Симптоматическая терапия рака предстательной железы
Статьи| »» Содержание | Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев |
Глава 11. Симптоматическая терапия рака предстательной железы
Одним из направлений влечении больных диссеминированным раком предстательной железы является улучшение "качества жизни", для чего в последнее время широко используется трансуретральная резекция предстательной железы для избавления больных от цистостомы. Возможно применение уретрального стента. В случаях, когда опухоль инфильтрирует устья мочеточников, приводя к развитию уретерогидронефроза, применяется чрескожная нефростомия, либо установка стентов. Для улучшения качества жизни используются подкожные нефро-пузырные шунты.
У больных с костными метастазами чаще всего основным симптомом являются боли. Болевой синдром часто является причиной значительного физического и психологического стресса и обезболивающий эффект является важной частью в процессе лечения. Ослабление метастатических болей становится особенно актуальным у больных раком предстательной железы, продолжительность жизни которых может быть значительно продлена в далеко зашедших стадиях, но качество жизни у них часто остается очень плохим, особенно в заключительных стадиях. Устранение болевого синдрома является очень сложной задачей в силу различных факторов, которые могут служить его причиной.
В настоящее время считается, что в 60-90% случаев причиной боли является непосредственно опухоль или метастазы, приблизительно в 5-20% имеются опухоль ассоциированные боли, в 10-25% случаев причиной боли является следствие проведенного лечения - химиотерапии, облучения, хирургических вмешательств, и в 3-10% случаев боли не связаны с опухолью.
Лечение боли у онкологических больных проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Терапия состоит из 4 уровней - 1 уровень: неопиоидные препараты; 2 уровень неопиоидные препараты + слабые опиоиды; 3 уровень: неопиоидные препараты + сильные опиоиды; 4 уровень: инвазивные методы обезболивания - спинальная анальгезия, использование подкожных аппликаторов и т.д.
В табл. 64 приведены некоторое препараты первого уровня обезболивания. Вторая линия включает применение слабых опиоидов: Дигидрокодеина в разовой дозе 60-90 мг через 8-12 часов (максимальная суточная доза 240 мг), Трамадола в разовой дозе 50-100 мг через 3-5 часов (максимальная суточная доза 400 мг). Возможна комбинация с препаратами первой линии.
Таблица 64. Неопиоидные обезболивающие средства.
| Препарат | Разовая доза в гр. | Время действия в часах | Анальгезирующий эффект | Антипиретический эффект | Спазмолитический эффект |
| Парацетомол | 0,5-1 | 4 | + | + | - |
| Метамизол | 0,5-1 | 4 | ++++ | ++ | + |
| Ибопрофен | 0,4-0,6 | 4-6 | ++ | ++ | - |
| Диклофенак | 0,05 | 6-8 | +++ | ++ | - |
| Индометацин | 0,5-1 | 6-8 | ++ | - | - |
Третья линия: сильные опиоиды, прежде всего - препараты морфина. Их применяют в таблетках, ректальных свечах, подкожно, внутривенно и перидурально по мере необходимости. Альтернативой могут служить Бупренорфин 0.2-1.2 мг через 6-8 часов (максимальная суточная доза 4,8 мг) или Фентанил-TTS. Также возможна комбинация с препаратами первой линии обезболивания.
Четвертая линия подразумевает спинальное или эпидуральное обезболивание с введением анальгетиков через специальные катетеры. Наряду с препаратами опия рекомендуется назначать антидепрессанты и противосудорожные средства.
Порой интенсивность болей столь велика, что не поддается воздействию наркотиков. У подобных больных целесообразна локальная лучевая терапия в небольших дозах (до 20 Гр) на очаги наибольшей болезненности. Некоторые исследователи применяют облучение половины тела, однако данный метод чреват осложнениями со стороны органов кроветворения. В случаях компрессии спинного мозга, связанного с метастатическим поражением применяются стероидные препараты (дексаметазон 4-25 мг через 6 часов) и локальная лучевая терапия на пораженный участок позвоночника. Кроме того, в ряде случаев, возможно выполнение ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга.
В последние годы для снятия болей нашел применение новый препарат метастрон (стронций-89 хлорид), выпускаемый фирмой Амершам. Попытка использования различных радиофармпрепаратов для терапии метастазов в кости была предпринята много лет назад. Было показано, что стронций 89 (метастрон) локализуется в местах метастазирования рака предстательной железы, обеспечивая облегчение болевого симптома в результате избирательного излучения. Метастрон представляет из себя инъекционный препарат (стерильный водяной раствор для внутривенного введения, содержащий разовую дозу 150 MBq {4 mCi} в 4 мл раствора), период полураспада - 50.5 дней, излучение - частицы с максимальной энергией 1.5 MeV, проникающая способность - 0-8 см.
Стронций имитирует обмен кальция и поэтому накапливается в костной ткани, особенно в местах усиленного обмена. Исследование препарата показало, что поврежденная метастазами костная ткань накапливает Sr гораздо больше, чем неизмененная. Накопление в скелете через 3 месяца варьирует от 11% до 88% в зависимости от степени поражения скелета. Исследования показали, что около 90% активности стронция выводится через почки. Почечный клиренс стронция у многих больных раком предстательной железы значительно ниже нормального уровня, возможно вследствие нарушенного гомеостаза кальция. Это является положительным моментом при лечении, так как большие фракции радионуклида могут откладываться в местах патологии. Наибольшая экскреция с мочой стронция наблюдается в течение первого и второго дня после инъекции, спустя неделю - менее 10%. В результате избирательного излучения удается избавить больного от сильных болей в 80% случаев в течение 6 месяцев, причем у тех больных, которым не помогали все другие методы обезболивания.
Обычно обезболивающий эффект достигается через 10-20 дней после инъекции, однако полностью он реализуется спустя 4-5 недель. Препарат вводится в амбулаторных условиях. Повторно можно применять через 3 месяца. У пациентов с неизмененным костным мозгом отмечалась небольшая токсичность, связанная с введением метастрона (лейкопения, тромбоцитопения), в связи с чем рекомендуется регулярный гематологический контроль. В редких случаях имеет место обострение болевого симптома непосредственно после инъекции, которое купируется через 48 часов. В подобных случаях целесообразно применение анальгетиков. Обострение болевого синдрома во всех случаях считается хорошим прогностическим признаком.
