Комплексное лечение больных хроническим простатитом и сексуальной дисфункцией

Опубликовано в журнале:
ФАРМАТЕКА »» № 16 - 2004

Ю.М. Вейлевский
ММА им. И.М. Сеченова, Москва

РЕФЕРАТ

Взаимосвязь хронического простатита (ХП) и сексуальной дисфункции (СД) является актуальной медицинской проблемой. СД отрицательно влияет на течение ХП и затрудняет его лечение, а наличие ХП в свою очередь усугубляет тяжесть СД. Рассматривается концепция ХП, которая состоит в признании безусловной важности органных гемодинамических нарушений в патогенезе воспалительного процесса в предстательной железе и формировании недостаточности эректильной функции, являющейся важнейшим компонентом СД. Приводятся результаты клинического исследования, свидетельствующие о том, что курсовой прием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа - Левитры (варденафил) в составе комплексной терапии ХП существенно улучшает кровоснабжение половых органов (предстательной железы, семенных канатиков и полового члена). Рассматриваются возможные механизмы действия Левитры при ее включении в комплексную терапию пациентов с ХП и СД.

Проблема взаимосвязи хронического простатита (ХП) и сексуальных нарушений уже давно привлекает специалистов и является предметом широкой дискуссии (Аляев Б.Г. и соавт., 2004). Высказывается мнение о независимом развитии этих патологий (Алисейко С.В. и соавт., 2004; Божедомов В.А. и соавт., 2004; Сегал А.С. и соавт., 2004), некоторые авторы указывают на первичность сексуальной дисфункции (СД), в частности одного из ее элементов — эректильной дисфункции (ЭД), по отношению к ХП; имеются данные о роли психопатических нарушений, особенностей половой конституции, скрытой депрессии и ряда других факторов в этиологии СД при ХП (Камалов А.А. и соавт., 2000; Газымов М.М. и соавт., 2004; Неймарк А.И. и соавт., 2004). Имеются указания, что ХП негативно влияет на эякуляторную составляющую СД (Абоян И.А. и соавт., 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004; Тиктинский О.Л., 2004). Как бы то ни было, СД, очевидно, отрицательно сказывается на течении ХП и затрудняет его лечение, а наличие ХП в свою очередь усугубляет тяжесть СД. Клинический опыт свидетельствует, что ХП имеет место у 60—80 % пациентов с СД.

При рассмотрении данной проблемы мы отдаем должное важности психологических факторов развития СД при ХП, но это, по нашему мнению, ни в коей мере не умаляет значения органических изменений в предстательной железе, которые могут быть триггерными для СД или формируются в ответ на СД, но, так или иначе, замыкают порочный круг взаимозависимых нарушений, приводя к сексуальной дезадаптации, не ограничивающейся одной ЭД. Чтобы разорвать это круг, необходимо воздействовать на его органический, в частности гемодинамический, компонент.

Наша концепция ХП, разрабатываемая на протяжении последних лет, состоит в признании безусловной важности органных гемодинамических нарушений в патогенезе воспалительного процесса в предстательной железе и формировании недостаточности эректильной функции, являющейся важнейшим компонентом СД (Есилевский Ю.М., 2001).

Сущность предлагаемого на основании указанной концепции лечебного подхода состоит, как мы это называем, в функциональной пассивной "гимнастике" предстательной железы, т. е. в увеличении ее резервных возможностей за счет "упражнений" и "тренировки". Предстательная железа — на 3/4 мышечный орган, поэтому ее электростимуляция и другие виды физиотерапии физиологически обоснованны. Сокращения мышечных элементов простаты — не что иное, как пассивная гимнастика, а систематически проводимые в отношении этого органа процедуры могут рассматриваться как "упражнения", обеспечивающие его "тренировку", увеличивающие резервные возможности. Следствием этого является повышение резистентности, санация и улучшение функции предстательной железы. При этом мы считаем, что наилучшей тренировкой полового аппарата является полноценная сексуальная жизнь.

Комплекс мероприятий, используемых нами при курсовом лечении пациентов с СД и ХП, включает:

• физиотерапевтические воздействия, которые назначают ежедневно (5 раз в неделю) или через день, курс — около 20 сеансов:
  • импульсная флюктуирующая стимуляция (ИФС);
  • синусоидальные модулированные токи (СМТ);
  • ультразвуковая терапия (УЗТ);
  • лазерное инфракрасное трансректальное облучение (ЛИТРО);
  • пальцевой массаж (ПМ);
• соблюдение режима труда, отдыха, питания, движений (кинезотерапия) и физических нагрузок, половой и эмоциональной жизни;
• психотерапию, задачами которой являются: улучшение настроения, повышение либидо и чувства уверенности в себе, устранение "синдрома ожидания неудачи", работа с психологом по самооценке сексуального и жизненного кредо;
• медикаментозное лечение: Простатилен, микроклизмы с настоем ромашки, свечи Витапрост, диклофенак, доксазозин (или другой альфа1-адреноблокатор), Вобэнзим, Энерион, Гелариум, циталопрам (20 мг 1 раз в сутки), пентоксифиллин и троксерутин (или диосмин).

Ранее мы провели исследования по гемодинамике органов мочеполовой системы с использованием ингибитора фосфодиэстеразы (ФДЭ) эритроцитов и тромбоцитов — пентоксифиллина (Трентал). Этот препарат, усиливающий регионарный артериальный приток, наряду с флеботоническими средствами троксерутином (Троксевазин) или диосмином (Детралекс), улучшающими венозный отток, мы включаем в лечение больных ХП и ЭД для улучшения кровообращения в половых органах (Есилевский Ю.М., 2004).

В настоящее время установлено, что существует по меньшей мере 11 изоформ ФДЭ. В тканях кавернозных тел полового члена и тромбоцитах содержится преимущественно ФДЭ 5 типа (ФДЭ-5). В меньших количествах ФДЭ-5 определяется в гладкомышечных клетках сосудов и внутренних органов (в них содержатся, главным образом, ФДЭ 1, 2, 3 и 4 типов). В яичках локализуется, преимущественно ФДЭ 8, 10 и 11 типов. Точные данные о типах ФДЭ, содержащихся в предстательной железе, отсутствуют (Кротовский Г.С. и соавт., 2003; Corbin J.D. и соавт., 2002). На основании этой информа ции мы пришли к заключению о целесообразности лечения больных ХП, в т. ч. при сочетании ХП с СД, селективными ингибиторами ФДЭ-5, сравнительно недавно появившимися на фармацевтическом рынке.

Рис. 1.
Средняя суммарная линейная скорость кровотока в артериях мужских половых органов до и через 30 минут после однократного приема Левитры (без сексуальной стимуляции)

Рис. 2.
Средняя суммарная линейная скорость кровотока в артериях мужских половых органов до и после курсового лечения с включением Левитры (лечение + Левитра) и без включения Левитры (контроль)

Мы провели ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГИ) гемодинамики (суммарных линейных скоростей кровотока) в органах мужской половой системы до и через 30 минут после однократного приема ингибитора ФДЭ-5 — Левитры (варденафил) в дозе 10 мг (без сексуальной стимуляции), а также до и после курсового лечения у 30 больных ХП с включением в терапию ежедневного приема этого препарата в дозе 5 мг. Контрольная группа включала больных, получавших аналогичное лечение без использования Левитры (Аляев Ю.Г., Ронкин М.А., Есилевский Ю.М. и соавт., 2004). Результаты этого исследования в качестве обоснования целесообразности применения предлагаемого подхода к лечению ХП и СД приводятся на рис. 1, 2.

В сосудах предстательной железы (правая и левая доли, периуретральная зона), семенных канатиков (правого и левого) и кавернозных тел полового члена (тыльная и глубокие артерии пениса) через 30 минут после однократного приема Левитры в дозе 10 мг наблюдалось статистически достоверное увеличение суммарных линейных скоростей кровотока по данным УЗДГ.

Значительный интерес представляют и результаты исследования больных ХП, длительно получавших Левитру. Первой группе пациентов в течение 30 дней назначали стандартное используемое нами лечение ХП и СД в сочетании с Левитрой (ежедневно по 5 мг). Вторая (контрольная) группа получала только стандартное 30-дневное курсовое лечение. После лечения ХП с использованием Левитры были отмечены более высокие показатели суммарных линейных скоростей кровотока в сосудах предстательной железы, семенных канатиков и полового члена, чем в контрольной группе (по данным УЗДГ).

Результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о том, что прием Левитры способствует улучшению кровоснабжения предстательной железы. Это ведет к повышению резистентности органа, т. е. к косвенному противовоспалительному и саногенетическому эффекту, а далее — к улучшению сексуальной функции, причем всех ее аспектов, а не только эрекции (длительности и числа половых актов, оргастических ощущений, общей удовлетворенности половым актом), что в итоге приводит к повышению либидо. Кроме того, как следует из рисунков, в результате приема Левитры повышается скорость кровотока по семенным канатикам. Создаются предпосылки для стимуляции тестикулярных функций, активизации клеток Лейдига, выработки тестостерона, что также "подстегивает" либидо.

Итак, взаимосвязь ХП и СД, включая ЭД, не вызывает сомнений, о чем свидетельствует высокая частота сочетанной встречаемости этих патологических состояний, хотя вопрос о том, является ли она причинно-следственной, остается предметом споров. Не углубляясь в проблему первичности или вторичности СД при ХП, отметим, что при обоих возможных патогенетических вариантах прием Левитры имеет положительное значение, т. е. может быть как психотерапевтическим, так и "сосудисто-противовоспалительным" фактором в отношении предстательной железы.

Принципиальная важность такого фармакотерапевтического подхода состоит в изменении стереотипа регулировки половой функции, разрыве замкнутого патогенетического круга, избавлении пациента от синдрома ожидания неудачи, вооружении его уверенностью в успехе лечения. Роль Левитры в этом процессе многообразна. Во-первых, при применении препарата отмечается реальное улучшение эрекции, т. е. имеет место использование Левитры по известному прямому показанию. Во-вторых, при назначении Левитры мы рассчитываем на антиконгестивный и положительный эмоциональный эффекты, ведущие к поломке старого стереотипа. В-третьих, препарат положительно влияет на кровоснабжение всех органов полового аппарата мужчины, на что указывают результаты проведенного нами исследования.

Кроме того, для достижения лучшего лечебного эффекта, по нашему мнению, чрезвычайно полезно дистанцировать проблему ЭД от спорадического приема препарата в заданное время, поскольку привязка полового акта к времени приема лекарства представляет для некоторых пациентов дополнительный психотравмирующий фактор, связанный с "синдромом экзамена". Наша концепция лечения ХП при его сочетании с СД — лечение больного, а не коррекция симптома недостаточной эрекции полового члена — "переводит стрелки на другие рельсы", и прямое ("проэректильное") действие ингибитора ФДЭ-5 (Левитры) обеспечивает эффект как бы "случайного совпадения".

Практика показала, что пациенты часто задаются вопросом: прием ингибиторов ФДЭ-5 — это лечение CД или "ортопедическая коррекция" пениса? По нашему мнению, это истинное лечение, а не коррекция. При его применении проблемы преждевременного семяизвержения, стертого оргазма (часто это симптом колликулита, а семенной бугорок входит в зону кровоснабжения предстательной железы) решаются как за счет сосудисто-противовоспалительного компонента действия препарата, так и изменения динамического стереотипа полового акта. Так, поддержание или быстрое возобновление эрекции, обусловленное лечением, делает возможными повторные половые акты, которые физиологически протекают более длительно, чем первый, вследствие утомления и иного уровня возбуждения. Более продолжительные повторные половые акты ломают стереотипное представление больного о своих возможностях, что вооружает его уверенностью в обратимости "патологических" явлений. Все это в свою очередь ведет к возрастанию либидо и сексуальной предприимчивости.

Кроме того, при курсовом применении Левитры наблюдается связанное с ее сосудорасширяющим эффектом своеобразное "тренирующее" воздействие на метаболические процессы в органах половой системы, что соответствует нашему концептуальному патогенетическому подходу к лечению пациентов с ХП и СД. Как и при любом восстановительном лечении, при этом очень важно контролировать ход "тренинга", чтобы не допустить развитие эффекта "переутомления". Хорошим подспорьем в этом вопросе является мониторинг кровоснабжения органов мужской половой системы с помощью реографии (Есилевский Ю.М., 2004) и УЗДГ, заслуживающий специального рассмотрения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Абоян И.А., Павлов СВ., Грачев СВ., ШестельА.Н., Ромоданов Д.А. Эректильная дисфункция у больных хроническим простатитом// Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы. Саратов, 8-Ю июня 2004 г. М.,2004. С 178.
2. Алисейко СВ., Шаплыгин Л.В. Эректильная дисфункция у больных хроническим простатитом. Там же. С. 179.
3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Состояние кровообращения в дополнительных половых артериях у больных хроническим инфекционным простатитом. Там же. С. 324.
4. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Еникеев М.Э., Демид-ко Ю.Л., Ахвледиани Н.Д. Роль вазоактивных препаратов в лечении хронического простатита. Там же. С. 28.
5. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н.Д. Хронический простатит и сексуальные нарушения. Там же. С 169-177.
6. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н.Д. Хронический простатит и копулятивные нарушения // Врачебное сословие. 2004. № 5-6. С. 6-8.
7. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Ахвледиани Н.Д., Де-мидко Ю.Л. Энерион в комплексной терапии расстройств сексуальной функции больных хроническим простатитом// Там же. С. 16-17.
8. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В., Чалый М.Е., Демидко Ю.Л., Еникеев М.Э., Ахвледиани Н.Д. Применение растительного антидепрессанта Гелариум Гиперикум при лечении копулятив-ных расстройств, ассоциированных с хроническим простатитом// Там же. С. 36-39.
9. Аляев Ю.Г., Ронкин М.А., Есилевский Ю.М, Жу-ченко Т.Д., Демидко Ю.Л., Крупинов Г.Е., Щерба-нина В.Ю. Системный подход к изучению действия препарата Левитра у больных хроническим простатитом и эректильной дисфункцией. // Пленум Правления Российского общества уроло-
гов. Материалы. Саратов, 8-10 июня 2004 г. Ю.Аполихин О.И., Абдуллин И.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Егоров А.А. Хронический простатит. Там же. С. 5-12.
11. Божедомов В.А., Теодорович О.В. Мужская сексуальность и простата: мифы и реальность. Там же. С. 187.
12. Винник Ю.Ю., УманскийА.В. Влияние хронического простатита на эякуляторную составляющую копулятивного цикла у мужчин. Там же. С. 188.
13. Газымов М.М., Ефимов Л.П., Смирнова Е.Ю. Влияние психосоматического состояния на качество жизни больных хроническим простатитом. Там же. С. 232.
14. Голубчиков В.А., Кочетов А.Г. Местные и общие физиотерапевтические методы в лечении больных хроническим простатитом. Там же. С. 380-389.
15. ГориловскийЛ.М., Зингеренко М.Б. Применение препарата тадалафил (сиалис) в сочетанной терапии конгестивного простатита. Там же. С. 414.
16. Гуськов А.Р. Центр "Санос": Наша концепция хронического простатита // Врачебное сословие. 2004. № 5-6. С 46-50.
17. Давидов М.И., ЛодаткоД.И., ФилимоновД.В. Терапия сексуальной дисфункции у больных хроническим простатитом// Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы. Саратов 8-10 июня 2004 г.
18. Есилевский Ю.М. Новые подходы к диагностике и лечению хронических простатопатий // Биомедицинская радиоэлектроника. 2001. № 5-6. С 40-52.
19. Есилевский Ю.М. Реография органов мочеполовой системы. М., 2004. С. 194-213.
20. КапринА.Д., Миленин К.Н., Иваненко К.В. Хронический абактериальный простатит// Пленум Правления Российского общества урологов. Ма-
териалы. Саратов 8-10 июня 2004 г. С. 236-237.
21. КротовскийГ.С, Зудин A.M. Виагра - 5 лет успеха. М., 2003.
22. Лоран О.Б., Сегал А.С. К этиологии хронического абактериального простатита. Там же. С. 243.
23. Лямин Б.А., Аполихин О.И., Ощепков В.Н., Егоров А.А., Дарий Е.В. Проблема хронического простатита с позиций доказательной медицины. Там же. С. 65-66.
24. Мазо Е.Б. Хронический инфекционный простатит. Там же. С. 267-289.
25. Неймарк А.И., Яценко O.K. Хронический неинфекционный простатит. Там же. С. 207.
26. Пушкарь Д.Ю. Лечение хронического бактериального простатита. Там же. С. 289-314.
27. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Хронический простатит как причина преждевременной эякуляции. Та же. С. 200.
28. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Хронический абактериальный простатит: современное понимание проблемы//Врачебное сословие. 2004. № 5-6. С 9-11.
29. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Неблагоприятные тенденции современного подхода к проблеме хронического простатита // Врачебное сословие. 2004. № 5-6. С 31.
30. Сегал А.С., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. Качество жизни болеющих хроническим простатитом // Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы. Саратов 8-Ю июня 2004 г.
31. Сивков А.В., Ощепков В.Н., Егоров А.А. Терапия хронического абактериального простатита. Там же. С 216.
32. Тиктинский О.Л. Заболевания, передающиеся половым путем, и хронический простатит. Там же. С 315-322.
33. CorbinJD, Francis SH, Webb DJ. Phosphodiesterase type 5 as a pharmacologic target in erectile dysfunction JUrol 2002:60:4-11.

Комментарии