Флебодиа 600

Лечение хронических заболеваний вен с позиции доказательной медицины

Оптимальная суточная доза диосмина - 600 мг

Применение у женщин вне- и во время беременности (со II триместра)

Производство во Франции

Экономически выгодная курсовая упаковка № 60 для лечения варикоза


Инструкции:

Результаты применения Флебодиа 600 при ортостазозависимой флебопатии у женщин фертильного возраста

Статьи

Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов
Кафедра хирургических болезней центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии
Омск, Россия Представлены результаты проспективного, несравнительного исследования клинической эффективности полусинтетического диосмина (препарат Флебодиа 600) у больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) 0-1 классов (по СЕАР), проявляющейся ортостазозависимой флебопатией На основании 67 наблюдений показано положительное влияние Флебодиа 600 на функциональные симптомы ХВН, отечный и судорожный синдромы. Сделано заключение о высокой эффективности и безопасности препарата при лечении ХВН начальных степеней у женщин фертильного возраста при ортостазозависимой флебопатии, включая гормонально индуцированные варианты. Отмечена положительная динамика препарата при необходимости продолжения приема оральных контрацептивов по медицинским показаниям.

Ключевые слова: ХВН, варикозная болезнь, ортостазозависимая флебопатия, оральные контрацептивы, реоплетизмография, диосмин, Флебодиа 600.

Введение

Лечение ХВН на ранних этапах заболевания, при которых необратимые патоморфологические изменения в венах минимальны, может стабилизировать эти процессы и сократить в последующем количество тяжелых форм [1]. Особенностью начальных стадий является превалирование нарушений емкостной функции венозной стенки, проявляющихся в снижении ее устойчивости к продолжительным физическим нагрузкам — флебопатии.

Под ортостазозависимой флебопатией целесообразно понимать структурно-функциональную недостаточность венозной стенки как сниженную способность сохранять постоянство объема отдельных вен и всего венозного ложа ноги при длительных ортостатических нагрузках [2]. Это состояние в классах С-0 и С-1 ХВН (по СЕАР), в которых деформации стенок подкожных и глубоких вен, а также ретикулярных сосудов отсутствуют, наблюдается относительно изолированно. Часто данная патология регистрируется у женщин фертильного возраста [3], что связано с широтой колебаний гормонального статуса в этот период жизни. Перспектива лечения пациенток в таких стадиях может определяться, прежде всего, возможностями медикаментозной терапии положительно воздействовать на венозную стенку. Кроме того, у пациенток с флебопатией существует проблема флебопротекции в случаях безальтернативного назначения оральных контрацептивов по медицинским показаниям.

Компания «Лаборатория Иннотек Интернасиональ» (Франция) выпустила на российский рынок гранулированный полусинтетический диосмин с фармакокинетическими параметрами, улучшенными путем коагрегации, и допускающими однократный прием в течение суток. Этот оригинальный препарат, известный в Европе под названием Диовенор, зарегистрирован в РФ, как Флебодиа 600. Удобство однократного приема препарата, относящегося к группе биофлавоноидов [4, 5], послужило поводом изучения его эффективности при лечении ранних форм ХВН, проявляющихся ортостазозависимой флебопатией.

Материал и методы

Выполнено открытое, описательное исследование женщин фертильного возраста без контрольной группы. Критериями включения в группу исследования были: жалобы на распирающие боли в ногах, отеки, чувство тяжести к концу дня, а также судороги.

Критериями исключения служили: ХВН от 2 класса и выше (по СЕАР), наличие рефлюксов крови (клинически и по данным дуплексного сканирования), ожирение 3—4 степени, тяжелые соматические заболевания, беременность и период лактации, прием антикоагулянтов, диуретиков, противовоспалительных средств.

В исследовании участвовало 67 пациенток в возрасте от 21 до 45 лет (средний возраст 31±4,4 года) с начальными формами ХВН, обратившихся в 2005-2006 гг. в связи с жалобами на повышенную утомляемость ног, чувство тяжести и распирающие боли в ногах преимущественно во второй половине дня. Класс 0 (по СЕАР) был выявлен у 9 (13,7%) женщин, класс 1 (наличие капиллярного вари коза) — у 58 (86,3%) женщин. Во всех случаях поражение было двухсторонним. Длительность жалоб составляла в среднем 3,4±2,9 лет (от 0,5 до 7 лет).

28 пациенток (41,8%) принимали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) для предотвращения беременности, а еще 13 (19,4%) — по назначению гинеколога для коррекции дисгормональных нарушений. Длительность гормональной терапии составила — от 4 месяцев до 5 лет (в среднем — 15+3,8 месяцев).

Протокол обследования включал клинические данные, результаты измерения длины окружности нижних конечностей на уровне надлодыжечной и мышечной частей голени, середины бедра, показатели ультразвукового дуплексного сканирования, выполненного на аппарате SonoSite 180 Plus. Для оценки эффективности лечения использована также динамическая реоплетизмография (импендансная плетизмография) с анализом постоянной составляющей импенданса, зависящей от количества крови в сосудистом русле и количества внесосудистой жидкости [6]. Реоплетизмография проводилась прибором «АДО» (НИИ Приборостроения, г. Омск). Дистальный электрод накладывался в области медиальной лодыжки, проксимальный в верхней трети голени. Изменения импенданса (полного сопротивления тканей), характеризующие динамику объема жидкости в конечности, выражали в процентах к исходному значению по формуле: 1(%) =|А-В|•100%/А,
где А – показатель исходного импеданса голени, В – показатель импеданса голени в разные сроки от начала медикаментозного лечения, Т – процентное отношение разницы импеданса конечности в сравнении с исходным значением.

Ощущения тяжести и повышенной утомляемости в ногах, зависимые от дневного ортостаза выявлены у всех 67 пациенток. При этом у 9 человек с доварикозной стадией (класс 0 по СЕАР, 1994) оно было единственным проявлением. У 23 пациенток тягостные ощущения в ногах проявлялись еще и в виде распирающих болей. Положительный симптом «тесного сапога» имелся у 28 человек.

При дуплексном сканировании единичные расширенные перфоранты без рефлюсов крови в нижней трети голени отмечены у 21 (31,3%) женщины, в верхней трети голени — у 7 (10,4%).

В динамике оценивались жалобы больных (боли и тяжесть в ногах, судороги, ощущение дискомфорта и отечности в конечностях, кожный зуд). Для их расширенной характеристики использовалась трехбалльная шкала оценки VCSS (Venous Clinical Severity Score) [7]. При этом введен интегральный показатель степени тяжести ХВН [4]. С учетом особенности клиники обследованных пациенток шкала VCSS применена в сокращенном варианте.

В работе использована также ранее предложенная дифференциация ортостазозависимой флебопатии по степеням, учитывающая соотношение функциональных возможностей венозной системы и индивидуальных нагрузок пациента [2J. Универсальность жалобы на тяжесть в ногах, прямая зависимость от нее валидности пациентов, хорошая ранжируемость и патогенетическая связь с гиперволемией использована для дифференциальной характеристики тяжести флебопатии. По степени выраженности последней выделены четыре группы:
Степень 0 — тяжесть в ногах не беспокоит,
Степень 1 — тяжесть в ногах возникает в конце дня эпизодически и только при повышенных нагрузках,
Степень 2 - тяжесть в ногах возникает постоянно без необходимости обязательного вечернего отдыха с приподнятыми ногами,
Степень 3 — тяжесть в ногах возникает постоянно с обязательным вынужденным отдыхом с приподнятыми ногами.

В таблице 1 представлено распределение больных с ХВН при первичном обследовании по функциональному статусу в соответствие с принятым делением.

Таблица 1
Распределение больных с хвн с С-0 и С-1 (по СЕАР) при первичном обследовании по выраженности ортостазозависимой флебопатии

1 степень2 степень3 степеньИтого
В том числеЗ9 чел.
(58,2%)
23 чел.
(34,3%)
5 чел.
(7,5%)
67 чел
(100%)
стадия А18 чел.4 чел.22 чел.
стадия Б5 чел.1 чел.6 чел.

Препарат Флебодиа 600 назначался в варианте монотерапии по 1 таблетке в сутки до еды в течение 2 месяцев. 25 женщин прекратили прием КОК по нашей рекомендации, у 9 человек гормональная терапия была продолжена по аргументированным медицинским показаниям.

В амбулаторных условиях организовано повторяющееся протокольное 0 обследование в сроки: через 0,5 месяца, 2 месяца от начала курса и через 2 месяца после завершения приема препарата.

Статистический анализ проведен с применением программы Statistica с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney. Для оценки показателей в динамике использован критерий Фридмана. Цифровые данные представлены в виде М±т, где М - средняя величина, т -доверительный интервал.

Результаты исследования

Переносимость препарата Флебодиа 600 во всех случаях была удовлетворительной. В двух наблюдениях (2,9%) на 6-й и 11-й дни приема соответственно была отмечена легкая тошнота, купировавшаяся самостоятельно в течение двух и трех суток и не потребовавшая прекращения курса лечения.

Через 2 недели после начала курса терапии все пациентки отмечали в той или иной степени регресс выраженности тяжести в ногах, болевого синдрома, отека, судорог, а у 45 женщин (67,2%) наблюдалось полное купирование предъявляемых до терапии жалоб.

Динамика основных клинических симптомов в процессе лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2
Динамика ощущений у пациенток в процессе лечения препаратом Флебодиа 600 по трехбальнои шкале VCSS (N =67)

ЖалобыИсходный
уровень
Через 2 недели
лечения
Через 2 месяца от
начала лечения
Через 2 месяца после
окончания лечения
Тяжесть и повышенная
утомляемость (n=67)
2,11±0,331,74+0,541,04±0,54 (р<0,05)*1,63±0,49 (р<0,05)**
Чувство отека (n=25)1,38±0,741,15+0,691,00±0,69 (р<0,01)*1,20+0,53 (р<0,05)**
Судороги (n=45)1.02+0,660,73+0,240,33±0,24 (р<0,01)*0, 45±0,32 (p<0,01)**
Боли в ногах (n= 22)1.4±0J41,17±0,451,17±0,45 (р<0,01)*1,3+0,52 (р<0,01)**
Интегральный показатель степени тяжести ХВН по шкале VCSS4,24+1,983,45±1,562,81+1,36 (р<0,05)*3,45±1,56 (р<0,05)**
* - уровень р при сравнении показателя в динамике
** - уровень р при сравнении с исходными показателями

К концу 2-х месячного медикаментозного курса чувство тяжести и повышенная утомляемость в ногах исчезли у 74,6 % пациентов (у 50 из 67 человек), а у 17 - значительно уменьшились. Ощущения отека исчезли у 17 из 25 пациентов (68%) и у 8 значительно уменьшились. Судороги прекратились у 44 человек (97,8%) из 45 - с этой жалобой. Интегральный показатель степени тяжести ХВН с использованием шкалы VCSS уменьшился с 4,24±1,98 до 2,81 + 1,56 (р<0,05) в конце курса.

Шкала VCSS становится обязательной в научных исследованиях [4]. С целью более наглядной функциональной оценки ХВ Н в динамике применено ранее предложенное деление, основанное на представлениях об ортостазозависимой флебопатии (Рис).

Установлено, что в процессе лечения происходит перемещение пациентов из групп с более тяжелыми формами флебопатии в более легкие, а у 74,6% больных (50 человек) жалобы были полностью купированы и восстановлена требуемая физическая активность. Важно отметить также, что выраженная степень флебопатии в конце курса лечения не наблюдалась.

Анализ проявлений ХВН через 2 месяца после завершения курса терапии с использованием обоих методов оценки выявил, с одной стороны, наличие положительных результатов, с другой стороны, некоторое возобновление жалоб, однако, по частоте и интенсивности не доходящее до исходных значений. Так, значение интегрального показателя через 2 месяца после проведения лечения составило 3,45+1,56 (р<0,05), что свидетельствовало о длительности сохранения лечебного эффекта. Однако нулевая степень выраженности флебопатии в эти сроки сохранялась у 46,3% (31 чел.).

Динамика интегрального объема голени исследована с помощью реоплетизмографии. После 2-х недельного курса он уменьшился в среднем на 7,1+0,31% (Табл.3). В конце медикаментозного курса уменьшение достигло 11,5+0,34%. Через 2 месяца после завершения лечения интегральный объем голени, определяемый, прежде всего, жидкостным компонентом, несколько возрос и приблизился к двухнедельным результатам.


Рис. Динамика выраженности проявлений ортостазозависимой флебопатии в процессе лечения препаратом Флебодиа 600 у женщин фертильного возраста.

Таблица 3
Динамика уменьшения импенданса голени (в %) в сравнении с исходным значением в процессе лечения (N = 67)

Через 2
недели
от начала
лечения
Через 2
месяца
от начала
лечения
Через 2 месяца после
завершения курса
лечения
Уровень
ошибки р
7,1±0,3111,5±0,347,9±0,24(р<0,05*)
(о<0.05**)
* - уровень р при сравнении показателей в динамике за время проведения курса лечения
** - уровень р при сравнении исходных показателей и через 2 месяца после завершения курса лечения

Проведено сравнительное изучение длин окружности середины стопы, на надлодыжечном уровне (маллеолярный объем) и мышечной части голени как маркеров интравенозных и интерстициальных жидкостных сегментов объема конечности на медикаментозное воздействие до и в конце 2-х месячной терапии. Мониторинг длин окружности ноги на надлодыжечном уровне, на котором относительный объем венозных сосудов минимальный, характеризовал в большей степени истинную отечность — увеличение содержания жидкости в тканях. В то же время изменения окружности мышечной части голени свидетельствуют об увеличении объема ноги преимущественно за счет венозной гиперволемии. В таблице 4 представлены данные об изменении длин окружности на протяжении ноги в результате терапии, демонстрирующие положительную динамику на всех уровнях измерения. В большей степени изменения проявлялись в мышечной части голени.

Таблица 4
Динамика уменьшения длины окружности конечности (в см) от исходных значений через два месяца от начала лечения (N = 67)

Уменьшение
длины
окружности
на середине
стопы
Уменьшение
длины
окружности
надлодыжками
(маллеолярный
объем)
Уменьшение
длины
окружности
мышечной
части голени
Уменьшение
длины
окружности
на
середине
бедра
0,56±0,02*)0,64+0,03*)1,09±0,05**)1,06+0,07**)
* - достоверных различий не выявлено
**- уровень р< 0,05

Отдельно проанализированы 36 больных, у которых спустя 2 месяца после окончания курса лечения наблюдался возврат имевшихся ранее жалоб. Важно отметить, что ни у одной пациентки интенсивность возобновившихся жалоб и проявлений в эти сроки не достигала выраженности таковых до начала лечения. Установлено, что большинство (29 из 36 человек) женщин этой группы имели неустраненные факторы риска (Табл.5). Причем у ряда из них наблюдалось сочетание нескольких факторов.

Таблица 5
Частота неустраненных факторов риска у женщин с возвратом исходных жалоб спустя 2 месяца после завершения лечения препаратом флебодия-600 (N=36)

Факторы рискаКоличество случаев
Масса тела более 10% от должной8 (22,2%)
Длительная (8 и более часов
ежедневно) работа сидя
16(44,4%)
Удлиненный рабочий день стоя
(8 и более часов)
7(19,4%)
Прием КОК9 (25,0%)
Сочетание двух и более факторов15(41,7%)

Важным неблагоприятным фактором, прослеживаемым у 9 женщин, было продолжение приема КОК. Вместе с тем важно отметить, что применение Флебодиа 600 позволило существенно смягчить проявления жалоб, связанных с флебопатией, и продолжить проводимое гинекологами лечение.

Обсуждение

Клиническим проявлением ранних форм ХВН, при которых варикозные деформации венозных и ретикулярных сосудов отсутствуют, выступает ортостазозависимая флебопатия, как сниженная способность венозной системы нижних конечностей противостоять длительным вертикальным нагрузкам. Ее необходимо оценивать, как патологическую реакцию венозных сосудов на продолжительный ортостаз, развивающуюся в рамках варикозной болезни. При этом в большей степени ею подвержены женщины фертильного возраста. Это обусловлено частыми изменениями гормонального статуса за счет циклических месячных процессов, происходящих в организме женщины в этот период (повышение прогестерона в секреторную фазу менструального цикла), а также беременностей. Значимость прогестерона и эстрогенов, как факторов, влияющих на развитие ХВН, демонстрируют результаты гормональной контрацепции, носящей в настоящее время массовый характер и вызывающие появление новой нозологической формы — гормоноиндуцированной флебопатии [8—10]. Однако проявления флебопатии у женщин возможны и при отсутствии приема КОК и механизмы этого поражения требуют дальнейшего исследования. В основе флебопатии могут лежать биохимические и иммунологические изменения соединительной ткани [11] и миосклероз венозных сосудов, выявляемые при варикозной болезни. Последний нарушает способность вены сохранять свой просвет [12] в течение продолжительной нагрузки и ведет к увеличению просвета отдельных венозных сосудов и всего венозного ложа конечности.

Диагноз флебопатии — преимущественно клинический, и широко употребляемые топические методы: дуплексное сканирование, ангиография не дают прямой информации о функциональном резерве венозной стенки, что создает объективные трудности. Однако при этом в венозной системе ноги возникает геперволемия, которая, кроме чувства тесноты и тяжести к концу дня, объективно проявляется увеличением объема мышечных частей ноги. Еще Piulachs с соавт. в 1952 году [13] показали, что повышение уровня прогестерона ведет к массивному открытию артерио-венозных шунтов и гиперволемии. Гиперволемия объективно характеризуется симптомом, заключающимся в ощущении большей тесноты в области икры при надевании сапог с высоким голенищем в конце дня в сравнении с утром и отражающем возникающий дополнительный объем крови в ответ на дневную нагрузку — симптом «тесного сапога» [2]. На это ощущение наслаивается чувство распирания, которое может иметь другой механизм — форсированное растягивание тканей голени (мышц, фасции, кожи отдельных венозных сосудов и др.) увеличенным объемом венозной крови. Последнее увеличивает массу нижних конечностей к концу дня.

Важно отметить, что флебопатия и симптом тяжелых ног могут наблюдаться и при отсутствии поражения подкожных и глубоких вен при капиллярном варикозе, а также в доварикозной стадии, как это продемонстрировано настоящим исследованием.

Клиническая диагностика флебопатии может базироваться на симптоме тяжелых ног, характерным при заболеваниях вен. Во-первых, постепенно разворачивающиеся в течение дня тяжесть и боли в ногах — одна из наиболее частых жалоб пациентов с заболеванием вен ног. Во-вторых, симптом тяжелых ног не может возникать вне ортостатической нагрузки, пропорционален ее длительности и хорошо ранжируется. В-третьих, это симптом, который всегда в той или иной степени снижает валидность пациентов в сферах жизни, связанных с физической активностью. В четвертых, подкупает естественность данного нагрузочного теста, соответствующего особенностям жизнедеятельности пациента. В-пятых, прослеживается прямая зависимость от венозной гиперволемии. По аналогии с удачным примером использования симптома перемежающейся хромоты для оценки функционального статуса при облитерирующих заболеваниях артерий обсуждаемый симптом применен с целью характеристики степени флебопатии.

Как показало настоящее исследование, назначение флеботоника Флебодиа 600 позволяет достичь положительного клинического результата в течение первых 2-х недель уже у 67,2% больных. К концу двухмесячного курса женщин жалобы были полностью купированы у 74,6%.

Важно отметить, что и у пациентов, продолжавших прием оральных контрацептивов по медицинским показаниям, также происходило ослабление симптомов флебопатии в результате лечения.

В исследовании отмечено постоянство получаемых положительных результатов. Так, через 2 месяца после завершения курса лишь у 36 из 67 женщин симптомы флебопатии, но в легкой степени, хотя 9 женщин из них продолжали прием КОК. В связи с этим препарат может применяться для флебопротекции у женщин при необходимости назначения КОК.

Из результатов исследования можно сделать еще один вывод о том, что лечение ex juvantibus полусинтетическим диосмином может применяться для дифференциальной диагностики ортостазозависимой флебопатии. Достижение положительного результата будет являться аргументом данного диагноза.

Удобство однократного приема продемострировало также стабильность приема лекарственного препарата, минимизирующего его пропуски у женщин, ведущих активный образ жизни. Серьезных побочных реакций не наблюдалось, а имеющиеся носили легкий характер, не потребовавшие коррекции или отмены препарата

Заключение

Проведенное клиническое исследование демонстрирует эффективность и безопасность оригинального венотоника и ангиопротектора Флебодиа 600 у женщин фертильного возраста с ХВН 0-1 клинических классов по СЕАР и позволяют рекомендовать этот препарат для широкого клинического применения при начальных стадиях, сопровождающихся ортостазозависимой флебопатией, в том числе в случаях аргументированного назначения гормональных контрацептивов.

Литература/References

  1. Богачев В.Ю. Начальные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Хирургия Consilium medicum. Приложение №1. 2004; 3-5.
  2. Цуканов Ю. Т., Цуканов А.Ю. Клиническая оценка тяжести флебопатии на основедетализадии симптома тяжести. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 1: 67-70.
  3. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева B.C. M. Медицина. 2001.
  4. Покровский А. В., Сапелкин СВ. Производные полусинтетического диосмина в лечении больных с ХВН - результаты проспективного исследования с применением препарата флебодиа 600. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11:4:73-79.
  5. Кириенко А. И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Голованова О.В. Полусинтетический диосмин (Флебодия 600) влечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12: 2: 73-75.
  6. Данилов Е.Н., Русанов Г.А., Петраш В. В. О возможностях метода реоплетизмографии. Вестник хирургии. 1978; 9:128-134.
  7. Покровский А.В., Сапелкин СВ. Классификация СЕАР и ее значимость для отечественной флебологии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12:1:65-73.
  8. Gaspard II. Metabolic effects of oral contraceptives. Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157: 1029-1041.
  9. Allegro C, Bonifacio M., Carlizza A. Essential functional venous pathology. Phlebolymphology. 1998; 20:20-24.
  10. Богачев В.Ю. Гормоноидуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии.чев В.Ю. Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8; 3: 53-57.
  11. Цуканов Ю. Т, Цуканов А.Ю, Притыкина Т.В. Биохимические и иммунологические особенности соединительной ткани при варикозной болезни вен нижней половины туловища. Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 2006; 11:4: 88-94.
  12. Clarke К, Smith S.R.G, Vasdekis S.N. et al. Role of venous elasticity in the development ofvaricose veins. Br. J. Surg. 1989; 76: 577-580.
  13. Piulachs P., Vidal-Barraquer E, Biel J.M Considerations pathogeniques sur les varices de lagrossesse. Lyon. Chir. 1952; 47: 263-267.
Summary

Results of administering Phlebodia 600 in fertile women with orthostasis-dependent phlebopathy

Yu.T.Tsukanov, A. Yu. Tsukanov
Chair of Surgical Diseases Centre for Postgraduate Medical Education Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia

Presented herein are the findings of a prospective, noncomparative study of the clinical efficacy of semisynthetic diosmine (preparation Phlebodia 600) in patients presenting withCEAP class 0-1 chronic venous insufficiency (CVI) manifesting itself as orthostasis-dependent phlebopathy. Based on a total of 67 case reports, it was shown that Phlebodia 600 exerted a positive effect on the functional symptoms of CVI, oedematic and convulsive syndromes. A conclusion was made of a high efficacy and safety of the drug in treatment of initial-grade CVI in fertile women with orthostasis-dependent phlebopathy, including hormoneinduced variants. Noted was positive dynamics of the preparation with the necessity of continuing to take oral contraceptives by the medical indications.

Key words: chronic venous insufficiency, varicose disease, orthostasis-dependent phlebopathy, oral contraceptives, rheoplethysmography, diosmine, Phlebodia 600.

1 августа 2010 г.
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика