Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном

Опубликовано:
Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)

С.В.Моисеев,¹ Н.Ю.Свириденко^2
1 Кафедра терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, ²Эндокринологический научный центр РАМН Обсуждается тактика диагностики и лечения дисфункции щитовидной железы при лечении амиодароном.
Ключевые слова. Амиодарон, гипотиреоз, тиреотоксикоз.

Амиодарон на протяжении более 40 лет остается одним из самых эффективных антиаритмических препаратов и широко применяется для лечения как наджелудочковых (прежде всего фибрилляции предсердий), так и желудочковых нарушений ритма сердца. Амиодарон блокирует калиевые каналы (эффект III класса), вызывает однородное удлинение реполяризации миокарда и увеличивает длительность рефрактерного периода большинства тканей сердца. Кроме того, он блокирует натриевые каналы (эффект I класса) и снижает проводимость сердца, оказывает неконкурентное b-адреноблокирующее действие (эффект II класса) и подавляет медленные кальциевые каналы (эффект IV класса). Особенность амиодарона – низкая аритмогенность, которая отличает его от большинства других антиаритмических препаратов. В то же время амиодарон вызывает различные экстракардиальные эффекты, прежде всего изменения функции щитовидной железы, которые наблюдаются у 15-20% больных [1]. При их появлении врач всегда сталкивается с нелегкой дилеммой: следует ли отменить амиодарон или можно продолжить лечение на фоне антитиреоидной или заместительной терапии гормонами щитовидной железы? О постоянном интересе к этой проблеме свидетельствует большое число отечественных и зарубежных публикаций, посвященных индуцированной амиодароном дисфункции щитовидной железы [2-4].

Каковы механизмы изменения функции щитовидной железы под действием амиодарона?

Молекула амиодарона по структуре сходна с тироксином (Т4) и содержит 37% йода (т.е. в состав одной таблетки 200 мг входит около 75 мг йода). При метаболизме амиодарона в печени высвобождается примерно 10% йода. Таким образом, в зависимости от дозы препарата (200-600 мг/сут) количество свободного йода, поступающего в организм, достигает 7,2-20 мг/сут и значительно превышает суточное его потребление, рекомендованное ВОЗ (0,15-0,3 мг/сут). Высокая йодная нагрузка вызывает защитное подавление образования и выделения Т4 и Т3 (эффект Wolff-Chaikoff) в течение первых двух недель после начала лечения амиодароном. Однако в конечном итоге щитовидная железа «ускользает» из-под действия этого механизма, что позволяет избежать развития гипотиреоза. При этом концентрация Т4 нормализуется или даже увеличивается. Амиодарон ингибирует также 5’-монодейодиназу I типа и подавляет превращение Т4 в трийодтиронин (Т3) в периферических тканях, в основном щитовидной железе и печени, а также снижает клиренс Т4 и обратного Т3. В результате сывороточные уровни свободного Т4 и обратного T3 увеличиваются, а концентрация Т3 снижается на 20-25%. Ингибирующий эффект сохраняется во время лечения амиодароном и в течение нескольких месяцев после его отмены. Кроме того, амиодарон ингибирует гипофизарную 5’-дейодиназу II типа, что приводит к снижению содержания Т3 в гипофизе и повышению сывороточной концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) по механизму обратной связи [5]. Амиодарон блокирует поступление тиреоидных гормонов из плазмы в ткани, в частности печень. При этом снижается внутриклеточная концентрация Т4 и, соответственно, образование, Т3. Дезэтиламиодарон – активный метаболит амиодарона – блокирует взаимодействие Т3 с клеточными рецепторами. Кроме того, амиодарон и дезэтиламиодарон могут оказывать прямое токсическое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы.

Изменения уровней гормонов щитовидной железы и ТТГ отмечаются уже в первые дни после назначения амиодарона [6]. Препарат не оказывает влияния на содержание тироксинсвязывающего глобулина, поэтому концентрации общих и свободных гормонов щитовидной железы меняются однонаправленно. В течение 10 дней после начала лечения происходит значительное увеличение уровня ТТГ и обратного Т3 (примерно в 2 раза) и несколько позднее – Т4, в то время как концентрация общего Т3 снижается. В более поздние сроки (>3 месяцев) концентрация Т4 примерно на 40% превышает исходную, а уровень ТТГ нормализуется. При длительном лечении концентрации общего и свободного Т3 снижены или находятся на нижней границе нормы (табл. 1) [5]. Эти нарушения не требуют коррекции, а диагноз индуцированного амиодароном тиреотоксикоза не должен основываться только на обнаружении повышенного уровня тироксина [2].

Механизмы дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, включают в себя воздействие йода, входящего в состав препарата, а также другие эффекты амиодарона и его метаболита (блокада превращения Т4 в Т3 и клиренса Т4, подавление поступления тиреоидных гормонов в ткани, прямое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы).

Таблица 1. Изменения уровней гормонов щитовидной железы при лечении амиодароном

Как часто контролировать функцию щитовидной железы при лечении амиодароном?

У всех больных перед началом лечения амиодароном следует определять показатели функции щитовидной железы, антитела тиреопероксидазе, а также проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы [1,2]. Сывороточные уровни ТТГ, свободных Т4 и Т3 целесообразно измерить повторно через 3 месяца. У пациентов с эутиреозом уровни гормонов в этот срок используют в качестве референсных значений для будущих сравнений. В последующем каждые 6 месяцев следует контролировать сывороточную концентрацию ТТГ, в то время как уровни других гормонов измеряют только в тех случаях, когда содержание ТТГ отклонено от нормы или имеются клинические признаки нарушения функции щитовидной железы. Определение титров антител к щитовидной железе в динамике не требуется, так как амиодарон не вызывает аутоиммунные нарушения или вызывает их крайне редко. Исходные изменения уровней тиреоидных гормонов и ТТГ, а также наличие аутоантител повышают риск развития дисфункции щитовидной железы при лечении амиодароном [7,8]. Однако у значительной части пациентов с нарушением функции щитовидной железы, вызванным амиодароном, отсутствуют какие-либо функциональные или структурные признаки ее поражения перед началом лечения этим препаратом. Длительность лечения амиодароном и кумулятивная доза препарата, по-видимому, не являются предикторами развития дисфункции щитовидной железы [9].

Следует отметить, что в обычной клинической практике врачи нередко не выполняют рекомендации по мониторированию функции щитовидной железы при лечении амиодароном. Например, по данным исследования, проводившегося в Новой Зеландии, показатели функции щитовидной железы были измерены у 61% пациентов, начавших лечение амиодароном в стационаре, а через 6 и 12 месяцев – только у 32% и 35% больных, продолжавших терапию [10]. Сходные данные приводят американские авторы [11]. В этом исследовании исходная частота определения показателей функции щитовидной железы перед началом лечения амиодароном в университетской клинике превышала 80%, однако в динамике мониторирование соответствующих показателей с рекомендуемыми интервалами проводили только у 20% пациентов.

До лечения амиодароном следует определить показатели функции щитовидной железы и антитела к тиреопероксидазе и провести ультразвуковое исследование щитовидной железы. Во время лечения необходимо каждые 6 месяцев контролировать уровень ТТГ. Повышение уровня тироксина при лечении амиодароном само по себе не является критерием диагноза тиреотоксикоза.

Эпидемиология нарушений функции щитовидной железы при лечении амиодароном

Лечение амиодароном может осложниться как гипотиреозом, так и тиреотоксикозом. Данные о частоте дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном варьируются достаточно в широких пределах (в среднем 14-18%) [2]. По-видимому, это связано с тем, что она зависит от географического региона, распространенности дефицита йода в популяции, а также особенностей выборки пациентов (возраст и пол обследованных, наличие заболеваний щитовидной железы) и других факторов. Например, частота гипотиреоза, вызванного амиодароном, составляла от 6% в странах, характеризующихся низким потреблением йода, до 16% при достаточном поступлении йода [5]. Риск его развития был выше у пожилых людей и женщин, что, вероятно, отражало более высокую частоту заболеваний щитовидной железы в этих выборках пациентов. Например, у женщин с аутоантителами к щитовидной железе риск развития гипотиреоза при применении амиодарона был в 13 раз выше, чем у мужчин без антитирероидных антител [12] Гипотиреоз обычно развивается в начале лечения амиодароном и редко встречается более, чем через 18 месяцев после начала терапии.

Частота индуцированного амиодароном тиреотоксикоза составляет 2-12% [5]. Тиреотоксикоз может развиться в любые сроки после начала лечения, а также после прекращения антиаритмической терапии. В отличие от гипотиреоза, он чаще встречается при дефиците йода в популяции (например, в центральной Европе) и реже – при адекватном потреблении йода (например, в США и Великобритании). По данным опросов американских и европейских эндокринологов, в структуре нарушений функции щитовидной железы в Северной Америке преобладает гипотиреоз (66% случаев), а в Европе – тиреотоксикоз (75%) [13]. Однако в достаточном крупном исследовании, проводившемся в Нидерландах, частота тиреотоксикоза и гипотиреоза в течение в среднем 3,3 лет после начала лечения амиодароном у 303 пациентов отличалась не столько значительно и составила 8% и 6%, соответственно [14].

В российском исследовании у 133 пациентов в возрасте в среднем 60 лет, получавших амиодарон в течение от 1 до более 13 лет, частота субклинического гипотиреоза составила 18% (явного – всего 1,5%), а тиреотоксикоза – 15,8% [15]. У пациентов с исходной сопутствующей патологией щитовидной железы частота нарушений ее функции на фоне приема амиодарона была примерно в 2 раза выше, чем у больных без заболеваний щитовидной железы. В то же время в другом исследовании у 66 пациентов, получавших амиодарон в течение более 1 года, частота гипотиреоза была сопоставимой с таковой в предыдущем исследовании (19,2%), однако тиреотоксикоз развивался значительно реже (5,8%) [7]. Предикторами развития тиреотоксикоза были более молодой возраст и мужской пол.

Несмотря на вариабельность эпидемиологических данных, очевидно, что при лечении амиодароном относительно нередко развивается как гипотиреоз (в первые 3-12 месяцев), так и тиреотоксикоз (в любые сроки, а также после отмены препарата). Вероятность нарушения функции значительно повышается при исходном ее поражении, поэтому в таких случаях следует особенно тщательно контролировать симптомы тиреоидной дисфункции.

Гипотиреоз, вызванный амиодароном

Как указано выше, поступление йода, содержащегося в амиодароне, вызывает подавление образования гормонов щитовидной железы (эффект Wolff-Chaikoff). Если щитовидная железа “не ускользает” из-под действия этого механизма, то развивается гипотиреоз. Избыток йода может вызвать проявление заболевания щитовидной железы, такого как аутоиммунный тиреоидит, так как у значительной части пациентов с гипотиреозом, индуцированным амиодароном, определяются антитиреодиные антитела [12]. В таких случаях гипофункция щитовидной железы обычно сохраняется после отмены амиодарона.

Клинические проявления гипотиреоза при лечении амиодароном типичны для этого состояния и включают в себя утомляемость, вялость, непереносимость холода и сухость кожи, однако зоб встречается редко. Частота зоба у пациентов с гипотиреозом составляет около 20% при отсутствии дефицита йода в регионе, однако в большинстве случаев он определяется до лечения амиодароном [16].

У большинства пациентов, получающих амиодарон, симптомы гипофункции щитовидной железы отсутствуют. Диагноз устанавливают на основании повышения сывороточного уровня ТТГ. При явном гипотиреозе снижаются уровни общего и свободного Т4. Уровень Т3 не следует использовать с диагностической целью, так он может быть сниженным у пациентов с эутиреозом вследствие подавления превращения Т4 в Т3 под действием амиодарона.

Тиреотоксикоз, вызванный амиодароном

Выделяют два варианта вызванного амиодароном тиреотоксикоза, которые отличаются по механизмам развития и подходам к лечению [1,2,8,17]. Тиреотоксикоз 1 типа развивается у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, в том числе узловым зобом или субклиническим вариантом диффузного токсического зоба. Причиной его считают поступление йода, входящего в состав амиодарона и стимулирующего синтеза гормонов щитовидной железы. Механизм развития этого варианта тиреотоксикоза идентичен таковому гиперфункции щитовидной железы при заместительной терапии йодом у пациентов с эндемическим зобом. В связи с этим тиреотоксикоз 1 типа чаще встречается в географических регионах с недостаточностью йода в почве и воде. Тиреотоксикоз 2 типа развивается у пациентов, не страдающих заболеваниями щитовидной железы, и связан с прямым токсическим эффектом амиодарона, который вызывает подострый деструктивный тиреоидит и выход синтезированных тиреоидных гормонов в кровоток. Выделяют также смешанный тиреотоксикоз, который сочетает черты обоих вариантов. В последние годы некоторые авторы отметили увеличение частоты тиреотоксикоза 2 типа, который сегодня, вероятно, является преобладающим вариантом гиперфункции щитовидной железы при применении амиодарона [18]. Эти изменения могут быть следствием более тщательного отбора кандидатов на лечение препаратом [18].

Классические симптомы тиреотоксикоза (зоб, потливость, тремор рук, снижение массы тела) при гиперфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, могут быть выражены незначительно или вообще отсутствуют [2], в то время как на первый план в клинической картине выходят сердечно-сосудистые расстройства, в том числе сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. Возможные проявления тиреотоксикоза при лечении амиодароном включают в себя рецидив нарушений ритма сердца, например, фибрилляции предсердий, развитие желудочковой тахикардии, нарастание стенокардии или сердечной недостаточности [19]. Соответственно, в таких случаях необходимо всегда определять показатели функции щитовидной железы. Тиреотоксикоз может вызвать увеличение скорости разрушения витамин К-зависимых факторов свертывания крови, поэтому его следует предполагать при необъяснимом увеличении чувствительности к варфарину у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих пероральный антикоагулянт в сочетании с амиодароном [1]. Диагноз тиреотоксикоза устанавливают на основании повышения уровня свободного Т4 и снижения концентрации ТТГ. Содержание Т3 мало информативно, так как оно может быть нормальным.

Чтобы правильно выбрать тактику лечения, необходимо дифференцировать тиреотоксикоз 1 и 2 типа [2]. Как указано выше, важное значение имеет исходное состояние щитовидной железы, прежде всего наличие узлового зоба, который может быть выявлен при ультразвуковом исследовании. При диффузном токсическом зобе могут определяться антитела к рецептору ТТГ. При цветной допплерографии у пациентов с тиреотоксикозом 1 типа кровоток в щитовидной железе нормальный или повышен, а при тиреотоксикозе 2 типа он отсутствует или снижен.

Некоторые авторы предлагают использовать для дифференциальной диагностики уровень интерлейкина-6, который является маркером деструкции щитовидной железы. Содержание этого медиатора значительно повышалось при тиреотоксикозе 2 типа и не менялось или увеличивалось незначительно при тиреотоксикозе 1 типа [20]. Однако отдельные исследования не подтвердили диагностическое значение этого показателя. Кроме того, уровень интерлейкина-6 может повышаться при сопутствующих заболеваниях, например, сердечной недостаточности. Высказано предположение, что концентрацию интерлейкина-6 целесообразно определять в динамике у пациентов с тиреотоксикозом 2 типа и высоким уровнем этого медиатора (например, в период отмены патогенетической терапии) [21].

Для дифференциальной диагностики двух типов тиреотоксикоза, вызванного амиодарона, применяют также сцинтиграфию с ¹³¹I, ^99mTc или ^99mTc-MIBI. Тиреотоксикоз 1 типа характеризуется нормальным или повышенным накопление радиоактивного препарата, в то время как при тиреотоксикозе 2 типа оно значительно снижено в результате деструкции ткани щитовидной железы. Однако некоторые исследователи не подтвердили пользу сцинтиграфии с 131I в дифференциальной диагностике двух типов тиреотоксикоза при лечении амиодароном [22].

Проявлением тиреотоксикоза при лечении амиодароном могут быть рецидив аритмии, нарастание стенокардии или сердечной недостаточности. Диагноз устанавливают на основании снижения уровня ТТГ и повышения концентрации Т4. При дифференциальной диагностике тиреотоксикоза 1 (вызванного йодом) и 2 (цитотоксическое действие амиодарона) типов учитывают наличие заболевания щитовидной железы в анамнезе, результаты ультразвукового исследования с цветной допплерографией и сцинтиграфии щитовидной железы, уровень интерлейкина-6.

Лечение дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном

Гипотиреоз. Прекращение приема амиодарона во многих случаях приводит к восстановлению функции щитовидной железы через 2-4 месяца [23], хотя при наличии аутоантител гипотиреоз обычно сохраняется. Восстановление эутиреоза может быть ускорено путем кратковременного применения калия прехлората, в том числе на фоне продолжения терапии амиодароном [24,25]. Этот препарат конкурентно блокирует поступление йода в щитовидную железу и, соответственно, его ингибирующий эффект на синтез тиреоидных гормонов. Большинство авторов не рекомендуют лечение калия перхлоратом, учитывая высокий риск рецидива гипотиреоза после его отмены, а также возможность развития серьезных нежелательных эффектов, в том числе апластической анемии и нефротического синдрома [1,23]

Пациентам с явным гипотиреозом рекомендуется заместительная терапия левотироксином. Ее начинают с минимальной дозы 12,5–25 мкг/сут, которую постепенно увеличивают каждые 4-6 недель под контролем ТТГ и ЭКГ или суточного мониторирования ЭКГ [2]. Критерии эффективности заместительной терапии – уменьшение симптомов (если они имеются) и нормализация уровня ТТГ. При субклиническом гипотиреозе немедленное лечение левотироксином обосновано при наличии антитиреоидных антител, так как в таких случаях высока вероятность развития явной гипофункции щитовидной железы [23]. Если аутоантитела отсутствуют, решение о заместительной терапии принимают индивидуально. Рекомендуется постоянное мониторирование функции щитовидной железы (каждые 3 месяца). Как указано выше, сывороточный уровень Т4 при лечении амиодароном обычно увеличивается. Соответственно, уменьшение его до нижней границы нормы в сочетании с повышением концентрации ТТГ может указывать на необходимость заместительной терапии [23].

Тиреотоксикоз. Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз – это опасное состояние, которое ассоциируется с повышенной смертностью, особенно у больных пожилого возраста с нарушенной функцией левого желудочка [26]. В связи с этим необходимо как можно быстрее восстанавливать и поддерживать эутиреоз. Если установить тип тиреотоксикоза не удается, то следует одновременно воздействовать на разные механизмы поражения щитовидной железы, особенно при тяжелом тиреотоксикозе, хотя комбинированная терапия сопровождается увеличением частоты побочных эффектов. При легком тиреотоксикозе, прежде всего 2 типа, возможно спонтанное восстановление функции щитовидной железы после отмены амиодарона. Однако при тиреотоксикозе 1 типа вероятность ответа на отмену амиодарона низкая.

Для подавления синтеза тиреоидных гормонов у больных тиреотоксикозом 1 типа применяют антитиреоидные препараты в высоких дозах (метимазол 40-80 мг или пропилтиоурацил 400-800 мг) [2]. Эутиреоз, как правило, восстанавливается через 6–12 недель. После лабораторной компенсации тиреотоксикоза дозу тиреостатика снижают. В Европе для лечения тиреотоксикоза 1 типа нередко применяют калия перхлорат, который блокирует поступление йода в щитовидную дозу и улучшает ответ на лечение тионамидом. Этот препарат назначают на относительно короткий срок (2-6 недель) в дозах не более 1 г/сут, чтобы снизить риск серьезных нежелательных эффектов [27].

При тиреотоксикозе 2 типа (лекарственном деструктивном тиреоидите) применяют кортикостероиды. Преднизолон назначают в дозе 40 мг/сут, которую начинают снижать через 2-4 недели в зависимости от клинического ответа. Длительность лечения обычно составляет 3 месяца. Состояние пациентов нередко улучшается уже в течение первой недели после начала кортикостероидной терапии [28]. Тионамиды при тиреотоксикозе 2 типа типа не эффективны. Например, в ретроспективном исследовании признаки гиперфункции щитовидной железы сохранялись через 6 недель у 85% пациентов, получавших тиреостатики, и только 24% больных, которым был назначен преднизолон [29]. Лечение тионамидами обосновано у пациентов тиреотоксикозом 2 типа, не отвечающих на лечение кортикостероидами (вероятность смешанной формы заболевания), а также у больных, у которых диагностическое обследование не позволяeт дифференцировать два типа тиреотоксикоза [8]. В последнем случае назначают комбинацию тионамида и преднизолона и через 2 недели определяют уровень свободного Т3. Если он снижается на 50% (деструктивный тиреоидит), то можно отменить тиреостатик и продолжить прием преднизолона. При снижении уровня свободного Т3 менее чем на 50% (повышенный синтез тиреоидных гормонов) продолжают тиреостатическую терапию и отменяют преднизолон [2].

При неэффективности комбинированной медикаментозной терапии проводят субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию [2]. Хотя оперативное лечение сопровождается высокой частотой осложнений, включая смерть, тем не менее, откладывание хирургического вмешательства может ассоциироваться еще с более высоким риском [28]. По данным ретроспективного исследования, проводившегося в клинике Мейо (США) [30], показаниями к хирургическому лечению у 34 больных тиреотоксикозом, вызванным амиодароном, были неэффективность медикаментозной терапии (примерно в трети случаев), необходимость продолжения приема амиодарона, декомпенсация сердечной недостаточности, выраженные симптомы гипертиреоза и заболевания сердца, требующие немедленного восстановления функции щитовидной железы. У 80% пациентов лечение амиодароном после операции было продолжено. Оперативное лечение обосновано также при сочетании амиодаронассоциированного тиреотоксикоза с узловым токсическим зобом [2]. Тиреоидэктомию предпочтительно проводить под местной анестезией [31].

В районах с пограничным йодным дефицитом пациентам с диффузным или узловым зобом, имеющим нормальное или повышенное поглощение радиоизотопа, при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано лечение радиоактивным йодом [2]. При тиреотоксикозе 2 типа этот метод лечения не эффективен [8].

Для удаления тиреоидных гормонов из циркуляции может быть использован плазмаферез, однако эффект этого метода лечения обычно преходящий. Применению плазмафереза препятствуют также высокая стоимость и низкая доступность [17]. Эффективность лития при тиреотоксикозе, вызванном амиодароном, не доказана [17].

При гипотиреозе, вызванном амиодароном, показана заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Тактика лечения амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза зависит от типа поражения щитовидной железы. При тиреотоксикозе 1 типа назначают тиреостатики, при тиреотоксикозе 2 типа – кортикостероиды. Если установить тип тиреотоксикоза не удается, обоснована комбинированная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии может быть выполнено хирургическое вмешательство.

Оригинальный амиодарон или дженерики

В последние годы внимание исследователей привлекают к себе возможные последствия замены оригинального Кордарона на дженерики амиодарона. M.Tsadok и соавт. [32] в ретроспективном исследовании изучали частоту развития дисфункции щитовидной железы у 2804 и 6278 пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших оригинальный амиодарон и дженерики антиаритмического препарата, соответственно. Медиана дозы амиодарона в обеих группах составила 200 мг/сут. Частота развития нарушений функции щитовидной железы достоверно не отличалась между группами (отношение шансов 0,97; 95% доверительный интервал 0,87-1,08). Тем не менее, результаты некоторых клинических исследований и описания случаев свидетельствуют о том, что замена оригинального препарата на дженерики может привести к выраженным изменениям уровней действующего вещества и/или его метаболита в крови и серьезным клиническим последствиям (рецидиву аритмии, аритмогенному действию и даже смерти) [33]. Наибольшую опасность представляет частая смена дженериков амиодарона, которые могут существенно отличаться по фармакокинетическим свойствам. J.Reiffel и P.Kowey [34] провели опрос 64 ведущих американских аритмологов, которым предлагали сообщить, наблюдали ли они рецидивы аритмий при замене оригинальных антиаритмических препаратов на дженерики. Около половины из них наблюдали эпизоды аритмий (включая фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий и предсерную тахикардию), которые были определенно или вероятно связаны с заменой оригинального препарата. В целом было зарегистрировано 54 рецидива аритмий, включая 32 случая при замене Кордарона на дженерик амиодарона. Три пациента умерли. В части случаев связь между рецидивами аритмий и заменой антиаритмического препарата была подтверждена при повторной провокации или анализе сывороточных уровней лекарственных веществ в плазме. Таким образом, около половины респондентов сталкивались с проблемами при смене антиаритмического препарата, причем во всех этих случаях оригинальный препарат заменяли на его копию. По мнению J.Reiffel [35], заменять антиаритмические препараты не следует у пациентов с угрожающими жизни аритмиями, аритмиями, которые могут вызвать потерю сознания, а также в тех случаях, когда повышение уровней лекарственного вещества в крови может привести к аритмогенному действию.

Следует ли отменять амиодарон при дисфункции щитовидной железы?

В случае развития дисфункции щитовидной железы желательно отменить амиодарон, что в некоторых случаях может привести к восстановлению эутиреоза. Однако отмена амиодарона возможна и обоснована далеко не во всех случаях [28]. Во-первых, амиодарон – это часто единственный препарат, который способен контролировать аритмию. Во-вторых, амиодарон обладает длительным периодом полувыведения, поэтому его эффекты могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Соответственно, отмена препарата может не привести к улучшению функции щитовидной железы и вызвать рецидив аритмии. В-третьих, амиодарон может выступать в роли антагониста Т3 на уровне сердца и блокирует превращение Т4 в Т3, поэтому прекращение терапии может даже вызвать нарастание кардиальных проявлений тиреотоксикоза. Кроме того, достаточно сложно предсказать последствия назначения нового антиаритмического препарата пациенту с тиреотоксикозом, ткани которого, включая миокард, насыщены амиодароном. В связи с этим у больных серьезными аритмиями, особенно угрожающими жизни, безопаснее не отменять амиодарон, а продолжить терапию этим препаратом на фоне лечения дисфункции щитовидной железы. В рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов 2011 года [28] указано, что решение о продолжении терапии амиодароном в случае развития тиреотоксикоза следует принимать индивидуально после консультации кардиолога. Российские эксперты, которые на протяжении многих лет занимаются изучением проблемы дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, также считают целесообразным проводить компенсацию тиреотоксикоза или заместительную терапию при гипотиреозе на фоне продолжения приема амиодарона, если он был назначен для первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых аритмий или если отмена препарата невозможна по иным причинам (любые формы аритмий, протекающих с тяжелой клинической симптоматикой, которые не удается устранить другими средствами антиаритмической терапии) [2]. Как указано выше, в тяжелых случаях при необходимости быстрого восстановления функции щитовидной железы и неэффективности медикаментозной терапии может быть проведена тиреоидэктомия.

Развитие гипотиреоза не сопровождается ухудшением антиаритмической эффективности амиодарона и не является показанием к его отмене, а заместительная терапия левотироксином не приводит к возобновлению нарушений ритма сердца [36]. В нескольких небольших исследованиях была показана возможность эффективного лечения тиреотоксикоза на фоне продолжения приема амиодарона. Например, С.Е.Сердюк и соавт. [7] не прекращали лечение этим препаратом у 87% больных тиреотоксикозом, вызванным амиодароном. У этих пациентов восстановление эутиреоза сопровождалось повышением антиаритмической эффективности амиодарона. F.Osman и соавт. [37] отметили сопоставимую эффективность лечения тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, у пациентов, продолжавших и прекративших антиаритмическую терапию этим препаратом. По данным S.Eskes и соавт. [38], эутиреоз был достигнут у всех 36 пациентов с тиреотоксикозом 2 типа, которым проводили патогенетическую терапию на фоне приема амиодарона. F.Bogazzi и соавт. [39] в пилотном исследовании показали, что продолжение приема амиодарона может задерживать восстановление эутиреоза у больных тиреотоксикозом 2 типа, хотя этот факт нуждается в подтверждении в дополнительных исследованиях.

Компенсацию тиреотоксикоза или заместительную терапию при гипотиреозе можно проводить на фоне продолжения приема амиодарона, если он был назначен для первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых аритмий или если отмена препарата невозможна по иным причинам.

Заключение

Лечение амиодароном может осложниться дисфункцией щитовидной железы, особенно при наличии исходного ее поражения. Перед началом антиаритмической терапии необходимо определять функцию щитовидной железы и антитела к тиреопероксидазе и проводить ультразвуковое исследование. Во время лечения следует регулярно контролировать уровень ТТГ (дополнительно – при ухудшении течения аритмии). Основной вариант дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, – субклинический гипотиреоз, для компенсации которого назначают заместительную терапию тиреоидными гормонами на фоне продолжения приема антиаритмического препарата. Реже развивается тиреотоксикоз, тактика лечения которого зависит от механизма поражения щитовидной железы (воздействие йода или цитотоксический эффект амиодарона). Вопрос о возможности продолжения приема амиодарона при тиреотоксикозе решается индивидуально кардиологом и эндокринологом. Если амиодарон используется для лечения или профилактики серьезных аритмий и не может быть заменен другими антиаритмическими препаратами, прием его во многих случаях может быть продолжен.

1. Bogazzi F., Tomisti L., Bartalena L. et al. Amiodarone and the thyroid: a 2012 update. J. Endocrinol. Invest., 2012, 35(3), 340-348.
2. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В. и др. Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике (Алгоритм наблюдения и лечения функциональных расстройств щитовидной железы). Росс. кардиологический журнал, 2012, 2, 63-71.
3. Ahmed S., Van Gelder I., Wiesfeld A. et al. Determinants and outcome of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2011, 75 (3), 388-394.
4. Padmanabhan H. Amiodarone and thyroid dysfunction. South. Med. J., 2010, 103 (9), 922-930.
5. Loh K. Amiodarone-induced thyroid disorders: a clinical review. Postgrad. Med. J., 2000, 76, 133–140.
6. Iervasi G., Clerico A., Bonini R. et al. Acute effects of amiodarone administration on thyroid function in patients with cardiac arrhythmia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 275–280.
7. Сердюк С.Е., Бакалов С.А., Голицын С.П. и др. Частота возникновения и предикторы развития дисфункций щитовидной железы, вызванных длительным приемом амиодарона. Тер. архив, 2005, 77 (10), 33-39.
8. Rajeswaran С., Shelton R., Gilbey S. Management of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Swiss Med. Wkly, 2003, 133, 579-585.
9. Zosin I., BalasM.. Amiodarone-induced thyroid dysfunction in an iodine-replete area: epidemiological and clinical data. Endokrynol. Pol., 2012, 63 (1), 2-9.
10. Burgess C., Blaikie A., Ingham T. et al. Monitoring the use of amiodarone: compliance with guidelines. Intern. Med. J., 2006, 36 (5), 289-293.
11. Bickford C., Spencer A. Adherence to the NASPE guideline for amiodarone monitoring at a medical university. J. Manag. Care Pharm., 2006, 12 (3), 254-259.
12. Trip M., Wiersinga W., Plomp T. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodaroneinduced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Am. J. Med., 1991, 91, 507–511.
13. Tanda M., Piantanida E., Lai A. et al. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis: similarities and differences between North American and European thyroidologists. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2008, 69 (5), 812-818.
14. Ahmed S., Van Gelder I., Wiesfeld A. et al. Determinants and outcome of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2011, 75 (3), 388-394.
15. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю. и др. Диагностика, лечение и профилактика ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы. Вестник РАМН, 2006, 2, 15-22.
16. Wiersinga W. Amiodarone and the thyroid. In: Weetman A., Grossman A., eds. Handbook of experimental pharmacology, Vol 128: pharmacotherapeutics of the thyroid gland. Heidelberg: Springer-Verlag, 1997, 225-287.
17. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010, 95, 2529–2535.
18. Bogazzi F., Bartalena L., Dell’Unto E. et al. Proportion of type 1 and type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis has changed over a 27-year period in Italy. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2007, 67, 533–537.
19. Cardenas G., Cabral J., Leslie C. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: Diagnostic and therapeutic strategies. Cleve Clin. J. Med., 2003, 70, 624-631.
20. Bartalena L., Bogazi F., Martino E. et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a difficult diagnostic and therapeutic challenge. Clin. Endocrinol., 2002, 56, 23–24.
21. Tsang W., Houlden R. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a review. Can. J. Cardiol., 2009, 25 (7), 421-424.
22. Erdogan M., Gulec S., Tular E. et al. A stepwise approach to the treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Thyroid, 2003, 13, 205-209.
23. Newman С., Price A., Davies D. et al. Amiodarone and the thyroid: a practical guide to the management of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy. Heart, 1998, 79, 121–127.
24. van Dam E., Prummel M., Wiersinga W. et al. Treatment of amiodarone-induced hypothyroidism with potassium perchlorate. Neth. J. Med., 1993, 42, 21–24.
25. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. et al. Potassium perchlorate only temporarily restores euthyroidism in patients with amiodarone-induced hypothyroidism who continue amiodarone therapy. J. Endocrinol. Invest., 2008, 31 (6), 515-519.
26. O’Sullivan A., Lewis M., Diamond T. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: left ventricular dysfunction is associated with increased mortality. Eur. J. Endocrinol., 2006, 154, 533–536.
27. Wolf J. Perchlorate and the thyroid gland. Pharmacol. Rev., 1998, 50, 89–105.
28. Bahn R., Burch H., Cooper D. et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid, 2011, 21 (6), 593-646.
29. Bogazzi F., Tomisti L., Rossi G. et al. Glucocorticoids are preferable to thionamides as first-line treatment for amiodarone-induced thyrotoxicosis due to destructive thyroiditis: a matched retrospective cohort study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, 94, 3757–3762.
30. Houghton S., Farley D., Brennan M. et al. Surgical management of amiodarone-associated thyrotoxicosis: Mayo Clinic experience. World J. Surg., 2004, 28 (11), 1083-1087.
31. Williams M., Lo Gerfo P. Thyroidectomy using local anaesthesia in critically ill patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis: a review and description of the technique. Thyroid, 2002, 12, 523-525.
32. Tsadok M., Jackevicius C., Rahme E. et al. Amiodarone-induced thyroid dysfunction: brandname versus generic formulations. CMAJ, 2011, 183 (12), E817-823.
33. Моисеев С.В. Кордарон или амиодарон в лечении и профилактике аритмий? Клин. фармакол. тер., 2010, 19 (3).
34. Reiffel J., Kowey P. Generic antiarrhythmics are not therapeutically equivalent for the treatment of tachyarrhythmias. Amer. J. Cardiol., 2000, 85, 1151-1153.
35. Reiffel J. Formulation substitution and other pharmacokinetic variability: underappreciated variables affecting antiarrhythmic efficacy and safety in clinical practice. Am. J. Cardiol., 2000, 85, 46D–52D.
36. Сердюк С.Е., Бакалов С.А., Голицин С.П. и др. Состояние липидного спектра крови у больных гипотиреозом, вызванным длительным применением амиодарона. Влияние заместительной терапии L-тироксином. Кардиология, 2005, 2, 11-14.
37. Osman F., Franklyn J., Sheppard M., Gammage M. Successful treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Circulation, 2002, 105 (11), 1275-1277.
38. Eskes S., Endert E., Fliers E. et al. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis type 2: a randomized clinical trial. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012, 97 (2), 499-506.
39. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. et al. Continuation of amiodarone delays restoration of euthyroidism in patients with type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis treated with prednisone: a pilot study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011, 96 (11), 3374-3380. Amiodarone induced thyroid dysfunction S.V.Moiseev, N.Yu.Sviridenko Theauthors discuss the diagnosis and treatment of amiodarone induced thyroid dysfunction. Keywords.Amiodarone, hypothyreosis, thyrotoxcicosis. Clin. Pharmacol. Ther., 2012, 21 (4).

Комментарии