Профилактика инфекционного эндокардита
СтатьиОпубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N1-2 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В.В. Федоров
Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. "Мир Медицины" NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.
Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.
Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:
- профилактика ИЭ нативного клапана;
- профилактика ИЭ протезированного клапана;
- профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения
Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:
- массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
- состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
- иммунологическим статусом макроорганизма
По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:
- стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
- тонзилэктомии, аденоидэктомии;
- хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
- склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
- дилатации мочеточника;
- хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
- длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
- вагинальной гистерэктомии;
- инфицированных родов;
- рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)
- не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
- инъекции локальных анестетиков;
- введения тимпаностомической трубки;
- введения эндотрахеальной трубки;
- бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
- пункции мочевого пузыря
- неинфицированной катетеризации уретры;
- работы кюреткой во влагалище;
- неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
- удаления внутриматочных спиралей;
- стерилизационных процедур;
- лапароскопии;
- удаления молочных зубов
Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:
- эпизоды ИЭ в анамнезе;
- имплантированный клапанный протез;
- врожденные пороки сердца "синего" типа;
- открытый артериальный проток;
- пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
- дефект межжелудочковой перегородки;
- коарктацию аорты;
- ятрогенный аорто-пульмональный шунт
- и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями
- пролапсом митрального клапана с регургитацней;
- "чистым" митральным стенозом;
- трикуспидальным пороком сердца;
- пульмональным стенозом;
- асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
- дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
- и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
- минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)
- с пролапсом митрального клапана без регургитации;
- с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
- имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
- с коронарной болезнью сердца;
- с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
- перенесших аорто-коронарное шунтирование;
- имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)
Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита
| Характеристика ятрогенной бактеримии | Риск инфекционного эндокардита | ||
| высокий | умеренный | минммальный | |
| Массивная, длительная | + | + | + |
| Массивная, кратковременная | + | + | - |
| Малая, длительная | + | +/- | - |
| Малая, кратковременная | + | - | - |
"-" - профилактика не показана;
"+/-" - профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).
Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)
| Режим | Препарат | Разовая доза | Пути введения | Способ применения |
| Стандартный | амоксициллин | 3.0 г 1.5 г | Per os | за 1 час до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При наличии аллергии | эритромицин стеарат | 1.0 г 0.5 г | Per os | за 2 часa до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При невозможности пероральной терапии | ампициллин | 2.0 г 1.0 г | в/м (в/в) | за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов | клиндамицин | 300.0 мг 150.0 мг | в/в | за 1 час до процедуры после приема первой дозы |
| При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах | ампициллин + гентамицин амоксициллин | 2.0 г 85 мг 1.5 г | в/в Per os | за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину | ванкомицин + гентамицин | 1.0 г 80 мг | в/в | за 1 час до процедуры и через 8 часов после первой дозы |
Профилактика ИЭ протезированного клапана
Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) - одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний - у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным - 2 недель, минимальным - 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:
- с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии - гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
- оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
- с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
- с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %
- после имплантации двух клапанов;
- при концентрации CRB 120-190 мг %
- после имплантации одного клапана;
- не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
- с концентрацией CRB менее 120 мг %
Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения
Рецидив ИЭ - возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения - возможен у больных:
- с длительностью заболевания более 6 месяцев;
- при остром или подостром течении ИЭ;
- с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
- с концентрацией CRB более 90 мг %;
- с наличием микробных колоний на клапане
Ссылки:
(1) Delahaye F., Rial М.О., de Gevigney G., Ecxord R. et al. A Critical Appraisol of the Quality of the Management of Infection Endocorditis // Journal of the American College of Cardiology. - 1999. - Vol. 33. - N3. - P. 788-793.
(2) Dajoni A.S., Bisno A.L, Chung K.S. et al. Prevention of Bacterial Endocarditis. Recommendations of the American Heart Assotiation // JAMA. - 1990. - Vol. 264. - P. 2919.
(3) Durak D.T. Prevention of Infective Endocarditis // New Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 332.
