Лихорадка у детей: механизмы патогенеза и аспекты терапии
Статьи
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», Май-июнь 2012, с. 14
О.С. Федорова, профессор кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, д-р мед. наук
Согласно данным международных когортных исследований, лихорадка развивается ежегодно не менее чем у 70% детей дошкольного возраста [1]. Данные российской статистики свидетельствуют, что более 40% вызовов педиатрических бригад скорой медицинской помощи, а также 80% обращений к участковому педиатру регистрируются по причине синдрома лихорадки [2, 3].
Температура тела является важным показателем функционального состояния организма. Процесс терморегуляции контролируется преоптической передней частью гипоталамуса, где интегрируется информация от периферических и центральных терморецепторов, а затем передается в кору головного мозга [4, 5]. На изменение температуры тела влияют несколько факторов, наиболее важными из которых являются количество экзогенных и эндогенных пирогенов и чувствительность центра терморегуляции к ним. Кроме того, имеет значение состояние системы теплоотдачи и системы трофической иннервации, а также запас энергетического материала -жировой ткани в организме [6].
В большинстве случаев лихорадка у детей дошкольного возраста запускается в ответ на развитие инфекционного процесса. Активированные бактериальными или вирусными агентами лейкоциты секретируют эндогенные пирогены (провоспалительные цитокины интерлейкин-1-бета, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа, интерферон-бета, интерферон-гамма), которые способствуют активации циклооксигеназы и высвобождению арахидоновой кислоты с последующим метаболизмом и образованием простагландина Е2. В дальнейшем увеличение концентрации циклического аденозин-3,5-монофосфата цАМФ способствует перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Терморегуляция достигается за счет изменения кровотока в сосудах кожи, объема внеклеточной жидкости, повышения мышечной активности, поведенческих реакций. Таким образом, согласно современным данным, эндотелиальная продукция нейромедиатора простагландина Е2 является основным механизмом повышения температуры в терморегуляционном центре гипоталамуса. При этом скорость накопления пирогенов и их концентрация определяют интенсивность и длительность лихорадки [4, 5, 7, 8].
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Следует помнить, что лихорадка является неспецифической защитной приспособительной реакцией организма при инфекционном процессе, имеющей важное биологическое значение. Так, умеренное повышение температуры усиливает синтез интерферона, белков острой фазы воспаления, стимулирует лейкоцитоз, способствует поляризации иммунного ответа в сторону Th-1, а также снижает способность микроорганизмов к делению [8]. Более того, лихорадка является важным диагностическим и прогностическим симптомом, а использование антипиретической терапии может привести к «стертости» клинических проявлений при ряде заболеваний [9]. В этой связи устранение лихорадки, и прежде всего применение жаропонижающих препаратов, должно осуществляться в соответствии со следующими регламентированными показаниями:
• ранее здоровым детям старше 3 месяцев при температуре тела выше 39,0° С и/или при мышечной или головной боли;
• детям младше 3 месяцев при температуре тела выше 38,0° С;
• детям с заболеваниями сердца, легких, ЦНС при температуре тела выше 38,5° С;
• детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0-38,5° С [9-10].
Неотложная помощь при лихорадке проводится с использованием фармакологических и физических методов [11]. К немедикаментозным методам снижения температуры относят мероприятия, увеличивающие отдачу тепла с поверхности тела (назначение дополнительного количества жидкости, обтирание губкой, смоченной водой, обдувание). Метаанализ 7 исследований, объединивший 467 наблюдений, не продемонстрировал убедительной эффективности физических методов гипотермии по сравнению с приемом антипиретических препаратов с позиции длительного снижения температуры тела (не менее 1 часа) [12]. Поэтому физические методы наружного охлаждения противопоказаны при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции (лихорадка «белого» типа) и злокачественной стойкой гипертермии [1, 9, 10].
Фармакологический эффект жаропонижающих препаратов связан с ингибированием гипоталамической циклооксигеназы, что способствует нарушению метаболизма арахидоновой кислоты, образованию простагландина Е2 и вызывает в гипоталамусе перевод установочной точки терморегуляции на более низкий уровень. Несмотря на значительный ассортимент разработанных на сегодняшний день антипиретических средств в педиатрической практике необходимо использовать препараты с высокой эффективностью (быстрое и длительное снижение температуры тела) и профилем безопасности. Важным критерием выбора препарата также является наличие удобных форм дозирования для детей различного возраста [13].
СЛЕДУЯ РЕКОМЕНДАЦИЯМ
Согласно официальным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, только парацетамол и ибупрофен могут быть использованы для эффективной и безопасной жаропонижающей терапии у детей [10, 15]. В последнее десятилетие оба лекарственных препарата широко применяются во многих странах мира и в России. Необходимо отметить, что фармакокинетика и фармакодинамика данных препаратов несколько различается. Парацетамол характеризуется преимущественно центральным действием - ингибирование циклооксигеназы в головном мозге. Для него характерно быстрое и полное всасывание в гастроинтестинальном тракте с достижением пиковой концентрации в сыворотке крови через 30-90 минут после приема дозы. Ибупрофен, неселективный ингибитор циклооксигеназы, всасывается из желудочно-кишечного тракта медленнее, чем парацетамол: пиковая концентрация достигается через 1-2 часа [16]. Препарат характеризуется значительным анальгетическим, жаропонижающим, а также противовоспалительным эффектами. Следует отметить широкий диапазон между терапевтической и токсической дозами [14]. Метаанализ 17 рандомизированных исследований (n=1820) продемонстрировал высокий профиль безопасности парацетамола и ибупрофена при жаропонижающей терапии у детей [17].
Различие фармакологических характеристик ибупрофена и парацетамола вызвало интерес исследователей к изучению эффективности и безопасности комбинации данных препаратов при жаропонижающей терапии. Ряд исследований позволил установить, что использование данной комбинации отличается более длительным антипиретическим эффектом по сравнению с монотерапией. В частности, рандомизированное слепое исследование в выборке детей от 6 месяцев до 6 лет (Великобритания, n=747) показало преимущество комбинации ибупрофена и парацетамола в скорости снижения температуры и сохранения жаропонижающего эффекта в течение 4 часов после приема препарата и более [1]. Аналогичные данные получены в 2005 году при проведении исследования клинической эффективности комбинированного препарата Ибуклин при ОРВИ сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Применение Ибуклина в большей степени, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном, уменьшало температурную реакцию и улучшало общее состояние пациентов во время заболевания. Таким образом, Ибуклин (комбинация ибупрофена и парацетамола) является эффективным жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным препаратом, разрешенным к использованию у детей с 3 лет. Преимущества данной комбинированной терапии - сочетание быстрого начала действия и длительного жаропонижающего эффекта, а также устранение дополнительных симптомов (головная боль, боль в мышцах).
Для детей с 3 лет препарат Ибуклин (ибупрофен - 100 мг, парацетамол - 125 мг) выпускается в форме диспергируемых таблеток. Таблетку растворяют в 5 мл воды, упаковка содержит мерную ложечку. Режим дозирования: у детей 3-6 лет (при массе 13-20 кг) -3 таблетки в сутки; в возрасте 6-12 лет (при массе 20-40 кг) - до 6 таблеток в сутки.
Детям с 12 лет рекомендуется использование препарата Ибуклин в таблетках, покрытых оболочкой (ибупрофен - 400 мг, парацетамол - 325 мг). Режим дозирования: по 1 таблетке 3 раза в сутки; максимальная разовая доза - 2 таблетки; максимальная суточная доза - до 6 таблеток. Следует помнить, что назначение симптоматической жаропонижающей терапии не должно превышать 3 дней.
Таким образом, рациональный подход к купированию лихорадки, а также адекватный выбор жаропонижающих лекарственных средств позволит улучшить состояние пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями и повысить эффективность терапии без увеличения частоты развития побочных эффектов. ЦЩ
Список литературы
1. Paracetamol and ibuprofen for the treatment of fever in children: the PITCH randomised controlled trial. Hay AD., Redmond N.M., Costelloe C. et al. Health Technol. Assess., 2009,13 (27): 1-163.
2. Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты). Учебно-методическое пособие / Под ред. проф. С.А. Царь-ковой. Екатеринбург, 2010, 53 с.
3. Шайтор В.М. Лихорадка у детей. Учебное пособие. СПб., Издат. Дом, 2010, 24 с.
4. Патологическая физиология: учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо и др. М.: Триада-Х, 2001, 574 с.
5. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М., 2002, т. 1, 752 с.
6. Брязгунов И.П. Теплообмен и терморегуляция в практике педиатра. М., 2005, 128 с.
7. Dinarello C.A Thermoregulation and the pathogenesis of fever. Infect. Dis. Clin. North. Am., 1996, 10 (2): 433-49.
8. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидоро-вич И.Г. Иммунология. М., 2000, 430 с.
9. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрад-зе М.Д. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М., 2011, 228 с.
10. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
11. Лазарев В.В. Нарушения терморегуляции. Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. В.А. Михельсона. М., 2003, 552 с.
12. Meremekwu M., Oyo-Ito A Physical methods for treating fever in children. Cochrane Database of systematic reviews, 2003, 2, CD004264.
13. Коровина Н.А, Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. М., 2000.
14. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. М.,2000.
15. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries /WHO/ARI/93.90/. Geneva,1993.
16. Kelley M.T., Walson P.D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children. Clin. Pharmacol. Ther., 1992, 52: 191-9.
17. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis. Perrott D.A., Piira T., Goodenough B. et al. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2004, 158 (6): 521-6.
