Применение Мексидола в комплексном консервативном и ангиохирургическом лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза

Д.В. Кандыба, Н.М. Жулев, Г.Ю. Сокуренко, О.С. Маркова, О.Ю. Николаева, О.Н. Зуева Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Опубликовано в
Вестник Витебского государственного медицинского университета, 2006

Комплексное клинико-инструментальное исследование, включившее 272 больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, позволило выделить основные патогенетические факторы указанных состояний. Были исследованы показатели антиоксидантной системы и интенсивности перекисного окисления в эритроцитах крови. На основании данных динамического нейрофизиологического обследования и сравнения с контрольными группами установлена эффективность Мексидола в лечении и профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения. Использование Мексидола в до- и послеоперационном лечении больных с гемодинамически значимой патологией экстракраниальных артерий повышает безопасность хирургического вмешательства и уменьшает выраженность постоперационного гиперперфузионного синдрома. При этом улучшаются адаптационно-компенсаторные возможности организма, устойчивость головного мозга к хронической ишемии и резким изменениям объемного мозгового кровотока.

Введение

Ежегодно в Санкт-Петербурге инсульт поражает около 20 тыс. человек. Соотношение ишемических (ИИ) и геморрагических инсультов - 5 : 1. Летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения (НМК) в Санкт-Петербурге составляет 24 % при лечении в стационаре и 43 % - в домашних условиях. Повторный инсульт в 25-33 % случаев развивается в ближайшие 2-5 лет после первого, эмболия сосудов головного мозга в течение года рецидивирует у 2/3 больных [2-4]. Всего в городе насчитывается более 100 тыс. пациентов с различными формами НМК, причем более чем у трети причиной ИИ являются атеросклеротические поражения экстракраниальных артерий (ЭКА; мозговых сосудов до входа в полость черепа). Распространенность окклюзий ветвей дуги аорты составляет 3-5 % среди лиц 40-60 лет, заболеваемость ИИ у них - 8-12 на 1000 в год [3, 5]. Изучение роли патологии ЭКА в развитии ишемических НМК является актуальным направлением современной ангионеврологии. Доступность ЭКА различным методам лучевого обследования и хирургическим вмешательствам позволяет проводить раннее выявление и своевременное, экономически более выгодное лечение начальных стадий ишемических НМК [6].

Несмотря на улучшение гемодинамических параметров на фоне вазоактивной и нейропротекторной терапии у больных с церебральной ишемией, обусловленной патологией ЭКА, у них нередко отмечается отсутствие значимого клинического улучшения, что побуждает к активному поиску дополнительных механизмов антигипоксической защиты головного мозга. Во многих экспериментальных исследованиях установлено, что основную опасность для нервных клеток в ишемическом очаге представляют истощение энергетических ресурсов, избыточное накопление нейротоксичных аминокислот и образование активных форм кислорода [7]. Избыточное внутриклеточное накопление свободных радикалов активирует процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), инициируя оксидантный стресс.

Головной мозг весьма чувствителен к оксидантному стрессу, который ведет к срыву цереброваскулярной ауторегуляции, длительному спазму сосудов, деструкции мембран, прогрессированию постишемического отека и усугублению дезинтеграции нейронов при хронической церебральной ишемии [8]. Ишемия мозга формируется в результате локальных нарушений кровообращения как комбинация гипоксии (ухудшение снабжения клеток кислородом), гипогликемии (снижения притока глюкозы) и ацидоза (накопление продуктов гликолиза, не удаляемых с током крови). Для их устранения следует восстановить нормальное кровоснабжение головного мозга [1]. Однако на фоне мощной реперфузии, наблюдаемой после операций на ЭКА, увеличение снабжения тканей кислородом чревато активацией ПОЛ. Защиту от оксидантного стресса обеспечивает специальная антиоксидантная система (АОС), предохраняющая ткани от избытка свободных радикалов. Исходя из особенностей антигипоксических механизмов в нейронах головного мозга на фоне изменений гемодинамики в ЭКА, необходимо дополнительно использовать мощный и эффективный антиоксидант.

Мексидол (оксиметилэтилпиридина сукцинат) является ингибитором свободнорадикальных процессов (антиоксидантом) и оказывает выраженное антигипоксическое действие. Препарат усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, увеличивает содержание АТФ, креатинфосфата, стабилизирует клеточные мембраны. Мексидол улучшает кровоснабжение и метаболизм головного мозга, корригирует расстройства в регуляторной и микроциркуляторной системах, улучшает реологические свойства крови и деятельность иммунной системы, ограничивает зону ишемического повреждения, стимулирует репаративные процессы. Кроме антигипоксического и антиоксидантного Мексидол обладает церебропротективным, стресспротективным и анксиолитическим действием. Такое сочетание позволяет достаточно эффективно, в комплексе с базовой терапией, уменьшить церебральную ишемию, особенно у больных пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН) и у пациентов, которым показано оперативное лечение патологии ЭКА.

Целью представленного ниже исследования было изучение эффективности Мексидола в профилактике церебральной ишемии, обусловленной патологией ЭКА, при комплексной консервативной терапии и оперативных вмешательствах на сонных и позвоночных артериях.

Материал и методы

Объект исследования

Обследовано 272 пациента с ишемическими НМК экстракраниального генеза. Они были разделены на четыре группы:

2-я подгруппа: атеростенозирующее или окклюзирующее поражение общей СА и/или внутренней СА и/или наружной СА - у 51 (59,3 %), патологическая извитость внутренней СА - у 24 (27,9 %), сочетание атеростеноза и патологической извитости внутренней СА - у 11 (12,7 %) больных. Сложность диагностики и лечения ишемических НМК связана с многообразием (гетерогенностью) патогенетических механизмов, лежащих в их основе. На основании клинико-лучевой диагностики нами были выявлены наиболее значимые факторы церебральной ишемии при патологии ЭКА, что позволяет подойти к лечению более целенаправленно и эффективно. При оценке состояния и динамики показателей АОС и ПОЛ в эритроцитах больных с церебральной ишемией был выявлен ряд закономерностей (табл. 2). В этот фрагмент исследования были включены больные пожилого и старческого возраста с ВБН (3-я группа), а также больные 4-й группы, оперированные на ПА (1-я подгруппа) или СА (2-я подгруппа). Таблица 2. Динамика показателей АОС и ПОЛ у обследованных пациентов

Показатель	Группы
	группа	3-я (n = 26)	4-я (подгруппа 1; n = 22)	4-я(подгруппа 2; n = 49)
ВГ (мкмоль/г гемоглобина)	Основная	3,65 ± 0,54 *	5,21 ± 0,29	6,46 ± 0,37 *
	Контрольная	3,12 ± 0,42	5,14 ± 0,31	4,34 ± 0,22
SH (мкмоль/г гемоглобина)	Основная	3,01 ± 0,56	4,51 ± 0,61	6,66 ± 0,74 *
	Контрольная	3,08 ± 0,38	4,35 ± 0,56	4,67 ± 0,46
МДА (нмоль/г гемоглобина)	Основная	6,67 ± 0,35 *	9,62 ± 1,21	7,83 ± 0,78
	Контрольная	8,21 ± 0,23	9,87 ± 0,92	8,07 ± 0,94
Г-6-Ф-ДГ (мкмоль/мин/г гемоглобина)	Основная	7,35 ± 0,54 *	3,67 ± 0,53	3,86 ± 0,35 *
	Контрольная	5,23 ± 0,45	3,14 ± 0,41	3,02 ± 0,45
ГР (мкмоль/мин/г гемоглобина)	Основная	342,3 ± 34,0 *	179,7 ± 42,5 *	226,0 ± 24,1
	Контрольная	209,0 ± 23,8	182,3 ± 21,5	226,4 ± 17,8
ГП (мкмоль/мин/г гемоглобина)	Основная	0,276 ± 0,028	0,369 ± 0,030	0,345 ± 0,017 *
	Контрольная	0,234 ± 0,023	0,362 ± 0,021	0,247 ± 0,039
Каталаза (мкмоль/мин/г гемоглобина)	Основная	17,70 ± 1,21 *	17,26 ± 1,39	17,32 ± 0,98 *
	Контрольная	16,70 ± 1,09	16,89 ± 1,18	16,29 ± 1,27

* Достоверность различия между группами р < 0,05.

Контрольные группы пациентов получали базисное консервативное и хирургическое лечение, а пациентам основных групп дополнительно назначался Мексидол. Во всех трех категорий обследованных больных отмечалось снижение содержания ВГ и SH-групп, что свидетельствует о значимой нагрузке на АОС. Однако отмечалась статистически значимая разница между основной и контрольной группами пациентов, прооперированных на СА. Анализ показателей АОС и ПОЛ у больных с патологией ЭКА указывает на прямую зависимость между степенью и тяжестью хронической церебральной ишемии и снижением уровня ВГ и SH-групп белков. Увеличение среднего содержания ВГ у пациентов 2-й подгруппы можно объяснить восстановлением кислородозависимого дыхания, накоплением НАДФН и макроэргических соединений, необходимых для синтеза ВГ в тканях печени и головного мозга с его дальнейшим переносом в эритроциты крови. Уровень МДА, отражающего активность ПОЛ, был повышен у пациентов после операций на ЭКА, особенно в 1-й подгруппе (операция на ПА). По сравнению с контролем МДА был ниже во всех трех основных группах больных, получавших Мексидол. У пациентов 3-й группы выявлено статистически более значимое увеличение среднего содержания Г-6-Ф-ДГ и ГР по сравнению с больными 4-й и контрольной групп. В связи с тем, что данные ферментные системы отражают уровень компенсации, можно оценить пациентов 3-й группы как находящихся в адаптивной фазе, а 4-й- в фазе субкомпенсации. Скорость образования ВГ под действием ГР требует достаточного содержания НАДФН, единственным значимым источником которого является глюкозо-6-фосфатдегидрогеназная реакция, которая и лимитирует возможности восстановления глутатиона в условиях активации процессов пероксидации. Глутатионзависимый антиоксидантный фермент ГП осуществляет утилизацию активных форм кислорода и продуктов ПОЛ, имеет большое сродство к перекиси водорода и играет ведущую роль в метаболизме физиологических количеств этого соединения. Кроме того, глутатион-пероксидазная реакция - основной путь образования окисленной формы глутатиона, имеющей высокую биологическую активность (Глушков С.И., 1998; Сулай К.Е., 2005). Кроме ГП в процессе утилизации перекиси водорода важное место занимает каталаза, хотя в нашем исследовании статистически значимой динамики активности этого фермента в разных группах пациентов и даже после применения Мексидола не выявлено. Подводя итог оценке определения средних количественных значений маркеров АОС и ПОЛ, можно отметить статистически значимые различия показателей в отдельных группах больных и на фоне лечения Мексидолом в сравнении с контрольными группами. Наличие умеренной разницы параметров АОС у больных с преимущественным поражением каротидного или вертебрально-базилярного бассейнов требует дальнейших более углубленных исследований. Не вызывает сомнения эффективность Мексидола не только в отношении повышения активности антигипоксической и антиоксидантной защиты головного мозга и организма в целом, но и наблюдавшихся клинико-неврологических нарушений. Позитивный эффект Мексидола в комплексном консервативном и хирургическом лечении ишемических НМК экстракраниального генеза, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста, подтвержден положительной динамикой показателей допплерографии, компъютерной стабилографии, когнитивных вызванных потенциалов головного мозга Р-300. Оценка качества жизни больных, оперированных на СА или ПА, позволило выявить следующие закономерности. Наибольшая положительная динамика отмечалась у пациентов с поражением каротидного бассейна и не имевших в анамнезе инсульта. Достоверное улучшение качества жизни наблюдалось по следующим показателям: "физическая активность", роль "физических проблем в ограничении жизнедеятельности", "общее здоровье", психическое здоровье". У пациентов пожилого и старческого возраста на фоне лечения Мексидолом в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови улучшились такие показатели, как "социальная активность", "психическое здоровье", роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности". Это свидетельствует об анксиолитическом, рединамизирующем и антистрессовом действиях Мексидола у пациентов с хронической ВБН, что очень важно, поскольку из-за частого головокружения, обмороков, нарушения функции ходьбы они становятся социально и физически ограниченными. Хроническое пароксизмальное течение ВБН при патологии экстракраниальных отделов ПА приводит к повышению уровня ситуационной и реактивной тревожности у больных по данным теста Спилбергера. После комплексного лечения с применением Мексидола признаки астенизации, депрессии и тревожности уменьшились. В плане коррекции данных расстройств особенно эффективным было сочетание курсов парентерального введения Мексидола с его длительным (2-3 месяца) приемом внутрь. Наибольшие нарушения в показателях когнитивных функций были выявлены у пациентов с сочетанными выраженными поражениями каротидного (атеростеноз обеих внутренних СА > 70 % площади сечения) и вертебрально-базилярного бассейнов. Дополнительным неблагоприятным фактором служили невысокие цифры системного артериального давления и сопутствующая кардиальная патология. Когнитивные нарушения оценивались по шкале мини-исследования умственного состояния (MMSE), где в баллах отмечаются наличие и степень выраженности следующих показателей: ориентация, восприятие, внимание и счет, память, речь, чтение, письмо. У пациентов 4-й группы также проводилось исследование когнитивных вызванных потенциалов Р-300. Когнитивное обследование не выявило значимых изменений сразу после лечения. Через 6 месяцев после операции и курса лечения Мексидолом положительный эффект с увеличением когнитивных показателей и уменьшением латентности Р-300 более чем на 30 мс наблюдался у большинства больных, оперированных на ПА. Выявлена корреляция между повышением латентности Р-300 на 6080 мс и уменьшением балльной оценки (на 3-8) по шкале MMSE у пациентов с патологией экстракраниальных артерий, перенесших ИИ. Следует отметить важность сотрудничества неврологов, ангиохирургов и врачей функциональной диагностики в определении диагностической и лечебной тактики, показаний к оперативному вмешательству на экстракраниальных артериях. При всех основных клинических формах ишемических НМК экстракраниального генеза ведущими показаниями для дополнительной антиоксидантной терапии Мексидолом являются следующие: дефицит факторов антиоксидантной защиты и увеличение интенсивности процессов ПОЛ, наличие признаков ишемизации мозговых структур при системном характере нарушений церебральной гемодинамики на магистральном и регионарном уровнях. Выводы
1. Комплексная клинико-лучевая диагностика пациентов с ишемическими НМК, обусловленными патологией ЭКА, выявляет наиболее значимые патогенетические факторы, учитывая которые возможно подойти к проблеме профилактики ИИ более целенаправленно и эффективно.
2. Исследование АОС и ПОЛ в эритроцитах позволяет уточнить степень устойчивости головного мозга к хронической ишемии и определить показания к обязательному дополнительному назначению антиоксидантов (в частности, Мексидола).
3. Применение Мексидола у пациентов пожилого и старческого возраста с ВБН экстракраниального генеза улучшает показатели клинико-неврологического статуса, качества жизни, маркеров состояния АОС и ПОЛ, компьютерной стабилографии, когнитивных функций.
4. Использование Мексидола в до- и послеоперационном лечении больных с гемодинамически значимой патологией ЭКА повышает безопасность хирургического вмешательства и уменьшает выраженность постоперационного гиперперфузионного синдрома. При этом улучшаются адаптационно-компенсаторные возможности организма, устойчивость головного мозга к хронической ишемии и резким изменениям объемного мозгового кровотока. ЛИТЕРАТУРА
1. Болдырев А.А. Окислительный стресс и мозг // Соросовский образовательный журнал. 2001. № 4. С. 21-28.
2. Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Лапина В.М. Диагностика и лечение поражений прецеребральных артерий. Учебное пособие. СПб., 1998. С. 4-17.
3. Верещагин Н.В., Булевская Т.С., Миловидов Ю.К. и др. Предупреждение ишемического инсульта: неврологические и ангиохирургические аспекты //Клиническая медицина. 1992. № 11-12. С. 5-9.
4. Верещагин Н.В. Нейронаука и клиническая ангионеврология: проблемы гетерогенности ишемических поражений головного мозга // Вестник РАМН. 1993. № 7. С. 40-42.
5. Виленский Б.С. и др. Актуальные вопросы клинической ангионеврологии. Материалы и тезисы научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного региона России. СПб., 1997. С. 12-14.
6. Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В. и др. Инсульт экстракраниального генеза. Руководство для врачей. СПб., 2004. 587 с.
7. Максимова М.Ю. Перекисное окисление липидов и гемостатическая активация при ишемическом инсульте. Автореф. к. м. н. М., 1996. С. 3-5.
8. Румянцева С.А. Комплексная антиоксидантная терапия реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза. Сборник научных статей "Реамберин:реальность и перспективы". СПб., 2002. С. 74-98. Рис. 1. Рентгенограмма краниовертебральной области. Аномалия КиммерлеРис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга. Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерииРис. 3. Допплерография. Выраженный стеноз внутренней сонной артерииРис. 4. Дуплексное сканирование. S - образная извитость внутренней сонной артерииРис. 5. Магнитно-резонансная ангиограмма. Патологическая извитость левой позвоночной артерииРис. 6. Рентгенконтрастная ангиограмма. Патологическая извитость левой общей сонной артерии и левой внутренней сонной артерииРис. 7. Рентгенконтрастная ангиограмма. Стеноз в устье правой позвоночной артерииРис. 8. Рентгенконтрастная ангиограмма. Окклюзия левой общей сонной артерии

Комментарии