Вирусный гепатит А: вакцинопрофилактика у порога

М.С.Балаян, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН, Москва

М.С.Балаян, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заместитель директора Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН по науке. Лидер исследований вирусов гепатита А и Е. Под его руководством организована на территории СНГ диагностика (серологическая, вирусологическая) вирусного гепатита А, создана технология производства инактивированной вакцины, которая в настоящее время выпускается НПО "Вектор" (г. Новосибирск), выделен вирус гепатита А обезьян Старого Света (зеленая мартышка), расшифрована структура генома и продемонстрировано отличие этого вируса от вируса человека. Впервые с помощью электронной микроскопии продемонстрирован вирус гепатита Е в экскретах человека, доказана патогенность обнаруженных структур для людей и предложены в качестве лабораторной модели яванские макаки.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А: Вакцинопрофилактика у порога

Гепатит А — повсеместно распространенная вирусная инфекция. В клинически выраженных случаях она проявляется в виде желтухи с разной степенью интоксикации. По частоте распространения гепатит А не уступает ни одному из других вирусных гепатитов, а на некоторых территориях во много раз их превосходит. Болезнь не ведет к хронизации, летальность составляет 0,1-0,4 %, причем тяжелые исходы значительно чаще имеют место у больных старше 40 лет. Обеспокоенность вносят высокие показатели заболеваемости гепатитом А, а также характерные для этой инфекции вспышки и эпидемии, способные вывести из строя одновременно большое количество людей. Поскольку инфекция передается фекально-оральным путем, наличие, а тем более постоянное присутствие заболеваемости вирусным гепатитом А является следствием санитарного неблагополучия данной местности в целом или отдельных учреждений на ее территории.

Принципиально есть два пути ограничения заболеваемости вирусным гепатитом А и, в конечном счете, полной ее ликвидации:

1) радикальное улучшение всех систем жизнеобеспечения, включая водоснабжение, канализацию, предприятия торговли и общественного питания и т.п., а главное, гигиенически обоснованное и комфортное разобщение людей в быту;

2) массовая иммунизация всего восприимчивого населения.

Преимущества первого пути очевидны: он ведет к качественно новым условиям жизни, гарантирует отсутствие не только гепатита А, но и многих других инфекционных и неинфекционных болезней. Однако реализация этих преимуществ невозможна без крупных капитальных вложений по всей стране. Второй путь более доступен, хотя во всей совокупности тоже не дешев. Он рассчитан на развитие иммунитета у каждого из привитых и в этом имеет свои положительные стороны (привитой может переехать в неблагополучный район, он не рискует заразиться вирусным гепатитом А в результате аварийного загрязнения воды и т.п.).

Вирус гепатита А оказался благодатным объектом для работ по созданию вакцин. Он существует в виде единичного серотипа, и потому вакцина, изготовленная из любого прототипного штамма, будет эффективна в предотвращении инфекции, которую могут вызвать другие, в том числе и географически отдаленные, вирусы гепатита А. Разумеется, минорные генные вариации постоянно выявляются среди изолятов вируса гепатита А. Их анализ позволяет судить о глобальном распространении вариантов вируса, а также в известных пределах об их эволюции. Однако в любом случае эти вариации не затрагивают структуры основных антигенных детерминант вируса до такой степени, когда они становятся нераспознаваемыми вируснейтрализующими антителами. В отличие от других вирусов гепатита, вирус гепатита А относительно быстро может быть адаптирован к размножению в клеточных линиях приматного происхождения, где он накапливается до титров, достаточных для изготовления цельновирионной инактивированной вакцины без дополнительной концентрации. Отсутствие липидосодержащей оболочки и своеобразное распределение зарядов на поверхности вириона позволяет очищать вирусные взвеси от клеточного материала несложной химической обработкой с последующей хроматографией. Наконец, результаты изучения патогенеза гепатита А на экспериментальных моделях (обезьянах) однозначно свидетельствуют, что гуморальный иммунитет сам по себе в состоянии обеспечить невосприимчивость к последующему заражению. Эта догма была сформулирована Морисом Хиллеманом (1992) в трех словах: "Antibody means immunity" (антитела равнозначны иммунитету).

Разработки вакцины против гепатита А на основе традиционной технологии инактивации инфекционного начала формальдегидом были развернуты с начала 80-х годов одновременно в ряде лабораторий крупных биопромышленных фирм Запада (SmithKline Beecham, Merck Sharp & Dohme, Pasteur Merieux Connaught и др.). Довольно скоро были получены добротные препараты, отвечающие высоким современным требованиям. Необходимость проведения контролируемых испытаний, в том числе и в конкретных эпидемиологических ситуациях, задержала внедрение этих вакцин в практику на 2-3 года, но с начала 90-х годов они прочно вошли в ассортимент мирового фармацевтического рынка. Единственным фактором, сдерживающим массовое применение вакцин, оказалась их относительно высокая рыночная стоимость.

В нашей стране в 1984 г. была принята научная программа, имеющая целью на начальном этапе разработку инактивированной вакцины против гепатита А, а на завершающем - рекомбинантной вакцины такого же назначения, но пригодной для массовой иммунизации (руководителем программы был академик Ю.А.Овчинников). Лабораторная проработка и освоение этапов производства отечественной инактивированной вакцины против гепатита А проводились в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова [1]. В качестве иммуногена был использован штамм HAS-15, который легко идентифицировался во всех субстратах по обширной (18 нуклеотидов) делеции на участке РНК, контролирующем синтез структурных белков вируса. Штамм прошел специальную адаптацию к клеткам линии 4647 обезьяньего происхождения, лицензированной для изготовления инактивированных препаратов медицинского назначения. Выращенный в такой системе вирус подвергался очистке с помощью колоночной хроматографии на широкопористых кремнеземах и уже в очищенном виде обрабатывался формальдегидом в режимах, исключающих сохранение инфекционных частиц.

Изготовленная таким способом вакцина была достаточно иммуногенной, что определялось в опытах на грызунах, и обладала выраженной протективной активностью при испытаниях на восприимчивых к гепатиту А игрунковых обезьянах [4]. Регламентированные испытания на добровольцах, большинство из которых были серонегативными в отношении вируса гепатита А, показали, что после трех инъекций с интервалом в 4 недели антитела к вирусу приобрели все 19 серонегативных лиц при минимальной частоте (менее 12%) поствакцинальных реакций в виде кратковременного повышения температуры и покраснения на месте инъекции [5]; сероконверсия также имела место у части исходно серопозитивных добровольцев. Вакцина получила название "Геп-А-ин-Вак".

В дальнейшем в соответствии с упомянутой выше программой промышленное освоение и изготовление "Геп-А-ин-Вак" осуществлялось НПО "Вектор" (Новосибирск). Первые промышленные серии вакцины прошли независимые контролируемые полевые испытания на взрослых и детях с хорошими результатами [2,3], что позволило МЗ РФ рекомендовать "Геп-А-ин-Вак" для профилактики гепатита А в России.

Разработка вакцин на основе рекомбинантных белков - аналогов структурных компонентов вируса гепатита А - оказалось гораздо более сложной задачей, чем это представлялось в начале 80-х годов. Прежде всего выяснилось, что все субъединичные препараты вируса независимо от их природы (нативные и синтетические) очень низко иммуногенны и не обеспечивают требуемого иммунного ответа, даже если используются в предельно высоких концентрациях. Далее исследования структуры поверхностных участков вируса показали, что для стимуляции образования антител необходимо сохранение конфигурации определенных капсидных белков, т.н. эпитопов, чего принципиально невозможно достичь, используя белки, экспрессированные в прокариотных системах. Более перспективным выглядит конструирование вирусных или иных векторов, несущих крупные фрагменты РНК вируса гепатита А, которые при известных условиях в состоянии осуществить синтез всего набора структурных белков вируса и последующую укладку в виде частиц, разумеется, лишенных инфекционной РНК. Такой подход был использован в исследованиях группы академика Е.Д.Свердлова совместно с нами. Почти полноразмерная РНК вируса гепатита А была встроена в оспенновакцинный вектор, при заражении которым пермиссивных культур клеток в их цитоплазме регулярно определялись "пустые" частицы вируса гепатита А. Они оказались иммуногенными, но недостаточно стабильными. Далее можно себе представить использование оспенновакцинный вектора в качестве иммуногена с образованием неинфекционных частиц вируса гепатита А непосредственно в организме привитого или же препаративное выделение таких частиц и после придачи им необходимой стабильности приготовление вакцины для парентерального введения. Оба способа не могут считаться завершающими: оспенновакцинный компонент вызывает побочные реакции с нежелательно высокой частотой, а вакцина из взвеси неинфекционных частиц не имеет преимуществ перед стандартной вакциной типа "Геп-А-ин-Вак".

В то же время будущее рекомбинантных вакцин против гепатита А вовсе не безнадежно. Перспективным выглядит получение рекомбинантных белков со свойствами иммуногена в результате экспрессии в клетках растений. Подобные вакцины, несущие рекомбинантные аналоги ротавирусов и некоторые протективные антигены холерного вибриона, разработаны и доведены до стадии испытаний. Выведение трансгенных растений, экспрессирующих иммуноген вируса гепатита А, способно кардинально решить остающуюся актуальной проблему вакцинопрофилактики гепатита А. Достоинства созданной на такой основе вакцины очевидны:

1) пероральное введение препарата в любых дозировках;

2) отсутствие поствакцинальных реакций;

3) формирование местного иммунитета во входных воротах инфекции;

4) отсутствие контаминирующих агентов, потенциально патогенных для человека;

5) возможность осуществления массовой иммунизации благодаря невысокой стоимости вакцины и простоте введения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаян М.С. // Вопр. вирусол. - 1988. - №1. - С.5-11.
2. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Карпович Л.Г. и др. // Там же. - 1995. - №5. - С.219-221.
3. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Икоев В.Н. и др. // Современная вакцинология. - Пермь, 1998. - С.58.
4. 4. Kusov Yu.Yu., Kazachkov Yu.A., Elbert L.B. et al. // Vaccine. - 1990. - V.8. - P.513-514.
5. 5. Kusov Yu.Yu., Elbert L.B., Nelga I.V. et al. // Ibid. - 1991. - V.9. - P.540-541.

© М.С.Балаян, 1999

• Вакцинация против гепатита А пожизненно защищает каждого привитого — он не рискует заразиться вирусом гепатита А на неблагополучной территории.