Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право
СтатьиОпубликовано в журнале:
Экономика здравоохранения »» № 11-12 '99
РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (МАТЕРИАЛЫ ДОКЛАДА МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА III (XIX) ВСЕРОССИЙСКОМ ПИРОГОВСКОМ СЪЕЗДЕ ВРАЧЕЙ)
ШЕВЧЕНКО Юрий Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, генерал-полковник медицинской службы.
"Мы живем на земле не для себя только; грешно, сложив руки, быть одним только праздным зрителем. Тому, у кого не остыло еще сердце для высокого и святого, нельзя смотреть на все, что делается вокруг нас, смотреть односторонним эгоистическим взглядом... " (Н.И. Пирогов)
Уважаемые делегаты и гости съезда! Дорогие коллеги и друзья!
Лозунг съезда "Медики вне политики" оказался близок и понятен каждому, кто хоть однажды чувствовал ответственность за жизнь и здоровье человека. Мы все вновь осознали свое профессиональное призвание и ответственность - обеспечить каждому гражданину страны медицинскую помощь требуемого объема и гарантированного качества, Это один из основных императивов современной государственной социальной политики, этот тезис был актуален во время работы предыдущего съезда, он в полной мере сохраняет свою приоритетность и сейчас.
Мы живем в очень тяжелое время решительных общественных перемен. Пришлось пережить две мировые войны и десятилетия коренной ломки многих вековых устоев, когда сознательно рушились идеалы, на которых воспитывались целые поколения страны. Но даже в сегодняшнее трудное время в нашей многострадальной медицине сохраняется дух беззаветного служения Отечеству, высоким и благородным идеалам добра и человечности.
Да, выделяемых бюджетных средств становится недостаточно даже для сохранения сети государственных лечебно-профилактических учреждений и уникальных специализированных центров. Да, ресурсы и резервы здравоохранения близки к исчерпанию, и государственная система охраны здоровья населения уже не в состоянии одна сдерживать рост заболеваемости и преждевременной смертности, обеспечивать полноценную медицинскую помощь всем нуждающимся в ней. Да, негосударственный сектор здравоохранения не может оказывать реального влияния на здоровье населения, а большая часть людей не имеет материальных возможностей для оплаты медицинской помощи. Да, уже в новейшей истории России произошло очевидное и ничем не оправданное перекладывание государственной ответственности за охрану здоровья народа на систему здравоохранения...
Но всегда медицина в нашем Отечестве была истинным воплощением высокого патриотизма и нравственности, подлинной российской интеллигентности, профессионализма и жертвенности, в основе которых - чистосердечная преданность врачебному долгу и больному человеку.
И не случайно принятая концепция развития здравоохранения и медицинской науки в России закладывает в основу деятельности всей системы такие императивы, как справедливость, этику, права человека, высокую эффективность и надежные социальные гарантии - все то, что и входит в понятийный комплекс общечеловеческого.
Главной идеей российской медицины и медицинской науки всегда являлось осмысление, развитие и донесение до общества высоких гуманистических идей служения Человеку - идей, основанных на безусловном признании человеческой жизни основной ценностью на Земле. Нет ничего более дорогого, чем жизнь. Она может быть лучше или хуже, но если ее нет - нет ничего. Нет ни урожая, ни производства, ни технического прогресса, ни искусства, ни науки. Нет и не может быть абсолютно ничего!
Я убежден, здравоохранение - отнюдь не социальная сфера, как приучили относиться к ней и население, и правительство, ставя медицину в один ряд с культурой, образованием, спортом. Здравоохранение - это система жизнеобеспечения, один из важнейших институтов безопасности нации, ибо речь идет о воистину самом бесценном в мироздании - здоровье и жизни человека!..
Позиция признания здоровья как высшего национального приоритета государства находит сегодня правильное понимание, осознанную и твердую поддержку президента и председателя правительства России.
Наша главная задача сейчас - не вовлечь себя в мутный поток надрывной истерии и паники, безверия и апатии, не дать мелочной суетности в борьбе за выживание заслонить те гуманистические идеи, которым все мы, ответственные за человеческую жизнь, призваны служить до конца своих собственных дней....
Только при этих условиях здравоохранение сможет стабилизировать ситуацию и не допустить неуправляемого, катастрофического ухудшения состояния здоровья населения страны, возникновения эпидемиологической катастрофы, протеста медицинских работников и всего общества против неэффективной организации медицинской помощи людям.
За прошедший после II Пироговского съезда период в здравоохранении Российской Федерации произошли существенные изменения. Прежде всего, это касается законодательной и нормативной базы медицинской деятельности. Основы реформирования здравоохранения заложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. N1387. Приняты Федеральные законы "О лекарственных средствах", "О наркотических и психотропных веществах", "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "Об охране атмосферного воздуха". Продолжается работа над законопроектами "О здравоохранении в Российской Федерации", "О регулировании частной медицинской деятельности", "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации". Правительством Российской Федерации приняты постановления "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" и "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".
Активная деятельность по разработке законов об охране здоровья граждан осуществляется и в регионах России. В настоящее время субъектами Российской Федерации принято 68 законов в области здравоохранения, 77 законов находятся на рассмотрении в Министерстве здравоохранения России.
Проводится работа по разграничению полномочий и предметов ведения в сфере здравоохранения между правительством Российской Федерации и органами исполнительной власти субъектов страны. К настоящему времени подписаны 11 таких соглашений.
С 7 базовыми территориями и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования заключены соглашения по реализации концепции развития отечественного здравоохранения и медицинской науки. Подписаны 5 соглашений с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по вопросам организации медицинской помощи населению, 25 соглашений подготовлены к подписанию и 15 находятся в стадии согласования. Заключены соглашения о взаимодействии с руководителями межрегиональных ассоциаций здравоохранения, Российской медицинской ассоциацией. Российским обществом Красного Креста.
Несомненно, времена жесткого тотального контроля деятельности здравоохранения из единого центра прошли безвозвратно. Децентрализация управления - один из основных элементов реформирования мирового здравоохранения, эффективный способ улучшения медицинского обслуживания, оптимального распределения ресурсов с учетом региональных особенностей.
Но разделение функций федеральных органов и органов управления субъектов Российской Федерации в области здравоохранения требует особого внимания. Здравоохранение иерархично в своей основе и выходит далеко за пределы административных структур. Здоровье нации - единый организм, и торопливость или стремление поскорее приобщить его к рыночным отношениям может привести к обратным результатам. Далеко не все региональные органы здравоохранения оказались достаточно подготовленными к самоуправлению в профессиональном отношении.
Характер развития российского здравоохранения как целостной системы предполагает единую государственную политику, ориентированную на максимальный эффект от имеющихся ресурсов. Чем демократичнее государство, тем строже должна быть вертикаль управления его институтами. Лучший отраслевой пример разумного и сдержанного подхода - оптимальное сохранение структурной иерархии и властной вертикали в системе Государственного санитарно-эпидемиологического надзора в стране.
Одной из основных организационных задач Минздрава России являлось и продолжает оставаться проведение структурной перестройки существующей системы здравоохранения с целью обеспечения профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий по снижению заболеваемости и смертности населения, охране здоровья матери и ребенка, распространению здорового образа жизни.
В течение небольшого промежутка времени, не свойственного для обладающих высокой степенью инертности медико-демографических процессов, рождаемость в России в сравнении с достаточно благополучными уровнями последних лет с относительной социально-экономической и политической стабильностью снизилась вдвое. Смертность за тот же промежуток времени возросла в 1,5 раза. В стране впервые за всю ее послевоенную историю развилось близкое к депопуляции состояние: за счет превышения смертности над рождаемостью потери населения по состоянию на первую половину 1999 г. составили 5 млн 386 тыс. 400 человек, что намного больше, чем население, например, г. Санкт-Петербурга.
Справедливость требует отметить, что именно с серединой текущего десятилетия совпали неблагоприятные фазы некоторых неуправляемых и долговременных закономерностей популяционного характера: отдаленные последствия второй мировой войны, продвижение популяции к современному способу воспроизводства населения. Известно, что войны отражаются на народонаселении подобно брошенному в воду камню. Рассмотрение возрастно-половой структуры населения России убедительно показывает, что в середине 90-х годов не родились внуки тех, кто сам не родился в годы второй мировой войны.
Другая долговременная закономерность - демографический переход к современному способу воспроизводства населения - представляет собой саморегулирование популяцией своей численности и состава на основе последовательного снижения и сближения между собой рождаемости и смертности с достижением в итоге состояния их динамического равновесия, или простого воспроизводства. Большинство экономически развитых стран мира этот этап прошли и в настоящее время имеют устойчиво низкие или слабо отрицательные показатели естественного прироста населения. Россия как экономически развитая страна также находится на заключительной фазе этого процесса, что предполагает снижение естественного прироста, низкие показатели рождаемости, относительно высокие значения общих коэффициентов смертности и высокий удельный вес лиц пожилого возраста в структуре населения. Сегодня в России более 30 млн человек - пятая часть всего населения страны - люди пенсионного возраста, а 3,2 млн человек - в возрасте 80 лет и старше. Процесс постарения особенно выражен в европейской части России, где доля лиц старше трудоспособного возраста превышает 23%.
Постарение населения является важным фактором объема потребления медицинской помощи, ибо на долю лиц пожилого возраста приходится в 3,5 раза больше посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и случаев госпитализации. Все это приводит к нарастанию социально-экономических и медицинских проблем, решать которые необходимо путем создания условий для полноценного функционирования геронтологической службы. Сегодня в стране действуют около 100 специализированных гериатрических центров, среди них ведущее место занимает созданный в 1997 г. Российский НИИ геронтологии. Более 50 госпиталей ветеранов войн на 15 тыс. коек выполняют функции региональных гериатрических центров, более 90 тыс. учреждений общей мощностью свыше 2,6 тыс. коек ориентированы на обеспечение ухода и медико-социальной реабилитации пожилых людей, В связи с объявлением ООН Международного года пожилых людей в июне 1999 г. в Москве прошел Первый российский съезд геронтологов и гериатров.
Неотъемлемой составной частью современного демографического перехода является реструктуризация патологии: нарастание уровня и удельного веса ресурсоемких, с позиций потребления медицинской помощи, причин смерти, обусловленных возрастными инволюционными особенностями человеческого организма (прежде всего, онкологическая патология и заболевания системы кровообращения), и одновременное снижение значимости менее ресурсоемких причин разового внешнего генеза (травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания).
Рост же смертности населения, обусловленный социально-экономическим кризисом, является результатом причин, в значительной степени выходящих по своей этиологии за пределы ответственности системы здравоохранения как самостоятельной социальной отрасли. Это относится, прежде всего, к классу травм и отравлений, значения коэффициентов которого возросли к середине текущего десятилетия в 2 раза, в том числе убийств - в 3 раза, случайных отравлений алкоголем - в 4 раза.
Кроме того, необходимость в предельно сжатые сроки, порой превышающие адаптивные способности человеческого организма, приспосабливаться к существованию и деятельности в изменившихся морально-этических координатах приводит к росту смертности от стрессогенно обусловленной патологии и, прежде всего, острых расстройств гемодинамики, что лежит в основе резкого роста показателей смертности населения страны от болезней системы кровообращения.
Отдельно следует остановиться на более чем двукратном возрастании показателей смертности от туберкулеза, что буквально опрокинуло успехи здравоохранения страны в борьбе с этой социально обусловленной патологией и отбросило нас на несколько десятилетий назад.
Тяжесть кризиса обрушилась, прежде всего, на трудоспособное население, смертность среди которого возросла к середине 90-х годов 2-2,5 раза. Проблема преждевременной смертности, особенно среди мужчин, усугубляется тем обстоятельством, что показатели смертности в трудоспособном возрасте в 5-7 раз превышают аналогичные коэффициенты в других экономически развитых странах, а абсолютные значения ежегодных потерь в результате заведомо предотвратимых причин составляют 350-400 тыс. мужчин и 60-80 тыс. женщин.
На этом фоне особое значение приобретает проблема сверхсмертности мужчин. Известно, в частности, что разница в продолжительности жизни мужчин и женщин в целом по стране стабилизирована на уровне 12-14 лет, что в 3-5 раз больше, чем в других экономически развитых странах. Экономический кризис только обострил существующую проблему. Важно отметить, что в ряде субъектов Российской Федерации продолжительность жизни мужчин вообще не превышает 55-56 лет. Отмечается существенное превышение смертности мужчин над показателями у женщин по всем классам заболеваний. Так, стандартизованный по возрасту показатель смертности по причине болезней системы кровообращения отличается в 1,5 раза, злокачественных новообразований - в 2,2 раза, травм и отравлений - в 4,1 раза, патологии органов дыхания - в 3,1 раза, органов пищеварения - в 2,0 раза, инфекционных и паразитарных болезней - в 3,5 раза.
Повсеместное ухудшение условий жизни самых широких слоев населения закономерно привело к росту и такого общепризнанного индикатора социального благополучия, как младенческая смертность. Смертность детей первого года жизни в России в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах мира. Основными в структуре младенческой смертности остаются причины, тесно связанные со здоровьем матери. Это заболевания и состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии. Существенной является также доля патологии органов дыхания, инфекционных и паразитарных болезней.
Остается высоким уровень материнской смертности. Ежегодно в результате осложнений беременности, родов и послеродового периода в России погибают около 650 женщин. Показатели материнской смертности в стране в 5-10 раз выше, чем в экономически развитых странах мира.
Помимо отмеченного снижения рождаемости как следствия волнообразного уменьшения количества находящегося в репродуктивном возрасте населения страны, произошло и снижение интенсивности рождаемости - числа детей, рождаемых в расчете на одну женщину, находящуюся в репродуктивном возрастном периоде. При значении этого коэффициента 2,15 в 1998 г., отражающего процесс простого воспроизводства населения, сегодня показатель снизился до отметки в 1,24, что в два раза ниже минимального уровня простого воспроизводства. При этом снижение рождаемости произошло за счет наиболее благополучных, с репродуктивной точки зрения, возрастных групп 20-24 и 25-29 лет, где коэффициенты повозрастной рождаемости снизились практически вдвое.
Показатель младенческой смертности в России в 1998 г. составил 16,5 на 1000 родившихся живыми (в 1997 г. - 17,2), за 6 месяцев 1999 г. - 16,7 (за аналогичный период 1998 г. - 17,0). Уровень материнской смертности в 1998 г. составил 44,0 на 100000 живорожденных (в 1997 г. - 50,2).
В сегодняшних условиях приоритетные задачи охраны здоровья матери и ребенка рассматриваются Минздравом страны на строгой программной основе. В последние годы федеральные программы являются одним из основных механизмов реализации стратегии охраны материнства и детства. Такой подход позволяет сосредоточить материальные и финансовые ресурсы на решении наиболее острых проблем материнства и детства. Особое место среди них занимает президентская программа "Дети России".
Реализация программ "Безопасное материнство" и "Планирование семьи" за короткий срок позволила создать службы планирования семьи (функционируют около 300 центров планирования семьи и репродукции), получили развитие перинатальные центры (более 60). За короткий срок на 29% уменьшилось число абортов, более чем в 2 раза - число криминальных абортов, на 21 % снизилась материнская смертность после абортов, использование контрацептивных средств увеличилось на 16%. Удалось добиться значительной экономии за счет сокращения коек для производства абортов (на 3,5 тыс.).
В основу федеральной программы "Дети-инвалиды" заложена проблема профилактики детской инвалидности. В результате реализации мероприятий программы 90% новорожденных охвачены обследованием на два наследственных заболевания - фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз (в 1997 г. выявлены 201 и 630 больных, в 1998 г. - 140 и 570 соответственно). За счет использования цитогенетических и пренатальных исследований предупреждено рождение 14200 детей с генетическими и врожденными заболеваниями.
Программа "Дети Чернобыля" реализует концепцию медико-социальной защиты детей, подвергшихся воздействию радиации. Организован долговременный мониторинг состояния здоровья детей и женщин, который позволил выделить периоды формирования радиационнозависимых реакций организма и проводить целенаправленные превентивные мероприятия по предупреждению развития патологических состояний.
Одним из высокотехнологичных направлений реализации социальной политики в области охраны здоровья матери и ребенка становится внедрение видеокомпьютерного дистанционного консультирования для оперативного решения вопросов оказания медицинской помощи детям и женщинам в северных районах страны.
В настоящее время практически в каждой территории Российской Федерации приняты программы регионального уровня, которые отражают основные направления и содержание федеральных целевых программ. С 1997 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования поддержано 40 региональных программ по разделу "перинатология".
Двухлетний опыт работы с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по обеспечению медикаментами детских онкогематологических отделений свидетельствует о чрезвычайно высоком социальном эффекте этой программы: возможности отделений используются на полную мощность, что позволяет оказывать эффективную медицинскую помощь значительно большему числу больных.
На средства резервного фонда президента Российской Федерации поддержаны лекарствами и оборудованием федеральные и региональные медицинские учреждения педиатрического профиля.
Выполняя положения Конвенции ООН о правах ребенка, Министерство здравоохранения России приступило к реализации программы совершенствования организации и качества медицинского обеспечения подростков путем создания единой системы динамического наблюдения детей всех возрастов в амбулаторных условиях...
...Здравоохранение в условиях открытого демократического общества по самой природе и предназначению не может и не должно обладать какими-либо идеологическими предпочтениями, хотя как социальная сфера и общественный институт, к несчастью, вынуждено одним из первых испытывать на себе все колебания экономической политики государства.
При любых условиях государство не может освободить себя от обязанностей охраны здоровья народа, регулирования системы здравоохранения, обеспечения доступной для всех граждан страны медицинской помощи. Государство обязано предоставлять гарантии охраны здоровья своим гражданам и, самое главное, обязано их неукоснительно выполнять - вне зависимости от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. Социальная справедливость в предоставлении медицинской помощи - это святой долг современного общества. И уже одно это с необходимостью предполагает решающую роль, которая должна быть отведена государству в охране здоровья народа.
Мы должны гордиться и дорожить этой главной гуманистической идеей отечественного здравоохранения - идеей, выстраданной самой историей и развитой до образцовой во многих формах модели устройства общественной медицины.
Уже 30 апреля 1945 г. - в последние дни самой страшной в уходящем столетии войны - вышло Постановление Совета Народных Комиссаров N935 "О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению". Именно этим Постановлением Наркомздраву страны было поручено организовать республиканские диспансеры с диагностическими и лечебными стационарами, лабораториями и даже общежитиями (пансионатами) на 15-20 коек для обслуживания больных, приезжающих на консультацию и лечение. Однако это не все: было признано необходимым закупить уже в 1945 г. - только вдумайтесь - "на 30 тыс. руб. иностранной периодической литературы и монографий для укомплектования библиотек 10 ведущих институтов страны..."
Высшее гуманистическое осмысление государственной ответственности и обязательств перед гражданами России требует признать - ни сегодня, ни завтра мы просто не вправе отказаться от бесплатного характера медицинской помощи, всех видов диагностики, лечения и профилактики в жестко стандартизованных и максимально возможных объемах и качественных параметрах.
Разумеется, это не только не отрицает, но и предполагает право и законность дополнительных - личных и добровольных - расходов пациентов на улучшение качества медицинских и любых связанных с диагностикой и лечением сервисных услуг.
Это же в полной мере относится и к медицинскому страхованию, призванному эффективно дополнять общую стратегию современного здравоохранения, и, в целом, к развитию института частной медицинской практики.
Ведь сегодня в стране очень много людей, предприятий, организаций, способных заплатить за диагностику и лечение именно в российских лечебных учреждениях, а не за границей. К тому же, все налоги от частной медицинской практики - источник потенциально весьма существенных бюджетных пополнений национального здравоохранения.
Мы ни в коем случае не намерены каким-либо образом препятствовать развитию платных медицинских услуг во многих разделах практической деятельности: профилактические программы (индивидуальный и групповой мониторинг состояния здоровья и донозологическая диагностика патологии), пластическая хирургия, ряд разделов терапевтической стоматологии, медицинское образование и все виды профессионального усовершенствования, многие научно-исследовательские проекты. Наш девиз прост и очевиден: "пусть у человека будет выбор, но за дополнительные услуги надо заплатить".
Твердость и сдержанность должны быть проявлены в наиболее зависимых от государственного патронажа, наиболее уязвимых разделах здравоохранения: материнство и детство, онкология и гематология, высокотехнологичные области хирургии.
Следует отметить, что по линии предоставления платных медицинских услуг в значительной степени продвинулись системы здравоохранения крупных индустриальных центров, в первую очередь, Москвы и Санкт-Петербурга. Это объясняется сосредоточением именно здесь основного числа ведущих научно-исследовательских институтов, высокооснащенных ведомственных медицинских структур, наличием развитой материально-технической базы и высокой профессиональной подготовкой кадров. Пусковыми механизмами процесса коммерциализации медицинской деятельности следует считать низкое финансирование отрасли, недостаточные объемы и невысокое качество медицинской помощи, предоставляемой государственными учреждениями. Однако в ряде территорий бурное развитие коммерческого подхода к оказанию медицинских услуг не только не приводит к повышению их качества, а зачастую напрямую связано с его снижением.
Значительный вклад в решение всех этих проблем вносят постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" и утвержденные Минздравом совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью".
Как показывает опыт работы Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования по подписанию трехсторонних соглашений с главами исполнительной власти, практически во всех субъектах Российской Федерации не удается обеспечить необходимое финансовое покрытие требуемых объемов медицинской помощи.
В этой связи одним из ведущих направлений реформирования системы здравоохранения представляется реструктуризация коечного фонда и развитие амбулаторно-поликлинической службы. За последние 3 года укрупнено свыше 1000 амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений. Сокращено число стационаров: с 11087 в 1996 г. до 10450 в 1998 г. Коечный фонд стационаров в 1998 г. составил 1657319 коек - на 2,8% меньше в сравнении с 1997 г. Одновременно на 27% увеличена коечная емкость дневных стационаров, которых в 1998 г. насчитывалось более 48 тыс. Ежегодно в них получают лечение свыше 4 млн человек. В 1998 г. амбулаторно-поликлиническую помощь оказывали 18041 учреждение системы Минздрава России. В 1995-1998 гг. показатель, характеризующий число посещений врача на одного жителя, не изменился и составляет 9,1 (Санкт-Петербург - 11,0, Саратовская область -10,8; Хабаровский край - 10,5; Ленинградская область - 6,9; Читинская область - 5,4).
В целях обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичными (дорогостоящими) видами медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения и рационального использования бюджетных средств, выделяемых на эти цели, утвержден порядок направления, отбора и вызова больных на консультацию и (или) лечение в клиники федеральных учреждений, формы отчета клиник, перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Минздрав России предполагает внести ряд изменений в программу Госгарантий на 2000 год: перенести часть стационарной помощи на стационарозамещающие технологии, изменить объемы скорой медицинской помощи с 340 вызовов до 318 на 1000 человек с переориентацией работы этой службы от принципа "доставка врача к больному" к принципу "доставка больного к врачу". Предусматривается увеличение объемов амбулаторно-поликлинической помощи.
Создание крупных межрегиональных и межведомственных медицинских центров и объединений не только обеспечит концентрацию высокотехнологичных и дорогостоящих медицинских технологий, но и позволит добиться значительной экономической эффективности в медицинской деятельности. Подобная "централизация" региональных усилий - устойчивая тенденция в деятельности Минздрава по организационному совершенствованию российского здравоохранения.
Предполагаемые изменения позволят в 2000 г. определить расчетный среднероссийский подушевой норматив финансирования здравоохранения в пределах 1170,64 руб., в том числе за счет средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации - 942,34 руб.
В комплексе мер, обеспечивающих развитие и реформирование здравоохранения, Минздрав России уделяет большое внимание системе обязательного медицинского страхования.
За пять прошедших лет в стране в целом сформировалась система обязательного медицинского страхования. И, несмотря на недостатки, во многих территориях России эта система способствовала сохранению имевшегося потенциала здравоохранения, обеспечению населения медицинской помощью в необходимых объемах.
В настоящее время в системе обязательного медицинского страхования действуют 90 территориальных фондов и 1170 их филиалов, из которых 478 выполняют функции страховщиков. Число плательщиков страховых взносов составляет 4,5 млн. В системе обязательного медицинского страхования работают 8200 медицинских учреждений (28,3% общего количества), в больницах пролечено 20,8 млн больных (60,4% общего числа). Удельный вес средств страховых взносов в общем объеме финансирования здравоохранения составляет около 30%).
Успех реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки и Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а также устойчивое функционирование лечебных учреждений находятся в прямой зависимости от уровня и ритмичности финансирования отрасли.
В целом, финансовые средства, предусмотренные Минздраву России, не отражают реальные потребности отрасли, а исходят из экономических возможностей бюджета страны.
В связи со сложившейся в стране экономической ситуацией в здравоохранении появилась и такая проблема, как задолженность по заработной плате. На 12 августа 1999 г. она составляла по России 2544,0 млн рублей, в том числе по бюджету - 1976,8 млн рублей. В среднем, временная задолженность по Российской Федерации достигла 2 месяцев. Однако в ряде регионов заработная плата не выдается в отдельных учреждениях здравоохранения 5-10 месяцев (Республика Алтай, Новосибирская, Читинская, Камчатская, Воронежская и Липецкая области, Республика Бурятия). На 1 сентября 1999 г. из 88 субъектов Российской Федерации только 10 территорий не имели задолженности по заработной плате работникам здравоохранения. При этом размер среднемесячной заработной платы врачам колеблется от 432 рублей в Республике Мордовия до 4858 рублей в Чукотском автономном округе, средним медицинским работникам - от 265 в Республике Мордовия до 2279 в Корякском автономном округе.
За прошедшие 7 месяцев Минздрав неоднократно обращался в Минфин России и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с вопросом об оказании финансовой помощи здравоохранению территорий. В первом полугодии 1999 г. перечислено трансфертов субъектам Российской Федерации на сумму 18,4 млрд рублей, в том числе на выплату отпускных - 1,4 млрд рублей. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования выделено субвенций 77 территориальным фондам на сумму 667,4 млн рублей, в том числе на выравнивание условий деятельности - 598,9 млн рублей, на охрану материнства и детства - 68,5 млн рублей.
В целях предотвращения акций протеста в большинстве территорий страны созданы штабы или комиссии, аналогичные штабу по акциям протеста в Минздраве России. На заседании штаба в Минздраве в 1999 г. были заслушаны отчеты о принимаемых мерах по снижению социальной напряженности 13 руководителей органов управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и областных организаций профсоюзов (Ивановская, Тверская, Ярославская, Ростовская, Свердловская, Архангельская - дважды, Брянская, Оренбургская, Ульяновская, Челябинская, Костромская, Смоленская области, Республика Марий Эл). Однако средства территориального фонда не всегда расходуются рационально (Смоленская область). Кроме того, не все руководители используют имеющиеся резервы в работе по погашению задолженности.
Министерство здравоохранения, разделяя озабоченность медицинских коллективов, выражает надежду, что совместная работа с территориальными органами управления здравоохранением в этом направлении будет продолжена и принесет положительные результаты.
Более стабильно осуществляется финансирование учреждений федерального подчинения по следующим разделам бюджетной классификации: 01 -"Государственное управление", 06 - "Наука", 14- "Образование", 17- "Здравоохранение" . Общий объем ассигнований, утвержденных на финансирование федеральных учреждений в 1999 г., составляет 9186,7 млн рублей, (бюджет 1998 г. - 7968,6 млн рублей).
В 1999 г. Минздравом Российской Федерации бюджетные средства по статьям расходов экономической классификации направлялись, в основном, на выплату заработной платы с начислениями (43,3%), медикаменты (32,5%), питание (6,5%). Затраты на содержание учреждений вообще не были обеспечены бюджетными источниками.
В 1998 г. отмечено снижение численности работающих в учреждениях федерального подчинения на 3152 должностные единицы (с 357543 до 354391).
Средняя заработная плата в 1998 г. составила в учреждениях здравоохранения 472 руб., учебных заведениях - 552 руб., научно-исследовательских организациях - 465 руб. Кредиторская задолженность учреждений здравоохранения федерального подчинения в 1998 г. достигла 1996,1 млн рублей, в том числе по разделам: 06 "Наука" - 24,5 млн рублей, 14 "Образование" - 610,8 млн рублей, 17 "Здравоохранение" - 1358,8 млн рублей. Однако реального механизма погашения кредиторской задолженности в настоящее время нет, поэтому Минздравом было направлено письмо в Минфин России с просьбой учесть ее при планировании финансирования на 2000 г. Привлечение текущего финансирования представляется совершенно не оправданным, ибо придется расходовать средства, предназначенные на выплату заработной платы, приобретение медикаментов и другие приоритетные нужды.
Федеральные целевые программы профинансированы, в целом, на 45,6% от годового плана, по разделу "НИОКР" программы профинансированы на 36,8%, по разделу "Прочие нужды" - на 47,3%, а по разделу "Государственные инвестиции" - всего лишь на 22,7%. Кроме того, Минздрав России является государственным заказчиком Федеральной целевой программы "Медицина высоких технологий", которая вообще не вошла в Федеральный закон "О федеральном бюджете на 1999 год" и поэтому не финансируется.
На 1999 г. Минздраву России определены лимиты государственных инвестиций в объеме 118,8 млн рублей для строительства 51 объекта, в том числе в разделе "Здравоохранение" - 107,8 млн рублей, а на отрасль "Медицинская промышленность" - 11,0 млн рублей. Проектом федеральной адресной инвестиционной программы на 2000 г. предварительно предусматривается выделение государственных инвестиций для продолжения строительства объектов Минздрава в объеме 68,8 млн рублей.
Общая сумма по проекту федерального бюджета на 2000 г. (с учетом полученных на разногласиях в Минфине России средств по разделам "Здравоохранение" и "Образование") составит 13 млрд 769 млн руб. - на 5 млрд руб. (на 50%) больше, чем бюджет 1999 г.
Увеличены размеры финансирования в сравнении с уровнем 1999 г. по разделам:
- "Здравоохранение" (деятельность федеральных клинических центров и выполнение дорогостоящих видов медицинской помощи больным из регионов РФ) на 3 млрд руб.,
- "Санитарно-эпидемиологический надзор" - на 700 млн руб.,
- "Образование" (усиление бесплатного сектора обучения, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала) - на 600 млн руб.
В то же время, потребность учреждений здравоохранения на 2000 г. - в 1,8 раза больше предусмотренного (24 млрд. 271 млн руб.).
Федеральные целевые программы в 2000 г. планируется финансировать более активно - на 18%) больше уровня 1999 г.
В связи с недостаточным уровнем финансирования отрасли существенная роль в решении этой проблемы принадлежит активной позиции руководителей органов здравоохранения регионов Российской Федерации. Такая активная позиция должна проявляться в период утверждения бюджетов регионов, распределения трансфертов, в привлечении средств фондов обязательного медицинского страхования, внебюджетных источников финансирования, инвестиций.
Сегодня экономические знания организаторов здравоохранения, руководителей медицинских учреждений любого уровня, практических врачей всех специальностей являются в высшей степени профессиональными. Трудности, которые порой испытывают медицинские специалисты в процессе повседневной деятельности, связаны с отсутствием до недавнего прошлого профильной подготовки по экономике здравоохранения, что не позволяло вдумчиво и умело использовать рыночные механизмы хозяйствования, осознанно преодолевать предрассудки и боязнь экономической инициативы, достойно защищать гуманную суть медицинской деятельности от ничем не оправданных вмешательств.
С другой стороны, современный уровень развития медицинских технологий обязывает любого врача практически ежедневно решать именно экономические задачи в ходе диагностической, лечебной, профилактической деятельности. Ведь врач выступает не только как медицинский эксперт, но и как финансово-ответственное лицо, которое свободно обращается с фондами, выделенными на проведение лечебно-профилактических мероприятий.
Разумеется, сама система охраны здоровья населения страны - это та сфера жизнедеятельности государства, которая, вне зависимости от идеологических норм в обществе, не приемлет тотальную, безоглядную коммерциализацию. Некоммерческая суть медицины, с одной стороны, и объективная необходимость реализации задач в различных условиях рыночно организованной системы общественного производства, с другой, неминуемо накладывают определенный отпечаток на характер деятельности всех органов здравоохранения. Для того чтобы сгладить эти противоречивые стороны в своей деятельности, врачам необходима системная подготовка по экономике здравоохранения. Только в этом случае врач-руководитель сможет принять научно проработанное решение с учетом специфики экономических отношений в системе медицинского обслуживания и освободить работу медицинских учреждений от преобразований, проводимых методом проб и ошибок.
В современных условиях крайне губительны попытки недооценивать и пренебрегать необходимостью использования имеющегося экономического опыта при решении вопросов совершенствования системы национального здравоохранения. Знание экономических законов, по которым живет в настоящее время страна, и умелое их применение в повседневной деятельности позволят не только значительно укрепить материально-техническую базу медицинских учреждений, но, в конечном итоге, кардинально улучшить качество медицинского обслуживания населения...
...Я убежден, в этих и большинстве других приоритетных областей современного российского здравоохранения первоочередная роль сегодня принадлежит не официальным властным институтам, не министерским или региональным органам управления, а самым разным профессиональным и общественным медицинским объединениям. Деятельность этих различных организаций и обществ крайне важна и в законодательной сфере в области национального здравоохранения, и в решении проблем медицинского образования, и в использовании медицинской информации и технологий и, конечно, в медицинской этике. Они призваны добиваться необходимых обществу решений, твердо отстаивая свое мнение в институтах государственного устройства. Ведь в соответствии с международными конвенциями, нормами международного права, гражданским и профессиональным кодексами на врачей возложено не только лечение и организация профилактики болезней, но и обязанность побуждать власти к активным действиям. Именно на это ориентирует нас всех сегодня послание Президента Российской Федерации Федеральному собранию страны: "Здесь, как нигде, необходимы взаимное доверие и открытость, скоординированность и подлинное сотрудничество, истинно партнерские отношения с институтами гражданского общества".
Медицинские общественные институты и, в первую очередь, врачебные сообщества могут и должны сегодня инициировать ряд перспективных проектов, призваны сосредоточиться на самых приоритетных направлениях реализации концепции развития здравоохранения, медицинской науки и образования в стране:
- увеличение объема мероприятий медицинской профилактики в деятельности всех структур здравоохранения;
- обеспечение поэтапного перехода на работу по принципу врача общей практики с разработкой национальной программы по семейной медицине;
- кардинальное повышение эффективности сельского здравоохранения;
- проведение реформ в сфере дородового и перинатального ухода, здорового материнства и репродуктивного здоровья;
- оптимальная реставрация системы государственного заказа и распределения выпускников медицинских учебных заведений страны;
- качественное преобразование всей системы подготовки среднего медицинского персонала, повышение роли и значимости фельдшерского института в структуре специалистов среднего звена;
- разработка и внедрение более совершенной системы оплаты труда медицинских работников, поощрений и признания профессиональных заслуг;
- создание информационной системы управления для стимуляции внедрения ресурсосберегающих технологий и повышения качества медицинской помощи.
Более того, профессионально-общественные институты призваны сыграть самую решающую и принципиально новую для отечественной медицины и здравоохранения задачу - задачу защиты социальных и профессиональных интересов всех наших коллег, всех медицинских работников, всех тех, кто связал свою жизнь и судьбу с благородным и жертвенным служением здоровью человека.
В сегодняшних условиях ключевая роль в реформировании отечественного здравоохранения справедливо отводится медицинским кадрам. В лечебных учреждениях системы Минздрава России трудятся около 3 млн медицинских работников: 613 тыс. 449 врачей (обеспеченность составляет 45,0 на 10 тыс. населения), 1 млн 461 тыс. 625 средних медицинских работников (100,2 на 10 тыс.). Укомплектованность врачебных должностей достигает 93,7% при коэффициенте совместительства 1,39. Численность врачей за 1998 г. возросла на 6,2 тыс. человек. Укомплектованность средним медицинским персоналом составляет 95,9% при коэффициенте совместительства 1,60. В отличие от врачебных кадров численность среднего медицинского персонала уменьшилась за год на 3,2 тыс. человек.
В отечественном здравоохранении трудятся более 400 докторов и 16 тыс. кандидатов наук. 44% практических врачей и 41% средних медицинских работников имеют квалификационные категории. Российское здравоохранение - одна из отраслей, сохранившая свой кадровый потенциал. С целью формирования благоприятных условий для занятости утверждена Отраслевая программа содействия занятости медицинских и фармацевтических работников на 1998-2000 гг., предусматривающая согласование с органами управления здравоохранением и учебными заведениями спроса и предложений на медицинский и фармацевтический персонал, повышение его качества и конкурентоспособности на рынке труда, дальнейшее развитие системы подготовки и профессиональной переподготовки медицинского персонала.
Между Минздравом России и ЦК профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации заключено Отраслевое тарифное соглашение на 1998-1999 гг., в котором предусмотрен раздел "Охрана труда". На местах между органами управления, учреждениями здравоохранения и госсанэпиднадзора, соответствующими профсоюзными органами заключены аналогичные региональные (территориальные) соглашения и коллективные договоры, в которых также предусмотрены мероприятия по охране труда.
Аттестация врачей, провизоров, средних медицинских и фармацевтических работников рассматривается как важнейший компонент процесса непрерывного медицинского образования и призвана стать одним из основных механизмов государственного контроля за качеством подготовки специалистов и их профессиональным уровнем. Впервые разработана и утверждена номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, что позволяет упорядочить работу аттестационных и сертификационных комиссий. В настоящее время наиболее актуальной проблемой является создание оптимальной номенклатуры специальностей врачей и провизоров.
С конца 1994 г. в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан проводится сертификация медицинских и фармацевтических специалистов. Минздравом России разработаны основные организационно-методические положения о порядке проведения сертификации, утверждены квалификационные тесты, образец удостоверения, определен порядок работы экзаменационных квалификационных комиссий. За этот период сертификаты получили 35,8% врачей и 16,5% средних медицинских работников.
Первые итоги сертификации выявили ряд проблем, связанных с организацией и технологией проведения этой работы. Не всегда на должном уровне осуществляется методическое обеспечение сертификационных комиссий, существуют проблемы с сертификацией высококвалифицированных специалистов. Несмотря на то, что сертификация является обязательной и должна проводиться бесплатно, отдельные образовательные учреждения, осуществляющие этот процесс, вопреки действующему положению проводят сертификацию на платной основе.
Мощным кадровым потенциалом продолжает сегодня обладать и отечественная медицинская наука. Медико-биологические исследования выполняются в 185 научно-исследовательских учреждениях, 47 высших учебных заведениях и 7 учреждениях дополнительного профессионального образования. В системе медицинских научно-исследовательских учреждений федерального уровня работают более 400 академиков и член-корреспондентов РАМН, более 3 тыс. докторов и 8 тыс. кандидатов наук.
К числу приоритетных высокотехнологичных разработок российской медицинской науки последнего времени необходимо отнести использование новых радиофарм-препаратов для диагностики и лечения опухолевых заболеваний, изучение клинико-биологических особенностей комбинированного воздействия редко- и плотноионизирующих излучений, фотодинамической, гравитационной, лазерно-магнитной терапии, электромагнитной гипертермии, создание живых векторных вакцин, ассоциированных многокомпонентных препаратов, вакцин непарентерального введения.
Важным резервом совершенствования организации научных исследований и устранения нерациональности финансирования является их межведомственная координация. Первые шаги по усилению такой координации уже сделаны. Подписано соглашение между Министерством науки и технологий, Министерством здравоохранения и РАМН, предусматривающее согласование действий в области реформирования российской науки и реализации единой государственной научно-технической политики.
В последнее время много говорится об утечке кадров из отечественной науки. Однако в научных учреждениях Минздрава России положение относительно стабильное. Более того, ученые и молодые специалисты получили возможность обмениваться опытом, обучаться, повышать квалификацию в ведущих клиниках и научных лабораториях мира, участвовать в выполнении международных научных проектов.
В основу стратегии развития медицинского образования Минздрав России закладывает необходимость подготовки и повышения квалификации специалистов отрасли с учетом потребности территориальных органов управления здравоохранением.
Разрушение системы последипломного распределения выпускников, молодых врачей - сегодняшний пример нашей расточительности. Необходимо менять сложившуюся практику и переходить к работе по формуле: "не хочешь распределяться - заплати за многолетнюю учебу, компенсируй государству истраченные на образование средства". В настоящее время Минздрав России работает над программой оптимизации государственного заказа и распределения выпускников медицинских учебных заведений.
С 1994 г. план приема в подведомственные Минздраву России медицинские и фармацевтические вузы утверждается в соответствии с прогнозируемой потребностью отрасли в специалистах и составляет 21,2 тыс. человек, в том числе 19,8 тыс. человек по дневной форме обучения. В целях содействия государственным органам и общественным организациям в подготовке кадров для решения социально-экономических проблем регионов высшие учебные заведения, подведомственные Минздраву России, выделяют в рамках контрольных параметров места для целевого приема и организуют отдельный конкурс. Следует отметить, что органами управления здравоохранением ряда территорий (Амурская, Владимирская, Рязанская, Свердловская области) не используются имеющиеся реальные возможности обеспечения специалистами за счет их целевой подготовки.
Введение Государственного образовательного стандарта требует высокого уровня подготовки абитуриентов. В этой связи учебные заведения Минздрава России приступили к реализации новых форм довузовской подготовки будущих абитуриентов - специализированные классы, подготовительные отделения и курсы, лицеи и гимназии. Минздрав России в условиях дефицита бюджетных ассигнований считает экономически затратным и концептуально совершенно не оправданным открытие медицинских факультетов при технических вузах и университетах.
Ежегодно квалификацию повышают более 150 тыс. врачей различных специальностей. Принятая система непрерывного образования предусматривает обязательное прохождение последипломной подготовки в интернатуре и ординатуре. Из года в год объем подготовки по указанным формам возрастает, в 1999 г. он достиг уровней 6980 и 3800 обучаемых соответственно.
Продолжается работа по повышению качества последипломной подготовки по программам тематического и общего усовершенствования. Наряду с обучением врачей на базе учебных заведений в условиях бюджетного дефицита важной формой переподготовки выступают выездные циклы, которые проводят кафедральные коллективы по заявленной тематике. Проводится работа по организации кафедр и курсов для повышения квалификации врачей различных специальностей в городах, не имеющих образовательных учреждений, но располагающих современной клинической базой. Введено районирование территории Российской Федерации с закреплением за каждым территориальным районом в качестве головного учреждения медицинской академии последипломного образования или института усовершенствования врачей.
По-прежнему остро для отечественного здравоохранения стоит проблема учреждения института врача общей практики (семейного). Следует отметить, что подготовка врачей общей практики, создание кабинетов в различных регионах страны идут разными темпами. Большой опыт накоплен в Самарской области. В Пензенской области подготовлены 65 специалистов, функционируют 7 амбулаторий, где работают 18 семейных врачей. В Томской области подготовлено 12 врачей общей практики, в Республике Коми - 42 врача, в Республике Дагестан - 60 врачей, в Ленинградской области - 92 врача. В Санкт-Петербурге функционируют 14 отделений общей (семейной) медицины. Министерством здравоохранения Чувашской Республики к 2000 г. планируется открыть 48 кабинетов врача общей практики. Отмечено изменение структуры оказания медицинской помощи в сторону снижения доли посещений больных на дому как более затратных, уменьшилось число посещений узких специалистов, снизились объемы стационарной помощи...
...Как врач, гражданин, как министр здравоохранения России я глубоко убежден: в сегодняшнее время - непростую эпоху грандиозных преобразований в нашей стране во имя Человека - отечественная медицина вновь обеспечит раскрытие всего грандиозного творческого потенциала, еще и еще раз в полной мере подтвердит свои лидирующие позиции в мировом здравоохранении.
Здоровье и жизнь человека - это один из главнейших аспектов безопасности нации. На этой основе и будет в дальнейшем строиться деятельность как министерства, так и всех органов здравоохранения субъектов Российской Федерации.
В России всегда высоко ценилось самопожертвование во благо Отчизны. Действительно, умереть за Родину - это высшее осознание гражданином своего общественного и нравственного долга. Но столь же достойно, столь же благородно эту жизнь сохранить, и продолжить во имя процветания своей страны, своего народа, всего человечества. Это намного труднее, но и намного почетнее. И именно этого требуют сегодня от всех нас те высокие гуманистические идеалы, которые воспитывались в сознании каждого врача, интеллигента, гражданина Российского государства!
Именно это должны мы помнить, вступая в третье тысячелетие истории!
Именно с этим мы связываем надежды на то, что отечественное здравоохранение в полной мере обретет столь заслуженное достоинство, цивилизованность, благополучие.
Да пребудут всегда со всеми нами мудрость в принятии достойных решений и твердость в разумных действиях, творческая неустанность и здравый смысл, реформаторская устремленность и осознанная сдержанность, терпимость и оптимизм, спокойствие и уверенность...
