Социальный портрет потребителя медицинских услуг
СтатьиОпубликовано в журнале:
Экономика здравоохранения »» N12 2000 СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ РЕШЕТНИКОВ Андрей Вениаминович - член-корреспондент РАМН, профессор, зав. кафедрой экономики и социологии ММА им. И.М. Сеченова, исполнительный директор МГ ФОМС, д.м.н., д.с.н.
Система обязательного медицинского страхования, как и всякая социальная система, включает в себя элементы и социальные связи, обуславливающие их взаимодействие. Ей присущи все свойства типичной социальной системы, главные из которых - взаимозависимость и взаимодействие всех элементов.
Любая система обладает определенной "живучестью" и сопротивляемостью к переменам, это касается и системы здравоохранения. Какие бы новации мы не вводили, основные элементы прежней системы неизбежно либо сохраняются в неизменности, либо воспроизводятся в новом качестве, но в любом случае избежать их влияния невозможно.
Система обязательного медицинского страхования связана не только с системой здравоохранения. Здесь взаимодействует целый ряд заинтересованных сторон - так называемых правосубъектов ОМС. Это и потребители медицинских услуг - население, и их производители - медицинские учреждения, и предприятия различных форм собственности, и органы государственной власти и местного самоуправления, и страховые медицинские организации, и фонды обязательного медицинского страхования. Успешное функционирование системы ОМС возможно только в условиях обеспечения гармонии интересов всех взаимодействующих субъектов. Однако на практике это не всегда удается. Тому есть как объективные, так и субъективные причины. Изменяющаяся социально-экономическая и политическая ситуации, вызывающая изменение хотя бы в одном из звеньев, приводит к разбалансировке всей системы.
Происходят принципиальные изменения в структуре населения. Резко обозначилась поляризация его слоев, социальных групп, исключающая возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.
Финансово-экономический кризис, поразивший в настоящее время общество, сделал неплатежеспособным не только государство, декларативно гарантирующее бесплатную медицинскую помощь, но и предприятия, организации, являющиеся в данной системе страхователями. Даже когда организация, занимающаяся коммерческой или иной деятельностью, и имеет высокую прибыль, взнос ее в фонд ОМС все равно остается незначительным, потому что существующая в настоящее время налоговая политика позволяет уклониться от перечисления взносов в полном объеме. Таким образом, ни государственное финансирование, ни финансирование через ФОМС не покрывают всех потребностей системы здравоохранения.
Первые попытки изменить систему финансирования были осуществлены еще более 100 лет назад в Германии путем введения социального страхования, цель которого заключалась в решении ряда социально-экономических проблем:
- обеспечение воздействия на состояние здоровья населения - путем обеспечения гарантированной доступной медицинской помощи;
- предоставление адекватной по объему и качеству медицинской помощи;
- поддержание устойчивого функционирования учреждений, предоставляющих медицинскую помощь, несмотря на сдерживание расходов
Во-первых, социально-экономический механизм социальной защиты населения в деле охраны здоровья только тогда будет полноценно функционировать, повышая уровень социальной защиты, когда действия правительства, профсоюзов, страхователей (предпринимателей) будут четко скоординированы и согласованы. При этом социальный консенсус необходимо укреплять с помощью законодательных и нормативных актов, разработанных с участием всех заинтересованных сторон.
Во-вторых, совершенствование социально-экономического механизма социальной защиты населения по охране здоровья возможно лишь при условии гармонизации отношений основных социальных субъектов. В связи с этим одной из главных целей является разработка стратегических планов, направленных на сбалансирование интересов всех субъектов, гармонизацию их общей ответственности, выработку механизмов, основанных на общенациональных, коллективных и личных обязанностях субъектов друг перед другом.
Таким образом, внедрение социального страхования, в данном случае - ОМС, как социально-экономического механизма социальной защиты населения по охране здоровья, может быть успешно осуществлено лишь при наличии соответствующих условий. Прежде всего, его необходимо рассматривать как политический инструмент в государственной политике, способствующий решению задач, стоящих перед системой охраны здоровья по повышению уровня здоровья населения, улучшению финансирования здравоохранения и доступности квалифицированной медицинской помощи. Переход к новым экономическим отношениям меняет роль государства в области социального страхования, так как оно теперь не всегда выступает собственником средств производства и функции его в настоящее время заключаются в следующем:
- государство выступает регулятором в трудовых отношениях путем принятия законодательных актов, учитывающих интересы как работников, так и работодателей и формирующих социально-экономический механизм социальной защиты населения по охране здоровья;
- с помощью исполнительной власти государство выступает гарантом в реализации этого механизма, обеспечивает оптимальный уровень социальной защиты населения в деле охраны здоровья;
- создает социально-экономические и правовые предпосылки для развития социальной сферы и соответствующей инфраструктуры в системе охраны здоровья граждан
Для реализации этой цели следует решить, прежде всего, следующие задачи:
- проанализировать отношение к обязательному медицинскому страхованию различных социальных групп населения;
- дать социально-экономическую характеристику потребителей медицинских услуг, проанализировать их потребности и интересы, связанные с ОМС, реальные возможности их удовлетворения
Большое значение имеют такие характеристики, как пол, возраст, семейное положение, род занятий, уровень образования и доходов тех или иных социальных групп.
Следует учитывать также психографические данные: принадлежность к тому или иному социальному слою, стиль жизни, а также личностные и поведенческие качества. Без этого трудно однозначно определить степень случайности использования услуг в системе обязательного медицинского страхования, желания приобрести статус постоянного клиента в конкретном ЛПУ, степень нуждаемости в услугах ОМС.
Особый интерес представляет такой показатель как удовлетворенность жизнью в целом и отдельными ее сторонами.
В наибольшей степени, как показывают социологические опросы, население удовлетворено своим семейным положением. Среди наиболее удовлетворенных своими семейными отношениями больше всего молодых мужчин, обычно проживающих в сельской местности. Горожане, а также женщины, независимо от возраста и места проживания, более осторожны в своих оценках. Среди них много весьма довольных своей семьей, но решаются оценить свои семейные отношения высшим баллом лишь немногие.
Одна из важнейших функций семьи - рекреативная, означающая взаимную заботу ее членов о здоровье друг друга, отдыхе, снятии стрессового состояния. Признание большинством своих семейных отношений хорошими и даже отличными - залог того, что большинство семей являются союзниками системы организации здравоохранения. Следует иметь в виду, что доля семей, отношения в которых называются плохими или очень плохими, незначительна. Их следует рассматривать как минимальные, потому что не каждый способен об этом сказать открыто, чтобы его внутрисемейные проблемы стали достоянием гласности.
На втором месте по степени удовлетворенности находится работа. Отношение к работе складывается из нескольких составляющих: к содержанию труда, его условиям, уровню оплаты, состоянию социально-психологического климата в коллективе и многoe другое. Казалось бы главный фактор, определяющий отношение к работе, - это зарплата. Однако, это не совсем так. Материальное положение удовлетворяет в достаточной степени лишь немногих. Следовательно, удовлетворение от работы возникает не только из-за зарплаты. Видимо, это и возможность заниматься любимым делом, и возможность самореализации, и, наконец, возможность сохранить свой социальный статус - остаться частью целого (быть полноправным членом трудового коллектива), что тоже немаловажно для нашего населения. Работа, даже если она не дает достаточно средств для полноценного существования, является все же гарантом стабильности и уверенности в себе. Все эти качества способствуют душевному равновесию, а значит, и, в какой-то степени, укреплению здоровья. И все же число полностью удовлетворенных работой не очень велико, коэффициент удовлетворенности работой в два раза ниже коэффициента удовлетворенности семьей.
На третьем месте по степени удовлетворенности находятся жилищные условия. Как показывает практика социологических опросов, больше всего удовлетворенных своими жилищными условиями среди лиц второй средней и старшей возрастных групп. Крайне недовольных больше всего среди лиц младшей возрастной группы. Важно отметить, что среди крайне недовольных больше всего тех, кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное .
Хуже всего обстоит дело с материальным положением. К вопросу о материальном положении мы еще вернемся, здесь лишь отметим, что этот фактор существеннейшим образом влияет на психологическое состояние человека, и, в какой-то степени, отрицательно сказывается на его здоровье.
Важным является сопоставление самооценки населением своего здоровья с оценками других жизненно важных сфер. Каждая из этих сфер так или иначе влияет на состояние здоровья и не учитывать их при организации медицинского обслуживания нельзя.
При характеристике современного социально-экономического положения общества главное внимание принято уделять снижению доходов населения, ухудшению состояния производства, жилищной сферы и другим вопросам. Однако, как бы сложно не обстояло дело с решением этих вопросов, население, главным образом, обеспокоено не этим, а состоянием своего здоровья, которое, по их мнению, вызывает серьезные опасения.
Преимущественное число наших сограждан живет в семьях. Одинокими являются менее 10%, среди них почти треть составляют мужчины и женщины, преимущественно предпенсионного и пенсионного возраста.
Семьи в количестве двух человек в основном либо молодые люди, еще не имеющие детей, либо пожилые, дети которых уже выросли и покинули родителей. Такое состояние семьи социологи иногда называют "пустое гнездо".
Типичные нуклеарные семьи составляли большинство, их меньше в областных (краевых) центрах и больше всего в городах районного подчинения, райцентрах. Нуклеарная семья, включающая в себя родителей с детьми, представляется наиболее перспективной, наиболее здоровой в социальном отношении. Социальное здоровье семьи ослабевает по мере "движения" от села к областным (краевым) центрам, мегаполисам. Социальное здоровье не адекватно здоровью физическому. В составе нуклеарных семей обычно наибольшее число людей, оценивающих состояние своего здоровья как неудовлетворительное.
Количество расширенных семей, в которых живут одновременно три поколения, как правило, связано с невозможностью молодой семьи приобрести собственную квартиру.
Неполные семьи, то есть такие, в которых отсутствует один из родителей, чаще всего представлены двумя типами: мать-одиночка с детьми и престарелые родители, проживающие у детей.
К другим типам семей следует отнести совместное проживание мужчин и женщин в незарегистрированном браке.
Анализируя состав семей, следует сделать вывод: наибольший процент граждан, оценивающих свое здоровье как хорошее, состоят в браке и живут в нуклеарных семьях. Неудовлетворительное здоровье больше всего распространено среди одиноких людей.
Результаты самооценки населением состояния здоровья, полученные методом формализованного интервью, носят, безусловно, субъективный характер и зависят от следующих факторов.
- Психологические особенности индивида. Пессимист, например, легкое простудное заболевание рассматривает как катастрофу. Оптимист, пережив инфаркт миокарда, может оценивать свое здоровье как хорошее. Нельзя исключать и такое психологическое качество как мнительность. Мнительный человек в каждом "покалывании" склонен видеть нечто фатальное.
- Самочувствие в момент опроса. Человеку свойственно надеяться на лучшее, и, если в момент опроса он чувствует себя хорошо, то все, что было с ним в прошлом, ему кажется не очень существенным, и наоборот, если в момент опроса респондент недомогает, то вероятность низкой оценки им своего здоровья резко возрастает.
- Состояние здоровья окружающих. Если среди родственников или знакомых, с которыми респондент находится в контакте, есть тяжелобольные или, наоборот, лица, отличающиеся великолепным здоровьем, то оценка самочувствия неизбежно будет зависеть от этих факторов.
- Частота и тяжесть заболеваний, перенесенных респондентом в последние годы.
- Информированность о результатах медицинского обследования. Результаты обследования, известные респонденту, неизбежно влияют на его сознание. Если эти результаты хорошие, то даже острые болевые ощущения или длительное недомогание оцениваются им как нечто случайное и временное. И наоборот, плохие результаты воспринимаются им как приговор, даже если общее самочувствие респондента хорошее.
- Состояние окружающей среды. Логика оценивающего примерно такова: может ли быть здоровье хорошим, если вода, воздух и продукты питания недоброкачественны.
- Степень удовлетворенности уровнем медицинского обслуживания. Надежная, с точки зрения респондента, организация медицинской помощи дает ему основание с большим оптимизмом оценивать свое здоровье.
Вместе с тем, значимость этих самооценок не следует преуменьшать, именно они являются связующей нитью между населением и учреждениями здравоохранения. Действительно, именно состояние самочувствия является основанием для обращения за медицинской помощью и исходной базой для работы медицинского персонала, а также системы обязательного медицинского страхования.
Получение реальной картины состояния здоровья населения конкретного региона практически невозможно не только вследствие чрезвычайной динамичности этой субстанции, но и технических возможностей современной медицины. В этом нет и необходимости. Система, включающая в себя такой элемент как изучение самочувствия населения на основе репрезентативных опросов, вполне себя оправдывает.
Так, по данным массового опроса населения, проводимого нами в одном из крупнейших регионов России в 1995-1998 гг., свое здоровье в 1998 г. как хорошее оценили 21% респондентов, как удовлетворительное 47% и как неудовлетворительное 25%. Данные мониторинга наблюдения за состоянием здоровья на основе самооценок позволяют сделать вывод о некотором ухудшении самочувствия населения. В 1995 г., например, свое здоровье как хорошее оценили 21% респондентов, как удовлетворительное 61% и как неудовлетворительное 18%. Как видим, процент удовлетворительных оценок снизился, а процент неудовлетворительных возрос.
Это общие оценки. Проанализируем их зависимость от пола респондентов.
Мужчины с большим оптимизмом чем женщины оценивают состояние своего здоровья. Если процент оценивающих свое здоровье как удовлетворительное среди мужчин и среди женщин примерно одинаков, то процент мужчин, оценивающих свое здоровье как хорошее, существенно выше процента женщин, оценивающих свое здоровье аналогичным образом. И наоборот, доля женщин, оценивающих свое здоровье как неудовлетворительное, выше аналогичной доли среди мужчин. Это еще раз подтверждает высокую степень субъективизма сделанных оценок. Реальное состояние здоровья женщин не хуже состояния здоровья мужчин. Достаточно напомнить, что средняя продолжительность жизни мужчин меньше, чем женщин (по РФ - на 12,5 лет). Вместе с тем, данные оценки дaют реальную картину соотношения самооценок состояния здоровья в зависимости от пола. Видимо, на основании этих данных можно сделать предположение, важное для изучения спроса на медицинские услуги: женщины более критично относятся к состоянию своего здоровья и, тем самым, представляют собой более емкую и стабильную категорию, которая чаще будет обращаться за медицинской помощью.
Четверть населения фиксирует состояние своего здоровья как неудовлетворительное. Несмотря на субъективизм, оценка "неудовлетворительно" может быть однозначно понята как наличие серьезного заболевания, не позволяющего вести полноценный образ жизни.
В обыденном сознании существует стереотип, согласно которому хвалиться своим здоровьем не принято, как впрочем, и выражать крайнее неудовлетворение. Среди тех, кто свое здоровье считает хорошим, преимущественное большинство услугами учреждений здравоохранения практически не пользуется. Таким образом, все население можно разделить на три группы:
а) те, кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное и регулярно обращается к услугам медицинских учреждений;
б) те, кто оценивает свое здоровье как удовлетворительное и к медицинской помощи прибегает время от времени;
в) те, кто оценивает свое здоровье как хорошее и к помощи лечебно-профилактических учреждений прибегает очень редко.
Социальная категория реальных потребителей медицинских услуг составляет по данным социологических опросов практически 75% взрослого населения.
Результаты проводимых нами медико-социологических исследований позволяют установить жесткую корреляцию между состоянием здоровья и возрастом.
Очевидна зависимость: чем старше возрастная группа, тем ниже самооценка состояния здоровья. Однако эти данные позволяют выявить и некоторые неочевидные зависимости. Например, порог, после которого самооценка резко снижается, равен 35 годам. Число тех, кто оценивает здоровье как хорошее среди средней возрастной группы (35-49 лет) и старшей возрастной группы (65 лет и старше), примерно одинаково. Внутригрупповое колебание оценок по всем группам, кроме самой младшей, находится в пределах точности оценивания.
Следует сказать, что возрастная группа 35-49 лет крайне осторожна в своих оценках, преимущественное большинство оценивает свое здоровье как удовлетворительное. Любопытно отметить, что среди них наибольший процент затруднившихся ответить на вопрос о состоянии своего здоровья. Этот возраст рассматривается в демографии как наиболее продуктивный. Именно на этой возрастной группе лежит ответственность и за благополучие общества в целом, и за благополучие семьи. В этом возрасте личность, как правило, самоопределилась. Происходит поворот от решения "внешних" проблем (создание семьи, рождение и воспитание детей, укрепление материальной базы и т.д.) к внутренним - самореализации.
Здоровье многих представителей этой возрастной группы не всегда выдерживает существующей нагрузки. Видимо, не снижая внимания к состоянию здоровья других возрастных групп, данную возрастную группу следует держать под особым контролем.
Обязательное медицинское страхование охватывает все население, включая детей. Опрос, как правило, проводится среди взрослого населения, и характеристика состояния здоровья детей должна быть дана их родителями. Такой подход более достоверен, ибо дети, особенно малолетние, не способны дать объективную оценку.
Согласно полученным в результате опросов данным, порядка 40% семей имеют несовершеннолетних детей. Есть семьи, в которых четверо и более детей в возрасте до 14 лет. Но таких семей немного (менее 1%). Больше всего многодетных семей обычно в селах и городах районного подчинения. Меньше всего многодетных семей проживают в крупных городах. Хорошим здоровье своих детей находят только 10% родителей, удовлетворительным - 25% и лишь 5% родителей оценивают здоровье детей как неудовлетворительное.
Среди родителей, оценивающих здоровье своих детей как хорошее, на первом месте находятся жители крупных городов.
Среди оценивающих здоровье своих детей как неудовлетворительное больше всего городских жителей, меньше всего - сельских жителей.
Оценка "неудовлетворительно" предполагает наличие хронической патологии. На сегодняшний день примерно 90% детей, по мнению родителей, нуждаются в той или иной медицинской помощи и являются потребителями медицинских услуг. Интересен тот факт, что родители более осторожны в оценках, когда дело касается их детей.
Родители, оценивающие свое здоровье как хорошее, в большей мере склонны давать ту же оценку состоянию здоровья своих детей. Вполне вероятно присутствие здесь двух факторов - объективного и субъективного. Нельзя исключить, что у людей, имеющих крепкое здоровье, дети тоже отличаются этим качеством. Здесь возможна и генетическая предрасположенность, и общая культура образа жизни этих семей. Возможен и субъективизм в оценках. Оценивая свое здоровье как хорошее, родители склонны видеть те же качества в своих детях. Любопытно отметить и такой факт: наибольшее число неудовлетворительных оценок состоянию здоровья своих детей дают родители, оценивающие свое здоровье тоже как неудовлетворительное.
Состояние здоровья во многом зависит и от уровня культуры личности. Культура, как известно, складывается из многих составляющих и выражается, кроме прочего, в организации правильного режима труда и отдыха, привычках и увлечениях.
Не претендуя на всесторонность изучения социально-культурного уровня населения, остановимся на одном из показателей - образовании. Анализ проводимых нами медико-социологических исследований позволяет сделать вывод: существует прямая зависимость оценок состояния здоровья от уровня образования. Чем выше уровень образования, тем выше самооценки состояния здоровья, причем эта закономерность сохраняется по всем позициям. Но однозначно признать наличие прямой зависимости между состоянием здоровья и уровнем образования не позволяет такой факт: уровень образования коррелирует с возрастoм, а возраст - решающий фактор, влияющий на состояние здоровья.
И все же ряд моментов не может не заинтересовать. Удовлетворительная оценка здоровья отличается от всех других своей сдержанностью, отсутствием и бравады, и безмерного пессимизма. Такая оценка свойственна людям с высшим образованием, стремящимся избегать крайностей, максимально обоснованно оценивать и себя, и свое здоровье. По мере увеличения уровня образования у респондентов эта оценка возрастает. Кроме того, среди лиц с высшим образованием меньше всего тех, кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное и больше всего - как хорошее. Видимо, следует согласиться, что соотношение состояния здоровья и уровня образования нельзя рассматривать только через призму возраста, необходимо видеть и непосредственную зависимость. Очевидно, категория населения с высшим образованием более внимательна к своему здоровью, способствует его укреплению и воздерживается от факторов, действующих на него деструктивным образом. Лица с высшим образованием принадлежат к группе тех, кто наиболее активно поддерживает медицинское страхование и более охотно, чем другие группы, заключает договоры добровольного медицинского страхования.
Здоровье граждан во многом зависит от той деятельности, которой они занимаются. Речь идет даже не о так называемом вредном производстве, а о любой другой работе. Понятно, что тот или иной вид деятельности может как способствовать укреплению здоровья, так и оказывать на него негативное воздействие. Механизм взаимодействия сложный и многоплановый.
Остановимся на одном показателе - зависимости между социальным статусом гражданина и оценкой состояния его здоровья. Как показывают данные исследований, лучше других свое здоровье оценивают сотрудники коммерческих организаций. Видимо, это связано прежде всего с возрастом этих работников. Преимущественное большинство коммерсантов и предпринимателей - молодые люди. Отметим также тот факт, что среди них наибольшее число желающих заключить договор добровольного медицинского страхования.
Меньше всех граждан, оценивающих свое здоровье как неудовлетворительное, среди работников бюджетных организаций. Они же дают наибольший процент оценивающих свое здоровье как удовлетворительное. Эти данные коррелируют с самооценками здоровья лицами, имеющими высшее образование. Это неслучайно, так как большинство работников бюджетной сферы имеют высшее образование.
Обращает на себя внимание относительно высокая доля оценивающих свое здоровье как хорошее среди безработных. В основном, это женщины до 35 лет. Этот слой резко увеличился в последние годы. Среди женщин много безработных. Это связано чаще всего с сокращением производства, в результате которого рабочие места теряют женщины, находящиеся в отпусках по уходу за ребенком. После сокращения они автоматически зачисляются в состав безработных и получают денежное пособие. Многих такое положение устраивает. Обязательства по медицинскому страхованию за них несут органы местного самоуправления.
На последнем месте по уровню самочувствия, и это естественно, находятся пенсионеры. Они являются наиболее активными потребителями медицинских услуг, в то же время, обслуживание этой категории наименее выгодно с экономической точки зрения для лечебно-профилактических учреждений.
И, наконец, интересен вопрос: как соотносятся между собой состояние здоровья и место жительства респондентов?
Судя по имеющимся в нашем распоряжении данным, трудно определить, жители какого типа поселений лучше оценивают свое здоровье. С одной стороны, среди городских жителей больше тех, кто оценивает своe здоровье как хорошее, зато среди селян наименьшее число оценивающих его как неудовлетворительное. Если считать, что неудовлетворительным свое здоровье оценивают заведомо больные люди, то получается - самые здоровые люди живут в сельской местности, на втором месте находятся жители областных центров, на третьем - жители райцентров и на последнем месте - жители городов областного подчинения.
Такое ранжирование населения по состоянию здоровья во многом соответствует истине. Более здоровая в экологическом отношении обстановка в селе, труд на свежем воздухе способствуют укреплению здоровья. Но крайне ограниченная возможность обращаться за помощью в медучреждения, своевременно проходить диспансеризацию не дают основания однозначно согласиться с этими выводами. Сельский житель обращается к врачу только в случае крайней необходимости, и поэтому его оценки основаны исключительно на самочувствии. На оценку горожан вообще большое влияние оказывает мнение врачей. Полученные нами данные многочисленных мониторингов позволяют сделать вывод об ухудшении самочувствия жителей городов областного подчинения, городов районного подчинения и рабочих поселков. Среди первых - количество оценок "неудовлетворительно" только за период 1996-1998 гг. увеличилось на 7%, среди вторых - на 5%.
Частота обращений к врачам в определенной мере коррелирует с данными самооценки состояния здоровья и наличия хронических заболеваний у опрашиваемых. Однако корреляция здесь выражена не очень четко. Своеобразной помехой такого рода зависимости является сам факт наличия медицинского учреждения, его удаленности от места жительства респондентов, степени удовлетворенности медицинским обслуживанием.
Обычно, судя по данным исследований, ежемесячно за медицинской помощью в государственные медучреждения обращаются не более 10% граждан, порядка 30% - один раз в полгода. Четвертая часть граждан хотя бы один раз в год посещает ЛПУ, практически сколько же обращаются за медицинской помощью не каждый год. Вовсе не обращаются в государственные медицинские учреждения около 7% населения.
За последние два-три года частота обращений в медучреждения несколько снизилась. И это при ухудшении самочувствия. Объяснить такое состояние, в частности, можно и неудовлетворенностью уровнем медицинской помощи, предоставляемой в государственной системе здравоохранения.
Безусловно, существует прямая зависимость между частотой обращений в медучреждения и состоянием здоровья: чем хуже уровень здоровья, тем чаще обращения за помощью в медучреждения. Но присутствуют и небольшие исключения. Так, например, незначительное (около 5%) число граждан при неудовлетворительной оценке состояния своего здоровья к врачам вообще никогда не обращаются, а 2-4% при наличии хорошего здоровья посещают врачей ежемесячно. Но это исключения, и они лишь опять же в некоторой степени подтверждают правило.
Несмотря на общую тенденцию, треть жителей, имеющих неудовлетворительное здоровье, обращается к врачам не более одного раза в год. Для объяснения этого факта можно выдвинуть две версии. Первая: респонденты преувеличивают оценку своего состояния как неудовлетворительного. Вторая: они действительно имеют серьезные заболевания, однако медперсоналу не доверяют и занимаются самолечением.
Очевидно, справедлива и первая, и вторая версии. Частота обращения к врачу зависит не только от состояния здоровья, но и еще от целого ряда факторов. Такого рода информация представляет большую ценность для правильной организации обязательного медицинского страхования, поэтому рассмотрим ее более подробно.
Женщины значительно чаще мужчин обращаются за помощью в медучреждения (мы уже отметили, что доля женщин, оценивающих свое здоровье как неудовлетворительное значительно больше соответствующей доли мужчин). В последние годы мужчины еще реже стали бывать в медучреждениях и разрыв в обращениях между мужчинами и женщинами увеличился.
Частота обращения к врачу увеличивается пропорционально возрасту, "скачок" наступает после 50 лет.
Лица с высшим образованием предпочитают обращаться к врачу один-два раза в год, лица со средним и средним специальным образованием посещают медучреждения несколько реже, почти треть из них меньше одного раза в год; граждане с незаконченным средним и начальным образованием - ежемесячно или раз в полгода. Напомним, что среди лиц с высшим образованием было самое небольшое число неудовлетворительных оценок состояния своего здоровья. Однако число их обращений к врачу относительно высоко. Такой вывод несколько противоречит установленной ранее зависимости между частотой обращения за медицинской помощью и самооценкой состояния здоровья. Видимо, оптимизм оценок в данной группе основан на профилактике здоровья и контроле за ним, что и заставляет их регулярно обращаться в медучреждения.
Место жительства влияет на частоту посещений, но зависимость здесь не связана с размерами населенного пункта и насыщенностью его лечебно-профилактическими учреждениями, как можно было бы предположить. На первом месте по частоте и регулярности обращения за медицинской помощью находится население городов районного подчинения и рабочих поселков, на втором - жители областного центра, на третьем - сельское население и на четвертом - население городов областного подчинения. Следует учесть, что именно население этих городов в большей мере оценивает свое здоровье как неудовлетворительное.
По социальному статусу: на первом месте по частоте и регулярности обращений в медучреждения находятся пенсионеры, на втором - работники бюджетной сферы, на третьем - инженерно-технические работники и служащие, на четвертом - рабочие, на пятом - безработные и на шестом - предприниматели и коммерсанты.
Отметим также, что лица, имеющие страховой полис, обращаются в медучреждения значительно чаще тех, кто его не имеет (это связано с организацией выдачи полисов: в первую очередь, их получили лица в поликлиниках по месту жительства по факту обращения за медицинской помощью).
Среди тех, кто часто обращается за медицинской помощью по поводу заболевания своих детей, на первом месте находятся родители - жители областного центра; среди тех, кто обращается иногда - лидируют жители сельской местности; среди обращающихся редко - жители райцентров и среди тех, кто совсем редко обращался - жители городов областного подчинения. Понятия "часто", "иногда", "редко" воспринимаются разными людьми по-разному, однако разброс не может быть очень большим.
Судя по имеющимся у нас данным, число родителей, более или менее часто обращающихся к врачу за помощью детям, составляет порядка 80% от общего числа родителей, имеющих детей в возрасте до 18 лет.
Следует отметить тот факт, что уровнем медицинской помощи большинство населения не удовлетворено. Это касается как жителей сельской местности, так и горожан.
Если сравнить эти данные с результатами опросов 1994 г., то можно сделать вывод о значительном ухудшении ситуации за последние годы.
Остановимся подробнее на оценках различными социально-демографическими группами работы медицинских учреждений.
Медицинская помощь полностью не удовлетворяет треть населения независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Это не означает, что остальных этот уровень полностью удовлетворяет.
Судя по опросам, больше всего не удовлетворяет внимание со стороны медперсонала, на втором месте - организация приема пациентов, на третьем - качество медицинского обслуживания, на четвертом - квалификация врачей и, наконец, на пятом месте работа медицинского учреждения в целом. Для сравнения можно подчеркнуть, что еще три года назад на первом месте находилось качество оборудования, на втором - организация приема пациентов, на третьем - внимание со стороны медперсонала и на четвертом - квалификация врачей.
Методика проверки степени достоверности полученных результатов проста: сравнение ответов различных социально-демографических групп, объединенных по признаку территории, профессии, возраста и образования.
Сначала проанализируем степень совпадения оценок по каждой позиции внутри социально-демографической группы. В зависимости от места жительства по позиции "квалификация врачей" разброс оценок составляет двенадцать единиц (плюс, минус). Наибольшие претензии к квалификации врачей в областном центре, наименьшие - в сельской местности. По позиции "внимание медперсонала" разброс оценок - тринадцать единиц, здесь наибольшее число отрицательных оценок дают жители городов областного подчинения, а наименьшее - сельские жители. В отношении организации приема посетителей наибольшие претензии у жителей сельской глубинки, наименьшие - у жителей областного центра. Позиция "качество медицинского обслуживания" совпадает с позицией "внимание медперсонала". Больше других недовольны качеством медицинского обслуживания жители городов областного (краевого) подчинения, меньше - селяне.
В зависимости от рода занятий квалификацию врачей выше всего оценивают пенсионеры и безработные, ниже - инженерно-технические работники и служащие. Внимание со стороны медперсонала в наибольшей степени не устраивает пенсионеров, в наименьшей - предпринимателей, коммерсантов и работников бюджетной сферы.
К организации приема пациентов наибольшие претензии имеют предприниматели и коммерсанты, наименьшие - пенсионеры. Очевидно, все дело в бюджете времени, которым располагает та и другая социальные категории.
Характеризуя качество медицинского обслуживания в целом, наиболее позитивную оценку дают пенсионеры, наиболее негативную - работники бюджетной сферы, а также инженерно-технические работники и служащие, то есть фактически техническая и творческая интеллигенция.
Уровень образования также отражается на оценках. Наиболее критичные оценки практически по всем позициям высказывают лица с высшим образованием, а наиболее терпимые - наоборот те, у кого образование начальное или незаконченное среднее. Однозначно: чем выше уровень образования пациентов, тем выше их требования к медицинскому обслуживанию.
Возраст сказался на оценках следующим образом: пожилые люди больше всех других категорий не удовлетворены вниманием со стороны медперсонала, по всем остальным позициям они наиболее доброжелательны. Наиболее критичны и по отношению к уровню квалификации врачей, и по отношению к организации приема пациентов, и по отношению к качеству медицинского обслуживания лица младшей и первой средней возрастных групп.
Мы уже отметили ранее снижение оценок уровня медицинского обслуживания за последние три года. Теперь проанализируем, как население реагирует на изменение качества медицинского обслуживания. Практически половина граждан считает, что существенных изменений не произошло. А поскольку около 90% населения в той или иной степени не удовлетворено уровнем медицинского обслуживания, то можно сделать вывод, выражающий мнение большинства: было не очень хорошо и осталось на том же уровне.
Чтобы детально разобраться в этом вопросе, следует опираться на мнение экспертов, а не только на общественное мнение. Неспециалисты не всегда могут понять принципиальную суть изменений, вызванных внедрением обязательного медицинского страхования.
"Экспертами" в данном случае могут быть часто болеющие люди, то есть те, кто регулярно бывает на приеме у врача, а также люди пожилого возраста, имеющие возможность сравнивать настоящее с прошлым. Разумеется, на эти оценки большое влияние оказывает вся совокупность социально-экономических и политических проблем, имеющихся в обществе. Нас интересует улучшение медицинского обслуживания и здоровье людей, а также факторы, которые их изменяют.
Обобщая сказанное, можно сделать вывод: улучшение в качестве медицинского обслуживания, произошедшее в последние годы в связи с введением обязательного медицинского страхования, заметили всего 5%, в основном, это люди зрелого возраста преимущественно с высшим образованием, проживающие в крупных городах.
Степень компетентности населения в системе ОМС можно проверить с помощью следующих вопросов-индикаторов: "Приходилось ли вам жаловаться на неудовлетворительное медицинское обслуживание?", и "Куда вы обращались с жалобой?". Как оказалось, несмотря на огромное число неудовлетворенных медицинским обслуживанием, всего 12% обращались с жалобами по этому поводу. В основном это люди, имеющие неважное здоровье, относительно молодого возраста, работающие в коммерческих структурах или госбюджетной сфере и проживающие в крупных городах. Основная же масса неудовлетворенных медицинской помощью не работает. Отсутствие жалоб объясняется несколькими причинами, главные из которых - незнание своих прав и нежелание портить отношения с медперсоналом, за помощью к которому рано или поздно все равно придется обращаться.
Вопрос, касающийся жалоб, является одним из ключевых в обязательном медицинском страховании. Жаловаться на врача или лечебно-профилактическое учреждение больной станет только в том случае, если он имеет полную возможность больше к нему не обращаться. Большинство такую возможность имеют далеко не всегда по объективным или субъективным причинам. Объективные состоят в том, что очень часто, особенно на периферии, выбирать не из чего - одна больница и одна поликлиника на весь район. Субъективные причины заключаются в незнании пациентами своих прав и нежелании медперсонала эти права удовлетворять. Без этого обязательное медицинское страхование сводится только к дополнительному финансированию из внебюджетных источников и содержанию своих структур.
В качестве аргумента можно провести такой анализ. В связи с неудовлетворительным медицинским обслуживанием с жалобами обращались всего 12% опрошенных, но главное не в этом. Вопрос в том, куда они обращались. Перечислим в порядке убывания число обращений: в городскую (районную) администрацию, в администрацию лечебного учреждения, в вышестоящие органы управления здравоохранением, в страховую медицинскую организацию, кроме того, по одному-два обращения в суд, к другим врачам, к знакомым и родственникам. Показательно, что обращения в страховые компании стоят лишь на четвертом месте. Пациенты до сих пор не знают, куда следует обратиться со своей жалобой.
Между медицинским обслуживанием и другими социальными услугами есть много общего, но имеется и принципиальное различие. Общим является то, что удовлетворяются потребности и интересы населения, отличие - в существенной разнице этих потребностей и интересов.
Все потребности, как известно, можно разделить на биогенные и социогенные. Какой тип потребностей удовлетворяет медицинское обслуживание? Видимо и те, и другие, однако, в отличие, скажем, от торговли, которая также направлена на удовлетворение всего многообразия потребностей человека, но напрямую зависит от его материальных возможностей, здравоохранение обязано удовлетворять потребность человека в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями этот человек располагает.
В соответствии с Конституцией РФ (ст. 41): "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов по ОМС, других поступлений". Следовательно, в отличие, скажем, от парикмахера, врач не является собственником, оказывающим пациенту услуги, он как бы и не услугу оказывает, а выполняет свой долг перед конкретным больным и перед обществом в целом. В чем состоит этот долг в настоящее время, уже однозначно сказать трудно, это связано прежде всего с менталитетом данного общества, принятыми и одобряемыми большинством нормами и ценностями. В СССР медицинское обслуживание было бесплатным, причем в сознании бывшего советского человека прочно утвердилась уверенность в том, что если он заболеет, то врачи должны его вылечить. Вернее сказать, сделать все, чтобы вылечить, ограничения могут быть вызваны только особенностями патологии.
Рыночные отношения, складывающиеся сегодня в обществе, ставят в равные условия всех, в том числе и работников учреждений здравоохранения. Однако здесь мы неизбежно сталкиваемся с противоречием, в соответствии с которым цена услуги, выставленной на рынке здравоохранения, не может складываться по тем же законам, по которым складывается цена других социальных услуг. Приобретая ту или иную вещь, покупатель исходит не только из собственных потребностей, но и сообразуясь со своими финансовыми возможностями. Если бы так обстояло дело с услугами здравоохранения, то, исходя из своих финансовых возможностей, потребитель услуги мог бы в лучшем случае заболеть гриппом, лечение же более серьезной болезни могло бы оказаться лично для него недоступной роскошью.
Это простое рассуждение со всей очевидностью показывает, что медицинские услуги не могут стоять в одном ряду с другими социальными услугами. Расходы, связанные с лечением больного, должно взять на себя общество, причем либо общество в целом, либо какая-то его часть, например, трудовой коллектив, членом которого является больной. Система медицинского страхования имеет возможность вписаться в рыночные отношения лишь при строгом соблюдении интересов всех взаимодействующих сторон и, в первую очередь, предоставителя медицинских услуг - медицинского учреждения. Если врач будет заниматься лечением сложных заболеваний, а получит зарплату как за лечение банального ОРЗ, то система неизбежно вступит в противоречие сама с собой и вольно или невольно возникнет теневой рынок медицинских услуг, который будет недоступен большинству населения.
Гармонизация интересов всех субъектов обязательного медицинского страхования возможна только при учете всех обстоятельств, в которых функционируют эти субъекты, и, прежде всего, основной субъект - население как потребитель услуг ОМС.
Поскольку медицинская помощь в государственных медицинских учреждениях многих не удовлетворяет, а улучшить качество с помощью предъявления лишь одних жалоб пока не удается, люди пытаются решить свои проблемы с помощью платных медицинских учреждений.
В платные медицинские учреждения обращается население весьма состоятельное. В процентном отношении практически равное количество "поклонников" платных медицинских учреждений, по данным нашим социологических опросов, живет в областных центрах, в городах областного подчинения, в райцентрах и сельской местности. То есть, платная медицина проникла повсюду и уже завоевала немалый круг своих приверженцев. К платной медицине обращаются и те, у кого здоровье хорошее, и те, у кого здоровье удовлетворительное, и те, у кого оно неудовлетворительное. Больше среди них тех, кто серьезных претензий к своему здоровью не имеет, и это, прежде всего, молодые люди в возрасте до 35 лет.
Меньше других, видимо, по финансовым соображениям, к платной медицине обращаются пожилые люди.
Чем же так привлекают платные медицинские учреждения? Проранжируем ответы на этот вопрос: качество лечения, внимание со стороны медперсонала, относительно низкая стоимость, квалификация врачей, отсутствие необходимых специалистов в государственных медицинских учреждениях, организация обслуживания, отсутствие очередей, лучшее оборудование. Как видим, главное достоинство составляет то, что является порой одним из основных недостатков государственных медицинских учреждений - качество лечения и внимание со стороны медперсонала.
Ключевым словом в понятии "платная медицина" является слово "платная". То есть медицинское обслуживание осуществляется за плату. Многих этот факт не смущает, более того, существует категория, пусть немногочисленная, граждан, указывающих на относительно низкую стоимость услуг. Может быть, платная медицина постепенно вытеснит государственную? Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся к материальному положению наших респондентов.
В полном достатке живут всего 2%, немногим более пятой части населения живет, по их мнению, "вполне удовлетворительно". Остальные свое материальное положение оценивают иначе: "живем от зарплаты до зарплаты" - около 50%, "не можем свести концы с концами" - 25%, "живем в нищете" - 4%.
Оценки материального положения населения за последние три года несколько изменились. Число живущих в достатке осталось таким же. Процент живущих "вполне удовлетворительно" несколько сократился, но зато увеличилась группа тех, кто "не может свести концы с концами". Очевидна тенденция к снижению материального уровня большей части населения.
Первые две группы могут обращаться в платные учреждения, к ним присоединяется некоторая часть живущих от зарплаты до зарплаты, а остальные обращаются за помощью в государственные учреждения.
Согласно нашим опросам, материально обеспеченные люди в работоспособном возрасте, как ни странно, имеют неполное среднее образование, работают в коммерческих структурах и могут проживать в различных населенных пунктах.
Полученные оценки носят субъективный характер. При наличии одного и того же дохода один может считать себя богачом, а другой - нищим. Поэтому обратимся к более объективному показателю - среднемесячному доходу на одного члена семьи.
Поскольку речь шла не о личном доходе, а о доходе на одного члена семьи, ответы различных членов семьи, независимо от пола и возраста, примерно одинаковы. Интерес представляют доходы семей в зависимости от типа населенного пункта, в котором проживает семья, а также в зависимости от социального статуса. Возможно, в составе семей имеются члены, занимающиеся совершенно иной деятельностью, чем респондент, и имеющие больший или меньший доход. Поэтому дифференциация доходов по типу семей на основе статуса респондента весьма приблизительна.
Официальный доход ниже величины прожиточного минимума имеют больше половины населения. Удовлетворительно живет только 3% граждан. Этот процент совпадает с тем, который образовали жившие "в полном достатке".
После того, как нам стало ясно, что означают ответы "жить в нищете", "не иметь возможности свести концы с концами", "жить от зарплаты до зарплаты", "жить вполне удовлетворительно" и "жить в полном достатке", становится ясным и ответ на вопрос, кто может пользоваться услугами платных медучреждений. Это исключительно представители двух наиболее обеспеченных групп. Причем из тех, кто отнес себя к категории живущих вполне удовлетворительно, далеко не все идут в платные медучреждения от избытка средств. Большинство из них делает это в ущерб другим жизненно важным потребностям, помня известную истину: "Здоровье дороже всего". Таким образом, ресурсная база платной медицинской помощи достаточно ограничена и зависит от дальнейшего развития экономики, более того - уже сейчас она функционирует за счет ограничения потребностей населения в одежде, продуктах питания и т.д. Это означает, что развивающаяся платная медицинская помощь будет способствовать улучшению медицинского обеспечения только наиболее обеспеченных слоев населения. Разумеется, такое явление возможно лишь на фоне ограниченности финансовых ресурсов населения и неудовлетворительного качества медицинского обслуживания в государственных медучреждениях.
В связи с резким ростом цен на товары и услуги, произошедшим в последние годы, покупательная способность рубля приобрела удивительное свойство. Она возрастает по мере увеличения доходов и снижается по мере его уменьшения. За последнее десятилетие цены на основные продукты питания, транспорт и другие товары первой необходимости увеличились по сравнению с ростом цен на меха, телевизоры, автомобили и т.п. в несколько раз. Но прежде чем купить, например, телевизор человек должен купить продукты питания, цены на которые увеличились по отдельным позициям на порядок, а иногда и больше. Поэтому большинство населения не способно перешагнуть барьер, после которого у них появилась бы возможность покупать то, что раньше называли предметами роскоши.
Результаты наших исследований говорят о том, что большинство населения имеет доходы на уровне, способном лишь биологически поддерживать жизнь. Разумеется, в этих условиях о платной медицине речи быть не может. Следовательно, в нынешних условиях обязательное медицинское страхование безальтернативно и его необходимо осуществлять в полном объеме.
Резко отличаются доходы семей в зависимости от социального статуса граждан. Крайне низкие доходы имеют большинство семей безработных. Много бедных семей среди рабочих, пенсионеров, инженерно-технических работников и служащих, работников бюджетной сферы. Есть бедные семьи и в среде предпринимателей, но их там всего треть от общего числа. Это в два раза меньше, чем среди инженерно-технических работников и служащих.
В тяжелом положении находятся пенсионеры, значительная часть которых имеет доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума.
Население включает в себя и такую категорию, как медицинский персонал, в том числе врачей. Еще в 1995 г., изучая доходы населения и в том числе доходы врачей государственных лечебно-профилактических учреждений, мы пришли к выводу, что у врачей уровень дохода ниже среднего уровня доходов населения. При этом, судя по опросам, имеется немногочисленная категория граждан, считающая, что уровень доходов врачей высокий и очень высокий. Действительное положение вещей знает лишь треть населения. Ответы на вопрос, касающийся доходов (речь идет не о зарплате) врачей, граждане получали из различных источников, прежде всего из личного опыта. Нельзя исключать и разнообразные слухи, рассказы родственников и знакомых.
Около половины населения, так или иначе, оплачивает медицинские услуги из собственного кармана. Говорить о бесплатной медицинской помощи в этих условиях не совсем корректно.
Платят за оказание медицинских услуг лично докторам и в крупных городах, и в районных центрах. Платят представители всех профессиональных категорий, но не одинаково активно. Больше других - предприниматели, коммерсанты и работники бюджетной сферы, меньше - пенсионеры и безработные.
Выражение благодарности доктору за оказанную медицинскую услугу в виде подарка было всегда. Но сейчас ситуация представляется совершенно иной. Складывающийся рынок нелегальных платных медицинских услуг можно объяснить двумя причинами: низкая заработная плата врача; несоответствие системы оплаты труда медперсонала условиям рыночных отношений.
Что касается первой причины, то она понятна. Вторая причина требует разъяснения. Оплата труда врача осуществляется в соответствии с единой тарифной сеткой и во многом сохраняет традиции тех времен, когда все было государственным, в том числе и цены на товары и услуги. Теперь же цены зависят от конъюнктуры рынка, спроса на товары и услуги.
Большинство оплачивающих медицинские услуги сами выступают инициаторами благодарности.
По мнению населения уже сложились определенные расценки на те или иные медицинские услуги. Говоря другими словами, четверть населения считает, что сложился рынок платных медицинских услуг в государственных медучреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Вывод, на наш взгляд, чрезвычайно важный, требующий осмысления и принятия мер. Очевидно, это результат несовершенства реформы, недостатков функционирования системы обязательного медицинского страхования.
Система ОМС довольно широко вошла в жизнь. Обращает на себя внимание существенно больший охват медицинским страхованием женщин, чем мужчин, лиц среднего и старшего возраста, чем молодежи (оценка по выданным на руки полисам). Таким образом, хотя в обязательном медицинском страховании на первое место выступают интересы личности, и сама личность заинтересована в страховании, роль страховщика в регулировании этого процесса преуменьшить нельзя, но и образовавшиеся диспропорции связаны, прежде всего, с недостаточной работой страховых медицинских организаций. Трудно определить причину, но нельзя не зафиксировать факт, что среди лиц, не имеющих страхового полиса, число тех, кто считает свое здоровье хорошим, значительно больше, чем среди тех, кто этот полис имеет и, естественно, что первые значительно реже обращаются за помощью в медицинские учреждения. Но, как показывают данные медико-социологических исследований, более редкое обращение за помощью в медицинские учреждения лиц, не имеющих страхового полиса, объясняется не только наличием хорошего здоровья, но и тем, что отсутствие полиса явилось причиной отказа в медицинской помощи. Отказ в медицинской помощи получают не только лица, не имеющие страхового полиса, хотя и эта причина указывалась. Кроме этой причины, приводились факты отказа больным из-за "преклонного возраста", "хронического отсутствия талонов к врачу", "отсутствия места в стационаре", "черствости персонала", "отсутствия лекарств". Все эти факты связаны с тем, насколько население знакомо с правами, предоставляемыми ему системой ОМС.
К сожалению, информированность застрахованных очень низкая, и это несмотря на тот комплекс мероприятий, проводимых с целью доведения информации по ОМС до населения. Лишь незначительная часть населения с уверенностью заявляют о своем знании прав, гарантируемых системой ОМС, треть говорят, что они не уверены в своих знаниях. Остальные заявляют, что знают плохо или не знают. Разумеется, среди тех, кто страхового полиса не имеет, число осведомленных о правах застрахованных значительно меньше. Анализ распределения ответов на этот вопрос по различным социальным категориям позволяет выявить наименее компетентные категории в вопросе о правах застрахованных: в зависимости от пола - женщин; в зависимости от возраста - пожилые люди старше 65 лет; в зависимости от образования - лица, не имеющие среднего образования; в зависимости от места жительства - жители райцентров и рабочих поселков.
Вполне закономерным оказалось то, что среди поддерживающих систему ОМС число знакомых с предоставляемыми ею правами и гарантиями больше всего.
Осведомленность населения по вопросам обязательного медицинского страхования еще явно недостаточна. Преимущественное большинство тех, кто имея страховой полис, ни одного раза не пользовались правом выбора медицинского учреждения или врача. Эти права, являющиеся краеугольным камнем системы ОМС, используются застрахованными очень редко. Такая ситуация сложилась не потому, что большинство не знает о своем праве, а потому, что учреждения здравоохранения пока еще не готовы к его реализации. Введение этого права предполагало возникновение конкуренции между врачами и между медицинскими учреждениями, борьбы за пациента, что в свою очередь должно было привести к повышению качества медицинского обслуживания. Пока этого, как мы видим, не произошло. Имеющиеся единичные случаи реализации выбора медучреждений касаются, в основном, городов, где есть из чего выбирать. В сельской местности, да и в небольших рабочих поселках, это право выглядит пустой декларацией. Но и в областном центре, с его традицией участкового обслуживания, реализовать это право практически невозможно. Не менее проблематична возможность использовать право выбора врача. В селе такой возможности просто нет, а если и есть, то вряд ли кто-то решится демонстративно отвергнуть одного врача и отдать предпочтение другому. В небольших населенных пунктах все население, как правило, знает друг друга и подобного рода демонстрация неизбежно приведет к обострению отношений. В условиях дефицита медперсонала такие действия могут поставить в достаточно сложные условия самого застрахованного или его близких. В городе возможность реализации права выбора врача достаточно большая, но механизм использования этого права пока не выработан. Любая попытка связана с большими организационными трудностями.
На заре реформ широко обсуждалась проблема организации медицинского обслуживания населения, вносились всевозможные предложения по ее усовершенствованию, в числе которых особой популярностью пользовалась идея семейного врача. Надо сказать, и сейчас многие хотели бы ввести институт семейных врачей, очевидно, не понимая всех обстоятельств, связанных с реализацией этой идеи.
Речь разумеется, идет не просто о враче-профессионале, а именно о докторе, которому человек может довериться. Сам факт существования "своих" докторов свидетельствует об определенной гармонии отношений между населением и системой здравоохранения. Посмотрим, как это явление соотносится с состоянием здоровья населения. Оказывается, связь здесь самая прямая. Среди тех, кто имеет "своего" доктора, 70% свое здоровье оценивает как неудовлетворительное. То есть, чем хуже здоровье, тем теснее связь с докторами, среди которых появляется самый близкий. Среди здоровых людей "своих" докторов имеют только 7%. Практически возможность выбора врача у больных отсутствует.
Даже имея полис ОМС, 70% обращаются к тому врачу, к которому направляет регистратура. Возражающих против такого правила пока немного. Немногие пациенты сначала расспрашивают знакомых о том, к кому из врачей лучше обратиться, консультируются по этому вопросу у других медработников, кое-кто даже собирает сведения о враче из самых разнообразных источников, но таких единицы. Это не типично для нашего общества. Для большинства проблему выбора врача решает регистратура.
Все это еще раз подтверждает сделанный ранее вывод о том, что не столько реформа преобразовала традиции, сколько сложившиеся в обществе традиции преобразовали реформу. Ранее сложившаяся система медицинского обслуживания исходила из того, что все лечебно-профилактические учреждения, а также врачи и медсестры одинаково хороши, следовательно, все население якобы находится в одинаковых условиях. Практически, это приводило к своеобразному закреплению населения за определенной поликлиникой или участковым врачом, которые фактически отличались друг от друга и по квалификации, и по опыту работы, и по личным качествам. Эта система, по сути дела, не реорганизована. Важнейшая идея обязательного медицинского страхования - создание конкуренции на рынке - не достигнута.
Участковое "закрепощение", широко осужденное и признанное как один из недостатков существовавшей ранее системы медицинского обслуживания, не только не преодолено, но и пополнилось новым видом "закрепощения" - территориальным. Сегодня мы еще иногда сталкиваемся с нежеланием медицинских учреждений принимать пациентов, проживающих в других регионах, несмотря на страховой полис.
Предоставляя медпомощь больному, постоянно проживающему в другом регионе, лечебно-профилактическое учреждение получает оплату из местного ТФОМС, а тот, в свою очередь, несет незапланированные убытки, так как оплата с другой территории может не произойти.
С другой стороны, финансирование ЛПУ не ограничивается лишь средствами из фонда ОМС, существенную долю составляют средства бюджета. Они тоже могут представлять собой гарантию своевременной и качественной медицинской помощи любому гражданину Российской Федерации.
В сложившейся ситуации, как мы уже отметили, система медицинского обслуживания населения на основе ОМС становится безальтернативной. Но согласно ли с этим выводом население - потребитель медицинских услуг и главный субъект системы обязательного медицинского страхования? Судя по ответам в этом можно усомниться. Отметим, что горячими сторонниками медицинского обслуживания в условиях ОМС являются лица, имеющие неудовлетворительное состояние здоровья. Среди них сторонников ОМС в три раза больше, чем сторонников существовавшей ранее системы, и в пять раз больше, чем сторонников частной медицинской помощи. Среди статусных категорий больше всего сторонников ОМС среди предпринимателей и коммерсантов, меньше всего - среди пенсионеров.
Подведем итог сказанному: система медицинского обслуживания населения в условиях обязательного медицинского страхования прочно вошла в жизнь общества, но вошла пока только одной своей гранью - дополнительным источником финансирования, который зачастую оказывается и единственным (особенно в дотационных регионах). Другие стороны системы ОМС еще не получили должного развития, и большинству населения пока не известны. Неприятие системы ОМС частью населения объясняется, скорее всего не ее недостатками, а проблемами реформирования всей социально-экономической системы общества. Вследствие непонимания сущности системы ОМС население связывает с ней провалы в социальной политике в целом и, таким образом, из спасительницы ситуации, сложившейся в здравоохранении, система ОМС предстает в глазах населения ее разрушительницей.
На основании вышеизложенного можно сделать некоторые выводы:
1. О некотором ухудшении самочувствия населения за последнее время: четверть населения фиксирует состояние своего здоровья как неудовлетворительное; мужчины оценивают состояние своего здоровья с большим оптимизмом, чем женщины; чем старше человек, тем хуже самооценка состояния здоровья; чем выше уровень образования, тем выше самооценка состояния здоровья; наиболее высоко состояние своего здоровья оценивают предприниматели и коммерсанты, наиболее низко - пенсионеры; среди оценивающих свое здоровье по субъективным ощущениям как хорошее большой процент принадлежит безработным; среди жителей наибольшее число оценивающих свое здоровье как хорошее и наименьшее из тех, кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное, составляют жители сельской местности; хорошим здоровье своих детей находят только 10% родителей.
2. Несмотря на то, что частота обращений за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения снижается, она остается достаточно высокой и зависит, прежде всего, от состояния здоровья населения. Что можно объяснить, в частности, утратой доверия к медицинским службам государственных учреждений.
3. Женщины значительно чаще, чем мужчины, обращаются за помощью в медучреждения; частота обращения к врачу возрастает пропорционально возрасту, особенно резко - после 50 лет; лица с высшим образованием предпочитают обращаться к врачу один-два раза в год, лица со средним и средним специальным образованием посещают медучреждения несколько реже, почти треть из них - меньше одного раза в год; с незаконченным средним и начальным образованием - ежемесячно или раз в полгода; место жительства влияет на частоту посещений, но зависимость здесь не связана с размерами населенного пункта и числом имеющихся в нем лечебно-профилактических учреждений, как можно было бы предположить на первый взгляд; по социальному статусу на первом месте по частоте и регулярности обращений в медучреждения стоят пенсионеры, на втором - работники бюджетной сферы, на третьем - инженерно-технические работники и служащие, на четвертом - рабочие, на пятом - безработные и на шестом - предприниматели и коммерсанты; лица, имеющие страховой полис, обращаются в медучреждения значительно чаще тех, кто его не имеет; число родителей, обращающихся к врачу за помощью своим детям, составляет две трети от общего числа родителей, имеющих несовершеннолетних детей.
4. Большинство населения уровнем медицинской помощи не удовлетворено. В наибольшей степени неудовлетворенность населения вызывает невнимательность со стороны медперсонала, на втором месте - организация приема пациентов, на третьем - качество медицинского обслуживания, на четвертом - квалификация врачей. Однако с жалобами обращается лишь незначительная часть населения. Жаловаться на врача или лечебно-профилактическое учреждение больной может только в том случае, если он имеет полную возможность больше к нему не обращаться. Большинство такую возможность имеет не всегда по объективным и субъективным причинам. Следовательно, в настоящее время ОМС в большой степени занимает положение лишь дополнительного внебюджетного источника финансирования, а права застрахованных реализуются еще не в полном объеме.
5. В различные платные медицинские учреждения обращается небольшая группа людей, имеющих доход значительно выше прожиточного минимума, причем некоторые из пациентов идут на это, ограничивая потребление продуктов питания и других товаров первой необходимости. Таким образом, в настоящее время платная медицина исчерпала возможности населения и может иметь будущее лишь при дальнейшем подъеме экономики. А поскольку государственное финансирование здравоохранения осуществляется не всегда в адекватном объеме, то в этих условиях система ОМС становится безальтернативной.
6. Низкая заработная плата врача, а также сохранение единой тарифной сетки в условиях рынка привели к возникновению нелегального рынка медицинских услуг с расценками, складывающимися на основе рыночной конъюнктуры.
Важнейшая идея внедрения обязательного медицинского страхования - создание конкуренции на рынке предоcтавителей медицинских услуг, их поставщиков, а также самих медицинских услуг - в настоящее время еще не реализована в полном объеме, что требует принятия правовых и организационных мер в этом направлении, а также совершенствования и дальнейшего развития ОМС.
Литература
1. Косалс Л.Я., Рывкина Р.В. Социальные механизмы как регуляторы социальных процессов, М., 1986.
2. Кочетков А.В. Теория и практика развития механизмов социально-экономического развития, М., 1983.
3. Решетников А.В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование, М., 1998.
4. Решетников А.В. Технология медико-социологического исследования в социальной сфере, М., 2000.
