Дифференцированная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Статьи Сателлитный симпозиум в рамкахVIII Российского Национального Конгресса "Человек и Лекарство"
[ 5 апреля 2001 г ]
Дифференцированная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Академик РАЕН, профессор А.И. ПальцевКафедра внутренних болезней НГМА, г. Новосибирск, Россия
Прошло более 17-ти лет с тех пор, как в журнале "LANCET" B. Marshall и G. Warren (19) сообщили о связи между инфицированием грамотрицательной бациллой и гастритом. С тех пор этот микроб, получивший позже название HP (НР), находится в центре внимания гастроэнтэрологов. Не случайно, уже опубликовано вряд ли поддающееся счету количество работ, посвященных хеликобактериозу. Поэтому некоторые авторы (1, 15) пишут, что "романтический" период середины 90-х годов сменился новым, который условно называют "критическим". Глобальные исследования, проведенные почти во всех странах мира, показали, что инфицированность населения НР составляет от 30% до 80% в обследованных регионах. Однако распространенность заболеваний, ассоциированных с HP, встречается в 10-15% случаев (5, 6, 7, 11, 20). Исследования, проведенные с помощью ПЦР (13), показали, что НР с геном Сад А обнаруживался у 87,5% больных язвенной болезнью желудка и у 59,4% - больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. Те же авторы, (14) рассматривая воспалительные и иммунные ответы слизистой оболочки желудка на инфекцию HP, указывают в качестве основных на 3 механизма. Они отмечают, что при высвобождении бактерией токсинов стимулируется привлечение воспалительных клеток и повреждение ими слизистой оболочки желудка, одновременно, инициируется их миграция с помощью индукции клетками эпителия интерлейкина-8 и других цитокинов, вовлекаемых в воспалительный процесс.
Вторым важным механизмом в развитии воспаления являются повреждение эпителия бактериальными продуктами и стимуляция факторов, способствующих притоку воспалительных клеток.
И, наконец, третий - несомненно важный механизм заключается в иммунной реакции организма хозяина. Наблюдается активация макрофагов и моноцитов факторами хематтракции, продуцируемыми НР. Это приводит к экспрессии на их поверхности молекул второго класса основного комплекса гистосовместимости HLA-DR, что в свою очередь является основным событием развития воспалительной реакции, заключающейся в Т и В клеточном ответе системы иммунитета.
Исходя из изложенного, становится понятным, почему инфекция HP признана наиболее частым этиологическим фактором язвенной болезни. Вместе с тем, широко-масштабные исследования, проведенные в разных странах мира в последнее время, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, приходится 70-80% дуоденальных и 50-60% желудочных язв (3). Более того, даже при назначении самых эффективных препаратов для проведения эрадикационной терапии около 20% , а по некоторым авторам и более, лечение оказывается неэффективным (4, 5, 6). Общепризнанной причиной неэффективности антихеликобактерной терапии является резистентность HP к антибиотикам. Неадекватно проведенная антихеликобактерная терапия ведет к формированию вторичной резистентности, переходу микроба из вегетативной формы в кокковую (9).
Не случайно, в настоящее время, пытаются усилить эрадикационные схемы путем увеличения дозы препаратов, продолжительности лечения до 10-14 дней, что нередко приводит к увеличению побочных действий. Так еще задолго до того, как наступила антихеликобактерная "эра" у больных язвенной болезнью весьма часто выявлялись дисбиотические изменения в составе микрофлоры кишечника, которые заключались в уменьшении бифидо - и лактобактерий. Естественно, что при назначении двух антибактериальных препаратов, при этом некоторые из них, например: ципрофлоксацин, селективно влияют на кишечную микрофлору (9), ситуация может существенно ухудшаться. Вместе с тем, несмотря на углубление наших знаний на цитологическом, субклеточном и молекулярном уровнях, основные положения учения И.П. Павлова о единстве организма, функциональных взаимосвязях органов и роли коры головного мозга, несомненно психических процессов в реакциях организма, должны приобретать еще большую актуальность (12). По-прежнему сохраняют свою актуальность результаты работ его школы о двух фазах желудочной секреции: нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной, а также об астеническом, инертном и нормостеническом типе секреции, влиянии коры на желудочную секрецию. Не случайно в настоящее время продолжают уточняться механизмы формирования язвенной болезни на основании многоуровневых изменений регуляторных систем, с позиций психосоматической патологии (10).
Вопрос о взаимоотношении макро- и микроорганизма, роли окружающей среды всегда был центральным в инфектологии. Поэтому, несомненно, понятными являются слова Г.Ф. Коротько (8) о том, что деятельность висцеральных систем вряд ли может быть отнесена к настолько примитивным, что не заслуживает признания сложно организованной.
Вероятно еще и поэтому известный Российский терапевт, гастроэнтеролог Я.С. Циммерман (16, 17), рассматривая концепцию патогенеза язвенной болезни и перспектив ее излечения, высказывает ряд положений, которые несомненно представляют интерес. Автор ставит целый ряд вопросов, на которые сегодня действительно нет ответа: почему язвенная болезнь развивается у одного из 8-10 инфицированных НР, чем объяснить сезонность обострений, как понять тот факт, что язвенная болезнь встречается чаще в 4 раза у мужчин, чем у женщин и при этом. преимущественно у лиц молодого возраста, почему этой болезнью страдает только человек, хотя НР находят и у некоторых животных, по какой причине не совпадают частота рубцевания и эрадикация НР и еще многие почему?
Т.Л. Лапина (11), обсуждая вопросы патогенеза язвенной болезни, считает, что возникновение язвенной болезни имеет генетическую предрасположенность, но генетически обусловлена и возможность инфицирования НР. A.M. Blaser (18) предостерегает от опасности расширения показаний к эрадикационной терапии, так как инфекция HP тесно связана с организмом человека и не исключается взаимная адаптация микро- и макроорганизма.
Все изложенное позволят понять почему, несмотря на существенные успехи в лечении язвенной болезни при проведении базисной и эрадикационной терапии, неустанно идут дальнейшие поиски.
Нами наблюдалось 129 человек в возрасте от 19 до 63 лет, мужчин 97, женщин 32, из них 33 пациента страдали язвенной болезнью желудка и 96 язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение их заключалось в следующем:
1. 50 человек получали стандартную тройную терапию, включавшую омепразол (чаще это был Ромесек фирмы "Ранбакси") в дозировке по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 500 мг. 3 раза в день и метронидазол 250 мг 3 раза в день. Лечение проводилось в течение одной недели.
2. Во второй группе, состоявшей из 59 человек, лечение проводилось Ромесеком, амоксициллином в тех же дозировках. В качестве третьего препарата применялся свежеприготовленный 0,05% раствор нитрата серебра по 30 мл за 30 минут до еды. Одновременно назначались КВЧ- и оксигенобаротерапия. Терапия ингибитором протонного насоса и антибиотиком осуществлялась также в течение 7 дней, препараты серебра применялись 2-3 недели, КВЧ-терапия 10-12 процедур на курс лечения и оксигенобаротерапия - 8-10 процедур.
3. Третья группа, состоявшая из 20 человек, получала препарат "Пилобакт Комбикит", который в соответствии с правилами биоэтики проходил испытания на кафедре внутренних болезней Новосибирской Государственной Медицинской Академии и Областной клинической больницы г. Новосибирска. Суточная доза "Пилобакта", принимаемая 2 раза в день, включает в себя:
- 2 капсулы ромесека 20 мг,
- 2 таблетки кларитромицина ("Ранбакси") 250 мг
- 2 таблетки тинидазола 500 мг
Как видно из представленных таблиц (табл. 1) соотношение мужчин и женщин составляло 4:1. Почти также представлено соотношение числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки к числу пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Более 90% наблюдавшихся были представлены лицами молодого и среднего возраста. Анализ изменения клинических симптомов (табл. 2) показал, что хотя они и не были статистически значимыми, все-таки следует отметить, что, как купирование болевого, так и диспепсического синдромов быстрее наступали во второй и третьей группах.
Что касается показателей обсемененности и рубцевания язвенных дефектов (табл. 3 и 4), то, как показали наши исследования, лучшие результаты получены во второй и, особенно, в третьей группах, наблюдаемых пациентов.
Как отмечает Я.С. Циммерман (17) "идеальный" метод антибактериальной терапии при НР-ассоциированной язвенной болезни должен отвечать следующим требованиям:
- обладать высокой терапевтической и санирующей активностью в отношении НР;
- не вызывать опасных побочных эффектов;
- после короткого курса лечения обеспечить эрадикацию НР не менее чем у 80% больных;
- обладать доступной стоимостью для большинства пациентов
Однако более полное мнение о степени эффективности эрадикационной терапии "Пилобактом" можно будет сформировать после завершения исследования на всей клинической группе пациентов из 30 человек.
Таблица № 1. Распределение больных по полу, возрасту и локализации язвенного дефекта
| Пол | Возраст, локализация язвенного дефекта | До 20 лет | 21-30 лет | 31-40 лет | 41-50 лет | 51-60 лет | Старше 60 лет | ЯБЖ | ЯБДК | ЯБЖ | ЯБДК | ЯБЖ | ЯБДК | ЯБЖ | ЯБДК | ЯБЖ | ЯБДК | ЯБЖ | ЯБДК | Мужчины | - | 3 | - | 17 | 4 | 23 | 3 | 15 | 5 | 9 | 11 | 7 | Женщины | - | - | 1 | 5 | 2 | 7 | 1 | 5 | 2 | 3 | 4 | 2 | Оба пола | - | 3 | 1 | 22 | 6 | 30 | 4 | 20 | 7 | 12 | 15 | 9 | | |||||||||||||||||
Таблица № 2. Изменение клинических симптомов под влиянием лечения
| Симптомы | Группа № 1 (N=50) | Группа № 2 (N=59) | Группа № 3 (N=20) | До лечения (%) | Купированы после лечения (%) | Сроки купирования (дни) | До лечения (%) | Купированы после лечения (%) | Сроки купирования (дни) | До лечения (%) | Купированы после лечения (%) | Сроки купирования (дни) | Боли в эпигастрии | 93 | 97 | 4+/-0,5 | 95 | 100 | 3+/-0,7 | 89 | 100 | 4+/-0,6 | Боли в пр. подреберье | 87 | 95 | 5+/-0,3 | 83 | 97 | 4+/-0,5 | 93 | 100 | 4+/-0,8 | Ночные боли | 85 | 100 | 3+/-0,6 | 78 | 100 | 3+/-0,3 | 87 | 100 | 3+/-0,1 | Голодные боли | 79 | 95 | 4+/-0,1 | 83 | 100 | 4+/-0,0 | 81 | 100 | 3,5+/-0,2 | Тошнота | 21 | 94 | 3+/-0,3 | 19 | 97 | 2+/-0,1 | 25 | 95 | 2+/-0,1 | Отрыжка | 64 | 100 | 5+/-0,2 | 67 | 100 | 3+/-0,2 | 59 | 100 | 4+/-0,3 | Изжога | 47 | 100 | 3,5+/-0,3 | 59 | 100 | 3,1+/-0,2 | 63 | 100 | 4,1+/-0,2 | Рвота | 9 | 100 | 2+/-0,5 | 8 | 100 | 2+/-0,0 | 11 | 100 | 2+/-0,2 | Запоры | 19 | 11 | 3+/-0,5 | 23 | 2 | 2+/-0,3 | 21 | 9 | 2+/-0,6 | | ||||||
Таблица № 3. Динамика показателей обсемененности HP
| Показатели обсемененности | Группа № 1 (N=50) | Группа № 2 (N=59) | Группа № 3 (N=14) | До лечения | N (%) После лечения | N (%) До лечения | N (%) После лечения | N (%) До лечения | N (%) После лечения | N (%) Гистологическое исследование (пилорический отдел): | Выраженное обсеменение | 38 (76%) | 0 (0%) | 43 (72,9%) | 0 (0%) | 10 (71,4%) | 0 (0%) | Умеренное обсеменение | 9 (18%) | 2 (4%) | 11 (18,6%) | 3 (5,3%) | 3 (21,4%) | 0 (0%) | Слабое обсеменение | 3 (6%) | 9 (18%) | 5 (8,5%) | 10 (17,0%) | 1 (7,2%) | 1 (7,2%) | Быстрый уреазный тест в пилорическом отделе: | Выраженная реакция (<1 часа) | 35 (70%) | 0 (0%) | 47 (79,6%) | 0 (0%) | 9 (64,2%) | 0 (0%) | Умеренная реакция (1-3 часа) | 10 (20%) | 3 (6%) | 10 (17,0%) | 2 (3,4%) | 3 (21,4%) | 0 (0%) | Слабая реакция (> 3 часов) | 4 (10%) | 8 (16%) | 2 (3,5%) | 10 (17,0%) | 2 (14,4%) | 2 (14,4%) | | |||||||||||||||
Таблица № 4. Сроки рубцевания язвенного дефекта
| Сроки рубцевания по данным ФГДС: | Группа № 1 (N=50) | Группа № 2 (N=59) | Группа № 3 (N=14) | 3–4 недели | 37 (74%) | 52 (88,1%) | 13 (92,8%) | 6 недель | 11 (22%) | 7 (11,9%) | 1 (7,2%) | 8 недель | 2 (4%) | --- | --- | |
