Консервативное лечение хронической венозной недостаточности

Статьи Опубликовано в журнале: ФАРМАТЕКА № 17 — 2012
А.Ю. Котаев, д.м.н., профессор; А.М. Николаев, к.м.н.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Комплексное лечение хронической венозной недостаточности направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрессирование варикозной болезни. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, нормализация обменных процессов. Применение консервативных методов лечения (медикаментозной терапии, эластической компрессии) позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта.
Ключевые слова: варикозная болезнь вен нижних конечностей, синдром венозной недостаточности, компрессионная терапия, флеботропные препараты

Complex treatment of chronic venous insufficiency is directed to a number of pathogenic processes responsible for the progression of varicose vein disease. They include elimination of edema, and the impact on various components of the blood coagulation system, improvement of microcirculation, and normalization of metabolic processes. The use of conservative treatment (medication, elastic compression) allows to lessen swelling, reduce pain, and has a good cosmetic effect.
Key words: varicose vein disease of lower limbs, venous insufficiency, compression therapy, phlebotropic drugs

Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает бoльшая часть населения. По данным различных авторов, в общей структуре заболеваемости варикозное расширение вен нижних конечностей составляет 5 %, а среди поражений периферического сосудистого русла достигает 30–40 % [1].
В нашей стране различными формами ВБ страдают от 30 до 35 млн человек, причем у 15 % из них наблюдаются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [4].
Помимо косметических дефектов в виде варикозных узлов и распространенной венозной сети ВБ нередко сопровождает т. н. синдром венозной недостаточности, для которого характерны тяжесть в ногах, отеки, усталость, боли, судороги и другие проявления. В начальных стадиях венозная патология приводит к дискомфорту пациентов и снижению социальной активности, а при осложненных формах заболевания нередко требуются длительное лечение и реабилитация.
Впервые лечить ВБ пытались еще в Древнем мире путем кровопускания до 1 литра крови или с помощью тугого сдавливания веревкой и т. д. Эффективность подобного лечения была весьма сомнительной.
Актуальность проблемы ВБ связана не только с ее распространенностью и многообразием форм, но и с тем, что существующие методы лечения не гарантируют 100 %-ного “излечения” абсолютно всех пациентов. Варикозная болезнь имеет хроническое, прогрессирующее течение, что сопровождается снижением качества жизни пациента. В настоящее время качество жизни больного является либо главной (при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни), либо дополнительной (при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни) и единственной (в инкурабельной стадии заболевания) целью лечения [2] Таким образом, качество жизни пациентов с ВБ можно определить как главную цель лечения ВБ.
На протяжении второй половины прошлого столетия основным методом лечения варикозно расширенных вен было удаление подкожной вены “конгломератом” путем обратной тракции зонда с насадкой увеличенного диаметра. Классическая флебэктомия наряду с радикальностью лечения имела и ряд недостатков: высокую травматизацию тканей, болевой синдром, парастезии, гематомы, лимфорею и косметические дефекты в виде послеоперационных рубцов, что требовало поиска новых методов лечения.
Известно, что хирургический метод лечения является наиболее эффективным и позволяет избавляться от варикозных вен на любой стадии заболевания. Тем не менее это не умаляет значения рациональной физической нагрузки, применения компрессионного трикотажа как средства профилактики прогрессирования симптомов венозной недостаточности, а также консервативного лечения, включающего препараты, которые влияют на различные патогенетические звенья хронической венозной недостаточности (ХВН), и местное лечение [5, 7].
Консервативное лечение не избавляет пациента от выраженной варикозной трансформации подкожных вен, но при невозможности хирургического вмешательства консервативная терапия является единственным способом лечения. Также нехирургические методы позволяют уменьшать клинические проявления заболевания при лечении осложненных форм ВБ: тромбозов, трофических нарушений, трофических язв, экзем, рожистого воспаления, лимфостаза. Консервативная терапия необходима для подготовки больных различными формами ХВН к хирургическому лечению, а также в тех случаях, когда хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно или откладывается. Кроме этого комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить для скорейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде [3, 9].
Таким образом, основными целями консервативных мероприятий при ВБ вен нижних конечностей можно считать устранение или минимизирование симптомов венозной недостаточности, профилактику рецидивов заболевания, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

В соответствии с поставленными целями необходимо решение следующих задач:

устранение факторов риска (коррекция образа жизни, питания, рациональное трудоустройство и др.);
улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, лечебная физкультур и др.);
нормализация функции венозной стенки;
коррекция нарушений микроциркуляции и лимфооттока;
купирование воспалительных реакций.

Вне зависимости от наличия и выраженности венозной недостаточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания: гиподинамии, избыточной массы тела, тяжелого физического труда и др.

Начальная форма ВБ (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой, и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склеротерапия. При этом и врач, и больной должны твердо понимать, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вреда здоровью.

Вопросы флебогемодинамики наиболее успешно решаются с помощью компрессионного трикотажа. Медицинский трикотаж в зависимости от степени компрессии и пред- назначения разделяют на профилактический, создающий давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт. ст., и лечебный, который в зависимости от компрессионного класса обеспечивает давление на уровне лодыжек от 18,5 до 60 мм рт. ст. Величина давления, которая обеспечивается профилактическим трикотажем (до 18 мм рт. ст.), существенно ниже лечебного уровня компрессии. Вот почему для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в ДЕН. При выборе изделия врач должен четко представлять, что ДЕН - это техническая характеристика плотности изделия, зависящая от количества и качества эластичных волокон. Прямой корреляции между количеством ДЕН и степенью компрессии нет. Единственным отличием профилактических изделий от обычных декоративных является физиологическое распределение давления.

Класс компрессии выражается в мм рт. ст. и назначается в зависимости от степени венозной недостаточности.

0 степень

Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);

1-я степень:

Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I–II классов).
Эпизодические курсы монофармакотерапии;

2-я степень:

Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса).
Повторные курсы монофармакотерапии.
Физиотерапия и санаторно-курортное лечение;

3-я и 4-я степени:

Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II–III классов).
Непрерывная комбинированная фармакотерапия.
Местное лечение.
Физиотерапия.
Компрессионное лечение.

Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при ВБ.
Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:

снижением патологической венозной “емкости” нижних конечностей;
улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата;
возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном;
увеличением фибринолитической активности крови.

Основным гемодинамическим результатом правильно подобранной программы компрессионного лечения является нормализация функции мышечно-венозной “помпы” нижних конечностей с улучшением гемореологии и микроциркуляции.
Компрессионная терапия является, пожалуй, самым важным звеном консервативного лечения. Она достоверно позволяет улучшать деятельность мышечновенозной помпы голени, уменьшать отеки, купировать тяжесть и распирающие боли в ногах. Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигаются с помощью специального лечебного трикотажа [4].
Эластическая компрессия в зависимости от характера патологии и преследуемых целей может быть назначена на ограниченный или длительный срок.
Эластическую компрессию на ограниченный промежуток времени (до 3– месяцев) назначают по следующим показаниям:

хирургическое или инъекционное лечение ВБ;
профилактика ВБ и ее осложнений во время беременности;
предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности;
профилактика варикотромбофлебита.

Показанием к длительной эластической компрессии (свыше 6 месяцев) при ВБ нижних конечностей является невозможность радикальной хирурги- ческой коррекции.
Основным показанием к применению профилактического трикотажа является предупреждение явлений венозной недостаточности в группах риска (во время беременности, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатических нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наличии наследственной предрасположенности к ВБ нижних конечностей, значительных колебаниях массы тела и др.). В редких случаях по согласованию с врачом профилактический трикотаж на короткое время (2–3 часа) может заменять лечебный. Лечебный компрессионный трикотаж необходимо подбирать с учетом характера патологии по индивидуальным размерам.
Регламент эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами. Так, после комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимости, т. к. требуется надежный гемостаз. После активизации больного целесообразно перейти на бандаж средней степени растяжимости. После адаптации кожных швов на 10–12-е сутки вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготы I или II компрессионного класса. Общая продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной ВБ составляет 1,5–2,0 месяца.
Компрессию после пункционной склерооблитерации вен осуществляют хлопковыми бинтами средней степени растяжимости. При этом продолжительность постоянного ношения эластического бандажа (включая ночной отдых) составляет 7–8 дней с момента последней инъекции.
При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазии длительность эластической компрессии не превышает 2–3 дней. В этой ситуации эластичные бинты могут быть успешно заменены медицинскими чулками или колготами II компрессионного класса. В последующем следует также рекомендовать ношение профилактического медицинского трикотажа. Общество сосудистых хирургов и Американский венозный форум рекомендуют умеренную эластическую компрессию лицам с симптомами ВБ (в соответствии с критериями доказательной медицины уровень 2С) [11]
В лечении ХВН наряду с эластической компрессией большое значение имеет фармакотерапия. Современный флеботропный препарат быстро купирует болевой и отечный синдромы [3, 5].
Наиболее распространенные группы флеботропных препаратов представлены в таблице.

Таблица Группы флеботропных препаратов
Химическое вещество	Активный компонент	Торговое название в РФ
Альфа-бензопироны	Кумарины	В РФ не зарегистрированы
Гама-бензопироны (флавоноиды)	Диосмин, Гесперидин, Метилхалькон, Флавоноевая кислота	Флебодиа 600, Детралекс, Антистакс
Производные рутина	Рутиниды и гидроксирутозиды	Анавенол, Венорутон, Рутин, Троксерутин, Троксевазин
Пикногенолы	Лейкоцианидол, процианиды, олигомеры	Эндотелон
Сапонины	Эсцин, рускозиды	Аэсцин, Репарил, Эскузан
Производные спорыньи	Дигидроэрготамин, дигидроэргокристин, дигидроэргокриптин	Вазобрал
Синтетические вещества	Трибенозид, гептаминол, кальция добезилат	Гливенол, Гинкор-форт, Доксиум

Флавоноиды – ангиопротективные и венотонизирующие средства, применяемые при нарушениях венозного кровообращения: уменьшают растяжимость вен и венозный застой, повышают тонус вен, улучшают лимфатический дренаж за счет тонуса и частоты сокращения лимфатических капилляров, увеличивают их функциональную плотность, снижают лимфатическое давление. Эта группа препаратов воздействует на микроциркуляторное русло, повышая резистентность капилляров, снижая возможность их повреждения и уменьшая их проницаемость. Таким образом, эти препараты оказывают и противовоспалительное действие: уменьшают адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани, уменьшают количество свободных супероксидных анионов, блокируют выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана, улучшают диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани. Препараты данной группы обладают доказанным противоотечным свойством и эффективно устраняют венозную боль [9]. Обоснованность применения флавоноидов, в частности, обусловлена современной концепцией развития болевых ощущений при заболеваниях вен. Обнаружены доказательства того, что боль является следствием раздражения ноцицепторов венозной стенки токсичными субстанциями, выбрасываемыми активированными лейкоцитами после их адгезии на эндотелии и миграции через межэндотелиальные щели в условиях венозного стаза [10]. Флавоноиды блокируют лейкоцитарную агрессию, тем самым обеспечивая предотвращение и ликвидацию венозной боли.
Одним из представителей группы флавоноидов является препарат Флебодиа 600, который содержит в своем составе высокоочищенный диосмин и, в отличие от микронизированной флавоноидной фракции принимается всего 1 раз в сутки. В недавнем исследовании CazaubonMetal. [14], в котором принимало участие 1442 пациента, на фоне приема препарата Флебодиа 600 произошло значительное уменьшение клинических проявлений ХВН: отеков, болей и парастезий НК. По данным ВАШ 71,5 % пациентов после месяца терапии отметили увеличение своей физической активности.
А.И. Кириенко и соавт. считают, что фармакологическая коррекция болевого синдрома и хронического венозного отека, возникающих на фоне ВБ нижних конечностей, способна снижать исходный клинический класс заболевания.
Анавенол и его аналоги снижают проницаемость сосудистой стенки и улучшают микроциркуляцию. Входящий в состав препаратов дигидроэргокристин является полусинтетическим производным группы алкалоидов спорыньи, обладает α - адреноблокирующим действием, расширяет артериолы, несколько повышает тонус вен и тем самым способствует улучшению периферического кровообращения. Рутозид и эскулин оказывают вазопротективное и антиэкссудативное действия.
Гинкор и его аналоги увеличивают сопротивляемость капилляров, уменьшают их повышенную проницаемость, оптимизируют тонус сосудов, регулируют емкость капилляров. Способствуют увеличению потребления глюкозы, выведению лактатов и других продуктов метаболизма, восстановлению аэробного гликолиза в тканях. Противоотечное действие происходит путем уменьшения транссудации протеинов плазмы и инфильтрации лейкоцитов за счет ингибирования фосфолипазы А2, липооксигеназы и блокирования фактора активации тромбоцитов. Эта группа препаратов обладает антиоксидантными свойствами, блокирует свободные радикалы и оказывает защитное действие на лизосомальные мембраны, повышает устойчивость эндотелиальных клеток венозных сосудов к гипоксии, ингибирует расщепление коллагеновых микроволокон и нормализует функции гладкой мускулатуры сосудов. Гинкор улучшает реологические свойства крови за счет повышения резистентности мембран эритроцитов и снижения их агрегации. При гиперагрегации тромбоцитов применение препарата снижает вероятность образования тромбов. Курс лечения составляет от 1 до 3 месяцев, и рекомендуется его проводить каждые полгода.
С.В. Садов и соавт. определяли субъективные симптомы ВБ до лечения, на 30-й и 60-й дни терапии по специальному опроснику. При оценке эффективности лечения 92 % пациентов сочли результат как хороший, 4 % – как удовлетворительный и 4 % не отметили никакого эффекта [6].
Одним из немногих препаратов, которые можно назначать беременным женщинам во II–III триместре при ХВН является Флебодиа 600. Данный препарат назначается по 1 таблетке 1 раз в день и прекращают прием препарата за 2–3 недели до родов. При грудном вскармливании прием флеботропных препаратов не рекомендуется. В этот период достаточно использовать только эластическую компрессию.
Совместно с флеботропными лекарственными средствами при ВБ нижних конечностей используют препараты других фармацевтических групп.
Это могут быть:

нестероидные противовоспалительные средства – НВПС (ибупрофен, диклофенак и др.), направленные на устранение отечности тканей.
препараты для системной энзимотерапии (Вобэнзим, Флогэнзим): улучшают микроциркуляцию, восстанавливают трофику тканей, способствуют быстрому купированию воспалительной фазы;
вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты и др.);
антикоагулянты с целью улучшения реологических свойств крови.

В комплексной терапии могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели). В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп: гепаринсодержащие (Эссавен Гель, крем Софья, гепарин натрий и др.), НВПС (диклофенак гель, гели, содержащие кетопрофен, и др.), кортикостероидные (бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон и др.) или флеботоники (гель, содержащий рутозид, Гинкор-гель и др.). Необходимо подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.

Таким образом, комплексное лечение синдрома венозной недостаточности (синдрома “усталых ног”) направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрес- сирование ВБ. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, и нормализация обменных процессов. Применение консервативных методов лечения (медикаментозной терапии, эластической компрессии) позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта (ноги пациентов долго будут оставаться без видимых признаков ВБ).

ЛИТЕРАТУРА

50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева Media Medica. 2003. 116 с.
Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Шкатов В.А. и др. Сравнительная оценка методов лечения варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. Хирургия 2004. № 1. С. 87–90.
Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Шекоян А.О. Фармакотерапия хронического венозного отека. Результаты исследовательской программы ДЕЛО // Флебология 2009. № 1. С. 17–20.
Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М., 2000. 160 с. 5. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., и др. Флебология: Руководство для врачей / Под редакцией В.С. Савельева. М., 2001. С. 438, 647.
Садов С.В., Романовский А.В. Монотерапия начальных стадий варикозной болезни препаратом кверцетина глюкуронида и изокверцетина // Флебология 2010. № 2. 79 с.
Шулутко А.М., Крылов А.Ю. Варикозная болезнь современные принципы лечения. М., 2003.
Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М., 1999. 127 с.
Blume J, Langenbahn H, de Champvallins M. Quantification of edema using the volumeter technique; therapeutic application of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency. Phlebology 1992;7(2):37–40.
Boisseau MR. How are leucocytes involved in the symptoms of chronic venous disease? Medicographia 2006;28(2): 128–36.
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2–48.
Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capella D. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003229
Munn SR, Morton JB, Macbeth WAAG, at al. To strip or not to strip the long saphenous vein? A varicose veins trial. Br J Surg 1994;68:426–28.
Cazaubon M, et al. Acceptability, efficacy and safety of two pharmaceutical forms of diosmin 600 mg in patients with chronic venous disease: a randomised comparative multicenter study. Angiology 2011;63(2).

1 октября 2012 г.

Консервативное лечение хронической венозной недостаточности

Комментарии