Физическая активность и смертность пожилых мужчин с установленным диагнозом коронарной болезни сердца
СтатьиОпубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» № 3 / 2002
Гойя Ваннамези, Джеральд Шапер, М. Уокер
Отдел первичной помощи и популяционных исследований, Королевская свободная и университетская коллегиальная школа медицины, Лондон, Великобритания
Обоснование. Мы изучили связь между, с одной стороны, физической активностью, типом физической активности, изменениями в физической активности и, с другой стороны, смертностью от всех причин среди мужчин с установленным диагнозом коронарной болезни сердца (КБС).
Методы и результаты. В 1992 году, спустя 12-14 лет после первого скрининга (С1), который был проведен 7735 мужчинам в возрасте 40-59 лет на участках общей практики в 24 городах Британии, 5934 из этих мужчин (91% оставшихся в живых и доступных для контакта) ответили на вопросы о физической активности (С92), и затем за ними осуществлялось динамическое наблюдение в течение 5 лет; у 963 был диагноз КБС (инфаркт миокарда или стенокардия). После отсевов осталось 772 пациента с установленным диагнозом КБС. 131 из них умерли (включались случаи с любыми причинами). Самый низкий риск смертности от любых причин и от сердечно-сосудистых нарушений отмечался в группах с небольшой и умеренной активностью (относительный риск, по сравнению с неактивными/изредка активными мужчинами, с учетом поправок: при небольшой активности - 0,42 (0,25; 0,71); при умеренной активности - 0, 47 (0,24; 0,92) и при умеренно-нагрузочной/нагрузочной - 0,63 (0,39; 1,03)). Такие факторы, как активность отдыха в течение > 4 часов за субботу/воскресенье, умеренные или усиленные занятия садоводством и регулярные прогулки (> 40 мин./день), - все были связаны с существенным сокращением смертности от любых причин. Внеспортивная активность приносила больше пользы, чем занятия спортом. Мужчины, которые вели малоподвижный образ жизни при С1, но приступившие, по меньшей мере, к небольшой активности ко времени С92 имели более низкие показатели смертности при динамическом отслеживании, чем те, кто продолжал вести малоподвижный образ жизни (относительный риск 0,58;95%-ный доверительный интервал 0,33-1,03; Р=0,06).
Выводы. У мужчин с установленным диагнозом КБС небольшая или умеренная активность приводит к значительному снижению риска смертности от любых причин. Регулярные прогулки и умеренные/тяжелые работы в саду достаточны для этого благоприятного результата.
Ключевые слова: физические упражнения, коронарная болезнь, смертность.
Физическая активность в свободное время связывается с относительно низкими показателями смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых нарушений у мужчин среднего и пожилого возраста [1-6]. Было показано, что сохранение или усиление физической активности в позднем и среднем возрасте связано с сокращением смертности [3, 7], а небольшая активность достаточна для достижения этого эффекта у пожилых мужчин [3, 4]. Менее ясно, какова роль физической активности у мужчин с коронарной болезнью сердца (КБС), и какие ее виды достаточны для достижения благоприятного эффекта при этом диагнозе. Мета-анализ программ по кардиологической реабилитации показывает существенное снижение смертности у пациентов, участвующих в физкультурных программах, по сравнению с группой контроля. Эффект самой физической активности трудно отделить от эффекта других составных частей этих программ [8-Ю], кроме того, обычно исключаются мужчины старше 65 лет. Число исследований "только по физической нагрузке" мало, и в большинстве из них не удалось достичь статистической достоверности [9]. Из многих популяционных исследований сердечно-сосудистой системы исключались мужчины с установленным диагнозом КБС, либо они присоединялись к большой группе лиц с фоновой патологией [3]. В ходе Британского Регионального кардиологического исследования ранее сообщалось о влиянии физической активности и ее изменений на показатели 4-летней смертности у мужчин с исходными разнообразными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и без таковых [З]. В обеих группах отмечался благоприятный эффект физической активности. Но эффект физической активности отдельно для больных КБС не определялся. Мы изучили, насколько физическая активность и её изменения за 5 лет у пожилых мужчин с диагнозом КБС влияют на смертность, и оценили влияние на смертность со стороны часто встречающихся видов физической активности (прогулки, садоводство и спорт).
Методы
Британское Региональное кардиологическое исследование — это обширная проспективная работа по изучению сердечно-сосудистых заболеваний среди 7735 мужчин в возрасте 40-59 лет, с применением скрининга. Пациенты для исследования отбирались по регистрам "пол-возраст" на участках общей практики группы 1 в 24 городах Англии, Уэльса и Шотландии [II]. В период 1978-1980 гг. медсестры-исследовательницы раздали всем пациентам вопросник, который затрагивал темы курения, потребления алкоголя, физической активности и включал пункты по медицинскому анамнезу (скрининг 1 - С1). В 1992 году, через 12-14 лет после этого скрининга его участникам, оставшимся в живых, чей возраст уже был 52-73 года (в среднем 62 года), по почте рассылался похожий, но более подробный вопросник (скрининг 1992 г. - С92). Помимо сведений о текущих болезнях и лекарствах, при С92 собиралась детальная информация о изменениях в привычках курения и потребления алкоголя, а также о изменениях физической активности в свободное время. Из 6528 участников, оставшихся в живых и доступных для контакта, 5934 (91%) заполнили вопросник при С92.
Мужчины с врачебным диагнозом КБС
При С92 (но при С1) мужчин просили охарактеризовать их текущее состояние здоровья как "отличное, хорошее, среднее или плохое"; их спрашивали, слышали ли они когда-нибудь от врача о том, что у них стенокардия, либо инфаркт миокарда (сердечный приступ, коронарный тромбоз), инсульт, другие "проблемы с сердцем", либо другая болезнь из представленного списка. К мужчинам, с диагнозом КБС, установленным врачом, были отнесены пациенты, которые при С92 вспомнили, что врач им поставил диагноз КБС (сердечный приступ или стенокардия), а также те, кто перенес несмертельный инфаркт миокарда до С92, по данным регулярных просмотров документации, заполняемой общепрактикующим врачом (n=963). Ввиду того, что пациенты, характеризующие свое здоровье как "плохое" имеют весьма высокую частоту смертности [12], и, вероятнее всего, что их физическая активность ограничена, мы исключили их из анализа (n=116). Настоящее исследование включало, прежде всего, пациентов с врачебным диагнозом КБС при С92, которые не оценивали состояние своего здоровья как "плохое" (n=847), из них были исключены дополнительно 75 мужчин, ввиду недостаточной информации по их физической активности, и в итоге число оставшихся больных равнялось 772.
Физическая активность
При начальном скрининге (С1) и скрининге через 12-14 лет мужчин просили обрисовать обычных характер их физической активности, то есть отнести её к одной из следующих рубрик: регулярная ходьба или езда на велосипеде, активный отдых, спорт (активность с нагрузками). Регулярная ходьба и езда на велосипеде подразумевали покрытие в будние дни каких-то расстояний, таких, как путь на работу и с работы. К активному отдыху относились садоводство, прогулки ради удовольствия и работа типа "сделай сам". К спорту были отнесены бег, гольф, плавание, теннис, парусный спорт и вскапывание земли. Балл физической активности (физических нагрузок) для каждого мужчины вычислялся на основании частоты и типа (интенсивности) физической активности. Баллы начислялись для разных видов активности и для разной длительности занятий, в зависимости от энерготрат при той деятельности, о которой сообщали пациенты [6, 13,
14]. Суммарный балл конкретного мужчины суть не сумма времени, уделяемого физической активности, а количество затраченных усилий. При С92 пациентов дополнительно спрашивали, чему они посвящают время, отводимое на садоводство: легкой работе по саду, умеренной работе, либо интенсивному вскапыванию земли. Пациентов распределяли в 4 непересекающихся группы, на основании наиболее тяжелого вида работ, которые они выполняли при уходе за садом: садоводством не заняты; только легкие работы в саду; умеренная работа; тяжелая работа (вскапывание земли).
Индекс физической активности
Как при С1, так и при С92 мужчины были разделены на 6 больших групп, в зависимости от их общего балла: группа 1, - неактивные, - балл 0-2 (n=85); группа 2, - изредка активные, - балл 3-5 (n=238), -время от времени - либо ходьба, либо активный отдых; группа 3, - с легкой активностью, балл 6-8 (n=181), - более частые занятия в рамках активного отдыха, занятия спортом реже 1 раза в неделю, либо регулярная ходьба в сочетании с активным отдыхом; группа 4 - с умеренной активностью, балл 9-12 (n=100), - езда на велосипеде или весьма частые занятия в рамках активного отдыха в выходные дни, в сочетании с регулярной ходьбой, либо занятия спортом 1 раз в неделю; группа 5 - с умеренными усилиями, балл 13-20 (n=82), - занятия спортом с частотой >1 раз в неделю или частая езда на велосипеде, сочетающиеся с частыми занятиями в рамках активного отдыха или с ходьбой, либо только частые занятия спортом; группа 6 — усиленная активность, балл >21 (n=86), - очень частые занятия спортом, либо сочетание частых занятий спортом с другими видами активности в свободное время.
Данная шкала физической активности была одобрена на примере мужчин, не страдавших КБС в исходном состоянии. Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) и FEV1 были существенно меньше у мужчин с большей физической активностью, и эта зависимость сохранялась даже после поправок на другие потенциально действенные факторы [6]. Мы исключили 75 мужчин, потому что они не представили полных данных по физической активности при С92, и, таким образом, наша работа основана на информации о 772 пациентах. Еще 13 мужчин не сообщили о физической активности при скринингах, и поэтому наш анализ по изменениям физической активности с С1 до С92 включает 759 мужчин.
Факторы риска сердечно-сосудистых нарушений
Курение
По объединенным данным С1 и С92, мужчины разделялись при С92 на никогда не куривших, бывших курильщиков и курящих в настоящее время.
Социальное положение
При скрининге отмечалось, какую должность мужчина занимал самое длительное время, и пациенты распределялись в один из 6 социальных классов: I, II, III умственный, III ручной, IV и V. Если мужчина больше всего работах в вооруженных силах, его относили к особой группе.
Индекс, массы тела
Индекс массы тела (ИМТ) (вес/рост2 в кг/м2) рассчитывался для каждого мужчины, на основании веса, отмеченного при С92 и роста, определенного при скрининге (С1). Критерием ожирения был ИМТ>28 кг/м2, то есть одна пятая всех мужчин с самым высоким ИМТ на диаграмме распределения этого показателя при скрининге.
Показатели нездоровья при С92
Боль в грудной клетке при нагрузке
Применяя Вопросник ВОЗ для определения болей в грудной клетке и стенокардии/инфаркта миокарда, мы объединяли возможную и явную стенокардию в понятии "боль в грудной клетке при физической нагрузке"[15].
Кардиоваскулярная хирургия
Сюда относятся: ангиопластика, операция шунтирования коронарных артерий и другие типы операций на сердце.
Одышка
По поводу одышки мужчинам задавалось 3 вопроса: 1) Испытываете ли Вы одышку, когда идете рядом с людьми своего возраста по ровной поверхности? 2) Если Вы поднимаетесь в гору или по лестнице, то Вам в большей степени не хватает воздуха, чем людям Вашего возраста? 3) Бывает ли у Вас так, что при ходьбе Вам приходится останавливаться из-за нехватки воздуха? Если пациент отвечал хотя бы на один из этих вопросов утвердительно, то считалось, что у него - одышка, а если он отвечал на все вопросы утвердительно, то констатировалась тяжелая одышка.
Боль в голенях при ходьбе
Пациентам задавались вопросы о ощущении ими боли в икроножных мышцах: 1) при ходьбе по обычным местам, по ровной поверхности; 2) при ходьбе в гору или при спешке. Утвердительный ответ на один из этих вопросов означал наличие болей в икроножных мышцах при ходьбе. Если пациент отвечал "да" на первый вопрос, боль в икроножных мышцах у него считалась тяжелой.
Ограниченные локомоторные функции
К этой категории относились пациенты, если они сообщали о трудностях с самостоятельным выполнением одного из 6 дел в результате длительных проблем со здоровьем: 1) спуститься вниз по лестнице; 2) нагнуться вперед; 3) выпрямиться; 4) сохранить равновесие; 5) выйти из дому; 6) пройти около 400 метров.
Наблюдение в динамике
Все пациенты отслеживались в плане смертности от любых причин и, отдельно, от сердечно-сосудистых нарушений [16]. Был составлен список всех смертей до декабря 1997 года, и 99% когорты были охвачены наблюдением в динамике. В нашей работе анализировались данные только по мужчинам, заполнивших вопросник при С92, и, соответственно, представлена смертность только для периода после С92 (для каждого пациента период динамического наблюдения составлял 5 лет). Информация о смертях собиралась с помощью системы "бирок", которой можно пользоваться в рамках Государственной службы регистров с центрами в Саутпорте (для Англии и Уэльса) и в Эдинбурге (для Шотландии).
Статистические методы
Методика пропорциональных рисков по Сох применялась для оценки зависимости 1) между физической активностью при С92 и 5-летней смертностью при наблюдении в динамике; 2) изменениями физической активности от С1 до С92 и 5-летней смертностью; эта же методика использовалась для вычисления относительного риска с поправками на дополнительные действующие факторы [17]. Поправки на дополнительные факторы и симптомы тяжелого состояния здоровья основывались на информации, полученной при С92. При поправочном вычислении в качестве категориальных показателей выступали: данные по курению (никогда не курившие, бывшие курильщики, недавно бросившие, курящие в настоящее время); социальный класс (7 групп), ожирение (да/нет), ограничение подвижности (да/нет), инсульт (да/нет), одышка (слабая, умеренная, тяжелая), боль в грудной клетке при нагрузке (да/нет) и боль в голени при ходьбе (нет, умеренная, тяжелая).
Результаты
Из 772 мужчин с установленным диагнозом КБС, которые не считали свое здоровье "плохим", у 284 (36,8%) была выявлена только стенокардия, у 225 (29,1%) - только инфаркт миокарда, а у 263 мужчин (34,1%) был поставлен диагноз как инфаркта миокарда, так и стенокардии. В течение периода динамического наблюдения, который составлял с среднем 5 лет, число смертей от всех причин составило 131 (35,0 на 1000 человеко-лет), 94 смертей отнесено на счет сердечно-сосудистых нарушений. Смертность на 1000 человеко-лет составила 29,5 при наличии только стенокардии, 33,5 при наличии только инфаркта миокарда и 42,6 при обоих этих диагнозах.
Ввиду малого числа пациентов в некоторых группах, мы объединили группы неактивных и непостоянно активных мужчин, а также группу с умеренно усиленной активностью и с усиленной активностью. Парис. 1 даны показатели смертности на 1000 человеко-лет, с поправкой на возраст, для 4 групп физической активности, а в табл. 1 даны значения относительного риска смерти, с поправкой на возраст; группой сравнения при этом служит группа неактивных и непостоянно активных пациентов. Группа сравнения характеризовалась самой высокой смертностью, с большим отрывом от других групп. Начиная с умеренной активности риски слабо увеличивались, от групп с меньшей активностью к группам с большей активностью, но, впрочем, пациенты всех этих групп имели существенно меньший риск, чем группа сравнения. Легкая и умеренная активность были связаны с существенным снижением риска смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых нарушений, даже с учетом поправок на возраст, социальный класс, курение, ожирение, инфаркт миокарда в анамнезе, диабет, инсульт и самооценку состояния здоровья (табл. 1). Инфаркт миокарда в анамнезе был использован в качестве фактора поправки, так как известно, что при этом риск смерти гораздо выше, чем при наличии одной лишь стенокардии.
Физическая активность при С92
Рис. 1. Физическая активность при С92 и частота смертности, с поправкой на возраст у 772 мужчин с коронарной болезнью сердца (КБ С на рисунке), за исключением больных, оценивших состояние своего здоровья как "плохое". Цифры показывают число смертей.
Как у мужчин в возрасте <65 лет (n=356; 40 смертей), так и у мужчин в возрасте >65 лет (n=416; 91 смерть) отмечалась обратная зависимость смертности от физической активности. Величины относительного риска для 4-х групп физической активности после поправок составили 1,00; 0,52; 0,84 и 0,59 у мужчин <65 лет и 1,00; 0,38; 0,35 и 0,65 у мужчин в возрасте >65 лет.
Оценка тяжести: поправка на симптомы
4 группы физической активности мало отличались друг от друга по сообщаемым данным о хирургических вмешательствах (таких как ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование и другие операции на сердце). Однако, у неактивных/непостоянно активных мужчин была самая высокая частота одышки при нагрузке, болей в икроножных мышцах при ходьбе и ограниченной подвижности (табл. 2). Проведение поправочных вычислений с учетом этих факторов мало повлияло характер закономерностей. Величины относительного риска для 4 групп физической активности после поправок составили 1,00; 0,44 (95%-ый доверительный интервал 0,26-0,75); 0,48 (0,24-0,96) и 0,67 (0,41-1,10) для общей смертности и 1,00; 0,40 (0,21-0,76); 0,51 (0,24-1,10) и 0,64 (0,36-1,16) для смертей от сердечно-сосудистых нарушений.
Благоприятный эффект легкой и умеренной активности отмечался у мужчин с болью в грудной клетке при нагрузках или с тяжелой одышкой при нагрузке (n=450; 94 смерти) и у мужчин без этих симптомов (n=322; 37 смертей). У мужчин с болью в грудной клетке умеренно усиленная/усиленная активность давала лишь небольшой эффект. Величины относительного риска для 4 групп активности, с учетом поправок составили 1,00; 0,17; 0,54 и 0,48 у мужчин без боли в грудной клетке и без одышки и 1,00; 0,62; 0,36 и 0,80 у мужчин с болями в грудной клетке или с тяжелой одышкой.
Типы физической активности
Мы изучили влияние всех видов активности при С92 на смертность от всех причин и от сердечно-сосудистых нарушений, с поправкой на возраст, социальный класс, статус по курению, ожирение, самооценку состояния здоровья, перенесенный (согласно данным анамнеза) инфаркт миокарда, инсульт и диабет (табл. 3).
Активный отдых
Занятия в рамках активного отдыха длительностью >4 часов за выходные (кумулятивный показатель) были связаны с существенным снижением как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых нарушений.
Таблица 1. Риск смерти за 5-летний срок наблюдения в динамике, в зависимости от физической активности при скрининге в 1992 году (С92) у 772 мужчин с установленным диагнозом КБС.
|
|
n |
Относительный риск смерти |
Относительный риск смерти |
||
|
С поправкой |
С учетом всех |
С поправкой |
С учетом всех |
||
|
Неактивные/изредка активные |
323 168 |
1,00 0,51(0,32,0,81) |
1,00 0,63(0,39,1,03)** |
1,00 0,49 (0,28, 0,86) |
1,00 0,61 (0,34, 1,08)* |
Мужчины, оценившие состояние своего здоровья как "плохое" были исключены. Производились поправки на возраст, курение, социальный класс, субъективную оценку здоровья, инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе. *P=0,09; ** Р=0,07.
Таблица 2. Частота встречаемости симптомов, в зависимости от уровня физической активности и изменении физической активности с С1 до С92.
|
|
Одышка |
Боль в |
Боли в ногах |
Ограничение |
Посредственное |
||
|
Любая |
Тяжелая |
Любые |
Сильные |
||||
|
Физическая активность: |
|
||||||
|
Неактивные/ |
64,4 |
35,6 |
62,0 |
37,4 |
25,7 |
56,7 |
68,5 |
|
Легкая |
53,6 |
17,7 |
54,1 |
25,7 |
17,1 |
32,6 |
53,1 |
|
Умеренная |
49,0 |
12,0 |
43,0 |
24,0 |
17,0 |
29,0 |
43,0 |
|
От умеренной до усиленной, |
39,9 |
13,1 |
42,3 |
24,4 |
15,5 |
24,4 |
38,9 |
|
Изменения физической |
|
||||||
|
Группа А |
64,1 |
34,4 |
61,5 |
38,0 |
25,5 |
57,3 |
67,9 |
|
Группа В |
65,1 |
36,5 |
63,7 |
35,7 |
24,6 |
55,6 |
69,7 |
|
Группа С |
52,7 |
21,2 |
53,4 |
26,0 |
19,2 |
37,0 |
48,6 |
|
Группа D |
44,1 |
11,5 |
43,0 |
24,6 |
15,3 |
24,7 |
42,7 |
Группа А - неактивные или изредка активные как при С1, так и при С92;
Группа В - по меньшей мере - легкая активность при С1, но неактивные/изредка активные при С92;
Группа С - неактивные, изредка активные при С1, и, по меньшей мере, легкая активность при С92;
Группа D - по меньшей мере, легкая активность как при С1, так и при С92.
Таблица 3. Типы активности во время отдыха и относительный риск смертности, с учетом поправок, у мужчин с установленным диагнозом КБС, исключая мужчин, сообщивших о "плохом здоровье".
|
|
Число |
Общая смертность |
Смертность |
||
|
n |
Относительный риск, с |
n |
Относительный риск, с |
||
|
Занятия в рамках активного отдыха: |
|
||||
|
Неактивные/почти неактивные, |
148 |
48 |
1,00 |
36 |
1,00 |
|
Средняя активность, |
312 |
47 |
0,45(0,30, 0,68) |
32 |
0,41 (0,25, 0,67) |
|
Довольно активные/очень активные, |
312 |
36 |
0,41 (0,26, 0,65) |
26 |
0,39 (0,23, 0,66) |
|
Регулярная ходьба (минут/день) |
|
||||
|
Никакой ходьбы |
269 |
65 |
1,00 |
47 |
1,00 |
|
1-40 |
276 |
41 |
0,73(0,49,1,09) |
31 |
0,77 (0,49, 1,22) |
|
>40 |
227 |
25 |
0,48 (0,30, 0,77) |
15 |
0,39 (0,22, 0,70) |
|
Садоводство |
|
||||
|
Никакого садоводства |
180 |
41 |
1,00 |
32 |
1,00 |
|
Легкая работа по саду |
276 |
52 |
0,89 (0,58, 1,34) |
40 |
0,89(0,55, 1,44) |
|
Умеренная/тяжелая работа |
316 |
37 |
0,59 (0,37, 0,93) |
22 |
0,47 (0,27, 0,82) |
|
Занятия спортом |
|
||||
|
Никаких или < 1 раза в месяц |
572 |
104 |
1,00 |
75 |
1,00 |
|
> 1раза в месяц |
200 |
27 |
0,82 (0,53, 1,29) |
19 |
0,80 (0,47, 1,35) |
* Поправки на возраст, курение, социальный статус, субъективную оценку здоровья, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, инсульта, диабета.
Ходьба
Мужчин разделили на 3 категории, по критерию ходьбы (никакой ходьбы, <40 минут в день, >40 минут в день). Регулярная ходьба >40 минут в день характеризовалась существенным сокращением общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых нарушений.
Садоводство
Число мужчин, занимавшихся тяжелыми работами в саду (вскапывание земли) было небольшим, и у них смертность была практически такой же, как у занимающихся умеренно-тяжелыми работами в саду, поэтому эти две группы были объединены. В этой группе (но не в группе легкого садоводства) отмечена существенно уменьшенная смертность (как общая, так и от сердечно-сосудистых нарушений).
Спорт
У мужчин, сообщивших о том, что они занимаются спортом более одного раза в месяц, отмечено небольшое, статистически недостоверное сокращение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых нарушений, по сравнению с теми, кто вообще не занимался спортом или делал это самое большее 1 раз в месяц.
Так как все перечисленные типы активности не являются взаимно исключающими, для каждого анализируемого типа были сделаны поправки на иные виды активности. После проведения этих поправок результаты не претерпели значительных изменений, по сравнению с данными, указанными в табл. 3.
Польза от активного отдыха, регулярной ходьбы >40 минут, а также умеренной и тяжелой работы по саду выявлялась как у лиц с болью в груди, либо с тяжелой одышкой при нагрузке, так и у лиц без этих симптомов. Спорт оказывался полезен для лиц без болей в груди и без тяжелой одышки при нагрузке, а вот у лиц с этими симптомами спорт не давал эффекта.
Изменения в физической активности
Чтобы оценить, как влияют на смертность изменения физической активности за 12-14 лет между С1 и С92 на смертность в течение 5-летнего срока динамического наблюдения, мы распределили пациентов в 4 группы, в зависимости от особенностей их физической активности при С1 и С92: группа А -неактивные или изредка активные как при С 1, так и при С92; группа В - по меньшей мере, - легкая активность при С 1, но неактивные/изредка активные при С92; группа С - неактивные/изредка активные при С1, и, по меньшей мере, легкая активность при С92; группа D - по меньшей мере, легкая активность как при С1, так и при С92. У мужчин, которые стали неактивными/изредка активными (группа В), отмечался наивысший уровень смертности (табл. 4). По сравнению с теми, кто остался неактивным (группа А), пациенты, приступившие, по меньшей мере, к легкой активности (группа С), и те, кто сохранил легкую активность (группа D) имели существенно меньшую смертность, а после поправок это отличие было близко к границе достоверности (Р=0,06 и Р=0,09, соответственно). Схожие различия наблюдались и отдельно для смертности от сердечно-сосудистых нарушений, хотя отличия группы А не были статистически достоверными. У мужчин, которые остались неактивными (А) и мужчины, ставшие неактивными (В) демонстрировали одинаковую частоту симптоматики, такой как, одышка при физической нагрузке, боли в голенях и в грудной клетке, а также одинаковые данные по ограничению подвижности и по общему состоянию здоровья. Частота симптомов в этих 2-х группах была большей, чем у пациентов, ставших или оставшихся активными (табл. 2). Следует отметить, что польза от занятий, сопряженных с физическим усилием, отмечалась и при исключении пациентов с болью в груди и с тяжелой одышкой.
Обсуждение
При проведении программ кардиологической реабилитации накоплены данные о роли физической активности как важного фактора лечения больных с установленным диагнозом КБС, и эта роль в настоящее время широко признана [18, 19]. Физический тренинг обычно является частью всесторонней программы кардиологической реабилитации, в которую входит работа с факторами риска и психологическая поддержка, трудно бывает выявить относительный вклад каждой профилактической методики [8-10]. Физический тренинг обычно подразумевает то, что он проводится специалистом в больнице или в другом профильном учреждении. В то же время, проведено мало работ по влиянию физической активности в свободное время на смертность у лиц из общей популяции, у которых установлен диагноз КБС.
Таблица 4. Изменения физической активности (с С1 до С92) и относительный риск смерти, с учетом поправок, у мужчин с установленным диагнозом КБС.
|
|
n |
Частота с поправкой |
Относительный риск, |
Относительный риск,* |
|
Смертность от всех причин |
|
|||
|
Группа А |
192 |
44,9(41) |
1,00 |
1,00 |
|
Смертность от сердечно - |
|
|||
|
Группа А |
192 |
30,7 (28) |
1,00 |
1,00 |
Мужчины, оценившие состояние своего здоровья как "плохое" были исключены.
Группа А, - неактивные или изредка активные как при С1, так и при С92;
Группа В, - по меньшей мере - легкая активность при С1, но неактивные/изредка активные при С92;
Группа С, - неактивные, изредка активные при С1, и, по меньшей мере, легкая активность при С92;
Группа D, - по меньшей мере, легкая активность как при С1, так и при С92.
* Поправки на возраст, курение, социальный класс, ожирение, субъективную оценку здоровья, диабет, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта.
** Р-0,06; *** Р=0,09.
Польза от легкой и умеренной физической активности
В нашем исследовании показано, что у пожилых мужчин с установленным диагнозом КБС легкая или умеренная физическая активность, даже начатая в позднем возрасте, была связана с существенным сокращением риска смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых нарушений. Этот благоприятный эффект отмечался в возрасте как <65 лет, так и >65 лет, и он достигался нетяжелой физической активностью (такой, как ходьба пешком, садоводство и занятия в рамках активного отдыха). Даже больные с болью в груди и тяжелой одышкой получали пользу от такой довольно легкой активности. Спорт оказывался полезен у тех, кто не жаловался на боли в груди. В то же время, спорт давал мало пользы лицам с кардиалгией, для которых предпочтительнее оказывались менее интенсивные виды деятельности.
Возможные искажения результатов
Некоторая часть наблюдаемого эффекта может быть обусловлена тем, что при тяжелой болезни человек неактивен, однако, мы исключили всех больных, оценивавших свое здоровье как "плохое". Статистические поправки на симптомы и ограничение подвижности существенно не сказывались на выявленных соотношениях. Польза от физической активности была особенно выраженной у мужчин без болей в груди и без одышки при нагрузке, причем больше всего выигрывали те, у кого занятия были легкими или умеренными. Следует отметить, что у мужчин с усиленной активностью с меньшей частотой отмечалась боль в груди или тяжелая одышка, чем в группах с более легкой физической активностью. И, тем не менее, повышенная интенсивность нагрузок не приносила мужчинам дополнительной пользы. У мужчин с болью в груди или с тяжелой одышкой оказалось, что усиление физической активности не приносило значительного эффекта. Маловероятно, что положительный эффект, отмечаемый в группах с легкой или умеренной физической активностью, обусловлен тяжестью состояния у малоподвижных больных.
Предыдущие исследования
Большинство исследований по эффективности физического тренинга и работе с факторами риска после инфаркта миокарда не продемонстрировали значительного воздействия на смертность и симптоматику, хотя многие авторы отмечали улучшение толерантности к физической нагрузке [20], профиля факторов риска [21] и психо-социального статуса [22]. Мета-анализ показал, что есть тенденция к существенному сокращению смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых нарушений у больных, которым проводился физический тренинг [8,9]. Однако, относительно малое число работ со специальным исследованием физических нагрузок и наличие других активных методик в составе программ реабилитации не позволяло прийти к определенному заключению о самостоятельной роли физических упражнений в этих программах [9].
Лишь несколько популяционных проспективных исследований изучали эффект физической активности у людей с установленным диагнозом КБС, чаще всего, в них указывалось на положительный эффект. По данным небольшого японского исследования, 80 мужчин, перенесших инфаркт миокарда, лечились в остром коронарном отделении больницы, но им не были даны рекомендации по образу жизни, и в последующем оказалось, что повышенная каждодневная активность была связана с существенно меньшим риском кардиальной смерти [23]. В другом исследовании 782 выпускников Гарварда в возрасте от 35 до 74 лет с ранее установленным диагнозом КБС имели тем больший показатель смертности от этой болезни, чем меньшей была их активность[24].
Выводы
Для каждой больницы важно иметь оснащение и персонал для проведения кардиологической реабилитации после выписки, но маловероятно, что такая служба сможет справиться со всеми потребностями, постоянно имеющимися у больных с диагнозом КБС. Эти больные могут получить пользу от физической нагрузки определенного типа и интенсивности. Нагрузочные спортивные виды активности не обязательны, и есть данные, что регулярная активность в свободное время, например, ходьба пешком или садоводство оказывают значительное благоприятное действие. При формализованных программах лечебной физкультуры под медицинским наблюдением риск нежелательных эффектов весьма низок, и он, вероятно, еще ниже при физической активности в домашних условиях [25, 26]. Всем, кому поставлен диагноз КБС, следует настойчиво советовать регулярную легкую или умеренную физическую активность, при этом больному не следует стремиться к выполнению нагрузочных упражнений, которые в прошлом считались обязательными для достижения благоприятного результата.
