Тактика лечения тяжелой степени деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава стопы

Опубликовано в журнале:
«Поликлиника». Спецвыпуск №6, 2019

А.М. Привалов, руководитель Международного Центра хирургии стопы, к.м.н., травматолог-ортопед, президент Русского общества хирургии, ортопедии и эстетики стопы, член Европейского общества хирургии стопы, Международная Клиника «MEDСИ-Санкт-Петербург»

Изучен опыт лечения деформирующего артроза I плюснефалангового сустава стопы с формированием ригидного первого пальца. На ранних стадиях применялось консервативное лечение с применением имплантатов синовиальной жидкости. В тяжелых случаях выполнялось артродезирование I плюснефалангового сустава. Ранняя диагностика, этапное лечение и активная реабилитация улучшают результаты лечения.
Ключевые слова: ригидный первый палец, имплантаты синовиальной жидкости, артродез

The 1-st MTP joint severity deformity treatment

A.M. Privalov, MD, PhD, orthopedist, Head of the Internationa! Foot & Ankle center ROEFAS President, EFAS member International «MEDCИ-Saint Petersburg» clinic & hospital, SPb

The results of the 1-st MTP joint with Hallux rigidus were studied/ Conservative treatment was conducted in early stages (synovia! liquid implants were used). In severity deformity cases – arthrodesis of the 1-st MTP joint were made. Sharp early diagnosis, especial treatment and rehabilitation conducted to good results.
Key words: Hallux rigidus, synovial liquid implants, arthrodesis

Динамично развивающимся направлением современной ортопедии в нашей стране и в мире является хирургия стопы. Новые хирургические методики позволяют буквально за сутки исправить любую деформацию ног [1].

Распространенной ортопедической деформацией стопы является деформирующий артроз I плюснефалангового сустава, приводящий на поздних стадиях к возникновению так называемого ригидного первого пальца стопы (Hallux rigidus). Заболевание характеризуется дегенеративным повреждением и разрушением суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава, которое приводит к нарастающей тугоподвижности (ригидности) и постоянным болям: вначале при ходьбе, затем и в покое. Снижается опорность конечностей, возникают трудности с выбором и ношением обуви. Основными причинами возникновения ригидного первого пальца считаются: плоскостопие, травмы области сустава, интенсивные физические нагрузки, анатомические особенности первой плюсневой кости [2, 3]. Разработаны различные консервативные и оперативные методы лечения этой патологии [3, 4, 5]. Несмотря на это, ригидный первый палец является малоизвестной патологией для многих врачей.

Одной из особенностей заболевания является возникновение значительных повреждений в суставе без видимых внешних деформаций, изменения положения первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца (у пациента с выраженной ригидной деформацией, может быть не больше первой степени поперечного плоскостопия и отсутствовать вальгусная деформация пальца). Все это значительно затрудняет диагностику. Точно выявить заболевание на всех стадиях позволяет только рентгенография стопы в стандартных проекциях (рис. 1). С целью оптимизации диагностики и результатов лечения мы считаем целесообразным поделиться нашим опытом.

Рис. 1. Рентгенограммы различных вариантов ригидной деформации I пальца

Среди пациентов Международного Центра Хирургии стопы, обратившихся за консультативной помощью с патологией переднего отдела стопы в период с марта 2012 по март 2017 гг., в 7,4% случаев диагностирован деформирующий артроз I плюснефалангового сустава III стади с формированием ригидного первого пальца стопы. Лечение таких больных имело свои особенности. При отказе пациента или невозможности выполнения оперативного лечения, а также в тех случаях, когда болевой синдром неинтенсивный и еще сохраняется небольшая амплитуда движений в первом плюснефаланговом суставе, мы считаем целесообразным применение консервативных методов лечения. Предписываются рациональные физические нагрузки и обувь, индивидуальные стельки (изготовленные с учетом характера заболевания) и специализированная лечебная физкультура. Регулярно проводятся курсы лечения имплантатами синовиальной жидкости. Препаратом выбора является «Ферматрон», созданный на основе гиалуроната натрия. Для консервативного лечения используется 1% раствор, выпускающийся в шприцах, содержащих 2 мл лекарственного вещества. Ферматрон вводят непосредственно в полость первого плюснефалангового сустава. После обработки антисептиками по внутренней поверхности первого пальца стопы пунктируют сустав, иглу вводят перпендикулярно поверхности. Ориентирами служат характерная кожная складка на уровне суставной щели и сухожилие разгибателя первого пальца, отступив книзу от которого, осуществляется доступ в полость сустава. Ферматрон восстанавливает вязко-эластичные и защитные свойства суставной жидкости, снижает воспалительные реакции, стимулирует синтез собственной гиалуроновой кислоты. В результате устраняется болевой синдром и увеличивается амплитуда движений в суставе. Ферматрон вводят 1 раз в неделю, курс лечения состоит из 4 инъекций и проводится 1 раз в год. В связи с небольшим объемом полости сустава, целесообразно вводить не более 1 мл препарата, при отсутствии опыта рекомендуется выполнять инъекции под контролем УЗИ. По нашим наблюдениям, данные курсы лечения позволяют отсрочить оперативное лечение сустава до 5 лет. Обязательны ежегодные осмотры пациента с выполнением рентгенографии стопы для своевременного выявления возможного прогрессирования заболевания.

В тяжелых случаях III стадии деформирующего артроза с ригидной деформацией, сопровождающейся выраженным болевым синдромом и отсутствием движений в суставе, проводится оперативное лечение. В связи с быстрым рецидивом деформации мы считаем нецелесообразным выполнение моделирующей резекции головки первой плюсневой кости с удалением остеофитов (хейлэктомия) или различных корригирующих остеотомий. При III стадии заболевания выполняется артродезирование (замыкание) I плюснефалангового сустава стопы.

В современных условиях операция выполняется из небольшого разреза по тыльно-медиальной поверхности I плюснефалангового сустава. Удалялись остеофиты и измененные мягкие ткани. Затем суставные поверхности обрабатывались специальными фрезами для лучшей адаптации, и после выполнялась фиксация в функционально-выгодном положении металлоконструкциями. Во всех случаях применяются пластины, как наиболее надежные для фиксации. У пожилых пациентов с выраженным остеопорозом целесообразно применение пластин с блокированием винтов (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы до и после артродеза пластиной, при ригидном первом пальце III степени

Вмешательства непродолжительны по времени, отсутствует кровопотеря, болевой синдром не выражен и купируется ко вторым суткам послеоперационного периода. Нет необходимости находиться в стационаре больше 1 суток.

За наблюдаемый период прооперировано 26 стоп у 16 пациентов, в одном случае выполнен артродез обоих суставов одновременно. Возраст от 46 до 78 лет. Женщин – 81%.

После артродеза мы рекомендуем 2 недели полного отсутствия нагрузки на оперированную конечность, затем ходьба в специальной разгрузочной обуви от 4 до 5 недель, с последующим переходом на обычную обувь с индивидуальными стельками. Разработка движений в межфаланговых суставах первого пальца разрешается не раньше 4 недели после операции. Металлоконструкции (пластины и винты) в обязательном порядке удаляются через 10-12 месяцев после операции у всех пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма правой стопы до и после удаления пластины (10 месяц с момента операции), артродез состоялся

Регулярные осмотры ортопеда проводились через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения. На всех этапах лечения и наблюдения осложнений не выявлено. Отдаленные результаты (больше 12 месяцев) прослежены у 77% пациентов (рис. 4). Для оценки результатов лечения использовались: визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): средний результат 8 баллов (73 до лечения) и шкала Американского общества хирургов стопы и голеностопного сустава (AOFAS): средний балл – достиг 74 (23 до оперативного лечения). В 85% случаев полученные результаты оценены как хорошие, в 15% как удовлетворительные.

Рис. 4. Внешний вид стопы и функция до и через 4 месяца после операции (восстановлена форма, у пациентки впервые за 15 лет появилась возможность вставать на носки и носить обувь на каблуке)

При выявлении ригидной деформации первого пальца на начальных стадиях лечение следует начинать с консервативных методов, в том числе применяя имплантаты синовиальной жидкости для внутрисуставного введения, в частности Ферматрон. Артродезирование I плюснефалангового сустава, при условии соблюдения правильной хирургической техники, позволяет эффективно лечить III стадию заболевания. Ранняя активизация, специализированная лечебная физкультура способствуют быстрой реабилитации пациентов после артродеза.

Литература

1. Корж Н.А. Тактика лечения пациентов в послеоперационном периоде после ортопедических оперативных вмешательств на переднем отделе стоп. / Н.А. Корж // Травматология, ортопедия и протезирование – Донецк. – 2011. – № 1. – С. 39-42.
2. Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия / И.А. Мовшович. – М.: Медицина, 1994. – 446 с.
3. Травматология и ортопедия : многотомное руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова. – СПб. : Гиппократ, 2006. – Т. III. – 1054 с.
4. Goldbloom D., Makwana N. et al. A new «tension side» locking plate for Hallux Valgus: A prospective multicenter case series. . J/ Foot and Ankle Surg. 2016; 22:103-108.
5. Guelfi M., Pantalone A. et al. Long-term beneficial effects of platelet-rich plasma for non-insertional Achilles tendinopathy. J/ Foot and Ankle Surg. 2015; 21:178-181.

Комментарии