Липиды плазмы крови

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

11. Липиды плазмы крови

Транспорт липидов в организме, прежде всего ХС и Т Г, носит направленный характер и осуществляется липопротеинами различных классов, содержание которых в плазме (сыворотке) крови выражается в количестве ХС, входящего в их состав. Большая часть ХС транспортируется в составе липопротеинов низких плотностей: преимущественно в ХС-ЛНП и липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛОНП) вместе с преобладающими в последних Т Г. ХС-ЛНП транспортируют ХС из печени (которая служит основным местом его синтеза или из кишечника, куда он поступает в составе пищи и желчи) во внепеченочные ткани, в том числе в артериальную стенку. Основным апобелком этих липопротеинов является аполипопротеин (апо) В. Другая часть ХС плазмы находится в ЛВП, основными апобелками которых являются белки группы А (апо АI и апо АII), их функция заключается в захвате излишнего ХС из клеток и его обратном транспорте в печень, где он превращается в желчные кислоты и выводится из организма человека.

Избыточное поступление ХС в сосудистую стенку в составе атерогенных ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП при их повышенном уровне приводит к накоплению в ней ХС и его эфиров и сопряжено с развитием атеросклеротического повреждения, тогда как удаление избытка ХС из клеток в составе антиатерогенных ХС-ЛВП препятствует преждевременному развитию атеросклероза.

Эпидемиологические исследования показали, что нарушения спектра липидов плазмы крови, с повышением уровней ХС-ЛНП и ТГ (ХС-ЛОНП) и снижением ХС-ЛВП – дислипидемии или дислипопротеидемии (ДЛП), входят в число трех наиболее мощных ФР ССЗ. В то же время накопленные к настоящему времени результаты многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований по немедикаментозной (оздоровление ОЖ) и медикаментозной (в основном с применением статинов) коррекции указанных выше ДЛП, проведенных в целях как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, показали возможность снижения частоты клинических осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности до 12–42 % [15–17, 24, 26].

11.1. Диагностика ДЛП

Для определения содержания в крови каждого класса липопротеинов в клинико-биохимических лабораториях обычно определяют уровни ХС и ТГ, а после осаждения ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП в надосадоч-ной части сыворотки крови вновь определяют уровень ХС, представляющий собой ХС-ЛВП.

Затем по формуле Фридвальда рассчитывают ХС-ЛОНП = ТГ/2.2 ммоль/л и ХС-ЛНП = ХС–ХС-ЛОНП – ХС-ЛВП,
т. е. ХС-ЛНП = ХС – ТГ/2.2 – ХС-ЛВП

Установлено, что атерогенными являются следующие ДЛП:

• гиперхолестеринемия или повышенный уровень ОХС, преимущественно за счет повышенного уровня ХС-ЛНП;
• сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией – комбинированная гиперлипидемия;
• гипертриглицеридемия или повышенный уровень ТГ (и, соответственно, ХС-ЛОНП);
• гипоальфахолестеринемия или сниженный уровень ХС-ЛВП.

11.2. Целевые уровни липидов

Достижение целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП продолжает оставаться ключевой задачей, поскольку обширная доказательная база свидетельствует о том, что снижение уровней общего ХС и ХС-ЛНП может предотвратить развитие ССЗ и их осложнений.

В то же время сегодня основной акцент делается на достижении целевых уровней ХС-ЛНП. Стратегия профилактического вмешательства зависит от исходного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (таблица 12).

Таблица 12. Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС-ЛНП [24]

Целевые уровни ХС-ЛНП определяются, исходя из уровня суммарного кардиоваскулярного риска [24].

Целевой уровень ХС-ЛНП:

• у пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у пациентов с ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у лиц с умеренным суммарным кардиоваскулярным риском – В связи со значительным вкладом, который вносит сниженный уровень ХС-ЛВП в суммарный риск развития ССЗ, обусловленных атеротромбозом, в последних Рекомендациях Европейского Общества Кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий уровень ХС-ЛВП введен в модифицированную версию шкал SCORE для мужчин и женщин, а также в электронные версии шкал (www.heartscore.org). Например, у 55-летнего мужчины с уровнем ХС около 6 ммоль/л, живущего в стране с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности, суммарный риск без учета ХС-ЛВП по шкале SCORE равен 5 %, тогда как с учетом ХС-ЛВП, риск существенно выше. Так, если уровень ХС-ЛВП у этого мужчины низкий (0,8 ммоль/л), суммарный риск с учетом этого показателя составит уже 6,8 %. Суммарный риск может быть выше у лиц с низким уровнем апо АI, повышенным уровнем ТГ, фибриногена, гомоцистеина, апо В, липопротеина (а) – Лп (а), высокочувствительного СРБ, семейной гиперхолестеринемией. В противоположность этому суммарный риск значительно ниже у людей с высоким ХС-ЛВП, с семейной историей долгожительства. Рекомендуется шире использовать показатель не-ЛВП-ХС (общий ХС – ХС-ЛВП), характеризующий уровень ХС обоих атерогенных классов липопротеинов ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП. Для лиц с очень высоким риском целевой уровень не-ЛВП-ХС составляет У лиц с очень высоким и высоким кардиоваскулярным риском целевыми уровнями для апо В являются Верхняя рекомендуемая граница для ТГ – 1,7 ммоль/л. При вторичной профилактике у пациентов с ССЗ и/или СД медикаментозное лечение ДЛП следует назначать сразу, независимо от уровня ХС, и сочетать его с мерами по оздоровлению ОЖ, уделяя особое внимание липидснижающей диетотерапии [26, 59, 63]. В последние десятилетия в практику диетотерапии вошло использование так называемых “функциональных” продуктов, обогащенных растительными станолами и/или стеринами, которые способствуют снижению всасывания ХС в кишечнике, что сопряжено со снижением ОХС и ХС-ЛНП примерно на 10 %. В Приложении 11 приведены основные данные по гиполипидемическим препаратам, которые применяются в РФ. Наибольшую доказательную базу по снижению клинических проявлений и осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности имеют статины. При применении в рекомендуемых дозах эти препараты задерживают прогрессирование и вызывают регрессию атеросклероза. Лечение статинами проводят больным с острыми коронарными синдромами, начиная это лечение еще в стационаре. Если целевых уровней ХС и ХС-ЛНП на монотерапии статинами достичь не удается, добавляется второй гиполипидемический препарат, чаще ингибитор абсорбции ХС в кишечнике. Лечение комбинированной ДЛП (гиперхолестеринемия с гипертриглицеридемией), часто сопровождающейся сниженным уровнем ХС-ЛВП, рекомендуется начинать с назначения статинов. При достижении целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП, но сохранении высокого уровня ТГ и сниженного ХС-ЛВП может быть рассмотрена возможность комбинированной терапии с добавлением к статину препаратов из класса фибратов – производных фиброевой кислоты (наиболее безопасно микронизированного фенофибрата), или препарата никотиновой кислоты, или ω-3 ПНЖК. При медикаментозной, особенно комбинированной терапии, необходимо уделять пристальное внимание контролю за нежелательными явлениями, в первую очередь, проявлениям миалгии и миопатии, для недопущения рабдомиолиза. Предвестником рабдомиолиза служит миалгия с повышением активности КФК в сыворотке крови до 5 раз выше верхнего предела лабораторной нормы, подтвержденного дважды. В таких случаях лечение статином следует прекратить. Нежелательные явления, в виде повреждения мембран печеночных клеток, проявляются в повышении активности в сыворотке крови трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. В целом, безопасность статинов была продемонстрирована в крупных исследованиях, нежелательные явления обычно не резко выражены, а их частота не превышает 2%. Терапию липидснижающими препаратами, в первую очередь, статинами, рекомендуется продолжать в течение длительного времени – многих лет, хотя уже через несколько месяцев, благодаря их антиатерогенным и антитромбогенным плейотропным эффектам, происходят благоприятные изменения в структуре артериальной стенки. Необходимо разъяснять пациентам, зачем они принимают статины, иначе, не чувствуя изменения симптоматики, они прекращают прием. Повышение приверженности пациентов к приему статинов играет ключевую роль в достижении целевых уровней липидов. Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

Комментарии