Изучение сравнительной эффективности курсового применения инъекционной формы хондроитина сульфата («Инъектран») и комбинированной инъекционной терапии(«Инъектран» + «Ферматрон») у пациентов с остеоартритом голеностопных суставов на фоне базового приема НП

Статьи

Опубликовано в журнале Эффективная фармакотерапия. 2019.Том 15. № 23. Ревматология, травматология и ортопедия

^{УДК 616.72-007.248}

д.м.н. проф. Каплунов О.А.^1,2, к.м.н. Каплунов К.О.^1
1ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград.
²Центр ортопедии и травматологии, ФГБУЗ Волгоградский медицинский клинический центр ФМБА России, Волгоград

---

Резюме. В статье рассматриваются вопросы обоснованности и эффективности совместного применения препаратов разных фармакологических групп (хондропротектор Инъектран, препарат замещающий синовиальную жидкость – гиалуроновая кислота (Ферматрон), нестероидный противовоспалительный препарат (Генитрон) при лечении больных с начальными стадиями посттравматического и идиопатического остеоартрита голеностопного сустава. Целью исследования было сравнить эффективность применения инъекционного хондропротектора Инъектрана и комплексной инъекционной терапии (Инъектран+Ферматрон) на фоне базового приема НПВП - мелоксикама (Генитрона) в отношении функционального и объективного статуса пораженного голеностопного сустава.
В ходе рутинной повседневной врачебной деятельности нами проведено практическое наблюдение эффективности использования препаратов Инъектран, Ферматрон и Генитрон у пациентов с остеоартритом голеностопных суставов I-II степени по классификации Келлгрена-Лоуренса. В наблюдении участвовали 3 группы амбулаторных пациентов (n=100) за период 2017-2018 гг. с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения. Во всех группах базово пациенты принимали НПВП, а именно мелоксикам (Генитрон). В первой группе (n=35) также использовалась терапия инъекционным хондроитином сульфатом (Инъектраном). Во второй группе (n=35) применялась комбинированная инъекционная терапия хондроитина сульфатом (Инъектран) и гиалуронатом натрия (Ферматрон). В третьей группе (n=30) пациенты получали только мелоксикам. В результате изучения клинической эффективности предложенных схем терапии у пациентов с преобладанием артритического компонента заболевания установлены позитивные результаты медикаментозной терапии во всех группах наблюдения. К концу исследования у большинства пациентов амплитуда движений и выраженность болевого синдрома продемонстрировали статистически значимые позитивные изменения, наиболее значимые во второй группе, а показатель выраженности синовита и лабораторные данные оказались различными, но в пределах статистической погрешности. Ни один из пациентов не был исключен из исследования, все больные перенесли проведенный курс терапии удовлетворительно, нежелательных явлений не возникло.
Ключевые слова:
остеоартрит, голеностопные суставы, хондропротекторы, хондроитина сульфат, Инъектран, гиалуроновая кислота, Ферматрон, НПВП, мелоксикам, Генитрон.

---

The study of the comparative effectiveness of the course of injectable chondroitin sulfate (iniectran) and combination therapy (iniectran+fermathron) in patients with osteoarthritis of the ankle joints on the basic nsaids – meloxicam (genytron)

MD Prof. Kaplunov O.A.^1,2, Ph.D. Kaplunov K.O.^1
1Volgograd state medical University, Volgograd
²The Department of orthopedics and traumatology, Volgograd medical clinical center of FMBA, Russia, Volgograd

Abstract. In the article the questions of a validity and an effectiveness of the joint use of drugs of different pharmacological groups (chondroprotective Iniectran, the derivative of hyaluronic acid Fermathron, nonsteroidal anti-inflammatory drug Genytron) in the treatment of patients with early stages of posttraumatic and idiopathic osteoarthritis of the ankle joint. The aim of the study was to compare the efficacy of injectable chondroprotective Iniectran and integrated therapy (Iniectran +Fermathron) together with meloxicam (Genytron) concerning the functional and objective status of the affected joint.
In the course of routine daily medical practice, we carried out a practical observation of the effectiveness drugs Iniectran, Fermathron and Genytron in patients with osteoarthritis of the ankle joints of I-II degree according to the classification Kellgren-Lawrence. The study included 3 groups of outpatients (n=100) for the period 2018-2019 with a subject assessment of the articular component of the treatment. In all groups, patients received baseline NSAIDs –meloxicam (Genytron). In the first group (n=35) the therapy with injection chondroitin sulfate was used. In the second group (n=35) the combined therapy with chondroitin sulfate and sodium hyaluronate was used. In the third group (n=30) patients received only meloxicam. As a result of the study of the clinical efficacy of the proposed therapy regimens in patients with a predominance of the arthritis component of the disease, positive results of the drug therapy in all groups of the observation were established. By the end of the study, the amplitude of movements and the severity of the pain syndrome showed statistically significant positive changes, the most significant in the second group, and the severity of a synovitis and laboratory data were unreliably different. None of the patients was excluded from the study, all patients underwent the course of therapy satisfactorily, no adverse events occurred.

Key words: osteoarthritis, ankle joints, chondroprotectors, chondroitin sulfate, Iniectran, hyaluronic acid derivatives, Fermathron, NSAIDs, meloxicam, Genytron.

---

Остеоартрит (далее – ОА) – заболевание, развивающееся в результате взаимодействия различных механических и биологических факторов, нарушающих существующее в норме равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса, прежде всего, в суставном хряще. ОА – это наиболее частая форма поражения суставов. Распространенность заболевания в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных значений в возрасте старше 65 лет [1]. Женщины болеют ОА почти в 2 раза чаще мужчин, наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные суставы, что нередко приводит к инвалидизации [2]. Несмотря на большую социальную значимость болезни, патогенез ОА изучен недостаточно. По современным представлениям ОА – мультифакториальное заболевание со многими признанными факторами риска, в качестве которых рассматриваются возраст, пол, наследственная предрасположенность, избыточный вес и другие [3].

Ведение пациентов, страдающих ОА, должно быть направлено на решение следующих задач:

• замедление прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса;
• уменьшение болей и подавление воспаления;
• снижение риска обострений и вовлечения в процесс новых суставов;
• улучшение качества жизни пациентов;
• увеличение сроков до протезирования суставов;
• предотвращение инвалидности.

Несмотря на высокую актуальность реабилитации больных с данной патологией, современных и исчерпывающих регламентирующих документов по оказанию медицинской помощи при ОА не разработано. Более того, стандартов оказания помощи при поражении голеностопного сустава вовсе не существует. Действующий стандарт оказания помощи больным артрозами от 2005 года предписывает использовать лишь нестероидные противовоспалительные препараты (далее – НПВП) и глюкокортикостероиды (далее – ГКС), при этом этиопатогенетическая терапия не предлагается [4]. Имеющиеся федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза (2016) не нашли широкого применения в клинической практике. Кроме того, на современном этапе развития отечественного здравоохранения рекомендательные согласительные документы необязательны для исполнения. Зачастую практикующие доктора используют в своей работе различные зарубежные клинические рекомендации и протоколы лечения больных с ОА. Наиболее востребованные рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) от 2016 года используются при кокс- и гонартрозах. Рекомендации Национального института здоровья и оказания помощи (NICE, Великобритания) по ведению пациентов, страдающих остеоартритом, применимы топографически ко всем суставам, в т.ч. голеностопным [5]. Согласно данному документу в качестве начального этапа фармакотерапии целесообразным считается местное применение НПВП, несмотря на то, что максимальная концентрация НПВП, используемых в виде мазей и геля, составляет всего 15% от той, что достигается после перорального назначения аналогичной дозы НПВП. Рекомендуется также использование парацетамола, при неэффективности которого предлагается использование оральных форм НПВП, в т.ч. ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, ацеклофенак и др.) или опиоидных анальгетиков (трамадол) в течение короткого периода времени в дополнение к парацетамолу или вместо него.

Относительно применения хондропротекторов (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат), а также внутрисуставного введения солей гиалуроновой кислоты экспертная группа рекомендует продолжить исследования по оценке эффективности данных препаратов. При интенсивном болевом синдроме указывается на целесообразность внутрисуставного введения ГКС (метилпреднизолон или триамцинолон). В случае неэффективности терапевтических мер воздействия рекомендуется хирургическое лечение – эндопротезирование.

Целью данного исследования является оценка влияния терапии инъекционной формой хондроитина сульфата в сравнении с комплексной инъекционной терапией (хондроитина сульфат + гиалуроната натрия) на фоне базового приема НПВП.

Материал и методы. Проведено практическое открытое наблюдение эффективности консервативной терапии амбулаторных пациентов (n=100) с начальными стадиями посттравматического и идиопатического ОА голеностопного сустава (I-II степени по классификации Келлгрена-Лоуренса) за период с 2017 по 2018 годы с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения.

Результаты терапии оценивались в течение 6-ти месяцев с обязательными тремя визитами к травматологу-ортопеду: 0-й визит – перед лечением, 1-й визит – 3-й месяц терапии (промежуточные результаты), 2-й визит – 6-й месяц терапии (окончательные результаты). Консервативное лечение первой группы (n=35) заключалось в применении инъекционного препарата из группы хондропротекторов – хондроитина сульфата (Инъектран 200 мг №30 через день внутримышечно) и НПВП мелоксикама (Генитрон 15 мг внутримышечно первые 3 дня с последующим переходом на пероральные формы до 14-ти суток). Во второй группе (n=35) использовалась комбинация препаратов из разных фармакологических групп: хондроитина сульфат (Инъектран) в той же дозировке совместно с препаратом гиалуроновой кислоты (Ферматрон 1% в преднаполненном шприце 2 мл №2 с интервалом 7 дней в полость голеностопного сустава) и мелоксикамом в той же дозировке. В третьей контрольной группе (n=30) использовался только мелоксикам в прежней дозировке в течение 14 дней. Учитывая относительно длительное применение НПВП во всех группах, с целью гастропротекции больные принимали перорально омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение 14-ти дней.

При разработке критериев включения/исключения учитывался зарубежный опыт проведения подобных исследований [6-9].

Критерии включения. В наблюдение были включены пациенты, соответствующие следующим критериям:

1. Амбулаторные пациенты обоего пола в возрасте от 45 лет.
2. Пациенты с диагнозом посттравматический или идиопатический ОА голеностопного сустава I-II степени (как минимум одно рентгенографическое подтверждение диагноза в течение 3-х месяцев до включения в исследование), протекающий с периодами выраженного обострения, чаще сезонного, явлениями стойкого синовита, умеренными изменениями в гемограмме воспалительного характера.
3. ОА в соответствии с критериями ACR (1987).
4. Пациенты с болью при ходьбе >30 мм по ВАШ.
5. Пациенты, соблюдающие указания врача.

Критерии исключения. В наблюдение не были включены пациенты, у которых на момент начала исследования присутствует любой из ниже перечисленных признаков:

1. Боль при ходьбе <40 мм по ВАШ.
2. Рентгенологическое поражение сустава III-IV стадии (по Келгрену-Лоуренсу).
3. Хирургическое лечение ОА в анамнезе.
4. Болезни крови.
5. Прием антикоагулянтов.
6. Вторичный ОА на фоне иммуновоспалительных заболеваний суставов.
7. Лечение ГКС в течение последнего месяца.
8. Тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
9. Фенилкетонурия.
10. Язва желудка или 12-перстной кишки в течение последних 12 месяцев.
11. Непереносимость НПВП (в т.ч. «аспириновая» бронхиальная астма).
12. Сахарный диабет 1 типа.
13. Онкологические заболевания.
14. Беременность, период лактации.
15. Отсутствие письменного согласия на осмотр и лечение.
16. Возраст менее 45 лет.

Выбор препаратов был обусловлен наличием обширной доказательной базы по применению хондроитина сульфата и гиалуроната натрия при ОА, а также тем фактом, что данные препараты обладают хорошей переносимостью и рекомендованы ведущими международными экспертными организациями для лечения ОА [10-12].

В препарате Инъектран хондроитина сульфат представлен в виде гомогенизированной субстанции MV 7-13 kDa, оптимальная абсорбция и биодоступность обеспечивается низким молекулярным весом. Отличный терапевтический эффект препарата обеспечивается близким к составу хряща человека соотношением сульфатных групп в хондроитине сульфате (далее – ХС) ХС-4:ХС-6 = 2:1. ХС 4 типа – маркер «молодости» хряща. Современные исследования убедительно доказали, что с возрастом уменьшается содержание в хрящевой ткани ХС 4 типа и увеличивается содержание ХС 6 типа. ХС 4 типа обладает лучшей способностью аккумулировать влагу и имеет лучшие амортизационные свойства [13]. ХС – структурный модулятор, который после введения в организм интегрируется в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и ингибируя деструкцию. Его своевременное и регулярное назначение обеспечивает торможение, стабилизацию и профилактику развития деструктивных процессов в суставе.

Ферматрон 1% относится к 4 поколению препаратов гиалуроновой кислоты (далее – ГК), имеет оптимальный молекулярный вес 1,1-2,2 млн. Дальтон, близко соответствующий молекулярному весу нормальной синовиальной жидкости человека, изготовлен путем бактериальной ферментации. Стерилизация препарата проводится по методу микромембранной фильтрации с сохранением максимальной нативности препарата, рН стабилизация осуществляется фосфатным буферным раствором, идентичным человеческому. ГК влияет на синовиальный гомеостаз путем восстановления вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости, стабилизации коллагеновых волокон капсулы и лигаментарного аппарата, восстановления скорости транспорта метаболитов от клеток через синовиальную среду в лимфатические сосуды и поддержания нормального уровня транссиновиального обмена за счет барьерной и механической функции. На микроуровне происходит восстановление вязкоэластичного окружения клеточных структур синовиальной оболочки, ноцицепторов, угнетение миграции, фагоцитоза и высвобождения простагландинов и стимуляция выработки сoбственной ГК синовиоцитами [14]. Учитывая наличие разных дозировок дериватов ГК, Ферматрон в концентрации 1% был выбран из фармакоэкономических соображений.

Мелоксикам обладает противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим действием. Относится к классу оксикамов, производному эноловой кислоты. Механизм действия – ингибирование синтеза ПГ в результате избирательного подавления ферментативной активности ЦОГ-2. Подавляет синтез ПГ в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках, что связано с относительно избирательным ингибированием ЦОГ-2.

Оценка эффективности терапии проводилась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуда в градусах) и динамику синовита по данным УЗИ. Динамика болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Оценка неспецифического воспалительного процесса проводилась по показателям СОЭ и СРБ.

В наблюдение были включены 100 участников, все больные прошли курс назначенной терапии. В таблице 1 приведены характеристики патологического процесса, выявленные на момент включения в наблюдение (табл. 1). Как видно из таблицы, среди пациентов преобладали женщины в возрасте 56-65 лет с давностью заболевания 5-10 лет, второй стадией дегенеративного процесса (в фазе его обострения).

Таблица 1. Общая характеристика контингента больных (n=100)

Группы пациентов	Пол		Стадия ОА		Возраст (лет)			Давность (лет)			Всего
	Жен.	Муж.	1	2	45-55	56-65	Старше 65	1-4	5-10	Более 10
Первая	23	12	15	20	9	19	7	2	20	13	35
Вторая	21	14	14	21	8	20	7	3	18	14	35
Третья	19	11	14	16	10	14	6	4	21	5	30
Итого…	63	37	43	57	27	53	20	9	59	32	100

Результаты и их обсуждение. При поступлении у исследуемых пациентов были отмечены следующие уровни исходных характеристик (табл. 2, 3).

Таблица 2. Клинические показатели исследуемых критериев в начале терапии

Группы	Амплитуда движений (градусы)				Синовит (по данным УЗИ)
	сгибание	разгибание	ротация		отсутствует	умеренный	выраженный
			внутренняя	наружная
Первая	11±2,2	34±5,8	31±1,6	29±3,1	4	24	7
Вторая	12±1,7	33±5,2	33±1,3	30±2,9	3	26	6
Третья	13±1,4	35±3,3	32±1,4	28±2,7	5	16	9
t-критерий Стьюдента	p>0,1

Таблица 3. Параклинические и лабораторные показатели исследуемых критериев в начале терапии

Группы	Оценка боли (ВАШ, мм)	Лабораторные показатели
		СОЭ (мм/ч)	СРБ (мг/л)
Первая	74±8	25±7	6,3±1
Вторая	71±9	23±6	7,2±1
Третья	72±7	24±5	8,1±1
t-критерий Стьюдента	p>0,1

Как видно из таблиц 2 и 3, статистически значимых отличий исследуемых критериев в группах больных не обнаружено. Динамика критериев эффективности терапии в первой группе представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика исследуемых критериев эффективности лечения в первой группе

У большинства больных группы, принимающих Инъектран на фоне базового приема мелоксикама (Генитрона), прибавка амплитуды сгибания и разгибания при первом визите имела статистически значимый рост (p<0,05), в то время как при втором визите значимо снижалась. Изменения амплитуды про/супинации стопы оказались статистически незначимыми (p>0,1). Значение индекса боли ВАШ снизилось на 25 мм при первом визите (p<0,01), незначительно увеличившись к концу наблюдения. При этом выраженность синовита имела позитивную динамику, но не всегда достоверную, как и изменения лабораторных критериев (табл. 4).

Таблица 4. Динамика клинико-лабораторных критериев эффективности терапии в первой группе

	Отсутствие синовита	Умеренный синовит	Выраженный синовит	СОЭ	СРБ
Визит 0	4	24	7	25±7	6,3±1
Визит 1	12	21	2	20±8	5,5±1
Визит 2	10	21	4	20±6	5,3±1
t-критерий Стьюдента	p<0,01	p>0,1	p<0,01	p>0,1	p>0,1

Более выраженной оказалась динамика исследуемых показателей во второй группе наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика исследуемых критериев эффективности лечения во второй группе

В группе больных, применявших комбинацию Инъектран + Ферматрон на фоне базового приема мелоксикама (Генитрона) наблюдались схожие в сравнении с первой группой тенденции, однако степень выраженности их существенно выше: наиболее значимо снизилась интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ – минус 35 мм к визиту 2 (p<0,01), причем снижение интенсивности боли наблюдалось во время всего исследования, что является существенным отличием от результатов первой группы, где достигнутые показатели первого визита имели негативную динамику ко второму визиту. Прибавка амплитуды сгибания и разгибания имели позитивный статистически значимый рост во время всего наблюдения, а изменения показателей про/супинации стопы оказались недостоверными (p>0,1). Динамика морфологических изменений в данной когорте больных имела статистически значимые изменения (p<0,01), в отличие от первой группы. Лабораторные критерии также имели позитивную, в случае СРБ достоверную динамику (табл. 5).

Таблица 5. Динамика клинико-лабораторных критериев эффективности терапии во второй группе

	Отсутствие синовита	Умеренный синовит	Выраженный синовит	СОЭ	СРБ
Визит 0	3	26	6	23±6	6,4±1
Визит 1	14	20	2	19±9	3,9±0
Визит 2	16	18	1	18±8	3,7±0
t-критерий Стьюдента	p<0,01	p<0,01	p<0,01	p>0,1	p<0,01

Сравнивая полученные результаты в первой и второй группах больных, мы пришли к выводу, что применение каждого из исследуемых препаратов по отдельности имело достаточно высокую эффективность в отношении влияния на ведущие симптомы ОА у пациентов обеих групп. Однако, совместное применение Инъектрана и Ферматрона на фоне базового приема мелоксикама (Генитрона) сгенерировало лечебное действие каждого из них, о чем свидетельствует динамика полученных клинических и параклинических показателей.

Что касается показателей в третьей группе больных, принимающих только мелоксикам (Генитрон), то в данной когорте больных наблюдались позитивные тенденции наблюдаемых показателей, при этом все они были лишены статистической достоверности, за исключением показателей ВАШ и выраженности синовита при первом визите. Кроме того, как и в первой группе, достигнутые позитивные показатели при первом визите имели негативную динамику ко второму визиту (рис. 3, табл. 6).

Рис. 3. Динамика исследуемых критериев эффективности лечения в третьей группе

Таблица 6. Динамика клинико-лабораторных критериев эффективности терапии в третьей группе

	Отсутствие синовита	Умеренный синовит	Выраженный синовит	СОЭ	СРБ
Визит 0	5	16	9	24±5	6,9±2
Визит 1	9	15	6	18±7	5,8±1
Визит 2	6	19	5	19±6	6,3±2
t-критерий Стьюдента	p≥0,1	p≥0,1	p˂0,01	p≥0,1	p≥0,1

Обсуждая результаты исследования во всех трех группах оказалось, что отличия между группами заключались в первую очередь в более выраженном клиническом и параклиническом эффектах терапии в группе больных, которые принимали Инъектран, и Ферматрон на фоне базового приема Генитрона: к концу наблюдения клинические, параклинические и сонографические показатели продемонстрировали в большинстве случаев статистически значимую позитивную динамику, картина лабораторных данных претерпела достоверные изменения в отношении СРБ. Еще раз отметим тот факт, что только во второй группе достигнутые позитивные показатели при первом визите продолжали иметь положительный вектор при заключительном визите, в то время как в первой и третьей группах больных такой закономерности не выявлено.

Вероятным объяснением данного факта могут быть особенности фармакодинамики используемых препаратов комплексной терапии (ХС, ГК, мелоксикам). Возможно, при взаимодействии ХС с ГК первая субстанция протектирует последнюю от разрушающего воздействия факторов агрессии, в частности гиалуронидазы и аггрекиназы, путем угнетения их активности и потенцирования противовоспалительного действия и регуляторного эффекта на метаболизм околосуставного хряща.

Выводы.

1. При выборе тактики консервативного лечения пациентов с начальными клиническими стадиями ОА голеностопного сустава на амбулаторном этапе следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артритической, характеризующейся стойким синовитом и лабораторными изменениями воспалительного характера.
2. Использование в качестве схемы комплексного консервативного лечения ОА голеностопного сустава, особенно у больных упомянутой категории, препаратов Инъектран, Ферматрон и Генитрон достоверно позволяет добиться раннего позитивного клинического эффекта.
3. При определении выраженности эффекта предлагаемой схемы амбулаторного лечения ОА голеностопного сустава I-II степени оценка выраженности синовита и лабораторных показателей воспаления не всегда является доказательной.
4. Рекомендуется включение предложенной схемы терапии (ХС+ГК+мелоксикам) в регламентирующие документы по лечению больных с ОА голеностопных суставов при условии достаточной материальной базы.
5. Причиной достижения значимых показателей комплексной терапии может быть взаимодействие ХС и ГК, при котором ХС защищает ГК от воздействия гиалуронидазы и аггрекиназы путем угнетения их активности и потенцирования противовоспалительного действия и регуляторного эффекта на метаболизм хряща.

Конфликт интересов: нет.

Комментарии