Сочетанное применение хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты для лечения артрозов

Статьи

Ежов И.Ю. ^1,2, Бояршинов А.А.¹, Глушков А.Е.¹, Абраменков А.Н. ^1,2
1ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ
²ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России

---

Актуальность. Остеоартроз – наиболее часто встречаемая нозология в кластере болезней костно-мышечной системы c распространённостью 13% [1] и одна из главных причин нетрудоспособности, снижающая качество жизни и вызывающая значительные финансовые затраты при ее лечении, особенно у пожилых людей. Общее число зарегистрированных больных в Российской Федерации с этой патологией в 2016 г. составило 16,6 миллионов [2]. Не говоря о том, что в некоторых регионах России: Белгородская, Тверская, Тульская области, республики Коми, Карелия, Чувашия, Алтайский край, Санкт-Петербург и Иркутск уровень заболеваемости деформирующим артрозом существенно выше среднего показателя по стране [3-5]. Остеоартроз среди болезней костно-мышечной системы в структуре первичной инвалидности занимает первое место, при этом заболеваемость артрозом в возрасте до 44 лет увеличилась с 7,2% в 2012 г. до 15,3% в 2016 г. [6].

Остеоартроз поражает все ткани синовиальных суставов. Заболевание проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист. С этой точки зрения остеоартроз представляет собой нарушение равновесия между катаболическими и анаболическими процессами в гиалиновом хряще.

С одной стороны артроз развивается в нормальном хряще при избыточной нагрузке, с другой – может развиться при нормальной нагрузке в уже изменённом хряще. К дегенерации суставного хряща приводят недостаточный синтез хондроцитами протеогликанов и фрагментация протеогликановых агрегатов [8]. Однако в этом процессе активно задействована и первично изменённая субхондральная кость [9]. В дальнейшем формируется персистирующее вторичное воспаление, что ведёт к оправданному термину остеоартрит [10]. Провоспалительные медиаторы приводят к деструкции хряща, нарушению ремоделирования тканей сустава [11] и активизации свёртывающей системы крови, что способствует образованию микротромбов, очаговой гипоксии и ишемии кости [12].

Имеются многочисленные факторы риска развития деформирующего артроза: генетические (наследственные нарушения и мутации коллагена II типа), врожденные нарушения развития сустава (дисплазии), другие наследственные заболевания костей и суставов, соматические (возраст, остеопороз, избыточная масса тела, нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов, дефицит в организме микроэлементов, нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом, или в шейном отделе позвоночника, воспалительный процесс в суставе, гормональная терапия сопутствующей патологии), факторы окружающей среды (переохлаждение, нарушение экологического равновесия, повторяющиеся микротравмы, род занятий и физическая активность на работе). Также нередки артрозы, как последствия травм коленного сустава, особенно спортивные травмы [13]. Различные оперативные вмешательства на коленном суставе, например менискэктомия, увеличивают вероятность возникновения гонартроза, в большей степени за счет увеличения нагрузки на суставной хрящ в 14 раз [14]. Так, коэффициент заболеваемости артрозом среди футболистов на пенсии значительно выше, чем в нормальной популяции [15-16].

Лечение деформирующего артроза может быть консервативным и оперативным. По нашему мнению, эндопротезирование является крайней мерой лечения артрозов. В консервативном лечении остеоартроза различают: симптоматическое и патогенетическое. Препараты, используемые для лечения артроза, достаточно многообразны и входят в различные группы лекарственных веществ [17].

Вторичный реактивный синовит, возникающий в результате перегрузки пораженных коленных суставов, можно в редких случаях купировать внутрисуставными инъекциями дипроспана (не более 1-2 инъекций в год), более частые внутрисуставные инъекции ГК могут повредить суставной хрящ [18].

Основная причина обращения ко врачу - боль, характер которой обусловлен воспалением и растяжением капсулы сустава, связок, энтезисов, микропереломами субхондральной кости, внутрикостной гипертензией, спазмом периартикулярных мышц [19]. Поэтому в состав симптоматической терапии входят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, раздражающие и отвлекающие средства местного применения. Однако, препараты симптоматического лечения лишь маскируют болезнь и не влияют на основную причину – дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов. Тем самым не сдерживают прогрессирование заболевания, которое затем проявляется более частыми и выраженными обострениями.

Большая эффективность терапии хондропротекторами, препаратами хондроитина сульфата (ХС), связана не только с противовоспалительным действием и подавлением экспрессии ядерного фактора транскрипции NF-kB, провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеиназ, оксида азота и простагландинов [20-21], но и со стимуляцией регенерационных процессов в хряще путем активации синтеза гиалуроновой кислоты синовиоцитами [22]. Кроме того, ХС подавляет апоптоз хондроцитов [23]. ХС способен влиять на пролиферацию и обмен хондроцитов стимулировать биосинтез как коллагена, так и протеогликанов в хрящевой ткани [24].

Таким образом, механизм действия ХС сводится к подавлению катаболических и стимуляции анаболических процессов, что свидетельствует о хондромодифицирующем (хондропротективном) эффекте препарата. Не менее важна в стимуляции анаболических процессов вискосупплементация гиалуроновой кислотой. Можно предполагать, что одновременное воздействие по трем направлениям (подавление воспаления, замедление деструкции – «хондропротекция» - сдвиг баланса в сторону анаболических процессов в хряще и вискосупплементация) позволит добиться не только симптоматического эффекта, но и воздействия на механизмы развития и прогрессирования ОА, что будет обеспечивать более высокую эффективность терапии.

Обсуждение. По данным литературы из множества препаратов в фазу острой боли допустимо внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, гидрокортизон). Однако они не только снижают уровень клеточного метаболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию металлопротеиназы, участвующей в деструкции хряща, но и нарушают образование макромолекул гликозаминогликанов. Таким образом, вместе с быстрым обезболиванием, при частом применении гормональных препаратов, мы ускоряем развитие остеоартроза. Также лечение гормональными препаратами может привести к остеонекрозу сустава [30] .

Парацетамол эффективен только при слабой боли. Риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта увеличивается при попытке увеличить дозу [31-33]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 типа могут снизить риск возникновения кровотечения в желудочно-кишечный тракт (целекоксиб, рофекоксиб, мелоксикам, нимесулид и др.), однако при применении в течение длительного периода времени они могут стать причиной возникновения осложнений со стороны печени, почек и сердца, а также способствовать развитию тромбозов. Долговременного применения НПВП необходимо избегать [34, 35]. Также имеется риск повышения артериального давления при применении НПВП у пожилых людей, у больных с нарушением функции почек, у страдающих сахарным диабетом [36]. Это, соответственно, имеет большое значение у пациентов с коморбидностью и требует корректировки терапии при лечении соматических заболеваний. Кроме того, НПВП уменьшают активность хондробластов, снижают синтез простагландинов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты, способствуют апоптозу хондроцитов, усиливают дегенерацию хряща и ведут к прогрессированию остеоартроза [8, 10, 37]. Таким образом, можно назначать кратковременные курсы НПВП с учетом эффективности средних доз, побочных реакций и индивидуального подхода к выбору препарата при сопутствующей патологии, проводя клинический и лабораторный мониторинг.

В этом случае, альтернативой являются хондропртоекторы. По литературным данным наибольшую доказательную базу среди хондропротекторов имеют хондроитин сульфат [38, 39].

Эффективность применения гиалуроновой кислоты также доказана. Например, ее анализировали в сравнении с плацебо. Исходная интенсивность боли по WOMAC была одинаковой в обеих группах (20,0±12,1 и 20,6±12,3 мм соответственно). На 3-й неделе в обеих группах она значительно уменьшилась (р<0,05) однако у пациентов, получивших гиалуроновую кислоту, это уменьшение было более значительным, чем в группе контроля (соответственно 8,0±9,9 и 2,8±7,9 мм; р<0,02). Через 3 недели после лечения у больных, получавших гиалуроновую кислоту, при оценке боли, функционального статуса и качества жизни были получены более благоприятные результаты, чем в группе контроля, но через 6 и 12 недель различий между группами не было [43].

Существуют работы, доказывающие репаративные возможности и способность к сдерживанию прогрессирования остеоатроза гиалуроновой кислоты, подтверждаемые с помощью МРТ и гистологического исследования структур - модифицирующий эффект и патогенетическое действие препаратов [44-46].

Стоит отметить редкое побочное действие при введении препаратов гиалуроновой кислоты: аллергические реакции от кожной сыпи в зоне инъекции до анафилактического шока. С. Tikiz и соавт. [47] описывают случаи развития псевдоподагрического артрита после инъекций гиалуроновой кислоты. А. Lussier и соавт. [48] отмечают, что важна техника введения: так, при использовании переднего доступа частота осложнений выше, а при боковом доступе – ниже. Мы не рассматривали параартикуляроное введение гиалуроновой кислоты как по причине потенциального развития осложнений, так и как не имеющее патогенетического обоснования и с недоказанной эффективностью, хотя есть работы описывающие эффективность данного способа [49].

В исследовании, проведенном Е.А. Пятых [50], сравнивались четыре группы пациентов. Первая группа: пациенты, получающие гиалуроновую кислоту внутрисуставно 1,0 мл от 3 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю; 2 группа - перорально ХС 500 мг по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 месяцев; 3 группа – гиалуроновая кислота внутрисуставно 1,0 мл от 3 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю и перорально ХС 500 мг по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 месяцев. Пациенты первых трех групп продолжали прием НПВП по потребности. Пациентам 4 группы проводилась монотерапия НПВП по потребности. В исследовании использованы препараты ГК «Ферматрон» (Хайлтеч, Великобритания) 20 мг /2 мл (молекулярная масса 2 мДа), а также препараты «Структум» (Сотекс ФармФирма/Пьер Фабр Медикамент Продакшн, Франция). Курс проводился 1 раз в 12 месяцев. В результате у пациентов первой группы болевой синдром (по ВАШ) уменьшился на 20%,у пациентов второй группы на 12,2%, у пациентов 3 группы, получавших комбинированную терапию изменения составили 30%. В группе контроля наблюдалось усиление болевого синдрома при движениях на 7,8%. Также группа с сочетанным применением препаратов показала улучшение по индексу Лекена на 11,9% и по индексу на WOMAC 23,36%.

Мы решили провести подобное сравнительное исследование, но с использованием исключительно инъекционных форм ХС и ГК.

Цель исследования. Сравнительный анализ влияния сочетанного применения хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты при гонартрозах.

Материалы и методы. В исследование было включено 85 пациентов с диагнозом гонартроз различной степени тяжести, средний возраст которых составил 61,7 лет. Из них 68 женщины и 17 мужчин. Из них 15 человек с гонартрозом II стадии, и 70 – с гонартрозом III стадии (по Коссинской). Им было назначено применение хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты внутрисуставно. Пациенты были опрошены до и после применения препаратов по шкалам KSS (Knee Society Score), где значение KSS1 означает состояние сустава, а KSS2 функцию сустава, и WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), где оцениваются боль, скованность и функция сустава. Максимальные значения по шкале KSS (90 и 100 баллов) означают, отсутствие проблем с коленным суставом, минимальные (0) - очень плохое состояние сустава. Максимальные значения по шкале WOMAC (96 баллов), состоящей из 24 вопросов, означают очень плохое состояние сустава, а минимальные (0) - отсутствие проблем с суставом. Пациенты были разделены на две группы. Первая группа получала лечение в полном объеме (61 человек), в виде курса хондроитина сульфата в/м 30 инъекций, через день, курс один раз в 6 месяцев), препаратов гиалуроновой кислоты («Ферматрон плюс» 2 мл внутрисуставно 1 раз в неделю №3 курсом один раз в 6 месяцев) и местные НПВП по необходимости. «Ферматрон Плюс» относится к 4 поколению препаратов гиалуроновой кислоты, имеет оптимальный молекулярный вес 2,2-3 млн. Дальтон, примерно соответствующий молекулярному весу нормальной синовиальной жидкости, изготовлен путем бактериальной ферментации. Стерилизация препарата проводится по методу микромембранной фильтрации с сохранением максимальной нативности препарата, рН стабилизация осуществляется фосфатным буферным раствором, идентичным человеческому.

Вторая группа пациентов получала неполное лечение или не получала его вообще (24 человек). В среднем время с момента назначения препаратов до опроса составило 547 дней.

Результаты. Полученные результаты были интерпретированы по шкале KSS и по шкале WOMAC. Исследование показало, что пациенты из первой группы имеют положительную динамику в лечении: среднее значение KSS1 изменилось на 18,70±21,86 балла (Me=20, р<0,001), KSS2 – на 11,55±18,04 (Me=8, p<0,01), WOMAC - на 14,78±26,15 (Me=10, p<0,001), в то время как пациенты из второй группы не имеют динамики вообще или отрицательную, среднее значение KSS1 при этом изменилось на 1,79±20,08 баллов (Me=0), KSS2 – на 0,7±15,26 (Me=0), WOMAC - на 2,12±22,82 (Me=0).

Выводы. Имеется существенное различие в результатах лечения гонартроза с применением и без применения (неполное применение) хондропротекторов и препаратов гиалуроновой кислоты. Сочетанное применение препаратов хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты является эффективным для лечения гонартроза, позволяет уменьшить болевой синдром, улучшить функцию коленного сустава и на неопределённый срок отложить операцию эндопротезирования коленного сустава даже при III стадии развития заболевания.

Комментарии