Медико-реабилитационное отделение с общежитием для больных в структуре психиатрического стационара

Статьи

Гебель К.М.
ГБУЗ «Городская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко», Санкт-Петербург, Россия

Обоснование: актуальной научно-практической задачей является внедрение в структуру психиатрических стационаров новых реабилитационных форм помощи, направленных на развитие социальной компетентности, приобретение навыков, необходимых для независимой жизни в обществе у пациентов c длительным течением заболевания, способствующих их интеграции в социум.
Цель работы: представить опыт работы комплексной модульной лечебно-реабилитационной модели в рамках медико-реабилитационного отделения с общежитием для оказания помощи психически больным с длительным течением заболевания и социально-психологической дезадаптацией.
Материал и методы: когорта из 80 пациентов с явлениями «госпитализма», утративших социальные связи, и лечившихся в СПб. ГБУЗ «ПБ № 1 им. П.П. Кащенко». Использовались клинический и статистический методы.
Результаты: разработаны принципы работы медико-реабилитационного отделения с общежитием, определены его цели и задачи, создана комплексная программа психосоциальной реабилитации, позволяющая наиболее полно удовлетворить потребности психически больных с длительным течением заболевания, утративших социальные связи, в лечебной и социальной помощи.
Заключение: медико-реабилитационное отделение с общежитием является необходимой и эффективной промежуточной лечебно-реабилитационной формой между стационарным содержанием пациентов с длительным течением заболевания и их самостоятельным проживанием в сообществе.

Ключевые слова: больные, утратившие социальные связи; модульная программа реабилитации; психосоциальное лечение
Для цитирования: Гебель К.М. Медико-реабилитационное отделение с общежитием для больных в структуре психиатрического стационара // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.
Конфликт интересов отсутствует.

Medico-rehabilitation department with a hostel for patients in the structure of a psychiatric hospital

Gebel K.M.
Psychiatric Clinical Hospital № 1 named after P.P. Kashchenko, Saint Petersburg, Russia

Background: the actual scientific and practical task is the introduction into the structure of psychiatric hospitals of new rehabilitation forms of assistance aimed at the development social competence, acquisition skills necessary for an independent life in the society, contributing to their integration into societyof patients with long-term mental disorders.
The aim: to present experience of work of the complex modular medical-rehabilitation model within the framework of medical-rehabilitation department with a hostel for rendering assistance to patients with long-term mental disorders and sociopsychological disadaptation.
Material and methods: Cohort of 80 patients who lost social ties with the phenomena of «hospitalism», treated in the St. Petersburg State Medical Psychiatric Hospital № 1 named after P.P. Kashchenko. Clinical and statistical methods were used.
Results: the principles of work of the medical-rehabilitation department with a hostel are developed, its objectives are defined, the complex program of psycho-social rehabilitation is formed, which allows to satisfy most fully the needs of patients with long-term mental disorders in medical and social care.
The conclusion: the medical and rehabilitation department with a hostel is a necessary intermediate medical form between the stationary maintenance of patients and their independent living in the community.

Keywords: patients whohavelost socialites; modular program; psycho-social rehabilitation
For citation: Gebel K.M. Medico-rehabilitation department with a hostel for patients in the structure of a psychiatric hospital // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.
There is no conflict of interest.

Введение
В настоящее время в сфере охраны психического здоровья произошла кардинальная смена парадигмы с биологической, «медицинской модели», на биопсихосоциальную, ориентированную на интеграцию потребителей услуг системы охраны психического здоровья в сообщество. Биопсихосоциальный подход нашел широкое распространение в отечественной и западной психиатрии также и в виде внедрения различных психосоциальных реабилитационных технологий. Основной тенденцией в реформировании психиатрической помощи последних десятков лет является рост множества организационных форм помощи, интеграция психиатрии с соматической медициной, децентрализация стационарной терапии для приближения ее к населению с целью наиболее полного удовлетворения актуальных потребностей населения, доминирование психосоциального компонента в функционировании психиатрических учреждений.

Одной из новых форм реабилитационной направленности является медико-реабилитационное отделение с общежитием для больных в структуре психиатрического стационара. Необходимо отметить, что еще в 1994 г. Постановлением Правительства РФ № 522 от 25.05.1994 г. и Приказом МЗ РФ № 167 от 12.08.1994 г. было утверждено «Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими заболеваниями, утративших социальные связи», а приложением № 5 к Приказу МЗ РФ № 27 от 13.02.1995 г. были утверждены штаты персонала общежитий [1, 2], однако в тот период эти правовые акты не получили своей реализации в психиатрической службе Санкт-Петербурга. В дальнейшем, в 1988 г. Законодательным собранием Санкт-Петербурга был принят Закон «О региональной медико-социальной Программе "Развитие и совершенствование психиатрической службы Санкт-Петербурга и ее материально-технической базы до 2003 г."» [3], послуживший основой для внедрения новых форм помощи.

По данным городского Комитета по здравоохранению, в 1998 г. в Санкт-Петербурге число пациентов, утративших социальные связи, составляло от 400 до 500 человек. Учитывая это, было принято решение создать первое реабилитационное отделение с общежитием, прикрепленное к психиатрической больнице им. П.П. Кащенко, расположенной в окрестностях г. Санкт-Петербурга.

Медико-реабилитационное отделение с общежитием является структурным подразделением больницы, промежуточной формой [4-9] между стационарным содержанием пациентов и их самостоятельным проживанием. К его задачам относятся восстановление документов, пенсий и других социальных атрибутов, родственных связей и, что наиболее важно, навыков самостоятельного (независимого) проживания [10-12] хроническим психическим больным с длительными сроками нахождения в психиатрических больницах.

Цель
Представить опыт работы комплексной модульной лечебно-реабилитационной модели в рамках медико-реабилитационного отделения с общежитием для оказания помощи психически больным с длительным течением и социально-психологической дезадаптацией.

Материал и методы
Когорта из 80 пациентов, утративших социальные связи и обнаруживающих появления «госпитализма», лечившихся в клинике СПб. ГБУЗ «ПБ № 1 им. П.П. Кащенко» в медико-реабилитационном отделении с общежитием. От пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проведено с соблюдением норм биомедицинской этики. Использовались клинический и статистический методы исследования.

Распределение числа пациентов с курируемыми формами психических расстройств за период 20152017 гг. представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов, прошедших лечение в медико-реабилитационном отделении с общежитием, в 2015-2017 гг.

Результаты исследования

Медико-реабилитационное отделение с общежитием для больных, утративших социальные связи, функционирует в СПб. ПБ № 1 им. П.П. Кащенко с июля 2001 г., рассчитано на 40 мест и является смешанным по полу. Штатное расписание составлено в соответствии со штатными нормативами психиатрического отделения на 50 коек, частично измененными в соответствии с задачами отделения: заведующий отделением (1 ставка), врач-психиатр (1,5 ставки), врач-психотерапевт (1 ставка), медицинский психолог (1 ставка), специалист по социальной работе (1 ставка), социальный работник (0,5 ставки), старшая медицинская сестра (1 ставка), медицинские сестры (10 ставок), процедурная медицинская сестра (1 ставка), инструктор по трудовой терапии (2 ставки), младший медицинский персонал (22 ставки).

К задачам отделения относятся:

1) создание условий пребывания пациентов, максимально приближенных к условиям домашнего проживания (минимум формальных ограничений, режим «открытых дверей», максимальные возможности для удовлетворения личных потребностей и интересов), не противоречащих режиму отделения [13, 14];
2) тренинг социальных и бытовых навыков, необходимых для самостоятельного проживания вне больницы;
3) привлечение пациентов к трудовой деятельности в соответствии с их индивидуальными возможностями;
4) восстановление утраченных документов, пенсий, социальных связей (семейных, родственных, дружеских).

Формирование и обучение полипрофессиональной бригады
Работа отделения построена на принципах полипрофессионального подхода к терапии и реабилитации. В состав полипрофессиональной бригады входят: врач-психиатр, врач-психотерапевт (или психиатр, работающий психотерапевтом по совместительству), медицинский психолог, специалист по социальной работе и/или социальный работник, трудинструктор, старшая медицинская сестра и/или дежурная медицинская сестра.

Совместная работа членов бригады проводится по принципу «ведения индивидуального случая» (case management), разработанному в ПБ № 1 им. П.П. Кащенко [8], при этом оцениваются основные проблемы пациента — клинические, психологические и социальные. Затем вырабатывается и осуществляется программа фармакотерапевтических и психосоциальных мероприятий.

Принципы работы отделения
При поступлении каждому пациенту устанавливается «функциональный диагноз» с учетом 1) анамнестических данных; 2) психического статуса; 3) психологического обследования; 4) показателей социального функционирования и качества жизни (с использованием опросника, разработанного в Московском НИИ психиатрии) [15, 16].

Весь персонал прошел подготовку на 60-часовом цикле обучения, разработанном специалистами Медицинской академии им. И.И. Мечникова в соответствии с задачами отделения. Обучение проходило на рабочих местах и включало ежедневные занятия, тренинги в форме ролевых игр, отработку навыков работы в составе полипрофессиональной реабилитационной бригады. Врачами отделения систематически проводятся занятия со средним и младшим персоналом.

Результаты диагностики отражаются в специально разработанной реабилитационной карте, заполняемой на каждого пациента. В ней формулируются имеющиеся проблемы, варианты их решения, составляется график работы с пациентами по каждому из перечисленных направлений. Диагностика в рамках работы полипрофессиональной бригады представляет собой, помимо установления психиатрического диагноза по МКБ-10, также выявление психосоциальных проблем, таких как проблемы семьи, проблемы, связанные с образованием, профессиональной занятостью, жильем, ведением домашнего хозяйства, экономическим положением и т.д.

Оригинальной разработкой отделения стало назначение «опорных лиц» из числа сотрудников таким образом, чтобы у каждого пациента был сотрудник, ответственный за его реабилитацию и решение повседневных проблем, а у каждого сотрудника — 3-4 подопечных пациента. «Опорные лица» активно интересуются проблемами пациентов, участвуют в разработке индивидуальных планов их реабилитации, поддерживают пациентов при прохождении всей реабилитационной программы.

Общей задачей всех сотрудников является создание терапевтической среды [17, 18]. В отделении, смешанном по полу, установлен режим «открытых дверей». Пациенты могут беспрепятственно покидать территорию отделения или перемещаться из «мужской» половины в «женскую». Регулярно проводятся общие собрания персонала и пациентов [19, 20], на которых решаются актуальные вопросы устройства быта и режима отделения.

Модель фармакотерапии в рамках биопсихосоциального лечения в значительной степени ориентирована на максимальное использование психотропных средств последних поколений, оказывающих влияние на негативную симптоматику, нейрокогнитивный дефицит что, в свою очередь, способствует включению пациентов в различные программы психосоциальной реабилитации.

Психосоциальная реабилитация в отделении осуществляется в различных формах. Психообразование больных [21] направлено на улучшение комплайентности пациентов, возможностей распознавания признаков начинающегося обострения, совладания с остаточной психотической симптоматикой и дестигматизацию. Дополнительной задачей является осуществление взаимной поддержки пациентов.

Отдельной формой психообразовательной работы стали занятия с родственниками пациентов [22-24], которые часто сочетались с поведенческими техниками. На этих занятиях обсуждались социальные и бытовые проблемы, связанные с наличием в семье душевнобольного; возможности психофармакотерапии, соблюдение режима лечения, психопатологическая основа дезадаптивного поведения пациента и построение оптимальной модели семейных отношений; возможности социальных служб в регионе, а также другие вопросы, важные для организации поддержки со стороны семьи.

Психотерапия, проводимая врачами-психотерапевтами и/или медицинскими психологами, по сути интегративна и включает индивидуальные формы работы (эмоционально поддерживающая, рациональная, когнитивно-поведенческая психотерапия) и групповые занятия с применением арт-терапии, поведенческих методик, элементов психодинамической психотерапии [17].

Обучение хронически больных навыкам независимого проживания проходит в форме специальных тренингов (групповых и индивидуальных) [8, 14-16, 20] и проводится в рамках работы полипрофессиональной бригады. Тренинги направлены на повышение социальной компетенции пациентов, улучшение их социального функционирования, преодоление социального дефицита.

Были разработаны следующие тренинговые программы: 1) тренинг элементарных навыков гигиены и самообслуживания (уборка помещений, приготовление пищи, мелкий ремонт одежды, стирка и глажение, соблюдение личной гигиены); 2) тренинг навыков повседневной жизни (ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня); 3) тренинг социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, общения, социально приемлемого поведения, навыки уверенного поведения и самопредъявления).

Необходимо отметить, что в отделении был специально разработан и усовершенствован финансовый тренинг. Основными целями тренинга является создание психологической базы и освоение практических навыков для уверенного поведения в финансовых отношениях. Отдельные задачи включают: овладение правилами обращения с деньгами; создание собственного отношения к капиталу; изучение факторов, препятствующих успешному финансовому планированию и способы их нейтрализации.

Как правило, тренинговые группы проводят медицинские сестры и инструктор по трудотерапии. Занятия проводятся в виде нескольких программных блоков, включающих теоретическую и практическую (для закрепления материала) части.

Мероприятия по трудовой терапии и трудовой занятости [10, 18] включали: 1) труд в отделении (участие в уборке и самообслуживании); 2) работу в цехах отделения социально-трудовой реабилитации (ОСТР) — швейном, картонажном, полиграфическом, растениеводческом, пилораме; 3) работу на территории больницы (уборка мусора, благоустройство территории, уход за парком).

Кроме организации трудовой занятости внутри отделения оказывалась помощь в трудоустройстве пациентов на время нахождения в отделении подсобными работниками в фермерских хозяйствах, а к моменту выписки из больницы — через службы занятости населения. Любая трудовая занятость пациентов курировалась социальными работниками и инструкторами по трудотерапии из числа сотрудников отделения. Ряд пациентов молодого возраста, не имеющих профессии, получали направление после выписки из медико-реабилитационного отделения с общежитием на поступление в учебно-производственно-реабилитационный центр Санкт-Петербурга.

Спортивно-оздоровительная работа включала занятия ЛФК по индивидуальной программе; ежедневные групповые занятия оздоровительной и ритмической гимнастикой.

Социально-восстановительная работа, проделанная за период 2015-2017 гг. представлена в табл. 2.

Таблица 2

Виды и объем социально-восстановительной работы, проведенной в медико-реабилитационном отделении с общежитием за 2015-2017 гг.

Важно отметить, что для пациентов и их родственников была создана информационная база данных, включающая нормативные документы, регламентирующие проведение психосоциальной работы с психически больными, а также банк данных о всех организациях и учреждениях региона, деятельность которых могла быть использована для улучшения социального функционирования и качества жизни больных (таких как центры социальной помощи, биржи труда, благотворительные организации и фонды, учреждения, использующие труд инвалидов; организации больных и их родственников, группы взаимопомощи, клубные дома, ночлежные приюты, магазины дешевых товаров и т.п.).

Обязательным включением в модульную программу реабилитации пациентов является организация их досуга. К нему относятся: занятия в студиях художественного творчества (изо-студии, театральной, танцевальной, музыкальной, студиях, художественной самодеятельности, лепки из теста, и т.д.); поездки на экскурсии, в музеи, кино; лекции; концерты; посещение церкви, библиотеки, а также проведение спортивных турниров по шахматам, настольному теннису. Досуговый модуль включает совместное празднование Нового года, Масленицы и других праздников.

Заключение
Медико-реабилитационное отделение с общежитием представляет собой необходимую и эффективную промежуточную лечебную форму между стационарным содержанием пациентов и их самостоятельным проживанием в сообществе, позволяющим восстановить у довольно тяжелого контингента психически больных с хроническим течением заболевания навыки, необходимые для жизни в социуме, вернуть их социальный статус, повысить социальную компетентность, необходимую для независимого проживания в обществе.

Гебель Кира Манфредовна, кандидат медицинских наук, СПб. ГБУЗ «Городская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко», Санкт-Петербург, Россия
Kira M. Gebel, Cand. of Sci. (Med.), «Psychiatric Hospital № 1 named after P.P. Kashchenko», Saint Petersburg, Russia

Комментарии