Реабилитационные подходы в отечественной и зарубежной психиатрии: различия и общность проблем и решений

Лиманкин О.В.
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко», Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

В обзорной статье представлен ретроспективный анализ трансформации системы реабилитации психически больных в стране за последние два десятилетия, обобщается опыт международного сотрудничества в области психосоциальной реабилитации. Также рассматриваются дискуссионные вопросы и проблемы, связанные с внедрением в практику отечественных психиатрических учреждений психосоциальных технологий. В статье представлена деятельность Всероссийской Ассоциации центров психосоциальной работы.

Ключевые слова: психосоциальная реабилитация; полипрофессиональное бригадное обслуживание; Всероссийская ассоциация центров психосоциальной работы
Для цитирования: Лиманкин О.В. Реабилитационные подходы в отечественной и зарубежной психиатрии: Различия и общность проблем и решений // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.
Конфликт интересов отсутствует.

Russian and international approaches to psychosocial rehabilitation: challenges, differences and opportunities

Limankin O.V.
P.P. Kaschenko 1st Saint Petersburg City Mental Hospital, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia

The review article provides a retrospective analysis of transformation of the psychiatric rehabilitation system in Russia over the last two decades. The experience of international cooperation in the sphere of psychosocial rehabilitation is summarized. Further in the article, the debating points and problems relating to the introduction of psychosocial techniques into the practice of psychiatric institutions in Russia. The article also concentrates on the activity of the Russian National Association of Centers of Psychosocial Work.

Keywords: psychosocial rehabilitation; multi-professional team care; Russian National Association of Centers of Psychosocial Work
For citation: Limankin O.V. Russian and international approaches to psychosocial rehabilitation: challenges, differences and opportunities // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.
There is no conflict of interest.

В последние три десятилетия психосоциальная реабилитация является одним из наиболее динамично развивающихся направлений психиатрии. Среди причин повышения значимости этого направления — данные об отрицательном воздействии институционализации в психиатрии, увеличение количества служб, альтернативных больничным, повышение психиатрической грамотности пациентов и членов их семей, населения в целом, смена представлений о роли различных факторов в этиопатогенезе эндогенных заболеваний, данные об ограниченных возможностях медикаментозного лечения [1].

Многие содержательные моменты психосоциального направления так называемых развитых стран не стали откровением для отечественных психиатров. В советский период реабилитационная направленность признавалась одним из организационных принципов психиатрии. Наибольшее развитие идеи реабилитации получили в трудах Д.Е. Мелехова и М.М. Кабанова (1981), который определял ее как ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Были разработаны принципы реабилитации, ее этапы и формы, адресованные различным категориям больных [2]. Среди форм и методов реабилитации особое значение придавалось тренировке и переучиванию с целью приспособления больных к труду и жизни в специально организованных и адаптированных условиях (специализированные отделения психиатрических больниц, общежития для больных, специальные цеха так называемой промышленной реабилитации, лечебно-производственные мастерские). Получили известность реабилитационные модели, разработанные специалистами Ленинграда, Томска, Кемерова, Калуги, Винницкой и Одесской областей.

Однако, несмотря на официальное признание концепции реабилитации, успешный опыт ряда регионов, внушительный пакет социальных гарантий для психически больных, отечественная психиатрия в тот период отличалась достаточно жесткой системой диспансерного наблюдения с большим числом ограничений для функционирования больных в социуме, «закрытостью» психиатрических учреждений, широким использованием мер стеснения и изоляции. В подавляющем числе учреждений психосоциальное лечение и реабилитация носили подчиненный характер по отношению к биологической терапии. В штатах учреждений было крайне мало психологов, а специалисты по социальной работе отсутствовали. При этом было практически исключено какое-либо участие пользователей (пациентов и их родственников) в обсуждении вопросов планирования, развития и оценки психиатрической помощи [3].

В 1990-е гг. в условиях социально-экономического кризиса система социально-трудовой реабилитации была в значительной степени расстроена и дезинтегрирована, сократилось финансирование учреждений, резко уменьшилась реабилитационная база, увеличилась социальная уязвимость лиц с психическими расстройствами. В то же время, вслед за демократизацией общественной жизни, введением Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» все актуальнее стали звучать вопросы, связанные с переориентацией психиатрической практики на биопсихосоциальную модель. Новые возможности для включения пациентов в различные психосоциальные программы открылись и в связи с появлением новых поколений психотропных препаратов, расширением возможностей психофармакотерапии, что существенно улучшило клинический прогноз при многих психических заболеваниях. Все это обусловило запрос на реформу системы психиатрической помощи, развитие новых форм психосоциальной реабилитации [3].

Примечательной особенностью развития психиатрической помощи в постсоветский период было то, что внедрение новых форм психосоциальной работы в практику психиатрических учреждений отличалось эмпиризмом и активным использованием зарубежного опыта.

Наиболее масштабным проектом международного сотрудничества в области психосоциального лечения и реабилитации стала Канадско-Российская программа по инвалидности, координаторами которой были университет Калгари и Московский НИИ психиатрии, а участниками ряд региональных служб (Омская, Тамбовская, Рязанская области, Ставропольский край), психиатрических учреждений (Санкт-Петербургская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко, Московская психиатрическая больница № 10) и Всероссийская общественная организация инвалидов «Новые возможности». Одним из внедренных инструментов планирования и оценки деятельности реабилитационных служб стало исследование клинико-социальных характеристик различных категорий психически больных, что позволяло определить проблемные группы и выбрать адресованные им формы психосоциальной работы.

В областной клинической психиатрической больнице № 3 г. Нижний Новгород и Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2 были открыты психотерапевтические отделения, ориентированные на структуру «Клиники динамической психиатрии Ментершвайге», созданной известным психиатром Г. Аммоном в Мюнхене. Отделения использовались как опорные площадки для отработки навыков бригадного взаимодействия, внедрения новых форм психотерапии с последующим переносом в другие отделения тех или иных новаций [4]. Психиатрические учреждения Санкт-Петербурга изучали опыт соответствующих служб скандинавских стран — Швеции и Франции. Архангельская область стала участником проекта международного сотрудничества, объединившего страны Баренц-региона (Северную Финляндию, Норвегию, Швецию). В Свердловской области был реализован российско-британский проект с участием Лондонского института психиатрии и Королевского колледжа Великобритании. В Калининградской области осуществлялся проект под эгидой организации «Глобальная инициатива в психиатрии», участниками которого стали психиатрические учреждения Калининградской области и психиатрической службы Нидерландов. Успешной была программа сотрудничества Санкт-Петербургской психиатрической больницы специального типа со строгим наблюдением с психиатрическими и наркологическими учреждениями пенитенциарной службы США [3].

Говоря в целом о периоде изучения и адаптации опыта так называемых развитых стран, следует отметить, что выбор тех или иных технологий не только соотносился с особенностями региональных служб, типами имеющихся организационных структур, но в значительной степени отражал и личные пристрастия специалистов — «энтузиастов» на местах. Заимствование опыта зарубежных коллег было активным, хотя и бессистемным. При этом концептуальный контекст новых форм зачастую игнорировался или воспринимался достаточно эклектично.

В настоящее время в нашей стране психосоциальная терапия и реабилитация получают все более широкое распространение и признание в качестве приоритетных; разработаны принципы психосоциальной терапии, этапность реабилитации.

Современное определение психосоциальной реабилитации дали И.Я. Гурович и А.Б. Шмуклер (2002), понимая под ней восстановление нарушенных когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности, обеспечивающее интеграцию в общество психически больных. С этой целью используется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе. Авторы выделяют три этапа психосоциальной работы: активные психосоциальные воздействия (психосоциальная терапия), направленные на восстановление у больных когнитивных, эмоциональных, мотивационных ресурсов; практическое освоение приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций, проводимое в условиях промежуточных звеньев; закрепление и поддержка неполного или полного социального восстановления [5].

Существенные изменения отмечаются на организационном уровне, что проявляется в изменении структуры психиатрической помощи с ориентацией на развитие форм помощи непосредственно в сообществе. Сформировался целый ряд соответствующих организационных модулей: бригады настойчивого (ассертивного) лечения в сообществе; отделения (бригады) психиатрической помощи на дому; внебольничные реабилитационные отделения; группы психообразования семей психически больных; формы межведомственного взаимодействия психиатрических и социальных служб; различные виды жилья под защитой для психически больных, утративших социальные связи; дневные стационары при лечебно-производственных мастерских; пункты трудоустройства (совместно с центрами занятости) при диспансерах; клиники первого психотического эпизода; общественные организации лиц с психическими расстройствами и их родственников [6, 7].

Оценивая двадцатилетний опыт взаимодействия отечественных и зарубежных специалистов в области психосоциального лечения и реабилитации психически больных, можно констатировать, что используемые подходы в разных странах имеют много общего. Сформировавшийся консенсус во взглядах большинства специалистов на идеологические основы реабилитации выглядит следующим образом: она помогает лицам с длительно протекающими психическими заболеваниями улучшить состояние и добиться успеха в обычной жизни при минимальном содействии профессионалов [8].

В то же время следует отметить и существующие различия в подходах к организации психосоциального лечения и реабилитации в нашей стране и в так называемых развитых странах.

В психиатрии западных стран (особенно в англо-американской) доминирует социальная оценка природы психических расстройств, в то время как в отечественной психиатрии — научной и практической — всегда развивался комплексный подход, обосновывавший использование медицинских и социореабилитационных мероприятий.

Доминирование социального подхода находит отражение в многочисленных зарубежных работах, авторы которых рассматривают психическое здоровье и психическое расстройство как «противоположные полюсы одного континуума», продукт взаимодействия личности с социальной средой, а на первый план выдвигают такие факторы, как материальная обеспеченность, социальная изоляция, дискриминация при обращении к ресурсам общества, насилие, маргинализация и проч. [9].

Большое число зарубежных авторов пишут об отсутствии зависимости между различными психопатологическими характеристиками и способностью больного к трудоустройству и самостоятельному проживанию [10]; о том, что нозологический диагноз не дает определенной информации о прогнозе реабилитационных мероприятий; о том, что умения и навыки больного лишь в незначительной степени определяются симптоматикой болезни [11]; о том, что фармакотерапия воздействует на симптоматику, но не доказано ее влияние на продуктивность работы пациентов [12]; о том, что к предикторам успешной реабилитации относится только система оказания помощи, а не нозологический диагноз, результаты предварительного тестирования интеллектуальных способностей, личности или психопатологическая симптоматика [13].

Отечественные авторы усматривают в этом дисбаланс в предлагаемой биопсихосоциальной модели (ослабление биологического компонента) и даже определенный отрыв реабилитации от медико-биологической основы. Так, по мнению С.М. Милютина и соавт. (2009), общей особенностью западных и отечественных работ последних десятилетий в области реабилитации является отрыв ее реализации от медико-биологического аспекта помощи, отсутствие в этих работах рассмотрения вопросов клиники, диагностики, психофармакотерапии. Авторы подчеркивают, что традицией отечественной психиатрии была интеграция медико-биологического аспекта (включая тщательный анализ типологии нервно-психических расстройств) с психологическим, основанном на личностно-активизирующем подходе, и выделяют различия в подходах к реабилитации, традиционно принятые в отечественной психиатрии, и «западные»: иначе построенная активация больных, когда деятельность реабилитанта активизируется, в основном, в формализованных, регламентированных ситуациях трудовой деятельности; больший объем мероприятий медико-биологического аспекта; меньшая представленность форм психологического подхода, детально проработанного в западных моделях [14].

Различия в теоретических подходах находят свое отражение в практике учреждений и организаций, осуществляющих психосоциальное лечение и реабилитацию. В системе помощи, основанной на социологических и психоаналитических концепциях, клиническое исследование, изучение анамнеза и анализ психического статуса зачастую подменяются (а не дополняются) психологическими, психометрическими, проективными и социологическими методами. Задачи клинической психологии гипертрофированы и на неё возложено решение проблем этиологии, патогенеза и терапии психических заболеваний. Отечественная социальная психиатрия и реабилитация развиваются не как прикладная социология и психология, а как социально-медицинская дисциплина, неразрывно связанная с клинической психиатрией; при этом социальный и индивидуально-клинический аспекты рассматриваются как единое целое [15].

Вопрос о соотношении психосоциальных вмешательств и биологического лечения, психофармакотерапии в отечественной психиатрии традиционно рассматривается в рамках биопсихосоциального подхода: важным является динамическая сбалансированность психотерапии, психосоциальных вмешательств и медикаментозного лечения на разных этапах болезни. Достижение регресса продуктивных психопатологических расстройств, нормализация поведения создают условия для создания «терапевтической среды», реализации принципов нестеснения, проведения психотерапии и реабилитационных программ. Новые возможности фармакотерапии стали активно обсуждаться в связи с появлением психотропных препаратов новых поколений, с чем связывается улучшение социальных исходов и долгосрочного прогноза. Эти препараты лишены многих побочных действий и легче переносятся больными, что улучшает комплайентность и, в свою очередь, расширяет возможности использования психосоциальной терапии.

Заметные различия можно обнаружить и в составе персонала соответствующих организаций в нашей стране и за рубежом. Большинство членов международных и национальных организаций, работающих в области психосоциальной реабилитации в так называемых развитых странах, составляют не психиатры, а психологи, педагоги, социальные работники, инструкторы трудовой терапии, сотрудники религиозных и благотворительных организаций [16]. Представительство врачей не превышает 20% от числа всех сотрудников, и ориентированы они, в основном, на методы психотерапии [15]. В нашей стране на протяжении многих лет персонал психиатрических учреждений, осуществляющих психосоциальную реабилитацию, был представлен, преимущественно, медицинскими работниками. В последние годы широкое внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания сопровождается приходом в психиатрические учреждения социальных работников, специалистов по социальной работе; значительно выросло представительство медицинских психологов и врачей- психотерапевтов.

Переход к бригадному обслуживанию является ключевым организационным моментом общественно-ориентированной психиатрической помощи и вытекает из биопсихосоциального подхода. Бригада создает условия для взаимного обмена знаниями и навыками, демонстрирует модель разнообразных и открытых отношений как пациенту, так и членам бригады, способствует личностному росту занятых там работников. В состав бригады входят врач-психиатр, медицинский психолог и социальный работник (специалист по социальной работе); при необходимости ее могут дополнить психотерапевт, специалист по трудовой терапии, медицинская сестра, культработник, специалист по лечебной физкультуре, социолог, педагог, юрист и даже священник.

Существуют большие различия и в деятельности полипрофессиональных бригад в разных странах. Так, в США и большинстве европейских стран доминирует модель коллегиальности (члены бригады не должны дифференцироваться иерархически); в Великобритании — иерархическая модель, которая позволяет быстрее принимать решения и выполнять их, но может препятствовать согласованию и уравновешиванию разных действий при решении сложных проблем; лидером бригады может быть врач, психолог, специалист по социальной работе и др. В отечественной психиатрии утвердилось представление о том, что бригадное обслуживание должно осуществляться под руководством врача, но его лидерские функции должны быть скорее координирующими, а не властными. Такой подход сохранит автономию каждого специалиста-участника бригады и оптимальное выполнение им своих обязанностей [3].

Уместным представляется определение места реабилитации в биопсихосоциальной модели помощи и соотношения лечения и реабилитации с уточнением их границ, поскольку реабилитационный сегмент в деятельности психиатрических служб постоянно возрастает, и психосоциальное лечение наряду с бригадной формой обслуживания определено в качестве важнейшей задачи национальных программ развития психиатрической помощи.

Существует некоторая неопределенность в употреблении термина «психосоциальный» в различных сочетаниях: психосоциальное лечение (психосоциальная терапия), психосоциальная реабилитация, психосоциальное вмешательство, психосоциальная работа. Какие виды психосоциальных вмешательств соответствуют понятию «лечение», «терапия», иначе говоря, какие из них и в какой мере являются собственно медицинской деятельностью, а какие — социальным обслуживанием? Проблема имеет не только теоретический, но и сугубо практический аспект, поскольку связана с вопросами аттестации специалистов, допусков к тем или иным видам деятельности, нормированием труда, профессиональными рисками и льготами, а также с возможным в ближайшем будущем включением психиатрической помощи в систему ОМС.

В зарубежной литературе имеет место достаточно активная дискуссия о разграничении понятий психосоциальная реабилитация и психосоциальная терапия (последний термин получил всеобщее признание значительно позже). Такое разграничение во многом условное и, как указывают И.Я. Гурович и соавт. (2004), связано в большей степени с атрибутами вмешательств, методами и сферами воздействия, местом в системе оказания помощи и взаимодействием с другими ее элементами. Изменения, которые вызываются лечением и могут быть названы «исправлением», совпадают по времени с такими процессами, как развитие компенсаторно-приспособительных механизмов, больше соответствующих представлению о реабилитации. Оба процесса адресуются к личности пациента и оба активно используют ресурсы социального окружения. Разница заключается в том, что психосоциальное лечение осуществляется с помощью специальных методов в искусственно созданных условиях, а реабилитация — во все более усложняющихся условиях, поэтапно приближающихся к естественной социальной среде. Кроме того, если психосоциальное лечение может рассматриваться исключительно на уровне индивида (возможно полное его восстановление в обществе), то реабилитация является более широким определением, включающим также деятельность на уровне служб региона (государства) — систему социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий [6].

С развитием реабилитационного направления, парадигмой которого является объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни в единую биопсихосоциальную модель и обоснование необходимости организации полипрофессионального бригадного ведения больных в психиатрическом учреждении, существенно возросла роль психотерапии в лечении психических расстройств. При этом необходимо отметить важность отграничения психотерапевтической помощи от психосоциальной терапии и реабилитации как самостоятельного направления профессионального ведения больного, что особенно важно при взаимодействии различных специалистов, входящих в состав полипрофессиональных бригад.

Обнаруживая сходство и частичное «перекрывание» форм и методов, психосоциальное лечение и психотерапия, тем не менее, представляют собой самостоятельные лечебно-реабилитационные направления. Психосоциальное лечение, помимо психообразования, включает те же формы, что и психотерапия (групповые и индивидуальные), некоторые бихевиористские методики научения. Но если целью психотерапии является помощь пациенту в разрешении индивидуальных конфликтов, внутренних и ситуационных, научении самоконтролю, укреплении и расширении системы компенсаторных механизмов личности, то цель психосоциальной терапии и реабилитации — вернуть больного в реальный социум, обеспечить конструктивную коммуникацию в своей микросоциальной среде и следование установленным правилам [3, 5].

Правда, по мнению И.Я. Гуровича и соавт. (2004), если можно согласиться с тем, что психотерапевт больше работает на уровне переживаний, в отличие от поведенческого, событийного уровня, то вряд ли можно согласиться с тем, что только психотерапевт ставит задачу личностного роста пациента, поскольку личностный рост является результатом многих воздействий [6]. В этом смысле примечательна широко известная концепция реабилитации W.A. Anthony (1993), предполагающая восстановление, научение и личностный рост пациентов, причем важнейшим ее принципом является исключение зависимости пациентов от психиатрических служб [17]. Неслучайно в ряде стран деятельность многих специалистов по социальной работе, сближаясь с педагогической деятельностью, определяется как коррекция. Другой пример — выполнение психотерапевтической работы в составе полипрофессиональных бригад не квалифицированными психотерапевтами, а общими профессионалами, в том числе медицинскими сестрами. Такая практика, часто критикуемая, свидетельствует о необходимости улучшения взаимодействия специалистов внутри самих бригад [6].

В ряде регионов, как указывает С.М. Бабин (2006), внедрение психосоциальных подходов, полипрофессионального бригадного обслуживания происходило через создание психотерапевтических служб (Оренбург, Великий Новгород): в этом случае более широкое распространение получили различные методы психотерапии, в том числе сложные, малоструктурированные, динамически ориентированные, невербальные, требующие длительной и углубленной подготовки специалистов. В других регионах (Санкт-Петербург, Омск, Тамбов, Ставрополь, Рязань, Москва) внедрение психосоциальной терапии осуществлялось с активным участием социальных работников и медицинских психологов, что приводило к использованию более структурированных, легко воспроизводимых техник когнитивно-поведенческой ориентации. С течением времени эти различия постепенно нивелировались, результатом чего явилось стремление гармонично сочетать различные техники, позволяющие максимально полно воздействовать на различные стороны личности пациента [4].

Таким образом, психотерапия рассматривается как необходимая для пациентов и персонала часть комплексного лечения, которое используется во всех, но особенно в реабилитационных службах. В большинстве случаев реабилитационная работа сочетает в себе разные психотерапевтические компоненты в зависимости от клинического состояния и индивидуальных особенностей пациента [7].

Говоря о увеличении разнообразия форм оказания психиатрической помощи, в том числе ассоциированных с различными социальными и общественными службами, W.A. Anthony и соавт. (2001) выделяют проблему дробления услуг и сфер, что ограничивает возможности многих реабилитационных программ быть всеобъемлющими [8]. Очевидно, что расширение спектра реабилитационных направлений и вовлечение в процесс оказания психиатрической помощи все большего числа ресурсов и партнеров обусловливают актуальность дальнейшего обсуждения вопроса о границах помощи, уточнения пределов компетенции специалистов и рассмотрения проблем их взаимодействия в процессе полипрофессионального бригадного обслуживания.

Целый ряд проблем психотерапии и врачей-психотерапевтов связан с переходом к полипрофессиональному бригадному обслуживанию. Он сдерживается значительным дефицитом медицинских психологов, социальных работников, специалистов по социальной работе, врачей-психотерапевтов в большом числе регионов. Существуют и проблемы, связанные с совместной работой различных специалистов. Так, увеличение штатов врачей-психотерапевтов не всегда способствует решению этой задачи: в свое время наблюдалось формирование психотерапевтическими отделениями и кабинетами внебольничных служб «своего» контингента пациентов, а выделение психотерапевтических отделений внутри психиатрических стационаров может приводить к вычленению психотерапевтической работы из формата полипрофессионального обслуживания и ограничивать возможности использования групповых психотерапевтических методов в системе психосоциального лечения и реабилитации значительной части основного контингента пациентов [5].

W.A. Anthony и соавт. (2001) полагают, что навыки и умения, необходимые для оказания помощи в процессе реабилитации, не относятся исключительно к какой-либо одной профессии, а значит, не принадлежат только профессионалам [8]. В свое время был введен в обиход термин «функциональные профессионалы» для обозначения тех лиц, которые ранее назывались непрофессионалами, волонтерами, профессионалами-практиками, субпрофессионалами [10]. К этой группе относят студентов, младший и технический персонал, общественных активистов, педагогов, людей творческих профессий, пользователей помощи, родителей пациентов. С учетом сказанного, требуется создание адекватной программы обучения данной категории сотрудников, включение их в систему совместной с профессионалами подготовки.

Проблемой внедрения психосоциальных технологий в практику является отсутствие их достаточной регламентации, дефицит нормативной базы, что становится одной из причин того, что спектр психосоциальных технологий и их представленность существенно разнятся по регионам и во многом определяются личными пристрастиями организаторов психиатрической помощи. Развитие различных форм кооперации специалистов с целью координации усилий энтузиастов, занимающихся психосоциальной реабилитацией, выработки общих подходов, трансляции положительного опыта стало предпосылкой к созданию в 2011 г. Всероссийской ассоциации центров психосоциальной реабилитации. Формы работы ассоциации включают рабочие совещания и посещения центров реабилитации в различных регионах для взаимного обмена опытом.

В фокусе внимания при анализе работы центров психосоциальной реабилитации оказались различные проблемы: недостаточная представленность вопросов реабилитации в региональных целевых программах развития психиатрической помощи, недостаточное использование психиатрическими службами внешних ресурсов, потенциала взаимодействия с различными государственными и общественными институтами, а также с организациями потребителей помощи, дефицит нормативной базы, трудности в оценке эффективности реабилитационных программ, проблемы преемственности в работе больничных и амбулаторных реабилитационных служб [3]. Однако, по мнению специалистов ассоциации, наличие перечисленных проблем служит не поводом для пессимизма, а стимулом для активной работы.

Лиманкин Олег Васильевич, доктор медицинских наук, главный врач Санкт-Петербургское ГБУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко», Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия
Oleg V. Limankin, Dr. of Cci. (Med.), director of the P.P. Kaschenko 1st St. Petersburg City Mental Hospital, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia

Комментарии