Общественная психиатрия — возрождение наследия земских психиатров

Ястребов В.С.
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия

Цель исследования: провести анализ реформ российской психиатрии, начиная с земского периода государственного управления, установить роль в этих реформах психиатров-общественников, определить цель и задачи специального направления научной и практической психиатрии под названием «Общественная психиатрия».
Материалы и методы: материалом для данной работы послужила совокупность научных публикаций, посвященных проблемам формирования психиатрической помощи в различные исторические ее периоды. Анализ материалов основан на методологии качественных исследований.
Результаты: проведен анализ эволюционного развития направления «Общественная психиатрия» в период земской и советской психиатрии, а также в постсоветский период. Проведена оценка роли общественных организаций пользователей психиатрической помощи в условиях новой России, которые рассматриваются в качестве важного дополнительного звена государственной системы психиатрической помощи.
Заключение: признается полезным использовать традиции земской психиатрии по дальнейшему развитию общественной психиатрии.

Ключевые слова: общественная психиатрия; земская психиатрия; реформы
Для цитирования: Ястребов В.С. Общественная психиатрия — возрождение наследия земских психиатров // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.
Конфликт интересов отсутствует.

Public psychiatry — a revival of the heritage of zemskih psychiatrists

Yastrebov V.S.
FSBSI «Mental Health Research Centre», Moscow, Russia

The purpose of the study: to analyze the reforms of the Russian psychiatry beginning in the zemsky period of public administration, to establish the role in these reforms of public psychiatrists, to determine the purpose and objectives of the special direction of scientific and practical psychiatry called «public psychiatry».
Materials and methods: the material for this work was a set of scientific publications on the problems of formation of mental health care in its various historical periods. The analysis of materials is based on the methodology of qualitative research.
Results: the analysis of the evolutionary development of the direction of «Public psychiatry» in the period of Zemsky and Soviet psychiatry, as well as in the post-Soviet period. The assessment of the role of public organizations of users of psychiatric care in the new Russia, which are considered as an important additional link of the state system of psychiatric care.
Conclusion: is supposed important to use the traditions of the zemsky psychiatry for the further development of public psychiatry.
Keywords: public psychiatry; zemskaya psychiatry; reforms
For citation: Yastrebov V.S. Public psychiatry — a revival of the heritage of zemskih psychiatrists // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.
There is no conflict of interest.

Введение
В своих выступлениях, беседах и обсуждениях А.В. Снежневский высоко ценил земский период развития психиатрии, считая его наиболее продуктивным в создании отечественной системы психиатрической помощи. Из публикаций [1, 2] известно, что в это время в различных губерниях были построены многие психиатрические больницы, что знаменовало эру создания в России больничной психиатрии. В больницах была введена широко распространенная за рубежом система нестеснения, разрабатывались новые методы диагностики и лечения психических заболеваний, создавались научно обоснованные методы больничного режима для больных, их дифференцированного содержания. В связи с тем, что потребность в психиатрической помощи оставалась большой, строились колонии для душевнобольных, создавался посемейный патронаж для душевнобольных, была организована перепись душевнобольных, которая давала возможность учитывать реальную потребность в больничных видах лечения и содержания, на основе переписи душевнобольных планировать дополнительное строительство в различных губерния психиатрических лечебниц, психиатрических колоний, создания патронажной системы помощи.

Необходимо отметить, что активному развитию указанных видов помощи способствовало становление психиатрии в качестве медицинской дисциплины, создание кафедр психиатрии в составе университетов, формирование научной психиатрии [3].

Цель исследования
Провести анализ реформ российской психиатрии, начиная с земского периода государственного управления, установить роль в этих реформах психиатров-общественников, определить цель и задачи специального направления научной и практической психиатрии под названием «Общественная психиатрия».

Материал и методы исследования
Материалом для данной работы послужила совокупность научных публикаций, посвященных проблемам формирования психиатрической помощи в различные исторические ее периоды, а также результаты собственных исследований, выполненных коллективом сотрудников отдела организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ в течение последних 25 лет [4]. Анализ материалов основан на методологии качественных исследований.

Результаты и обсуждение
Во введении приведены классические работы Ю.В. Каннабиха и Т.И. Юдина [1, 2], в которых дано исчерпывающее описание становления практической и научной психиатрии в России XIX столетия. В приказной период (первая половина XIX в.) помощь душевнобольным во многом была изменена благодаря личному вкладу пионера общественной психиатрии И.Ф. Рюля¹, который, будучи членом Императорского Попечительского совета, ввел перепись душевнобольных, содействовал началу активного периода строительства психиатрических больниц (Нижний Новгород, Петербург, Москва, Орел, Тула и др.), разработал устав больниц. Дело И.Ф. Рюля было продолжено В.Ф. Саблером, назначенным в 1828 г. главным врачом первой в России психиатрической больницы, позднее получившей название Преображенской. К 1860 г. в России было открыто 43 специализированных учреждения для лечения душевнобольных. Однако население редко прибегало к получению помощи в этих больницах, поскольку они были тесны, не обеспечены медицинским персоналом и больше походили на богоугодные заведения, нежели на лечебные учреждения, в них в качестве мер стеснения применялись железные цепи, смирительные камзолы. В населении бытовало мнение о том, что психические заболевания неизлечимы, поэтому действующие больницы в основном выполняли функции их изоляции от окружающих.

¹ «Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека - рассудок, не отказывай подать ему руку благодетельной помощи и страшись не признавать его себе подобным». И.Ф. Рюль, член Императорского Попечительского совета. 1840.

С 1 января 1864 г. было утверждено «Положение о губернских и уездных земских учреждениях». Земская система управления была введена в 34 из 59 губерний Российских империи. Земствам было предоставлено право облагать население уездов сборами и повинностями на земские нужды, среди которых важное место было отведено оказанию медицинской помощи населению. Основными принципами земской медицины являлись: общественный характер, профилактическое направление, коллегиальность управления в рамках земских собраний, бесплатность и доступность медицинской помощи, участковый характер медицинской помощи, которая прекрасно описана земскими врачами, классиками художественной литературы А.П. Чеховым и В.В. Вересаевым. В немалой степени выявлению психически больных в населении содействовали фельдшерские и врачебные участки, которые обслуживали определенную территорию уездов [5]. Для объединения этой деятельности созывались съезды земских врачей [6].

Земский период психиатрии характеризовался интенсивным строительством психиатрических больниц в губернских городах (Тамбов, Саратов, Полтава, Харьков, Вологда, Москва, Курск и мн. др.). В связи с большой потребностью в психиатрической помощи в ряде губерний (Тверская, Курская, Новгородская, Рязанская, и др.) были организованы колонии для психически больных-хроников, которые сыграли большую роль в расширении психиатрической помощи. В связи с растущей потребностью в психиатрической помощи земские управы, которые являлись органами исполнительной власти земских собраний, разрешили систему семейного призрения (патронажа) для организации которого выделялось земское пособие на содержание больных в семьях. Контроль за состоянием здоровья больных, которые находились на патронаже в крестьянских семьях, осуществлялся врачами-психиатрами [7, 8].

В губерниях, которые не имели земской системы управления, в период с 1887 по 1908 г. были построены пять окружных психиатрических лечебниц (Варшавская, Винницкая, Виленская, Московская и Томская); первая окружная психиатрическая больница — Казанская — была открыта еще в 1869 г. Были построены больницы в ряде других губерний. Возглавляли больницы известные психиатры (И.М. Балинский, И.М. Мержеевский, Н.Н. Баженов, В.Р. Буцке, С.И. Штейнберг, А.Я. Кожевников, В.Х. Кандинский, В.И. Яковенко, П.П. Кащенко, В.П. Литвинов и др.), которые создавали необходимые условия для содержания больных, их лечения, разрабатывали для них активный режим, вели учет больничного контингента, а также выявленных в населении новых случаев заболеваний. Введение в России со второй половины XIX в. психиатрической статистики [9-11] способствовало определению потребности населения в психиатрической помощи, более планомерному строительству психиатрических больниц и колоний, уменьшению страха населения перед психиатрическими больницами. К 1914 г. на территории России функционировало 96 психиатрических больниц с 27 146 койками.

Создание разветвленной сети психиатрических больниц, колоний, посемейного патронажа [5, 8] требовало от психиатров инициативы, большой активности, постоянных контактов с органами управления, общественности и другими структурами, в связи с чем земских психиатров стали называть общественниками, занявшими в обществе и среди местных властей видную роль в защите интересов и прав душевнобольных, оказанию им необходимых видов помощи.

Из многочисленных работ известно, что среди отечественных психиатров конца XIX в. ведущее место занимал С.С. Корсаков, который описал болезнь и синдром Корсакова, разработал классификацию психических расстройств, создал свою клиническую школу. С именем С.С. Корсакова связано внедрение в России системы нестеснения, которая легла в основу реформ того времени. Свой опыт по созданию условий содержания душевнобольных, организации им необходимой помощи С.С. Корсаков обобщил в известной работе, которая была после его смерти опубликована в первом номере созданного им в 1901 г. «Журнала неврологии и психиатрии» [12, 13]. С.С. Корсаков был первым отечественным психиатром, который приобрел мировую известность не только своими работами в области клинической психиатрии, но и благодаря своей большой общественной активности. Он был лидером общественного движения в отечественной психиатрии, вокруг которого объединились прогрессивные психиатры. Сказанное объясняет причину того, что описываемый период в истории русской психиатрии называли «эрой Корсакова», а самого С.С. Корсакова в психиатрической среде называли русским Пинелем и лидером общественной психиатрии.

Приведем основные положения общественно значимых проблем, высказанных им в разделе «Общественная психиатрия» своего двухтомного издания «Курс психиатрии» [14].

Задачи государства в отношении душевнобольных и душевных болезней автор формулировал следующим образом.

1. Все душевнобольные должны быть соответствующим образом устроены. Все больные должны быть зарегистрированы, нуждающиеся в лечении помещены в лечебницы, требующие призрения — помещены в благоустроенные приюты, способные жить на относительной свободе — пристроены к лицам, которые берутся за ними ухаживать (патронаж) или же помещаются в их собственные семьи; при этом государство обязано заботится об этих двух контингентами больных. Забота государства должна распространяться не только на бедных больных, но и на богатых, поскольку проблема призрения и опасности больных в равной мере требует соответствующего надзора и контроля.
2. Необходима выработка гражданских законов, которые, с одной стороны, ограничивали правоспособность больных, а с другой, охраняли их имущество.
3. В виду того, что душевнобольные не могут справляться с некоторыми обязанностями, выполняемыми здоровыми людьми, а с другой, они не могут быть ответственны за проступки, которые вменяются психически здоровым лицам, необходима выработка соответствующих уголовных законов, регламентирующих ответственность за эти проступки. Обращается внимание на привлечение к этой работе не только психиатров, но и юристов.
4. Государство обязано разрабатывать меры по предотвращению психических заболеваний, которые должны основываться на развитии психиатрической науки, изучении этиологии душевных болезней, обучении врачей и последующем принятии предупредительных мер.

Здесь же обращается внимание на то, что к тому времени ещё ни одна страна в мире не разработала перечисленных мер ввиду малой изученности психиатрии и недостаточной разработанности мер по призрению душевнобольных. Как видим, С.С. Корсаков среди поставленных перед государством задач, в первую очередь, выделяет проблему регистрации всех душевнобольных, их устройства, оказания им необходимой помощи, разработки законодательных актов, которые должны защищать права и интересы больных; обращается также внимание на проблему профилактики психической патологии, содействия в развитии психиатрической науки.

Кафедра, которой заведовал С.С. Корсаков, со временем стала научным и практическим центром для земских психиатров. Рекомендации С.С. Корсакова по законодательной защите прав и интересов душевно больных в полной мере выполнили Н.Н. Баженов и И.В. Константиновский [15, 16], которые в своих двух фундаментальных работах провели исторический анализ законодательства об умалишенных, его сравнительную оценку с аналогичными зарубежными актами, разработали проект отечественного законодательства с приложением объяснительной запиской к нему². Столь же высокой оценки заслуживают публикации, дискуссионные работы психиатров того времени, которые были посвящены вопросам устройства больничного дела, планировке и архитектуре больниц, введению системы нестеснения, посемейному патронажу и которые помещались в рубрике «Общественная психиатрия» журнала «Современная психиатрия» или в других изданиях [5, 17].

² Важность и значимость названных работ, глубину проведенного в них анализа положения дел в разных странах и высокий уровень подготовленного законодательного акта высоко оценили разработчики проекта действующего в настоящее время закона о психиатрической помощи, которые единодушно отмечали, что многие положения составленных земскими психиатрами документов можно было бы без изменений брать за основу законодательного проекта, составляемого столетие спустя рабочей группой ведущих российских психиатров и юристов.

Дело психиатров-общественников, занимавшихся решением вопросов социальной, организационной и общественной психиатрии, продолжил П.Б. Ганнушкин [18], который в 1918 г. был утвержден профессором кафедры психиатрии Московского университета и заведующим этой же кафедрой. П.Б. Ганнушкин был ученым широкого круга научных интересов. Выделяя научную,клиническую,социальную,организационную и общественную психиатрию, он активно занимался проблемами социальной и общественной психиатрии. При характеристике психиатрии в качестве медицинской дисциплины, Петр Борисович ставил вопрос о необходимости разработки основ социальной психиатрии». Л.М. Розенштейн [19] называл П.Б. Ганнушкина психиатром эпохи, отмечал, что он не только ставил конкретные организационные задачи по учету больных, улучшению психиатрической статистики, строительству больниц и диспансеров, но и по решению вопросов права больных на призрение и обеспечение, проблемы вменяемости, дееспособности и трудоспособности. Всю эту работу он обозначал как психиатрическое строительство. П.Б. Ганнушкин указывал на необходимость тесной связи психиатрии с другими общественными и гуманитарными дисциплинами, с различными сферами общественной жизни. Успешному решению круга этих и других проблем во многом способствовал его статус в общественных организациях и органах государственного управления. П.Б. Ганнушкин занимал пост Председателя Союза психиатров и члена Ученого медицинского совета Наркомздрава, которые давали ему возможность решать многие вопросы совершенствования системы психиатрической помощи в стране. Отечественным психиатрам хорошо известен его вклад в организацию внебольничной психиатрии, в создание института районных участковых психиатров, в организацию психоневрологических диспансеров и системы внебольничной психиатрической помощи.

Профилактический характер психиатрической помощи был провозглашен еще земскими психиатрами (И.П. Мержеевский, И.А. Сикорский, С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев и др.). Продолжением этого важного направления явились разрабатываемые в конце 20-х - начале 30-х гг. прошлого столетия психогигиенические и психопрофилактические программы, которые выполнялись коллективом Института невропсихиатрической профилактики (Москва) и других институтов аналогичного профиля, которые были созданы в ряде городов. Разрабатываемые программы и практические рекомендации по их воплощению в жизнь на уровне семьи, образовательных учреждений, производственных коллективов, среди населения осуществлялись под руководством проф. Л.М. Розенштейна [20]. Заметим, что в аспекте профилактической направленности психиатрической помощи огромную роль сыграло внедрение в более поздний период специализированных видов психиатрической помощи в амбулаторную и общесоматическую сеть (А.Б. Смулевич; О.П. Вертоградова; М.С. Вроно, В.С. Ястребов; Г.В. Козловская; Н.М. Михайлова; М.Н. Богдан; Е.Г. Трифонов и мн. др.).

В многочисленной литературе второй половина прошлого века описаны антипсихиатрические движения, результатом которых были массовые выступления против чрезмерного количества психиатрических больниц, отрицательного воздействия преимущественно больничного содержания многих контингентов психически больных, требования существенного сокращения числа психиатрических коек и больниц (деинституциализация), возвращения больных в общество. Отмеченное обстоятельство стало одной их наиболее характерных черт проводимых во многих странах психиатрических реформ. Теоретической основой проводимых реформ стал биопсихосоциальный подход к оказанию психиатрической помощи, который в современных условиях давал возможность комплексного ведения психически больных. В этих условиях была разработана концепция общественно-ориентированной психиатрической службы, основными принципами которой было перемещение значительных контингентов больных в условия сообщества, по месту жительства больных, привлечение к помощи смежных государственных и общественных институтов, приближение психиатрических служб к населению и социальному окружению, полипрофессиональные бригадные формы помощи [21].

С изменением государственного строя, которое произошло в нашей стране в начале 90-х гг. прошлого столетия, появилась возможность развития гражданского общества; в его рамках начали создаваться общественные объединения различного профиля. За последние 25 лет в различных городах страны (Москва, Санкт-Петербург, Ставрополь, Владимир, Екатеринбург, Калининград, Нижний Тагил, Оренбург, Тольятти, Тула и др.) в психиатрии были созданы некоммерческие организации, представителями которых являются больные, члены их семей, волонтеры, спонсоры, работники психиатрических служб. По своей деятельности эти организации были профилированы по нозологическому, возрастному принципу, по видам оказываемой ими помощи. Нередко в формировании общественных организаций ключевая роль принадлежала руководству, ведущим сотрудникам научно-психиатрических учреждений, которые осознавали важность общественных форм помощи и поддержки психически больных, их родственников пациентов (Московский научно-исследовательский институт психиатрии, НЦПЗ РАМН и др.) [22].

В настоящее время общественное движение пользователей психиатрической помощи представляет собой важное дополнительное звено, основными направлениями деятельности которого является защита прав и интересов самих больных, членов их семей, различные виды их поддержки, снижение стигматизации лиц с психическими расстройствами, психиатрическое просвещение, содействие больным в их восстановлении, ресоциализации. Важным аспектом их деятельности является также привлечение внимания государственных и общественных структур к нуждам психически больных, к психиатрическим службам, к психиатрии в целом. Правовым обеспечением деятельности общественных организаций в психиатрии является Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Статья 46 Закона отмечает важность деятельности общественных объединений для больных и психиатрических учреждений, определяет право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля качества психиатрической помощи, условий содержания пациентов и работы психиатрических служб.

По данным специально проведенного анализа [23] установлен конструктивный характер взаимодействия общественных организаций и профессионального психиатрического сообщества. Вместе в тем, несмотря на провозглашенный характер партнерских отношений в психиатрии, отношение профессионалов к деятельности общественных организаций пользователей остается сдержанным [22]. По данным проведенного нами специального опроса сотрудников психиатрических учреждений, более 90% респондентов высказывает скептическое мнение об эффективности деятельности общественных непрофессиональных организаций. Установлено, что большинство участников опроса практически не осведомлены о деятельности общественных организаций больных и их родственников. Следует при этом отметить, что Всемирная организации здравоохранения рассматривает деятельность организаций пользователей как важную составную часть общей системы охраны психического здоровья. Пользователи психиатрической помощи могут играть роль вневедомственных регуляторов качества психиатрической помощи, а изучение спектра потребностей пользователей дает возможность планировать и развивать психиатрические службы на разных уровнях. Организации пользователей психиатрической помощи могут способствовать формированию адекватного общественного мнения о психически больных, о системе психиатрической помощи, о психиатрии в целом, оказывать влияние на местные органы здравоохранения с целью обеспечения адекватного лечения и выделения дополнительных ассигнований и др.

Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, причинами создания пользователями альтернативной психиатрической помощи общественных организаций являются: изолированность семей психически больных и предвзятое отношение к ним со стороны окружающих; неудовлетворенность результатами лечения психических заболеваний и условиями содержания пациентов в стационарных условиях; малый объем социальной помощи и поддержки психически больных; неудовлетворительное состояние реабилитационной помощи; недостаточный ассортимент лекарственных средств; дефицит внимания психиатров к нуждам психически больных [24].

Заключение
Завершая анализ формирования отечественной системы психиатрической помощи и общественных её форм, их эволюционного развития, подчеркнем наиболее важные аспекты.

В приказной и земский период управления была создана завершенная система больничной психиатрии, в структуре которой функционировали психиатрические больницы, колонии для душевнобольных, посемейный патронаж, была введена система нестеснения. Важно отметить инициативность земских психиатров-общественников, которые, наряду с активным строительством больниц и расширением больничных видов помощи, большое внимание уделяли работе по выявлению душевнобольных среди населения, определению потребности в психиатрической помощи, контактам с органами власти и общественности, обращая их внимание на необходимость решения проблемы организации психиатрической помощи. В этот период было создано направление общественной психиатрии, в рамках которого, наряду с научными, клиническими и организационными аспектами помощи, решались вопросы социальной психиатрии, привлечения общественности к решению социальных, социально-бытовых и иных проблем помощи больным. Признанным лидером психиатров-общественников был С.С. Корсаков.

В период с 1917 по 70-е гг. прошлого столетия были разработаны научные и прикладные аспекты психопрофилактики и психогигиены, которые предусматривали выход психиатров за пределы психоневрологических учреждений, их интеграцию в население, в образовательные учреждения, на промышленные предприятия. К 70-м гг. прошлого столетия было завершено создание комплексной системы психиатрической помощи во всех регионах страны, которая включала стационарной, внебольничное, полустационарное звено помощи, развитую систему психиатрической реадаптации (Т.А. Гейер, Д.Е. Мелехов). Важно подчеркнуть, что дело психиатров-общественников земского периода продолжил П.Б. Ганнушкин, который был идеологом создания института районных психиатров, организации психоневрологических диспансеров, создания внебольничной системы психиатрической помощи, разработки основ социальной и общественной психиатрии.

В начале текущего столетия в новой России основной тенденцией организационной психиатрии является внедрение системы общественно-ориентированной психиатрической помощи, которая находится в соответствии с общемировыми тенденциями и предусматривает оказание психиатрической помощи с опорой на сообщество, включение в этот процесс аффилированных с психиатрией дисциплин и отраслей, участие в восстановительном процессе учреждений социальной помощи, гуманитарного, образовательного, производственного и иного профиля. В этих условиях роль психосоциальной реабилитации приобрела новое направление, важную социальную и общественную значимость.

Наконец, в условиях формирования в стране гражданского общества, развития новых правовых отношений, свобод появилась возможность формирования в психиатрии независимых, неправительственных общественных объединений и организаций, представителями которых были сами пациенты, их близкие, лица им сочувствующие, спонсоры, профессионалы психиатрических служб; всех их объединял пассионарный характер работы. Масштаб деятельности этих организаций носит весьма разнообразный и широкий характер, он направлен на максимально возможное выздоровление больных, их возвращение в обычную социальную среду.

С учетом всего сказанного, по нашему мнению, можно с уверенностью говорить о том, что в настоящее время общественные организации пользователей психиатрической помощи являются важным дополнительным звеном официальной системы психиатрической помощи, отстаивающим права и интересы психически больных, в значительной мере содействующим их психосоциальной реабилитации.

В этих условиях деятельность общественного звена психиатрической помощи может быть регламентирована в рамках нового для современности направления общественной психиатрии, прочные основы которой были заложены психиатрами-общественниками периода земской психиатрии.

В современный период, как и во времена земской психиатрии, проблемы общественной психиатрии приобретает особую актуальность. Предметом общественной психиатрии на современном этапе должен быть комплексный анализ, обобщение и распространение накопленного опыта работы общественных организаций пользователей психиатрической помощи, всемерное содействие их дальнейшему развитию, интеграция в практическую психиатрию передовых, эффективных мер по возвращению психически больных в общество.

Ястребов Василий Степанович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом организации психиатрических служб, ФГБНУ НЦПЗ, Москва, Россия.
Vassily S. Yastrebov, Dr. of Sci. (Med.), professor, head of mental health support system research center, FSBSI MHRC, Moscow, Russia.

Комментарии