Опыт применения мексидола в неврологической практике

Опубликовано в журнале:
« Журнал неврологии и психиатрии » № 10 , 2018

О.А. Громова¹, И.Ю. Торшин¹, Л.В. Стаховская², Е.Г. Пепеляев³, В.А. Семенов³, А.Г. Назаренко^4
1Институт фармакоинформатики ФИЦ «Информатика и управление» РАН, Москва, Россия;
²Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
³ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия;
⁴ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Ключевые слова: нейротрансмиссия, ГАМК, ацетилхолин, антигипоксанты, ноотропы, интеллектуальный анализ данных, мексидол.

Experience with mexidol in neurological practice

O.A. Gromova, I.YU. Torshin, L.V. Stakhovskaya, E.G. Pepelyaev, V.A. Semenov, A.G. Nazarenko
Federal Research Center «Informatics and Management», Institute of Pharmacoinformatics, RAS, Moscow, Russia; Research Institute of Central Research Hospital of the Russian National Research Medical University. N.I. Pirogova, Moscow, Russia; FGBOU VO «Kemerovo State Medical University» MH RF, Kemerovo, Russia; Federal State Autonomous Institution «National Medical Research Center for Neurosurgery named after Academician N.N. Burdenko» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

Antihypoxic, antioxidant and nootropic effects of mexidol contribute to the improvement of patients with cerebrovascular pathology. The results of clinical studies show that the sequential scheme of using mexidol (first i.v. or i.m., then per os) is effective in the complex therapy of ischemic diseases of the brain, vascular surgery, therapy and rehabilitation of patients with degenerative-dystrophic changes of the spine, treatment of neurodegenerative pathology (including multiple sclerosis, Parkinson's disease and diabetic polyneuropathy), infectious neuropathies (ARVI, herpes, tick-borne encephalitis), neuropsychological and autonomic disorders.
Keywords: neurotransmission, GABA, acetylcholine, antihypoxants, nootropics, data mining, mexidol.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) был синтезирован в Институте биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН, изучен и разработан в НИИ фармакологии РАМН и Всесоюзном научном центре по безопасности биологически активных веществ [1]. Препарат обладает широким спектром фармакологических эффектов, реализуемых, по крайней мере, на двух уровнях - нейрональном и сосудистом. Так, мексидол оказывает антиоксидантное [2], антигипоксантное, анксиолитическое [3], антистрессорное, противоалкогольное [4], противосудорожное, нейропротективное, ноотропное, мнестическое, нейропсихотропное, кардиопротективное, антиатеросклеротическое, антиагрегантное, противопаркинсоническое, вегетотропное действие [5].

В результате хемореактомного моделирования мексидола выявлено [6], что данная молекула может проявлять комплексный нейропротективный эффект, обусловленный как прямым воздействием на нейроны (активация ацетилхолиновых и ГАМК-A рецепторов, противовоспалительное, антиоксидантное действие), так и опосредованным (нормализация коагуляции крови, противодиабетический и антиатерогенный эффекты). Действительно, мeксидол способен модулировать рецепторные комплексы мембран мозга, в частности бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый, усиливая их способность к связыванию со специфическими лигандами и повышая концентрацию дофамина в головном мозге [7].

Клинические исследования [8-10] показали достоверный терапевтический эффект мексидола при лечении неврологических, психических и сердечно-сосудистых заболеваний. Так, препарат проявил эффективность при лечении невротических и неврозоподобных расстройств, различных состояний при алкоголизме, в том числе абстинентного синдрома, а также острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, вегетососудистая дистония), нарушений функций мозга при старении и атеросклерозе.

Существенным преимуществом мексидола является широкий спектр его фармакологического действия, малотоксичность, практическое отсутствие побочных эффектов (типичных, например, для некоторых «стандартных» нейропсихотропных препаратов), седативного, миорелаксантного, возбуждающего и эйфоризирующего действия [9].

В настоящей работе представлены результаты систематического анализа клинического применения мексидола в неврологической практике у взрослых. В базах данных публикаций eLibrary и PubMed были найдены 3624 статьи по исследованию этилметилгидроксипиридина сукцината и мексидола и 507 публикаций по ключевому слову «мексидол». Из них были выделены 52 репрезентативных исследования применения мексидола в разных областях неврологической практики у взрослых. Данные проведенного систематического анализа указывают на важность использования мексидола: для воздействия на патогенетические факторы ишемии мозга; в терапии и реабилитации пациентов с ишемией головного мозга; в сосудистой хирургии; в терапии и реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника; в лечении нейродегенеративных заболеваний, нейропатий, вызванных метаболическими нарушениями (диабет, гипотиреоз) и/или инфекционными заболеваниями, а также нейропсихологических и вегетативных расстройств.

Воздействие мексидола на патогенетические факторы ишемии головного мозга

Препарат воздействует на такие важнейшие факторы патогенеза ишемии мозга, как гипоксия, повышенное артериальное давление (АД), атеросклероз и хроническое воспаление. Комплексное хемореактомное моделирование фармакологических эффектов мексидола в сравнении с контрольными молекулами (холина альфосцерат, пирацетам, глицин, семакс) показало, что мексидол может проявлять ацетилхолинергические, ГАМКергические, противовоспалительные, нейропротективные и нейротрофические, антикоагулянтные, сахароснижающие и гиполипидемические свойства [6, 11], которые противодействуют патогенетическим факторам ишемии головного мозга. От молекул сравнения мексидол отличает более выраженный профиль безопасности (меньшее воздействие на серотониновые, дофаминовые и адренергические рецепторы, меньшая степень взаимодействия с калиевыми каналами сердца, ферментами моноаминооксидазы и цитохромами Р450) (см. рисунок).

Хемореактомный анализ: основные молекулярные механизмы действия мексидола [6].

^{ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2; 5-ЛОГ - 5-липоксигеназа.}

Антигипоксантное действие мексидола связано с сохранением эритроцитов и стимулированием метаболизма митохондрий. Однократный прием препарата (100 мг/кг) перед острым стрессом предотвращал снижение уровня железа в сыворотке крови [12], что указывает на повышение мексидолом сохранности структуры эритроцитов. Применение мексидола в модели острой гипоксии у крыс [13] повышало антиоксидантный ресурс крови и устойчивость митохондрий. Комбинированное применение ингибитора аргиназы L-норвалина и мексидола оказывало выраженное эндотелиопротективное действие на модели дефицита оксида азота (NO), что выражалось в увеличении продукции оксида азота и эндотелийзависимой вазодилатации [14]. Благодаря антиатерогенному действию мексидол способен ингибировать развитие гиперлипидемии, перекисного окисления липидов, повышать антиоксидантный ресурс плазмы, тем самым тормозя атерогенез [15]. Противовоспалительное и антикоагулянтное действие мексидола, вероятно, связано с модуляцией метаболизма простагландинов [16].

Клинические исследования подтвердили перспективность использования мексидола при артериальной гипертонии (АГ), которая является признанным фактором риска цереброваскулярной патологии (ВОЗ, 2011). Хорошо известно, что подбор наиболее приемлемой фармакотерапии АГ, особенно у пациентов пожилого возраста, остается актуальной проблемой, поскольку «стандартная» терапия АГ основана на применении диуретиков, ß-адреноблокаторов, антагонистов кальциевых каналов и ассоциирована с целым комплексом нежелательных побочных эффектов.

Мексидол продемонстрировал антигипертонические свойства как в ходе проведения монотерапии, так и в сочетании с антигипертоническими средствами. Результаты исследования [17], включающего мужчин с умеренной АГ, работающих в условиях крайнего Севера, которые в течение 2 нед получали монотерапию мексидолом, показали антигипертонические свойства препарата, а также улучшение структурного и функционального состояния эритроцитов. В другом исследовании [18] пациенты, принимавшие антигипертоническую терапию в сочетании с мексидолом, на фоне лечения отмечали более быстрое купирование головных болей, головокружения, отсутствие слабости в ногах, увеличение переносимости физических нагрузок, улучшение памяти и концентрации внимания в сравнении с контрольной группой. Гипотензивное действие мексидола было установлено [19] при лечении пациентов молодого возраста с АГ I-II степени: при применении мексидола в комбинации с бисопрололом наблюдалась более эффективная коррекция АД.

При включении мексидола в состав комбинированной терапии пациентов с неосложненными гипертоническими кризами [20] к 7-м суткам лечения приходило в норму АД, значительно уменьшились головные боли, выраженность головокружения, улучшался сон.

Мексидол способствовал снижению депрессивной симптоматики на фоне АГ. У пациентов с АГ и умеренно выраженными тревожными расстройствами препарат оказывал транквилизирующее действие, сопоставимое по выраженности с грандаксином. Анксиолитический эффект мексидола не сопровождался миорелаксацией, не влиял на быстроту и скорость реакции, не вызывал зависимости [21].

Антиатерогенные эффекты мексидола также были подтверждены в клинической практике. В исследовании [22] пациентов старше 60 лет с АГ II-III стадии было отмечено его гиполипидемическое действие (снижение уровней общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и повышение концентрации липопротеинов высокой плотности).

При проведении хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения мексидол способствовал снижению системной воспалительной реакции, которая проявлялась повышением концентраций С-реактивного белка (СРБ), провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей (TNF-α), интерлейкинов (IL-6 и IL-8), а также лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов и другими маркерами воспаления. Более низкие концентрации аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфогеназы и миоглобина в сыворотке крови пациентов, получавших мексидол, указывали на органопротективное действие препарата [23]. Эти наблюдения позволяют предположить, что мексидол может снижать частоту развития неврологических осложнений после операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения.

Ишемические заболевания головного мозга и мексидол

Результаты фундаментальных исследований [10] показали, что мексидол существенно увеличивает локальный мозговой кровоток в условиях глобальной ишемии головного мозга. Цереброваскулярный механизм действия препарата обусловлен, в частности, его воздействием на ГАМК-А-рецепторы сосудов мозга, поскольку улучшение кровотока практически полностью нивелируется при совместном использовании мексидола и ингибитора ГАМК-А-рецепторов бикукуллина [24].

Клинические исследования выявили эффективность применения мексидола в интенсивной терапии острого тяжелого ишемического инсульта [8, 25], что связано с его антигипоксантным, нейропротективным и адаптогенным эффектами. Препарат снижал прогрессию ишемической пенумбры, улучшал показатели состояния пациентов по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) и индексу Бартел [26], способствовал коррекции липидного спектра и стабилизации показателей гемостаза [27], в том числе у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2-го типа [28], и показал свою значимость в реабилитации пациентов после инсульта [29].

Использование мексидола в комплексной терапии ишемического инсульта в остром периоде [30] приводило к достоверному улучшению когнитивных, двигательных, чувствительных функций, уменьшению утомляемости, тревожности, улучшению адаптации к физическим нагрузкам, оцененным по шкалам NIHSS, модифицированной шкале Рэнкина (мШР) и шкале Гамильтона. Применение препарата в комплексном лечении пациентов с последствиями ишемических нарушений мозгового кровообращения [31] способствовало регрессу неврологической симптоматики, повышению скорости психических реакций, улучшению речевой активности, снижению уровня тревожности и повышению уровня качества жизни больных.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [32], посвященном изучению эффективности и безопасности мексидола в комплексной терапии в остром периоде ишемического инсульта, были выявлены достоверная опережающая динамика в регрессе неврологических нарушений по шкале NIHSS к 14-м суткам заболевания по сравнению с группой плацебо (р<0,05), а также достоверное функциональное восстановление на 21-е сутки (р<0,05) у больных, включенных в исследование в первые 6 ч заболевания.

Проведение тромболитической терапии в сочетании с применением мексидола приводит к достоверно более быстрому уменьшению выраженности неврологического дефицита и соматических осложнений. Подобная комбинация создает условия не только для восстановления неврологических функций, но и для предотвращения реакций вторичного повреждения головного мозга [33].

Терапия мексидолом [34] улучшала самочувствие, память и мнестические функции, уменьшала уровень депрессии в восстановительном периоде ишемического инсульта в системе внутренней сонной артерии у пациентов пожилого возраста. До лечения больные предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, быструю утомляемость. На фоне лечения значительно сократились интенсивность и количество жалоб (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, снижение слуха, шум в голове, утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, метеочувствительность, снижение памяти, нарушение сна), отмечалось расширение диапазона социально-бытовой активности, что свидетельствовало об активизации метаболических процессов в головном мозге.

Показана эффективность и безопасность длительной последовательной терапии мексидолом у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительных периодах. В рандомизированное двойное слепое мультицентровое плацебо-контролируемое в параллельных группах исследование ЭПИКА [35] были включены 150 пациентов в возрасте от 40 до 79 лет, которые методом простой рандомизации были распределены на две группы: больные 1-й группы получали терапию мексидолом по 500 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 сут с последующим приемом по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в сутки в течение 8 нед, пациенты 2-й группы - плацебо по аналогичной схеме. На момент окончания терапии средний балл по мШР был ниже в 1-й группе, чем во 2-й (р=0,04). Динамика уменьшения среднего балла по мШР (1-5-й визиты) была более выраженной в 1-й группе (p=0,023). Доля пациентов, достигших восстановления, соответствующего 0-2 баллам по мШР (5-й визит), была достоверно выше в 1-й группе (p=0,039). При тестировании по шкале NIHSS при 5-м визите среднее значение было ниже в 1-й группе (p=0,035). Снижение балла по шкале NIHSS на момент окончания курса терапии относительно исходного уровня у пациентов с сахарным диабетом было более выражено в 1-й группе (p=0,038). В 1-й группе в общей популяции пациентов и субпопуляции пациентов с сахарным диабетом динамика улучшения качества жизни была более значимой и наблюдалась со 2-го визита. Доля пациентов, у которых отсутствовали проблемы с передвижением в пространстве, была достоверно выше в 1-й группе (p=0,022).

Мексидол в лечении хронической ишемии мозга

Мексидол способствует повышению выживаемости нейронов и при острой ишемии, и в условиях хронической ишемии головного мозга (ХИМ). Представлены результаты [36] экспериментальной валидации прямого нейропротективного действия мексидола на модели глутаматного стресса на зернистых нейронах мозжечка в культуре клеток. Показано, что при совместном действии с глутаматом (модель острой ишемии) мексидол достоверно повышает выживаемость нейронов (на 8-10% по сравнению с контролем). Эффект мексидола был еще более выражен при добавлении его на стадии выращивания культуры нейронов (5-7 сут, модель хронической ишемии) [36]: выживаемость клеток в условиях глутаматного стресса повышалась в среднем на 20%.

Клинические исследования [37] выявили перспективность использования мексидола для снижения проявлений астенического синдрома, психоэмоциональных расстройств и кохлеовестибулярных нарушений у пациентов с ХИМ. Мексидол способствовал уменьшению инсулино-резистентности, гипертриглицеридемии, гипергликемии у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и метаболическим синдромом [38]. Результаты исследования [39] с участием 45 пациентов со средней и тяжелой ХИМ показали более высокую по сравнению с контролем эффективность лечения мексидолом. У пациентов, прошедших лечение препаратом, достоверно уменьшилась выраженность нарушений двигательной активности, нормализовались показатели состояния по шкале качества жизни (SF-36), было отмечено достоверное улучшение оценки когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE).

Интересно отметить, что имеющиеся данные фундаментальных исследований указывают на геропротективный эффект мексидола в условиях ишемии головного мозга. Так, результаты геронтоинформационного исследования мексидола [40] демонстрируют высокий потенциал мексидола в качестве геропротектора. Препарат характеризуется максимальным набором положительных свойств (лечение заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой патологии, метаболических нарушений, противовоспалительное и противоинфекционное действие и др.). У мексидола и глицина прогнозируется наименьшая частота таких побочных эффектов, как зуд, запор, парестезии, рвота и др. Геронтоинформационная оценка изменения продолжительности жизни модельных организмов [41] показала, что мексидол способствует увеличению средней продолжительности жизни Caenorhabditis elegans (на 22,7±10%), дрозофилы (на 14,4±15%) и мышей (на 14,6±3%, контрольные препараты - не более 6,1%). Применение мексидола в эксперименте предотвращало избыточное накопление маркера старения липофусцина в ткани головного мозга после локальной перманентной ишемии, вызванной перевязкой средней мозговой артерии.

Лучший клинический эффект был продемонстрирован при длительной непрерывной терапии мексидолом: в начале лечения внутривенное или внутримышечное введение с последующим переходом на таблетированную форму. Соблюдение такой схемы позволяет полностью раскрыть терапевтический потенциал препарата и значительно повысить эффективность терапии [28, 35, 38, 39].

Учитывая дозозависимый эффект мексидола, в терапии коморбидных сосудистых заболеваний рекомендуется последовательная схема применения препарата: 500-1000 мг/сут внутривенно капельно ежедневно в течение 15 сут с переходом на таблетированную форму 750 мг/сут.

Для удобства приема пациентами с коморбидными сосудистыми заболеваниями выпущен препарат мексидол ФОРТЕ 250 с двойной дозировкой, которая позволяет принимать 3 таблетки в сутки вместо 6 и тем самым повышает приверженность больных к лечению [28]¹.

Накопленный опыт клинического применения мексидола показывает, что его можно использовать в комплексном лечении пациентов и с острой, и с хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне стандартной терапии. Последовательная схема (в начале лечения инъекционный курс, затем таблетированный) назначения мексидола в адекватных дозировках также применяется в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы, при постгипоксических энцефалопатиях, эпилепсии, полинейропатиях, астеноневротических синдромах и др. Мексидол продемонстрировал достоверное усиление антиишемического эффекта по сравнению со стандартной терапией.

Мексидол и сосудистая хирургия

Наиболее успешным способом профилактики ишемического инсульта при значимом стенозе сонной артерии признана каротидная эндартерэктомия (КЭ). Недостатком КЭ у пациентов пожилого и старческого возраста является высокий уровень осложнений во время и после проведения операции (24%), из них 60% развиваются во время операции. В проведенном исследовании [42] использование мексидола (1000 мг/сут) в качестве антигипоксантного сопровождения КЭ у пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонной артерии с ХИМ существенно уменьшало степень гипоксии мозга, сокращало время операции, улучшало неврологический статус пациентов и выполнение ими нейропсихологических тестов в послеоперационном периоде.

Наиболее выраженным эффектом терапии мексидолом являлось достоверное увеличение степени оксигенации мозга (регионарной сатурации кислородом, rSO₂). После проведения курса лечения мексидолом значение rSO₂ в среднем по группе было 60±5%, в то время как в группе контроля - существенно ниже (48±6%). Более того, в контрольной группе в связи с необходимостью постоянной коррекции защиты мозга анестезиологическими средствами продолжительность операции была в 1,5-2 раза дольше. На фоне использования мексидола только у менее 5% пациентов показания датчика rSO₂ на оперируемой стороне были менее желаемого значения (58%), что не отразилось на результатах КЭ. В группе контроля значения rSO₂ снижались до 38-41% у значительной (21%) части пациентов. Таким образом, антигипоксантная защита мозга мексидолом может предотвращать формирование критически низкой оксигенации крови, что позволяет сократить время операции и улучшить неврологический статус пациентов в послеоперационном периоде [42].

Мексидол в терапии и реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника

Спондилогенные заболевания нервной системы являются актуальной проблемой вследствие широкой распространенности, стойкой утраты трудоспособности и необходимости ограничения физической активности в молодом возрасте (до 45 лет). В частности, пояснично-крестцовые радикулопатии занимают ведущее (70%) место среди всех заболеваний периферической нервной системы. Следует особо выделить дискогенные пояснично-крестцовые радикулопатии, наиболее распространенные в структуре неврологических заболеваний по тяжести процесса и трудности реабилитации [43]. Результаты клинических исследований [44, 45] показали, что применение мексидола весьма значимо для коррекции ХИМ у пациентов с вертеброгенной патологией.

Применение мексидола в комплексной реабилитации пациентов после хирургического лечения пояснично-крестцовой радикулопатии было ассоциировано с выраженным анальгетическим эффектом препарата [46]. В послеоперационном периоде было отмечено клиническое улучшение, что выражалось в большем уменьшении болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (группа мексидола - до 1,2±0,5 балла, группа контроля - только до 2,3±0,6 балла). Чувствительные расстройства к 14-м суткам лечения мексидолом регрессировали у 83% пациентов (в контрольной группе у 74%); оживление сниженных рефлексов при использовании мексидола наблюдалось у 93% пациентов (в контрольной группе у 73%) [46].

Показаны [47] эффективность и безопасность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с остеохондрозом разных отделов позвоночника при наличии компрессии нервного окончания или сосудистой реакции. Была отмечена положительная динамика симптомов невропатической боли (интенсивность, острота, жгучесть, переносимость). В период лечения наблюдалось отсутствие боли вследствие провокационных положений шеи, вынужденной позы головы и шеи, сна на неудобной подушке, рывковых движений головой, управления автомобилем в неудобной позе. До лечения мексидолом в составе комплексной терапии эти факторы приводили к компрессии нервных окончаний и болевому синдрому.

Мексидол в составе комплексной терапии вертеброгенного радикулоишемического синдрома существенно повышал эффективность лечения и хорошо переносился пациентами [48]. Суммарно достоверное улучшение состояния пациентов по шкалам общего клинического впечатления и интенсивности боли было достигнуто у 74% пациентов, получавших мексидол (у контроля 47%).

Применение препарата значительно уменьшало выраженность болевого синдрома, ускоряло восстановление функции спинномозговых корешков и периферических нервов у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией [49]. При использовании мексидола наибольший темп снижения боли происходил на 10-20-е сутки лечения. К 25-30-м суткам болевой синдром полностью купировался более чем у 50% пациентов; у остальных пациентов боль становилась умеренной, снижалась потребность в приеме обезболивающих средств.

Включение мексидола в комплексную терапию спондилогенных радикулоишемий [50] достоверно улучшало регенеративные процессы в нервной ткани и снижало интенсивность болевого синдрома. Чувствительные расстройства регрессировали к 14-м суткам лечения у 34 (82,9%) пациентов основной группы и 26 (74,3%) - контрольной. Оживление сниженных рефлексов было отмечено у 93% пациентов основной группы и 73% - контрольной. Об эффективности лечения свидетельствовали регресс болевого корешкового синдрома и отсутствие нарастания сегментарных неврологических расстройств.

Анальгетический эффект мексидола подтверждался не только по показателям визуальной аналоговой шкалы и других шкал оценки болевых реакций, но и по данным электронейромиографии (ЭНМГ). Так, в исследовании [51], включавшем пациентов с нейрососудистым синдромом на фоне дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, при дополнении стандартной терапии мексидолом было отмечено улучшение показателей ЭНМГ: увеличение спектральной мощности и амплитуд, что указывает на ускорение протекания регенеративных процессов.

Комплексная терапия пояснично-крестцовых радикулопатий [52] с включением мексидола выявила его анальгетический эффект, а данные ЭНМГ свидетельствовали о повышении скорости ремиелинизации нервных волокон. Наибольший темп снижения боли происходил на 10-20-е сутки лечения, причем к 25-30-м суткам более чем у 50% пациентов болевой синдром полностью купировался, у остальных становился умеренным.

Результаты ЭНМГ [52] показали, что при использовании мексидола наблюдается достоверное (р<0,05) по сравнению со стандартной терапией увеличение амплитуды М-ответа, уменьшение латентности F-волны, увеличение скорости проведения импульса. По сравнению с контрольной группой были отмечены изменения амплитудно-скоростных показателей и увеличение латентности F-волны, что свидетельствует об аксонально-демиелинизирующем процессе как в проксимальном, так и в дистальном участках ветвей пояснично-крестцового отдела.

О перспективах применения мексидола в терапии рассеянного склероза

Мексидол, проявляя антиоксидантный и противовоспалительный эффекты и модулируя активность ГАМКергической и холинергической нейротрансмиссий, способствует предотвращению нейродегенеративных процессов. Наиболее полно изучена эффективность применения мексидола при рассеянном склерозе.

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее неврологическое заболевание, являющееся одной из основных причин стойкой инвалидизации молодых трудоспособного возраста. Уже на ранних стадиях рассеянного склероза имеются повреждения миелиновых оболочек нервных стволов и самих нервных волокон, приводящие к атрофии вещества мозга и утрате синтезирующих миелин олигодендроглиоцитов. В фундаментальных исследованиях экспериментальный аллергический энцефаломиелит считается стандартной моделью рассеянного склероза [53-55]. У морских свинок с экспериментальным аллергическим энцефаломиелитом мексидол сохранял структуру митохондрий. В частности, были обнаружены сохранные митохондрии в нейронах мозжечка, чего не наблюдалось при естественном течении энцефаломиелита.

При клиническом использовании мексидола [54] в комплексной терапии пациентов с рассеянным склерозом наиболее значимые различия были выявлены по тесту Ступа (оценка произвольного внимания, гибкости мышления, скорости обработки информации, способности правильно выполнять поставленные задачи) и по данным опросников для оценки депрессии и хронической усталости.

После проведенного лечения мексидолом [54] наблюдалось снижение экспрессии провоспалительных толл-рецепторов типа TLR4 на моноцитах, что соответствует дезактивации моноцитов и уменьшению их чувствительности к белку теплового шока HSP72, обладающему активирующим действием на моноциты за счет активации рецепторов TLR4. Применение мексидола также приводило к повышению экспрессии дофаминовых рецепторов D3 и D5 на моноцитах и В-клетках. Были выявлены достоверные ассоциации между иммунологическими и нейропсихологическими показателями (р<0,05): усиление экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 (маркеры активации моноцитов) соответствовало низким результатам по когнитивным тестам. Повышение экспрессии CD80 TLR4 на моноцитах, экспрессии D3R и D5R на моноцитах и В-клетках оказалось прямо связано с выраженностью депрессии и хронической усталости.

В ряде работ [53, 55] по исследованию эффективности мексидола в терапии рассеянного склероза для оценки состояния пациентов использовалась современная технология аппаратного обследования пациентов - суперпозиционное электромагнитное сканирование (СПЭМС), которое дает возможность косвенно оценивать состояние миелиновых оболочек нервов и активность нейротрансмиттерных систем. Мексидол эффективно снижал прогрессирование оксидантного стресса у пациентов с рассеянным склерозом. По данным СПЭМС головного мозга, уровень демиелинизации достоверно снизился по сравнению с исходным. Результаты СПЭМС также указывали на нормализацию активности цикла трикарбоновых кислот и дыхательной цепи при применении мексидола: повышение уровней убихинона, снижение уровней гидроперекисей. Отмечалось улучшение нейротрансмиттерной передачи (повышение уровней никотиновых и мускариновых рецепторов ацетилхолина, повышение уровней 5-гидокситриптофана) при сохранении тормозной медиации мозга (уровней ГАМК) [55].

У пациентов с ремиттирующим и вторично прогрессирующим течением рассеянного склероза в фазе неустойчивой клинической ремиссии лечение мексидолом продемонстрировало [53] уменьшение метаболических сдвигов в ткани мозга по отдельным показателям (лактат, дыхательные ферменты, перекисное окисление липидов), состоянию нейротрансмиттерных систем, снижение уровня деградации миелина. Была выявлена положительная тенденция изменения электрофизиологических и клинико-психологических показателей. В характеристике состояния миелина по СПЭМС обращало на себя внимание достоверное уменьшение набухания белого вещества после лечения мексидолом, повышение синтеза миелина и снижение уровня суммарной демиелинизации в 84% наблюдений (р<0,01).

Таким образом, мексидол может быть использован в комплексной терапии рассеянного склероза как препарат, который способствует снижению провоспалительных реакций, нормализации состояния миелиновых оболочек и важнейших нейротрансмиттерных систем на фоне улучшения когнитивных функций, уменьшения выраженности депрессии и хронической усталости.

Мексидол и нейропатии

Мексидол эффективен для коррекции неврологического осложнения сахарного диабета - диабетической полинейропатии [56]. Назначение мексидола пациентам с сахарным диабетом потенцировало действие антигипертонических препаратов, позитивно воздействуя на органы-мишени и улучшая эффективность профилактики и лечения хронических осложнений заболевания. На фоне терапии были отмечены улучшение общего состояния пациентов и существенное уменьшение нейропатических проявлений диабетической полинейропатии.

Показана [57] эффективность мексидола у пациентов с полинейропатиями, обусловленными первичным гипотиреозом. На момент включения в исследование все пациенты получали заместительную терапию (L-тироксин). Результаты ЭНМГ позволили выявить у всех пациентов демиелинизирующее, аксональное или смешанное поражение периферических нервов. Через 6 мес после лечения у пациентов контрольной группы частота рецидива эндокринной полинейропатии составила 67%, тогда как при лечении мексидолом - всего 15%. Терапия мексидолом была ассоциирована с достоверным улучшением параметров липидного профиля (снижение повышенного уровня общего холестерина с 7,7±1,9 до 5,4±0,9 мкмоль/л, р=0,05).

Полученные отечественными исследователями клинические данные указывают на возможности использования мексидола при инфекционных поражениях нервов и для преодоления осложнений острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ), герпеса и клещевого энцефалита.

Следует обратить внимание на восстановление после ОРВИ у пожилых, когда значительно возрастают риски развития астенического синдрома и усугубления проявлений ХИМ. При лечении пожилых пациентов с ОРВИ [58] применение мексидола способствовало более быстрому купированию проявлений астении, вегетативной лабильности и когнитивного дефицита. Отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций в группе пациентов, принимавших мексидол, по сравнению с контролем: улучшение пространственной и временной ориентации, концентрации внимания и памяти.

Постгерпетическая невралгия - частое осложнение ганглионита тригеминального узла, которая встречается у 10% пациентов. Применение мексидола в комплексной терапии пациентов с постгерпетическими лицевыми невралгиями в остром периоде способствовало значительному уменьшению болевого синдрома, улучшению эмоционального состояния, сокращению сроков стационарного лечения [59].

Актуальность изучения и внедрения в практическую медицину новых методов лечения клещевого энцефалита обусловлена его повсеместным распространением и ежегодным увеличением частоты заболеваемости. Исследование [60] по включению мексидола в патогенетическую терапию лихорадочной формы клещевого энцефалита показало, что в группе мексидола по сравнению с контрольной группой отмечались более выраженная позитивная динамика клинических проявлений, больший удельный вес благоприятных исходов и меньшая частота остаточных явлений. У пациентов, принимавших мексидол, наблюдался достоверно более быстрый регресс головной боли, головокружения, вегетативных расстройств (расстройства сна, гиперемия кожных покровов, красный дермографизм, колебание артериального давления) и остаточных явлений (слабость, головокружение и др.).

Таким образом, применение мексидола отличалось более выраженной позитивной клинической динамикой и большим удельным весом случаев с благоприятным исходом клещевого энцефалита по сравнению с пирацетамом.

Мексидол и болезнь Паркинсона

В исследовании [61], в которое были включены пациенты с болезнью Паркинсона, находившеся на базовом лечении препаратами леводопы, назначение мексидола приводило к нормализации содержания метгемоглобина в эритроцитах.

Мексидол и миопатии

По результатам исследования [62] было выявлено восстанавливающее влияние мексидола на функции двигательной сферы у пациентов с миопатиями при отсутствии побочных эффектов. Положительный клинический эффект мексидола отмечен у 58% пациентов, улучшение двигательной сферы - у 36%; показатели ЭНМГ улучшились у 45% пациентов.

Мексидол в терапии нейропсихологических и вегетативных расстройств

В группе пациентов с ХИМ при применении мексидола [63] был отмечен более выраженный и продолжительный позитивный эффект: стойкое снижение уровня тревоги, уменьшение вегетативного дисбаланса, восстановление сорбционной емкости эритроцитов.

Комплексное лечение пациентов c посттравматическими стрессовыми расстройствами было более эффективным при включении в него мексидола. На фоне стандартной медико-психологической реабилитации (аутотренинг, прогрессивно-мышечная релаксация, рациональная психотерапия, медикаментозная терапия антидепрессантами, транквилизаторами, антиконвульсантами) интенсивность головных болей снизилась в 36%, уровень алкоголизации - в 37%; уровень тревожности снизился до нормы в 70% случаев [64].

Мексидол исследовали [65] при лечении пациентов с нарушениями регуляции вегетативной нервной системы. После курсового применения препарата у обследованных достоверно уменьшалась выраженность вегетативных изменений: снижалась частота жалоб на склонность к покраснению лица, онемение или похолодание пальцев кистей и стоп, повышенную потливость, ощущения сердцебиения, «замирания», «остановку сердца», снижение работоспособности, быструю утомляемость, нарушения сна. В целом после курсового приема препарата статистически достоверно увеличивалась доля больных с вегетативным равновесием (с 51 до 77%; p<0,05) при одновременном уменьшении доли пациентов с симпатикотонией (с 31 до 11%; p<0,05) и ваготонией (с 17 до 11%; p<0,05). Мексидол приводил в норму вегетативный тонус и вегетативную реактивность, также стимулируя гуморальный иммунитет (увеличение синтеза IgM).

Была установлена эффективность мексидола при первичных и вторичных головных болях. При обследовании пациентов с ишемией головного мозга на фоне стенозирующего поражения магистральных брахиоцефальных артерий наблюдалось достоверное уменьшение головных болей [66].

Кроме того, дополнение мексидола к стандартной терапии у пациентов с головными болями [67] увеличивало скорость кровотока в брахиоцефальных артериях на экстракраниальном уровне.

При лечении мексидолом вибрационной болезни [68] количество жалоб значительно снижалось: регрессировали проявления церебрастении (увеличилась работоспособность, улучшилась память) и ангиодистонии (уменьшились головокружения, головные боли). На электроэнцефалограмме наблюдалось усиление регулярности и выраженности α-ритма, отмечалась нормализация реактивных показателей.

Вывод

Таким образом, антигипоксантное, антиоксидантное, ноотропное, анксиолитическое, вегетостабилизирующее и другие свойства мексидола оказывают положительное действие на состояние пациентов с разной неврологической патологией. Результаты клинических исследований показывают, что последовательная схема применения мексидола (сначала внутривенно или внутримышечно, затем перорально) позволяет полностью раскрыть его терапевтический потенциал и эффективна в комплексной терапии ишемических заболеваний головного мозга, сосудистой хирургии, терапии и реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника (пояснично-крестцовые радикулопатии, спондилогенные радикуло- и миелопатии, остеохондроз, вертеброгенный радикулоишемический синдром), при лечении рассеянного склероза, болезни Паркинсона, различных нейропатий, в терапии нейропсихологических и вегетативных расстройств.

Работа выполнена при поддержке грантов 16-07-01133 РФФИ и 16-29-12936 офи_м РФФИ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарии