Дополнение мексидола к препаратам для профилактики послеоперационного панкреатита на основе современных знаний патогенеза его ранней фазы

Опубликовано в журнале:
«Медицинский вестник Башкортостана». Том 9, № 1, 2014

С.З. Каджаева, У.С. Беслекоев, Э.А. Перисаева, А.С. Асатрян
ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Владикавказ

Проанализированы результаты профилактики острого послеоперационного панкреатита (ОПП) у 159 пациентов с применением ингибитора экзокринной секреции поджелудочной железы (ПЖ) сандостатина в сочетании с антиоксидантом мексидолом и у 173 пациентов с применением ингибитора экзокринной секреции ПЖ сандостатина. Показано значительное различие в частоте развития ОПП, зависящее от способа проведенной профилактики. Из 159 пациентов, у которых в качестве профилактики применялся ингибитор экзокринной секреции ПЖ сандостатин в сочетании с антиоксидантом мексидолом, ОПП развился у 7 (4,40%). Из 173 пациентов при применении только ингибитора экзокринной секреции ПЖ сандостатина ОПП развился у 19 (10.98%). Сочетанное применение сандостатина с мексидолом позволило получить статистически достоверное улучшение результатов профилактики ОПП.

Ключевые слова: острый послеоперационный панкреатит, сандостатин, антиоксидант, мексидол.

The use of mexidol in combination with medicines for prevention of postoperative pancreatitis based on current knowledge of pathogenesis of its early phase

S.Z. Kadzhaeva, U.S. Beslekoev, E.A. Perisaeva, A.S. Asatryan

The article presents the results of preventive measures for acute postoperative pancreatitis (APP) in 159 patients using inhibitors of exocrine pancreatic secretion Sandostatin in combination with antioxidant Mexidol and in 173 patients using pancreatic exocrine secretion inhibitor Sandostatin. A significant difference in the incidence of APP, depending on the method of prophylaxis has been shown. Only seven (4.40%) of 159 patients receiving exocrine secretion inhibitor Sandostatin in combination with Mexidol developed APP. Of 173 patients receiving only exocrine secretion inhibitor Sandostatin 19 (10.98%) developed APP. The combined use of Sandostatin with Mexidol yielded a statistically significant improvement in the results of prevention of APP.

Key words: acute postoperative pancreatitis, Sandostatin, an antioxidant, Mexidol.

В настоящее время острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений у больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Наиболее часто он развивается после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости [4,8,9]: поджелудочной железе - 30% [11], желчных путях - 0,2-4,79%, желудке - 0,8-9% [1,2,3,10]. Летальность при деструктивных формах ОПП составляет 50-85% [5,6,7].

В последние годы для профилактики и в комплексном лечении ОПП с высокой эффективностью широко применяются блокаторы экзокринной функции поджелудочной железы (ПЖ) - сандостатин, октреотид (соматостатин) [13]. Однако данные об эффективности соматостатина приводятся не во всех исследованиях [14].

В настоящее время вопросы патогенеза раннего периода острого панкреатита остаются предметом дальнейших исследований. В научных работах последних лет все больше внимания уделяется гемоциркуляторным нарушениям в ПЖ и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Есть мнение, что свободные радикалы кислорода (СРК) способны оказывать прямой протеолитический эффект [12,16]. Анализ современной литературы показал, что наиболее вероятными пусковыми факторами острого послеоперационного панкреатита являются свободные кислородные радикалы. Однако не получено исчерпывающих доказательств, не опровергающих протеолитическую теорию, не подтверждающих свободнорадикальную теорию повреждения микроциркуляции при остром панкреатите. По нашему мнению, их вообще неверно противопоставлять друг другу и стоит учитывать значимость этих теорий в развитии ОПП.

Поэтому нами разработана методика профилактики ОПП путем сочетанного применения антиоксиданта и ингибитора экзокринной секреции ПЖ. Выбор этой комбинации обусловлен двойным блокированием: блокирование генерации СРК антиоксидантом останавливает развитие ОПП на более ранней стадии; блокирование развития цитокинового каскада ингибитором экзокринной секреции останавливает развитие ОПП на последующих стадиях.

Таким образом, применение ингибитора экзокринной секреции ПЖ в комбинации с антиоксидантами патогенетически обосновано и может внести существенные коррективы в профилактику ОПП.

Цель: улучшить результаты профилактики послеоперационного панкреатита.

Задачи: изучить основную структуру заболеваемости острым послеоперационным панкреатитом и результаты профилактики ОПП групп больных с применением только сандостатина и с дополнением к нему мексидола.

Материал и методы
В основу клинического исследования включен анализ 332 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике общей хирургии СОГМА по поводу онкологических и воспалительных заболеваний органов брюшной полости с 2008 по 2011 гг. Для решения поставленных задач больные были поделены на две группы: основная группа -159 человек; группа сравнения 173 человека. Соотношение женщин и мужчин в группах 3:1. Основная группа и группа контроля, сопоставимые по возрасту (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных анализируемых групп по возрасту

В зависимости от объема перенесенного оперативного вмешательства пациенты обеих групп были распределены на три подгруппы риска развития ОПП: I подгруппа - пациенты после операций на ПЖ с «высоким риском» развития ОНИ. В развитии ОНИ в данной подгруппе пациентов значительную роль играет прямое вмешательство на ПЖ и большом дуоденальном соске; II подгруппа - пациенты после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости), со «средним риском» развития ОНИ. В развитии ОПП в данной подгруппе пациентов значительную роль играет интраоперационное повреждение сосудов ПЖ; III подгруппа - пациенты после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ («нижний этаж» брюшной полости), с «низким риском» развития ОПП. В развитии ОПП в данной подгруппе пациентов значительную роль играют функциональные нарушения, развивающиеся рефлекторно.

Пациентам группы сравнения (n=173) проводилась профилактика по схеме: сандостатин 100 мкг подкожно 1 раз за 2 часа до операции и 100 мкг подкожно 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции - I подгруппа; сандостатин 100 мкг подкожно 1 раз за 2 часа до операции и 100 мкг подкожно 2 раза в сутки в течение 3-х суток после операции - II подгруппа; сандостатин 100 мкг подкожно 1 раз за 2 часа до операции и 100 мкг подкожно 1 раза в сутки в течение 3-х суток после операции - III подгруппа;

Пациентам основной группы (n=159) проводилась профилактика по схеме: мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат) 300 мг внутривенно капельно (в изотоническом растворе натрия хлорида) за час до оперативного вмешательства и 300 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток после операции одновременно назначался сандостатин в дозировке, соответствующей «степени риска» развития ОПП.

Оценка эффективности применения непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в сочетании с антиоксидантами у данных групп пациентов проводилась с помощью лабораторных (определение активности ферментов: амилазы и липазы крови, диастазы мочи, при этом, как экспрессметод, проводился качественный тест обнаружения «трипсиногена 2» в моче - «actim Pancreatitis») и инструментальных (УЗИ, СКТ) методов исследования. Тест «actim Pancreatitis» основан на иммунохроматографии. При этом использовали два различных типа моноклональных антител с распознаванием «трипсиногена 2». Данный тест проводился всем оперированным больным в первые трое суток. Маркером степени активности ПОЛ в организме больного являлась концентрация малонового диальдегида (МДА) в крови [15,17]. Для оценки статистической значимости различий средних использовали критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение
Частота ОПП в различных подгруппах риска с учетом объема оперативного вмешательства в основной группе и группе сравнения представлена в табл. 1, 2, 3.

Таблица 1

Частота ОПП у пациентов I подгруппы (высокого риска) в обеих группах

Таблица 2

Частота ОПП у пациентов II подгруппы (среднего риска) в обеих группах

Таблица 3

Частота ОПП у пациентов III подгруппы (низкого риска) в обеих группах

Применение разработанных профилактических схем с использованием непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в сочетании с антиоксидантами позволило снизить частоту развития ОПП с 10,98 до 4,40%, общую летальность с 2,31 до 1,26% (рис. 2).

Концентрация МДА в крови пациентов группы сравнения составила 1,26±0,24 мкмоль/л (при норме 0,31±0,02 мкмоль/л), у пациентов основной группы 0,78±0,2 мкмоль/л.

Сочетанное применение сандостатина с мексидолом позволило снизить концентрацию продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) на 38% и получить статистически достоверное улучшение результатов профилактики ОПП.

У 25 из 26 пациентов с картиной ОПП тест «actim Pancreatitis» был положительным, по результатам которого у 95% пациентов ОПП был выявлен на ранней стадии заболевания.

Выводы:
1. По результатам анализа структуры заболеваемости ОПП в клинике, данное осложнение является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений у больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Наиболее часто он развивается после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости: поджелудочной железе, желчных путях.
2. Результаты проделанного исследования убедительно доказывают положительный эффект дополнения мексидола к стандарту профилактики ОПП.

Сведения об авторах статьи:
Каджаева Сабина Заурбековна - аспирант кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России. Адрес: 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40.
Беслекоев Урузмаг Саламонович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России. Адрес: 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40.
Асатрян Аршавир Самвелович - ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России. Адрес: 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40.
Перисаева Элина Акимовна - аспирант кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России. Адрес: 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40.

Комментарии