Синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков

Статьи

Опубликовано в журнале:
Журнал неврологии и психиатрии №1, 2018.

doi.org/10.17116/jnevro20181181143-49

Л.С. Чутко¹*, Т.Л. Корнишина¹, С.Ю. Сурушкина¹, Е.А. Яковенко¹, Т.И. Анисимова¹,², М.Б. Волов^1
1ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН», Санкт-Петербург, Россия;
²ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Изучение клинических и психофизиологических проявлений синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков и оценка эффективности его лечения препаратом нооклерин.
Материал и методы. Обследовали 53 пациентов в возрасте от 10 до 15 лет с синдромом вегетативной дисфункции. Всем пациентам были проведены неврологический осмотр, оценка вегетативных нарушений с помощью «Опросника для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М. Вейна и визуальной аналоговой шкалы (10-балльный вариант) для оценки интенсивности головной боли и утомления, определение уровня тревожности с помощью шкалы Спилбергера—Ханина, вычисление индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, электрокардиограмма с клиноортостатической пробой, электроэнцефалограмма, психофизиологический тест TOVA.
Результаты и заключение. Клиническая картина заболевания характеризовалась проявлениями астеновегетативного синдрома. Данные электроэнцефалографического исследования свидетельствовали о дефиците активирующих влияний и преобладании синхронизирующих влияний таламических структур, следствием чего был недостаточный уровень активации корковых структур. Получены доказательства высокой клинической эффективности препарата нооклерин.

Ключевые слова: синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, нооклерин.

Syndrome of autonomic dysfunction in children and adolescents

L.S. Chutko, T.L. Kornishina, S.YU. Surushkina, E.A. Yakovenko, T.I. Anisimova, M.B. Volov
Bekhtereva Institute of Human Brain Russian Academy of Sciences, St. Petersburg, Russia;
St. Peterburg State Pediatric Medical University, St. Peterburg, Russia

Objective. To study clinical and pathophysiological symptoms of autonomic dysfunction syndrome in children and adolescents and assess the efficacy of its treatment with nooclerin.
Material and methods. Fifty-three patients, aged from 10 to 15 years, with autonomic dysfunction syndrome were examined. All patients underwent neurological examination, assessment with the A.M. Vein's questionnaire of autonomic disorders, the 10 point Visual Analogous scale for headache and fatigue, the Spielberger— Khanin scale for anxiety, Kerdo index, Hildebrandt's coefficient, electrocardiography with clinoorthostatic test, electroencephalography, and TOVA psychophysiological test.
Results and conclusion. The signs of the asthenic-autonomic syndrome were characteristic of the clinical picture of disease. EEG results demonstrated the deficit of activation effects, predominance of synchronized effects of thalamic structures which led to the insufficient activation of cortical structures. These data support the high efficacy of nooclerin.

Keywords: autonomic dysfunction syndrome, children, adolescents, somatoform dysfunction of autonomic nervous system, nooclerin.

Под синдромом вегетативной дисфункции (СВД) понимают полисистемные расстройства, возникающие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур. Клинические проявления СВД (рубрика G.90 по МКБ-10) характеризуются полиморфизмом, при котором в патологический процесс вовлекаются многие системы организма, при этом ведущее место отводится расстройствам сердечно-сосудистой системы. Симптоматика СВД зависит от возраста ребенка, вегетативного тонуса, эмоциональных нарушений.

В клинической практике используют разные синонимы СВД: вегетососудистая дистония, вегетативный невроз, вегетоз, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения. В нашей стране это заболевание традиционно рассматривается как психовегетативный синдром, или СВД. А.М. Вейн [1] рассматривал СВД как полисистемные расстройства, возникшие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур [1]. Данный термин подчеркивает облигантность и приоритет психических нарушений и не ограничивает вегетативные расстройства рамками одной системы [2]. При этом необходимо учитывать механизм соматизации, который, согласно J. Lipowsky [3], определяется как склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне. Одним из важнейших отличительных признаков рассматриваемого расстройства считается соматосенсорное усиление (англ.: somatosensory amplification), под которым понимают стабильное свойство личности усиленно фокусировать внимание на соматических симптомах, из-за чего усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что эти неприятные физические ощущения будут ошибочно расценены как болезненные [4].

В современной психиатрии СВД чаще всего рассматривается как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (по МКБ-10 рубрика F45.3). Данное понятие объединяет группу психогенных заболеваний, характеризующихся патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при которых по результатам обследования не обнаруживается никаких морфологических проявлений, хотя при этом часто имеются неспецифические функциональные нарушения. По данным R. Lieb и соавт. [5], данная патология встречается у 9—12,6% детей. Жалобы, которые предъявляются больными, представлены так, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной систем и др.

В генезе данной патологии принято выделять генетические, конституциональные, социальные, психогенные и соматогенные факторы. В психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, предусматривающий оценку этого расстройства как составляющую психопатологических нарушений, исторически основанный на работах психоаналитической направленности. Клинические проявления СВД разнообразны: головные боли, боли в области сердца, боли в животе, а также многие другие симптомы, с которыми пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к неврологам и терапевтам (кардиологам, гастроэнтерологам). Однако за всеми этими жалобами могут стоять нарушения психической сферы, которые выявляются при тщательном расспросе (сниженное настроение, упадок сил и др.), кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности. Обострение заболевания провоцируется, как правило, не физической нагрузкой, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.

По мнению В.Н. Мясищева [6], причина патологии — результат взаимодействия психогенных факторов с аномалиями (врожденными или приобретенными) вегетативной иннервации. Причинами расстройств вегетативной регуляции являются наследственная предрасположенность, патология перинатального периода, последствия черепно-мозговых травм и нейроинфекций, очаги хронического воспаления и соматические заболевания, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятные условия внешней среды и др.

Говоря о развитии СВД у подростков, необходимо помнить о нейроэндокринных перестройках, активно протекающих в пубертатном периоде. Согласно Л.С. Выготскому [7], существует пятый возрастной кризис — кризис подросткового возраста (около 13 лет). Кроме этого, следует помнить о роли семейной и школьной дезадаптации в генезе СВД. Под школьной дезадаптацией понимают нарушения приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими-либо патологическими факторами [8].

Симптоматика СВД характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом. При клинической диагностике СВД следует учитывать общую направленность вегетативных изменений (симпатикотоническая, ваготоническая, смешанная). Оценивая динамику клинических синдромов в зависимости от типа вегетативного гомеостаза и возраста ребенка, О.Е. Талицкая и С.Б. Шварков [9] отметили, что у детей с ваготонией клинические проявления возникали в более раннем возрасте и отличались большим разнообразием, чем при смешанном и симпатикотоническом типах вегетативного гомеостаза.

Цель работы — исследование клинико-психофизиологических проявлений СВД и оценка эффективности лечения данного расстройства у детей и подростков препаратом нооклерин.

Материал и методы
Исследуемую группу составили 53 пациента в возрасте от 10 до 15 лет, страдающих cоматоформными дисфункциями. Критериями отбора служили диагностические признаки соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (по МКБ-10). В исследование включены только пациенты с перманентным течением заболевания и исходным парасимпатическим вегетативным тонусом. Пациенты с кризовым течением и исходным симпатическим вегетативным тонусом в исследуемую группу не включались.

Средний возраст больных составил 13,2±2,1 года. В группе преобладали девочки — 34 (64,2%).

У всех пациентов проводились сбор клинического анамнеза, неврологическое обследование, оценка вегетативных нарушений с помощью «Опросника для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М. Вейна. Интенсивность головной боли и утомления оценивались с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Психологическое обследование включало в себя определение уровня тревожности с помощью шкалы самооценки Спилбергера—Ханина.

Для оценки функционального состояния сердечнососудистой и вегетативной нервной систем применяли методики: вычисление индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, электрокардиограмму с клиноортостатической пробой (КОП).

Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводилась с помощью 24-канального цифрового электроэнцефалографа Мицар-ЭЭГ-202 с 19 мостиковых хлорсеребряных электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой 10—20.

Количественная оценка нарушений внимания и импульсивности проводились с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности) по отношению к нормативным данным. Тест основан на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур.

Нооклерин назначали в дозе 1—2 г в сутки: детям 10— 12 лет — по ¹/₂ чайной ложке утром и днем, подросткам 13—15 лет — по 1 чайной ложке утром и днем в течение 6 нед. Другой терапии в этот период не проводилось (кроме симптоматического приема анальгетических средств во время приступов головной боли). Эффективность лечения оценивали через 60 сут после начала терапии.

Безопасность препарата определялась на основании данных о случаях нежелательных явлений или побочных реакций.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей и подростков возрасте от 10 до 15 лет.

Обработку полученных результатов проводили с использованием статистического пакета программы Statistica 6,0. Статистический анализ данных ЭЭГ осуществляли с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений с факторами: номер пробы (до и после курса лечения; число уровней — 2) и локализации электродов (число уровней — 19). Поскольку данные до и после лечения были получены на одних и тех же индивидах, для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинико-психологических показателей применялся парный критерий Вилкоксона.

Результаты
Основными жалобами в исследуемой группе были головные боли — у 39 (73,5%) больных, гипотимии — у 36 (67,9%), головокружение несистемного характера — у 24 (45,3%), чувство нехватки воздуха — у 22 (41,5%), обмороки — у 10 (18,9%).

Показатель вегетативных нарушений (по опроснику А.М. Вейна) оказался значительно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1.

Клинико-психологические показатели у пациентов с СВД в ходе лечения нооклерином

Примечание. Здесь и в табл. 2: *р<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; **р<0,01 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ^#р<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения; ^##р<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.

Головные боли в исследуемой группе были представлены головными болями напряжения (ГБН) в 27 (41,5%) случаях, мигренью в 13 (24,5%), сочетанием ГБН и мигрени в 4 (7,5%) случаях. У 38 (71,7%) подростков отмечались жалобы на утомляемость, общую слабость, истощаемость, вялость, дневную сонливость. Необходимо отметить, что показатели утомляемости по ВАШ в исследуемой группе оказались значительно выше, чем в контрольной (см. табл. 1). Необходимо отметить, что эти жалобы возникали во время учебного дня и не проходили после отдыха.

Используя классификацию Н.А. Белоконь и соавт. [10], состояние детей можно было определить как вегето-сосудистую дистонию: параcимпатикотонический вариант; перманентное течение.

Индекс Кердо позволил определить у пациентов наличие вегетативной дисфункции с превалированием парасимпатических влияний (см. табл. 1). Межсистемный (кардиореспираторный) вегетативный тонус, который оценивался с помощью коэффициента Хильдебранта, имел в основном эйтонический характер. ЭКГ-исследование с КОП выявило преобладание гиперпарасимпатикотонического вегетативного обеспечения.

При психологическом исследовании по шкале Спирбергера—Ханина было отмечено значительное повышение среднего уровня тревожности (как реактивной, так и личностной) в исследуемой группе по сравнению с контрольной (см. табл. 1).

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов в исследуемой группе наблюдалось выраженное повышение показателей невнимательности, ложных тревог (импульсивность) и времени реакции по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Обращают на себя внимание существенное возрастание числа ошибок и увеличение времени реакции во второй половине теста (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели теста TOVA до и после лечения

При ЭЭГ у большинства пациентов отмечалось следующее: в затылочных или затылочно-теменных отведениях обоих полушарий регистрировались группы полиморфных заостренных волн, полифазные потенциалы, отмечалось наличие периодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне, что отражалось при проведении количественного анализа в увеличении абсолютной мощности данного диапазона. Проведенный статистический анализ данных абсолютной мощности ЭЭГ на фоне закрытых глаз между двумя этими группами показал, что увеличение мощности волн альфа-диапазона в затылочно-теменных (O2, O1, Р3, Р4, Pz) и лобных (F3, Fz, F4) отведениях обоих полушарий было статистически достоверно (p<0,03 и p<0,05 соответственно) (рис. 1).

Рис. 1. Спектры абсолютной мощности ЭЭГ в контрольной группе и у детей с СВД до лечения.

Здесь и на рис. 2: по оси абсцисс — частоты ЭЭГ (в Гц); по оси ординат — абсолютная мощность (в %).

Число респондеров после применения нооклерина составило 35 (66,0%). В беседах с подростками и их родителями отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшение головокружений. После окончания лечения регистрировалось значительное уменьшение гипотимии у 30 (83,3%) пациентов. Кроме этого, следует отметить уменьшение утомляемости и дневной сонливости начиная со 2-й недели приема препарата. Результаты повторного вегетологического обследования показали достоверное снижение данного показателя после лечения (см. табл. 1).

Также наблюдалось снижение интенсивности головной боли у 14 (35,9% от всех пациентов с цефалгиями) пациентов. Улучшение установлено у детей и подростков с ГБН. Изменение частоты и интенсивности мигренозных болей не отмечено. Достоверного снижения тревожности не выявлено.

После лечения у большинства пациентов регистрировалась нормализация показателей вегетативного гомеостаза. Так, у 33 (62,3%) подростков показатель индекса Кердо значительно повысился и приблизился к нулевому уровню, что свидетельствует о функциональном вегетативном равновесии. У 30 (56,6%) больных качественно изменились результаты ЭКГ с КОП в виде нормализации вегетативного обеспечения.

Доля нон-респондеров составила 18 (34,0%) пациентов. Необходимо отметить, что отсутствие динамики регистрировалось у пациентов с очень высоким уровнем тревожности. При оценке состояния пациентов с помощью MFI-20 регистрируется значительное улучшение показателей по шкалам общей астении, психической астении, пониженной активности.

Переносимость терапии в основной группе можно в целом охарактеризовать как хорошую. Лишь в 3 случаях появились жалобы на трудности при засыпании. Через 3—4 дня сон у указанных пациентов нормализовался самостоятельно без медикаментозной коррекции. Кроме этого, в 2 случаях отмечалось усиление головной боли на протяжении 1-й недели приема препарата. В дальнейшем этот побочный эффект купировался самостоятельно. Других побочных явлений отмечено не было.

Повторное психофизиологическое исследование после курса терапии выявило статистически достоверное уменьшение невнимательности, импульсивности и времени реакции (см. табл. 2). Также не отмечено достоверного снижения тревожности.

При повторной ЭЭГ регистрировались следующие изменения: при проведении рутинного анализа — в затылочных отведениях обоих полушарий улучшение регулярности и модулированности альфа-ритма, снижение амплитуды фоновой активности, уменьшение количества деформированных волн, полифазных потенциалов, уменьшение длительности периодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне у большинства пациентов, в лобно-центральных отведениях обоих полушарий уменьшение представленности и амплитуды волн альфа- и тета-диапазонов. Согласно данным количественного анализа, абсолютная мощность этих диапазонов статистически значимо снизилась в затылочных и лобно-центральных отведениях обоих полушарий (p<0,05 и p<0,05 соответственно) (рис. 2).

Рис. 2. Спектры абсолютной мощности ЭЭГ у детей с СВД до лечения и после лечения.

Обсуждение
Вегетативные нарушения у подростков, по данным некоторых исследователей [11, 12], трактуются как классическая болезнь адаптации, где ведущим звеном патогенеза является дезинтеграция центральных регуляторных механизмов мозга.

Наиболее частой жалобой при СВД являются головные боли, а среди них лидируют ГБН. Ранее в исследованиях Ю.В. Каракуловой и А.А. Шутова [13] было показано, что ГБН тесно связана с психовегетативными проявлениями [13].

Кроме этого, результаты исследования показывают высокую частоту при СВД коморбидных астенических расстройств. Таким образом, клиническая картина у подростков с СВД в большом количестве случаев носит характер астеновегетативного синдрома.

Данные психофизиологического исследования подтверждают клинические результаты и свидетельствуют о достоверно более высоких уровнях снижения внимания и скорости реакции, а также повышенном уровне ложных тревог в исследуемой группе. Ложные тревоги отражают импульсивность, под которой понимают невозможность контроля над своими поведением. Данные ЭЭГ отражают дефицит активирующих и преобладание синхронизирующих влияний таламических структур, следствием чего является недостаточный уровень активации неокортикальных структур.

Дисфункция церебрального гомеостаза приводит к нарушению центральных нейромедиаторных механизмов регуляции висцеральных систем и поведения. Таким образом, назначение ноотропной терапии, направленной на нормализацию регуляции мозговых процессов, можно отнести к патогенетическим методам лечения. Нооклерин обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действиями при астенических состояниях и нарушениях памяти различного генеза. По своей химической структуре он близок к естественным метаболитам мозга и состоит из двух компонентов, один из которых обладает структурным сходством с ГАМК и глутаминовой кислотой, а второй является предшественником холина. Этот препарат можно использовать у детей начиная с 10-летнего возраста. Полученные Ю.В. Поповым [14] данные свидетельствуют, что нооклерин является эффективным и безопасным средством лечения астенических расстройств у подростков. Проведенное нами ранее исследование также показало, что использование нооклерина в лечении неврастении у подростков позволяет значительно уменьшить проявления астенической симптоматики [15].

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что применение нооклерина в лечении СВД у детей и подростков характеризуется высокой эффективностью. После лечения установлено достоверное снижение выраженности вегетативных нарушений на фоне использования этого препарата и снижение астенической симптоматики. Ранее в работе Е.М. Шипиловой и соавт. [16] было показано, что применение нооклерина приводило к существенному уменьшению частоты, продолжительности и интенсивности ГБН у детей и подростков. Немаловажно то, что применение нооклерина почти не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями.

Результаты повторных психофизиологических исследований после курса нооклерина подтверждают клинические данные об уменьшении степени истощаемости после курса лечения. Также можно отметить, что по данным повторного нейрофизиологического исследования наблюдается нормализация работы неспецифических систем мозга, таких как таламокортикальной системы мозга и ретикулярной формации ствола мозга.

Таким образом, применение нооклерина в лечении СВД у подростков характеризуется высокой эффективностью. Учитывая отсутствие влияния нооклерина на тревожность, можно предположить повышение эффективности его использования в комбинации с небензодиазепиновыми анксиолитиками.

В.И. Маколкин и С.И. Абакумов [17] образно сравнили вегетативные расстройства со зданием, каждую часть которого разные специалисты (неврологи, терапевты, психиатры) воспринимают по-своему. Авторы данной статьи попытались подойти к этой проблеме с нескольких сторон. Во-первых, указать основные синдромы, с которыми пациенты обращаются к неврологам, педиатрам, психотерапевтам; во-вторых, исследовать психофизиологические особенности данной патологии; в третьих, оценить эффективность применения препарата нооклерин в лечении данной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарии