Мирена
Показания к применению
- Контрацепция
- Идиопатическая меноррагия
- Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНА СТРОГО
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ



Инструкции:

Переход от гормональной контрацепции к менопаузальной гормональной терапии: советы клиницисту

Комментарии

L.RU.MKT.10.2017.0512


До настоящего времени среди гинекологов сохраняются устаревшие представления относительно того, что у женщин во время переходного периода: во-первых, беременность маловероятна или вообще невозможна, и поэтому нет необходимости в использовании эффективной контрацепции; во-вторых, гормональные контрацептивные методы не безопасны для женщин «старшего» возраста.

Однако, например, в США за прошедшие 20 лет частота наступления беременности у женщин в возрасте >40 лет увеличилась на 70%.[1] Конечно, такой «скачок» во многом связан с тем, что женщины откладывают сроки деторождения и беременности. Часто приходится прибегать к помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Однако клиницист должен знать, что уровни незапланированной беременности у женщин старшего возраста в процентном соотношении к общему их числу сходны с показателями в других возрастных группах и могут достигать примерно 40%.[2]

Хотя в перименопаузе фертильность закономерно снижается, но наступление беременности вполне возможно у сексуально активных женщин, поэтому вопросы контрацепции очень важны и их следует обсуждать.[1,3,4] Клиницисты нередко недооценивают реальные серьезные риски, подстерегающие женщин в перименопаузе, которые сексуально активны и при этом не используют контрацепцию, включающие значительное повышение заболеваемости и смертности, связанное с незапланированной беременностью в этот период.[5]

В настоящее время используются низкодозированные препараты, включающие современные прогестины с благоприятным метаболическим профилем, накоплено достаточное количество данных об их безопасности, в том числе у здоровых некурящих женщин старшего возраста. [1,3,4] Согласно медицинским критериям приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, только возраст женщины не может служить противопоказанием ни для одного метода контрацепции.[6]

При появлении первых вазомоторных симптомов использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в перименопаузе часто бывает предпочтительнее по сравнению с менопаузальной гормональной терапией (МГТ), поскольку последняя не только не обладает контрацептивным эффектом, но к тому же не подавляет продукцию яичниками эндогенных гормонов и прорывные кровотечения могут возникать чаще.

Однако наступает момент, когда потребность в подавлении овуляции вследствие наступления менопаузы исчезает, а купирование вазомоторных симптомов и профилактика потери минеральной плотности костной ткани могут осуществляться с использованием более низких доз гормонов в препаратах для МГТ, как того требуют современные рекомендации.[7-9]

Решение о том, когда и как лучше прекратить использование комбинированных гормональных контрацептивов (КОК, пластыри, вагинальные кольца) у женщин в перименопаузе и переключиться на МГТ при наличии показаний, зависит от многих факторов, и четких рекомендаций на этот счет не существует.

Одни эксперты обоснованно считают, что не следует использовать комбинированную гормональную контрацепцию у женщин в постменопаузе вместо МГТ, вследствие отсутствия дополнительных преимуществ и потенциального повышения риска неблагоприятных событий как результата более высоких доз гормонов в этих препаратах. В случае использования гормональных контрацептивов в традиционном режиме, кровотечение отмены будет с высокой вероятностью продолжатся независимо от прекращения овуляции, устранив аменорею как важный признак менопаузы. Поэтому они предлагают учитывать комбинацию нескольких факторов: возраста, клинических проявлений (например, появление вазомоторных симптомов во время безгормонального интервала) и значений некоторых лабораторных параметров для констатации менопаузы.[1,3] В 2013 г. Baldwin и Jensen опубликовали свои рекомендации на этот счет, основанные на экспертном мнении и результатах ряда исследований.[10] Как показано в Табл. 1, эти рекомендации варьируются в зависимости от возраста женщины и использования / не использования методов гормональной контрацепции на данный момент времени. У женщин, не использующих гормональные методы лечения, врач может положиться на сроки аменореи: контрацепция необходима в течение 1 года аменореи у женщин в возрасте >50 лет или 2 лет аменореи у женщин в возрасте <50 лет. С уверенностью отсутствие фертильности можно констатировать лишь у женщин в возрасте >60 лет.

Табл 1. Оценка необходимости в контрацепции и менопаузального статуса.[1,10]

Метод Возраст (годы) Аменорея Лабораторные тесты
Репродуктивный потенциал ограничен     ФСГ*>20 МЕ/л или ЧАФ<4–6
Необходимость в контрацепции отсутствует:      
Гормональная контрацепция не применяется <50 лет Аменорея 2 года ФСГ>30 МЕ/л дважды с перерывом в 6–8 недель
>50 лет Аменорея 1 год ФСГ>30 МЕ/л дважды с перерывом в 6–8 недель
Использование комбинированных гормональных контрацептивов После 50 лет   ФСГ>30 МЕ/л дважды с перерывом в 6–8 недель через 7-14 дней после прекращения использования метода гормональной контрацепции КОК*/пластырь/вагинальное кольцо
В независимости от использования или неиспользования гормонального метода контрацепции >60 лет   Нет необходимости в тестировании; менопаузальный статус установлен

ЧАФ* - число антральных фолликулов
ФСГ* – фолликулостимулирующий гормон
КОК* – Комбинированные оральные контрацептивы
ВОЗ* – Всемирная Организация Здравоохранения
МГТ* – Менопаузальная Гормональная Терапия

В случае использования комбинированных препаратов для гормональной контрацепции следует измерить уровень ФСГ >30 МЕ/л дважды с перерывом в 6–8 недель, но не ранее, чем через 7-14 дней после прекращения их применения. В течение всего периода обследования пациентка должна использовать альтернативный метод контрацепции.[10]

Эксперты Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society (NAMS)) предлагают «упростить задачу». Поскольку к 55 годам около 90% женщин достигают менопаузы, они считают возможным с опорой на критерии ВОЗ [6] использовать КОК до этого возраста у здоровых не курящих и не имеющих других противопоказаний женщин, нуждающихся в контрацепции, а затем, при наличии показаний, переключаться на МГТ. Действительно, такой подход удобен, помогает решить многие проблемы переходного периода, включая регуляцию менструального цикла и купирование первых вазомоторных симптомов и др., при этом не будет никакой необходимости в мониторировании уровней ФСГ.[3] В таком случае препараты с эстрадиолом, идентичным натуральному, могут оказаться более предпочтительными.[11]

Нельзя не упомянуть еще об одном удобном методе перехода от контрацепции к МГТ в перименопаузе. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) ─ обоснованный и высокоэффективный метод гормональной контрацепции у женщин, к тому же позволяющий решить проблему аномальных маточных кровотечений и снизить риск развития гиперплазии эндометрия.[12,13] Удобство применения ЛНГ-ВМС состоит в том, что нет необходимости прерывать контрацепцию, а просто следует добавить эстрогены (пероральные или парентеральные) при появлении первых менопаузальных симптомов (контрацепция, встроенная в режим МГТ).

Таким образом, существует, как минимум, три способа перехода от гормональной контрацепции к МГТ при наличии показаний для ее использования. Эту информацию следует предоставить пациентке и при выборе того или иного метода следует опираться на ее возраст, клинические характеристики и предпочтения. Конечно, при наличии показаний, желательно переключиться на МГТ как можно раньше, но только после того, как способность женщины забеременеть будет полностью исключена.

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Linton A, Golobof A, Shulman LP. Contraception for the perimenopausal woman. Climacteric 2016;19(6):526-534
  2. Curtin S.C., Abma J.C., Kost K. (2010) Pregnancy rates among U.S. women. NCHS health e-stat. Accessed from: https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/pregnancy/2010_pregnancy_rates.htm
  3. Allen RH, Cwiak CA, Kaunitz AM. Contraception in women over 40 years of age. CMAJ 2013;185(7):565-573
  4. Mendoza N, Soto E, Sànchez-Borrego R. Do women over 40 need different combined hormonal contraception counseling? Maturitas 2016;87:79-83
  5. Lisonkova S, Potts J, Muraca GM, et al. Maternal age and severe maternal morbidity: a population-based retrospective cohort study. PLoS Med. 2017;14(5):e1002307
  6. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 4th ed. 2009. Available at:whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf. Accessed July 13, 2012
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 141: Management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2014;123:202–16
  8. Baber RJ, Panay N, Fenton A, and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2015;19:109–50
  9. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2017;24(7):728-753
  10. Baldwin MK, Jensen JT. Contraception during the perimenopause. Maturitas 2013;76:235–42
  11. Mendoza N, Sanchez-Borrego R. Classical and newly recognised non-contraceptive benefits of combined hormonal contraceptive use in women over 40. Maturitas 2014;78:45–50
  12. Neves-e-Castro M, Birkhäuser M, Samsioe G, et al. EMAS position statement: The ten point guide to the integral management of menopausal health. Maturitas 2015;81:88–92
  13. Green-top Guideline No. 67. RCOG/BSGE Joint Guideline. February 2016. Management of Endometrial Hyperplasia. rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gree…
20 июля 2018 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика