О доклинических и клинических исследованиях препарата Мукосат®. Литературная справка

Литературная справка
О доклинических и клинических исследованиях препарата Мукосат®
Раствор для внутримышечного введения 100 мг/мл

1. Общие сведения о препарате
Препарат Мукосат представляет собой раствор для внутримышечного введения, действующим веществом которого является хондроитина сульфат в количестве 100 мг в 1 мл. Выпускается в ампулах по 1 мл и 2 мл. Препарат относится к группе: стимуляторы репарации тканей. Показаниями к применению являются дегенеративные заболевания суставов и позвоночника: остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз.
Действующее вещество препарата Мукосат - хондроитина сульфат (ХС) является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани, включая хрящ, кости, кожу. В суставном хряще высокое содержание ХС играет важную роль в создании высокого осмотического потенциала, дающего плотность и упругость хрящевому матриксу [17].
ХС обладает противовоспалительной активностью, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, ингибирует катаболическую активность хондроцитов, ингибирует синтез протеолитических ферментов и оксида азота. Использование хондроитина сульфата основано на гипотезе локального дефицита этого субстрата при ОА [28].
В последние годы появились многочисленные данные, подтверждающие противовоспалительную активность ХС [21]. Одновременно было показано положительное влияние ХС на структурные изменения, происходящие в субхондральной кости [23]. Как показывают клинические исследования, применение ХС оказывают комплексное воздействие на несколько звеньев патогенеза ОА. Они улучшают суставную функцию, уменьшают воспаление, болевой синдром и потребность в нестероидных противовоспалительных средствах. Кроме того, в исследованиях показано, что препараты ХС при длительном применении способны предотвратить эрозирование суставных поверхностей суставов кистей рук при ОА верхних конечностей и замедлить сужение суставной щели при гонартрозе [1,2].
2. Обзор доклинических данных.

2.1. Фармакология - результаты исследований, подтверждающие фармакологическую активность препарата

Хондроитина сульфат (ХС)

Хондроитин сульфат (Chondroitin sulfate).

Хондроитин - 4- сульфат: R₁=H, R₂=SO₃
Рисунок 1. Структурная формула части молекулы хондроитина сульфата

Хондроитин сульфат (ХС) представляет собой гетерогенный класс полисахаридов, что обусловлено наличием разного числа сульфатных групп, присоединяющихся в различных позициях, и различиями в молекулярном весе (мол. масса - 20000-30000). ХС - гликозаминогликан (ГАГ), представленный в некоторых тканях тела, ингибирует разрушение хряща.
Существует два типа ХС. Хондроитин-4-сульфат, у которого сульфогруппа расположена у 4 атома углерода N-ацетилгалактозаминового остатка, извлекается преимущественно из тканей млекопитающих. Хондроитин-6-сульфат, у которого сульфогруппа расположена у 6 атома углерода, извлекается преимущественно из акульего хряща. Эти два типа ХС неодинаковы и имеют различные молекулярный вес, потенциальную биодоступность и чистоту [31].
Препарат Мукосат содержит хондроитина сульфат натрия - кислый мукополисахарид из хрящевой ткани трахей крупного рогатого скота со средней молекулярной массой 11 Кдальтон.
Ещё в 60-е годы ХХ века исследователями был сделан вывод, послуживший основанием для применения хондроитина сульфата в терапии остеоартрита. В 1963 году была опубликована статья, в которой были представлены данные по исследованию при аутопсии уровня ХС в хрящах суставов людей, при жизни страдающих ОА. Оказалось, что количество ХС в таких случаях снижается, и это снижение прямо коррелирует с тяжестью поражения сустава. Изменяется так же соотношение ХС и белка в протеогликане хряща в сторону белка. Авторы предположили, что основной причиной этих нарушений при ОА является усиление ферментативного разрушения хряща [5]. В одном из ранних исследованиях in vitro было показано, что ХС вызывает увеличение содержания РНК в хондроцитах, коррелирующее с повышением синтеза протеогликана и коллагена, ингибирует активность лейкоцитарной эластазы. Наиболее эффективным ингибитором оказался хондоитин-6-сульфат, способный ингибировать эластазу на 60 % [7]. Важнейшим классом ферментов, разрушающих ткань хряща являются матриксные металлопротеиназы (ММП). Показано, что ХС на 28% ингибирует синтез ММП-3 (ключевое звено гомеостаза суставных протеогликанов) хондроцитами, индуцированный интерлейкином-1b (ИЛ-1b) [27]. В модели ОА у крыс ХС предотвращал повышение уровня ММП-9, пускового момента хрящевой и костной деградации [10]. Также было продемонстрировано, что ХС снижает активность индуцированной липополисахаридами ММП-13 в хондроцитах, что сопровождается уменьшением активации р38 митоген-активированной белковой киназы и экстрацеллюлярной сигнальной регулирующей киназы [18]. В другом исследовании ХС уменьшал ИЛ-1b индуцированную экспрессию ММП-13 хондроцитами [35]. Позднее было установлено, что ХС зависимым от дозы образом на модели остеоартрита у кроликов подавляет стимулированный ИЛ-1 синтез простагландина синовиальными фибробластами, отменяет зависимую от ИЛ-1 ингибицию синтеза гиалуроновой кислоты, ингибирует (в отличие от глюкозамина) зависимый от ИЛ-1 синтез коллагеназы и активность аггреканазы (фермента, участвующего в разрушении протеогликана хряща) [25]. В исследовании in vitro ХС подавлял индуцированную ИЛ-1b экспрессию генов NO синтазы, ЦОГ-2 и mPGES-1 [9]. На мышах специальной породной линии (40 C57 Black 6N mice), склонных к поражению суставов по типу ОА, показано, что у них повышена продукция NO, а предварительное введение ХС её нормализует. Авторы считают, что высокий уровень NO в хряще может быть важным звеном патогенеза повреждения и хряща и субхондральной кости при ОА. Таким образом, подавление синтеза NO хондроцитами - важный элемент терапевтического действия ХС [8]. В исследовании in vitro показали способность ХС подавлять индуцированный NO апоптоз хондроцитов [13]. В последние годы большое внимание привлекают к себе патологические эффекты фактора транскрипции NF- kB (ядерный фактор «каппа-би»). Были получены экспериментальные данные об ингибиции NF- kB в гепатоцитах при использовании ХС. Поэтому авторы высказывали предположение, что ХС может использоваться и при других заболеваниях, так как:

• в хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией фактора ядерной транслокации NF- kB
• в синовиальной мембране подавление отека и эффузии ХС может быть связано с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
• in vivo ХС предупреждает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
• эти исследования подтверждают гипотезу, что ХС может редуцировать активацию NF- kB и в других тканях [24].

Среди болезней человека, которые связаны с активацией NF-kB, наибольшее внимание привлекают болезнь Альцгеймера, атеросклероз, болезнь Паркинсона и кожный псориаз. В 2010 году были опубликованы данные об эффектах ХС в эксперименте на кроликах, имеющих артрит и нарастание сосудистой патологии вследствие атеросклероза: ХС снижал маркеры системного воспаления (IL-6 и СРБ), приводил к отчетливому снижению проявлений атеросклероза при рестенозе бедренной артерии и уменьшал проявления атеросклероза в аорте [26]. В исследовании было показано, что ХС подавляет развитие коллагенового артрита у мышей. Его введение лабораторным животным в низких дозах приводит к уменьшению признаков воспаления в суставах, подавлению синтеза антител к коллагену типа II, а в высоких дозах (1000 мг/кг) - к подавлению деструкции хряща [29]. Отечественные учёные показали, что при смешивании растворов тропоколлагена и ХС происходит практически моментальная реакция, заканчивающаяся формированием непрозрачных преципитатов. После высушивания таких образцов можно видеть, что тропоколлаген в отсутствии гликозаминогликанов представляет из себя гомогенную массу, тогда как в присутствии хондроитинсульфатов имеет четкую исчерченность, характерную для коллагеновых волокон. Это свойство ХС, по-видимому, очень важно при репарации любой соединительной ткани, так как препятствует быстрому разрушению в ней коллагенового каркаса и обеспечивает, хотя и временное, но формирование матрикса из частично деградированного коллагена, который, как правило, менее устойчив к биораспаду. Создание временного матрикса имеет важное значение еще и потому, что позволяет приостановить формирование грубого рубца и обеспечить впоследствии более быстрое его замещение на обычную для данного органа соединительную ткань. Это было подтверждено при использовании сульфатированных гликозаминогликанов, в состав которых входил ХС-4, для формирования "мягкой" рубцовой ткани при заживлении роговицы глаза после хирургической коррекции миопии [4].
Появились данные о противовоспалительном эффекте ХС при воспалениях, не связанных с суставами, хрящевой и костной тканью. Так на модели цистита (инсталяции в мочевой пузырь крыс соляной кислоты) показано, что интравезикулярное введение ХС существенно снижает содержание в слизистой мочевого пузыря нейтрофилов и тучных клеток [15].
Как показывает анализ терапии ОА у лошадей, ХС - один из самых используемых в этом случае хондропротекторов. ХС способен уменьшить потребность в НПВП и стероидах, в том числе их внутрисуставного применения [16].
В исследовании доказано, что продукты ферментной деполимеризации эндогенных и экзогенных ХС (полисахариды весом 3-15 кДа) способны напрямую системно влиять на такие компоненты иммунного ответа, как хемотаксис лейкоцитов, освобождение лизоцима из лизосом, а также защищать плазматические мембраны от активных форм кислорода. Если НПВС больше действует на экссудацию и, соответственно, отёк, то ХС - на клеточные реакции [32].
Проведенные in vitro и in vivo исследования выявили выраженное усиливающее влияние ХС на процесс синтеза протеогликанов на модели остеоартрита (повреждение хряща инициированного хемопапаином) [20].
2.2. Исследования фармакокинетики

Хондроитина сульфат (ХС) крупная молекула и его оральная абсорбция была оспорена некоторыми исследователями. Так пероральное введение кроликам хондроитина сульфата в дозе 100мг/кг массы тела в сутки в виде жирной суспензии и в виде капсул с растворяющейся в кишечнике оболочкой, по мнению авторов, не привело к каким-либо признакам абсорбции ХС [6]. В самом деле, определённые трудности в оценке фармакокинетики препаратов ХС связаны с наличием в плазме значимого уровня эндогенного ХС и других гликозаминогликанов [36]. Однако существует несколько доказательств биодоступности ХС при различных способах введения. Так перорально введенный, меченный радиоактивной меткой ([³Н]-борогидридом) ХС показал биодоступность у крыс и собак до 70%. У обоих видов животных после перорального приема радиоактивность накапливалась в кишечнике, печени, почках, синовиальной жидкости и хряще. В плазме высокая радиоактивность сохранялась в течении 36 часов. Углублённое исследование показало рост в плазме и высокомолекулярной фракции (собственно ХС), и низкомолекулярных фракций - сульфатированных сахаридов разной массы (продукты деградации). Основным продуктом деградации оказались моносульфатированные дисахариды. T^max у крыс была ровна 1,6 часа, у собак 2,1 часа. Радиоактивные элементы удалялись в основном мочой. Так же были исследованы фармакокинетические параметры у человека. Повышенный уровень в крови сохранялся в течение не менее 24 часов после последнего приёма. Основные фармакокинетические параметры у человека оказались очень мало зависимы от режима дозирования. Отмечено, что биодоступность ХС (в неизменённом виде) при пероральном приёме - около 15% [14,30].
Тестировался препарат, представляющий ХС бычьего происхождения. После перорального приёма дозе 4 грамма у здоровых добровольцев уровень ХС в плазме крови вырос в 2 и более раз. Пик концентрации ХС наступил через 2 часа. Так же выросла концентрация сульфатированных в четвёртом положении дисахаридов - продуктов деполимеризации ХС [37,38].
После внутримышечного введения хондроитина сульфат быстро распределяется. Уже через 30 мин после инъекции он обнаруживается в крови в значительных концентрациях. Максимальная концентрация (C_max) хондроитина сульфата в плазме достигается через 1 ч, затем постепенно снижается в течение 2 суток. Хондроитина сульфат накапливается, главным образом, в хрящевой ткани суставов. Синовиальная оболочка не является препятствием для проникновения препарата в полость сустава [3].
При внутримышечном введении ХС быстро всасывается в системный кровоток с накоплением в синовиальной жидкости через 15 мин, а в хрящевой ткани - через 30 мин. Максимальная концентрация ХС в суставном хряще достигается через 48 ч [32].
 

2.3. Исследования токсичности

Очевидно, что токсичность препаратов ХС очень низка - ведь ХС широко представлен в организме, им богаты некоторые продукты питания и блюда из них.
Исследования острой токсичности хондроитина сульфата свидетельствуют, что препарат является практически нетоксичным соединением (LD 50 при однократном пероральном введении крысам >10 000 мг/кг) [33]. Среднелетальные дозы препарата при различных путях введения крысам и мышам представлены в табл. 1 [19].
Таблица 1. Результаты исследования острой токсичности (LD50) хондроитина сульфата

При исследовании острой и хронической токсичности при пероральном и внутривенном введении мышам в дозах до 2 г/кг массы тела гибели животных и каких-либо признаков токсичности препарата не наблюдалось. Определить среднелетальную дозу оказалось технически невозможно. Не выявлено значительного антикоагулянтного действия препарата [12].
Исследование острой и субхронической токсичности препаратов, полученных из хряща грудины цыплят (BioCell Collagen II) проведено на крысах. Препарат содержал коллаген 2-го типа, хондроитина сульфат и гиалуроновую кислоту. При исследовании острой токсичности крысы Sprague-Dawley получали исследуемый продукт в дозе 5000 мг/кг массы тела и наблюдались в течение 14 дней. Гибели животных, клинических признаков токсичности и патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. При исследовании субхронической токсичности крысы Sprague-Dawley получали исследуемый продукт в дозах 30, 300 или 1000 мг/кг массы тела в течение 90 дней. Все животные выжили; существенных изменений со стороны массы тела и патологических изменений со стороны внутренних органов при гистопатологическом исследовании не выявлено [11,34].
Специфическая токсичность

Мутагенность

Хондроитин сульфат не проявлял признаков мутагенности в серии тестов с Salmonella typhimurium (штаммы TA92, TA94, TA98, TA100, TA1535и TA1537) в концентрациях до 5 мг на чашку, в том числе в тестах с метаболической активацией фракцией S9 печени крыс. Хондроитина сульфат не индуцировал хромосомные аберрации в клеточной линии фибробластов китайского хомячка в концентрациях до 3 мг/мл [19,33].
Канцерогенность

В исследованиях in vitro хондроитина сульфат зависимо от дозы повышал скорость пролиферации фибробластоподобной клеточной линии злокачественной мезотелиомы человека (SATV-FCS). Данный эффект не наблюдался в опытах с эпителиальноподобной клеточной линией злокачественной мезотелиомы человека (SATV-AB). Хондроитина сульфат ингибировал рост клеток культуры саркомы Tawa в период фазы быстрого роста и ускорял её рост в период фазы медленного роста [33].
Репродуктивная токсичность

При подкожном введении хондроитина сульфата (20 мг) беременным мышам ddN на 9-11 дни гестации не наблюдалось статистически значимого повышения пороков развития у плода, а также ингибирования роста плода. В последующем аналогичном по дизайну исследовании при введении хондроитина сульфата беременным мышам ddN одновременно с внутримышечными инъекциями кортизона (2.5 мг/сут) или витамина А (5000 МЕ/сут), наблюдалось синергичное тератогенное и подавляющее развитие плода действие при введении хондроитина сульфата с обоими препаратами. При введении хондроитина сульфата и одновременном воздействии шума (100 Фон, 6 час/сут) хондроитина сульфат не проявлял синергичного тератогенного эффекта [22,33].
 

2.4. Оригинальные доклинические исследования препарата Мукосат, раствор для внутримышечного введения

Изучение специфического действия препарата

В 1987 году во Всесоюзном научно-исследовательском институте технологии кровезаменителей и гормональных препаратов (ВНИИТКГП) под руководством заведующей лабораторией биоконтроля гормонов и органопрепаратов д.м.н. Белай В.Б. было проведено экспериментальное изучение специфического фармакологического действия препарата хондроитинсульфата (условно названного «Артрон», в дальнейшем получившего название «Мукосат») в форме раствора для инъекций.
Влияние Артрона на деструктивные процессы хрящевой ткани

Влияние Артрона на деструктивные процессы хрящевой ткани изучали на 50 белых крысах самцах с массой 250-300 г. Крысам I, II, III групп внутривенно вводили папаин по 10 мг/кг (1% раствор) - 4 инъекции с интервалом 3-4 дня. Животные IV (контрольной) группы получали в те же сроки физиологический раствор. Через сутки после последней инъекции папаина крысам II группы начинали вводить внутримышечно Артрон по 0,5 мл ежедневно в течение месяца. Крысы III группы в те же сроки получали внутримышечно Румалон по 0,5 мл. По окончании опыта крыс забивали. Реберные хрящи отсепаровывали, очищали от мягких тканей, сушили ацетоном и в них определяли суммарное содержание гликозаминогликанов (ГАГ). Результаты исследований показали, что при введении папаина содержание ГАГ в реберных хрящах крыс несколько снижается. Так, если в норме оно равно 14,25±2,7 мг уроновой кислоты на г сухой ткани, то у нелеченых крыс наблюдается его снижение на 18,2 % (11, 66±2,5 мг/г). При введении Румалона содержание ГАГ увеличивается и практически достигает нормы (13,37±1,39 мг/г). В то же время у крыс, получавших Артрон содержание ГАГ даже выше, чем у контрольных животных. По сравнению с нелечеными крысами (I группы) оно возросло на 52,2 % и равно 17,78±0,79 мг/г. Таким образом, результаты экспериментов показали, что Артрон оказывает хондропротективное действие при поражении хрящевой ткани папаином, симулируя накопление ГАГ в реберных хрящах крыс. Эффект Румалона выражен несколько менее.
В опытах на кроликах эффективность Артрона исследовали на двух моделях - экспериментальная артропатия и коллапс ушных хрящей.
Влияние Артрона на деструктивные изменения сустава

На 40 кроликах самцах породы шиншилла с массой 2,2-2,5 кг изучали влияние Артрона на деструктивные изменения сустава. Деструкцию вызывали 6-ти кратными инъекциями папаина с интервалом в 5 дней в полость правого коленного сустава в дозе 50 мг на инъекцию (1 мл 5% раствора) - I, II, III группы по 5 кроликов в каждой. Контрольные животные получали внутрисуставно по 1,0 мл физиологического раствора - IV группа (5 кроликов). В 1-й серии опытов с первого дня в течение 2 месяцев кроликам I группы вводили Артрон по 1,0 мл 3 раза в неделю, II группе - Румалон, III группе - физиологический раствор в том же объеме и в те же сроки. Препараты вводили внутримышечно. Таким образом изучали хондропротективное действие Артрона и Румалона. Во 2-й серии опытов внутримышечные инъекции Артрона и Румалона в тех же дозах были начаты через месяц после прекращения введения папаина и продолжались также 2 месяца. Так изучали лечебный эффект препаратов в условиях уже развившегося патологического процесса.
1-я серия опытов
Внутрисуставное введение папаина вызывало местную воспалительную реакцию - появлялся отек сустава, окружность его увеличивалась. К концу второго месяца эксперимента окружность сустава у кроликов III группы была увеличена в среднем на 17,0±1,6 мм. У животных, получавших Артрон и Румалон, отек был значительно меньшим (7,2±1,5 мм и 6,6±1,4 мм соответственно, р<0,05 по сравнению с группой, получавшей только папаин). Окружность сустава животных, которым вводили интраартикулярно лишь физиологический раствор, увеличилась за это время всего на 2,6±0,4 мм, что является его естественным приростом.
В крови кроликов, получавших папаин, к концу опыта увеличилось содержание ГАГ до 11,1±0,68 мг/мл (в контроле 4,3±1,1 мг/мл). Эти изменения свидетельствуют о деструкции хрящевой ткани. У животных, леченых Артроном и Румалоном, уровень ГАГ был значительно ниже (7,55±1,1 и 7,37±1,0 мг/мл соответственно), то есть деструктивные процессы были выражены в меньшей степени.
Патологические изменения суставов кроликов, получавших только папаин, были обнаружены при рентгенологическом исследовании. Так, у животных этой группы на рентгенограмме отмечались признаки артроза в правом сочленении у 1 кролика, артрито-артроза у 2, у 1 артрито-артроз и синовит, и у 1 - синовит. У кроликов, получавших внутрисуставно папаин и внутримышечно Румалон, в 2 случаях правое сочленение было без изменений, в 2 - наблюдали активный артрит и в 1 - синовит. У животных, получавших на фоне «папаиновой патологии» Артрон, только в 1 случае рентгенологически диагностирован артрит. У всех остальных животных этой группы суставы не были изменены. Рентгенологически в суставах левой конечности у всех подопытных животных патологических изменений выявлено не было. Таким образом, рентгенологические исследования показали, что введение Артрона у большинства животных предупредило развитие патологических изменений суставов, причем профилактический эффект Артрона был значительно более выражен, чем Румалона.
При аутопсии всех кроликов, получавших только папаин (III группа), в правом суставе макроскопически отмечали наличие серозного экссудата, поверхность суставного хряща была шероховатой. Сосочки синовиальной оболочки увеличены в размерах. У всех животных, которым наряду с папаином вводили Румалон (II группа), полость сустава также была заполнена серозным экссудатом, сосочки синовиальной оболочки были увеличены в размерах. Однако, поверхность суставного хряща была гладкой, блестящей. В то же время у кроликов, получавших одновременно с папаином внутримышечно Артрон, отмечено лишь незначительное количество серозного экссудата в полости сустава, поверхность суставного хряща была гладкой, блестящей. Сосочки синовиальной оболочки обычные.
При патоморфологическом исследовании у кроликов, получавших только папаин, отмечено также, что эпифиз бедренной кости заметно расширен. Толщина эпифиза была увеличена в 1,89 раз по сравнению с контролем. У кроликов, получавших Артрон и Румалон, размеры эпифиза на уровне мыщелков сустава составляли 17,8±1,8 мм и 20,6±0,6 мм соответственно. При этом благоприятный эффект был более выражен у животных, получавших Артрон. Так правый сустав отличался по объему от левого в этой группе кроликов всего на 15,0±2,3%, тогда как у нелеченых животных эта разница равнялась 41,2±7,7%.
Таблица 2. Изменение размера коленных суставов у кроликов под влиянием папаина, Артрона и Румалона

*- р<0,05 по сравнению с контрольными кроликами (физиологический раствор),
**- р<0,05 по сравнению с контрольными кроликами, получавшими только папаин При микроскопическом исследовании суставов кроликов III группы (папаин) наблюдался ряд патологических изменений структуры сустава. В двух случаях на всей поверхности хряща отсутствовал поверхностный слой. Пролиферация хондроцитов чередуется с участками опустошения. При окраске гематоксилин-эозином матрикс окрашивался неравномерно, отмечались «картовидные» области. При гистохимической обработке срезов установлено уменьшение ГАГ. В трех случаях хрящ сохранял зональное строение. В поверхностном слое - многочисленные очаги исчезновения хондроцитов, которые чередуются с участками пролиферации. При окраске сафранином-Т выявлялось увеличение толщины зоны, бедной ГАГ. В синовиальной оболочке всех пяти пораженных суставов наблюдается типичная картина хронического синовита. Синовиальная оболочка гипертрофирована, синовиоциты крупные, расположены рыхло, формируют 5-6 слоев, отмечен лейкопедез. На ¼ части препарата видны наложения фибрина с началом уплотнения. В субсиновиальном слое - пролиферация гистиоцитов, фибробластов и диффузная крупноочаговая плазмоцитарная инфильтрация. Описанные изменения, наблюдавшиеся при гистологическом исследовании суставов кроликов, которым внутрисуставно вводили папаин, являются характерные признаками остеоартроза II степени. У кроликов, получавших одновременно с папаином Румалон, все слои суставного хряща были хорошо выражены и сохранены. В то же время блестящая пластинка в некоторых случаях разрушена. В поверхностном слое отмечены очаговые скопления пустых лакун (предузуры) и поверхностные узуры. При окраске сафранином-Т и альциановым синим выявлялось увеличение ширины зоны субпорогового содержания ГАГ. Расположение и количество хондроцитов в промежуточной и глубоких зонах не были изменены. В трех случаях в синовиальной оболочке отмечается гиперплазия. Синовиоциты образует 4-5 слоев с явлениями лейкопедеза. В субсиновиальном слое отмечалось разрастание фиброзной грануляционной ткани с диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и с небольшой примесью полинуклеаров. Встречаются очаговые скопления из лимфоцитов и гистиоцитов. В 2-х других случаях субсиновиальный слой представлен рыхлой соединительной тканью с умеренным отеком и диффузной инфильтрацией лимфоцитами и плазмацитами. Итак, одновременное введение внутрисуставно папаина и внутримышечно Румалона в течение 2-х месяцев приводило к уменьшению степени поражения суставного хряща.
Однако воспалительный компонент в синовиальной оболочке несколько усиливался, что может быть обусловлено проявлением действия Румалона, так как эти изменения сопровождались восстановлением содержания ГАГ в матриксе хряща и его структуры. Гистологическое строение суставного хряща у 4-х из 5-ти кроликов, леченых Артроном, соответствовало норме (слоистость и блестящая пластинка сохранены). У одного животного блестящая пластинка хряща была сохранена не на всем протяжении. У этого кролика на поверхности суставного хряща встречались узуры поверхностного слоя. Усилена пролиферация хондроцитов. В 4-х случаях из 5 синовиальная оболочка ареолярного типа, ворсинки мелкие, соответствуют нормальным. Синовиоциты уплотнены на большом протяжении поверхности.
Субсиновиальный слой обычной толщины и представлен рыхлой соединительной тканью с умеренным отеком и умеренной диффузной инфильтрацией лимфоцитами и плазмацитами. Отмечается незначительное увеличение капилляров, небольшой ангиоматоз. В одном случае установлено усиление экссудативного компонента воспаления, много фибрина. Таким образом, введение Артрона уменьшает повреждающее действие папаина на сустав. Так, узуры появились только в поверхностном слое хряща, отмечается усиление репаративной функции хондроцитов, восстановление к норме содержания ГАГ в матриксе хряща.
2-я серия опытов
Во второй серии опытов введение папаина вызывало такие же изменения, как и у животных первой серии. К концу 2-го месяца у всех кроликов, получавших папаин, наблюдалось заметное увеличение пораженного сустава. У контрольных животных увеличение окружности сустава было незначительным и составляло 6,2±0,6 мм, а к концу эксперимента (120 сутки) - +11,0±0,75 мм, что соответствует физиологическому приросту. В группе животных, получавших инъекции папаина, окружность сустава продолжала увеличиваться и в последующие 2 месяца достигала максимума к 102 суткам. К концу эксперимента был увеличен сустав на +24,3±1,6 мм. У кроликов, которым вводились Артрон и Румалон, после начала лечения увеличение пораженного сустава прекращалось. Так, к 42 суткам от начала лечения Артроном и Румалоном окружность сустава была увеличена в среднем на -0,8±2,1 и -0,6±2,2 мм соответственно. Благоприятный эффект препаратов подтверждается и данными изменения содержания ГАГ в крови. Так, в крови кроликов, получавших папани, к концу 4-го месяца опыта уровень ГАГ увеличивался еще больше, чем в 1-й серии опытов (в 3,4 раза по сравнения с контролем). Применение Артрона и Румалона предотвращало повышение концентрации ГАГ в крови, содержание их сохранялось в пределах исходных величин.
При рентгенологическом исследовании у кроликов контрольной группы патологических изменений коленных суставов выявлено не было. У 3 их 5-ти кроликов, получавших внутрисуставно папаин, в правых сочленениях обнаружены рентгенологические признаки артроза, а в двух -артроз с наличием выпота в завороте сустава. У животных этой группы симптомы артроза наблюдались и в левых суставах.
У животных, получавших Румалон, в правых суставах были отмечены следующие изменения: признаки тяжелого распространенного артрита - у двух кроликов; симптомы незначительных повреждений суставных хрящей без реакции костной ткани у двух и у одного - признаки артрита-артроза. Левые суставы были без изменений. У кроликов, леченых Артроном, в одном случае суставы были без изменений: у двух - в правых суставах резко выраженный артрит, у двух - признаки артрита с меньшей степенью выраженности остроты процесса. Левые суставы у всех кроликов этой группы не были изменены.
При патоморфологических исследованиях не отмечено изменений суставного хряща контрольных животных. Поверхность его была влажной, гладкой, блестящей. Синовиальная оболочка обычного вида, без признаков воспаления. Гистологическое исследование хряща показало, что зоны его сохранены хондроциты без признаков дистрофии и некроза. Качественный анализ свидетельствовал об обычном нормальном содержании гликозаминогликанов в матриксе всех зон хряща и распределении их по зонам. У трех кроликов, получавших внутрисуставные инъекции папаина уже при вскрытии суставной сумки этого сустава отмечалось скопление серозно-фибринозного экссудата. Поверхность суставного хряща была неровной, шероховатой и на ней определялись участки выбухания и западений. Сосочки синовиальной оболочки были гипертрофированы и имели утолщенный вид. Исследование гистологических препаратов показало сохранность зон хряща. У трех из пяти кроликов в поверхностной зоне суставов встречались эрозированные участки и очаги опустошения, которые проникали в верхнюю треть промежуточной зоны. Очаги опустошения сопровождалась умеренной пролиферацией хондроцитов. В участках массивных узур, в поверхностном слое встречаются очаги разволокнения матрикса и очаги опустошения лакун. У 2-х других кроликов в правых суставах отмечалось наличие массивного эрозирования (узуры). Разрушение ткани достигало глубоких отделов промежуточной зоны. В этих участках промежуточной зоны строение хряща было нарушено, встречались большие очаги беспорядочного расположения хондроцитов, свидетельствовавшие и неполной регенерации ткани. При окраске сафранином выявлялось уменьшение ГАГ в поверхностном и промежуточном слоях (субпороговое содержание). В синовиальной оболочке значительная ворсинчатая гиперплазия, синовиоциты гипертрофированы, образуют до 6-ти слоев клеток. На поверхности ворсинок имелись небольшие отложения фибрина. Субсиновиальный слой представлял собой рыхлую отечную ткань с умеренной диффузной инфильтрацией лимфоидными, плазматическими клетками, гистоцитами и единичными полинуклеарами. Отмечались капилляриты, единичные продуктивные васкулиты.
В суставной поверхности большеберцовой кости наблюдалась следующие изменения: развитие деформации суставных поверхностей, образование втяжений и дефектов; истончение или, напротив, гипертрофия хрящевого слоя; появление участков миксоматоза и обеднение клетками хряща, либо замещение хряща соединительной тканью; развитие участков резорбции хряща; развитие явлений клеточной дистрофии, некробиоза (кариолизис, кариопикноз хондроцитов); появление круглоклеточной инфильтрации в надхрящнице и синовии; развитие картины подострого либо продуктивного хронического сановита.
Описанные изменения структуры суставов кроликов позволяет расценивать их как признаки остеоартроза II стадии или артроза-артрита.
У кроликов, леченых Румалоном, также определялось увеличение размеров правого коленного сустава, но в меньшей степени, чем у животных не подвергающихся лечению. На вскрытии в полости сустава отмечалось наличие серозного экссудата. Поверхность суставного хряща - шероховатая с выбуханиями и западениями. Увеличены в размерах сосочки синовиальной оболочки. Микроскопически структура хряща бедренной кости сохранялась у 3-х кроликов из этой группы, в поверхностном слое встречались единичные узуры, степень выраженности их была значительно меньше, чем у животных, получавших один папаин. В деструктивно-измененных участках с узурама отмечалось наличие пустых лакун, лишенных хондроцитов, а также очаги пролиферации. При гистохимической окраске выявляется уменьшение ГАГ в поверхностном слое и верхней части промежуточного. В суставном хряще большеберцовой кости превалировали признаки артроза, что проявлялось очаговой атрофией, либо наоборот, гипертрофией хряща, развитием продуктивного синовита. У 2-х из пяти кроликов гистологическое строение синовиальной оболочка не было изменено. У трех остальных животных этой группы отмечалась резко выраженная гиперплазия ворсинок, пролиферация синовиоцитов с образованием 8 слоев. Субинтималыный слой был массивно инфильтрирован лимфоидными, плазматическими клетками с единичными полинуклеарами.
У всех пяти кроликов, леченых Артроном, увеличение правого колонного сустава было незначительным. При вскрытии в полости сустава отмечалось наличие небольшого серозного экссудата. В 2-х случаях суставной хрящ был шероховатым с небольшим количеством деструктивных образований. Синовиальная оболочка обычного вида, сосочки не увеличены.
На гистологических препаратах в 2-х случаях поверхность суставного хряща имела волнообразный вид. Узуры определялись только в поверхностном слое, опустошенные лакуны расценивались как предузуры. Содержание ГАГ было несколько выше, чем в препаратах хряща животных, получавших Румалон. У 3-х других кроликов узуры не определялись, хотя в матриксе хряща было снижено количество ГАГ и отмечалась пролиферация функционально активных хондроцитов в поверхностной и промежуточной зонах. В большеберцовой кости явления повреждения хрящевого слоя были выражены лишь в незначительной степени, однако имели место явления нерезко выраженной резорбции хрящевого вещества в краевых зонах с пролиферацией здесь камбиальных элементов надхрящницы и развитием очаговых круглоклеточных инфильтратов, состоящих из лимфомакрофагальных элементов и плазмацитов с примесями отдельных сегментоядерных лейкоцитов в синовии. В синовиальной оболочке признаки воспаления выражены незначительно. В 3-х случаях она ареолярного типа. Ворсинки мелкие, соответствует нормальным. Синовиоциты были уплощены на большом протяжении поверхности. По гистологическому строению не отличались от нормальных. У 2-х остальных кроликов в ворсинках определялись мелкоочаговые круглоклеточные инфильтраты.
Итак, проведенные эксперименты показали, что при внутрисуставном введении папаина, развивается воспаление сустава, которое приводит к глубоким деструктивным изменениям, связанным с нарушением метаболизма хрящевой ткани сустава, особенно ГАГ. Ведение Артрона одновременно с папаином (1-я серия опытов) задерживало развитие патологических изменений суставов. Так объем сустава увеличивался значительно медленнее, чем у кроликов, не подвергавшихся лечению, морфологические изменения были менее выражены. Рентгенологически и гистологически у 4-х из пяти животных не диагностировались патологические изменения суставов. Деструкция хрящевого матрикса также тормозилась Артроном, о чем свидетельствовало отсутствие сдвигов содержание ГАГ в крови и суставном хряще. Признаки пролиферативно-экссудативного синовита были незначительны. При лечений Артроном кроликов с уже развитой артропатией (2-я серия опытов) тормозилось дальнейшее развитие патологического процесса. Так с началом лечения объем суставов переставал увеличиваться, и нормализовывалось содержание ГАГ в крови. Рентгенологически артроз не диагностировался ни в одном случае. Анализ гистологических препаратов убедительно показал, что Артрон стимулировал репаративные процессы в суставном хряще и регрессию хронического воспаления синовиальной оболочки.
Румалон так же, как и Артрон, блокировал повреждающее сустав действие папаина. Однако благоприятное влияние его на течение хронического воспаления проявлялось в меньшей степени.
Таким образом, в опытах с экспериментальной артропатией, вызванной папаином, показано, что Артрон тормозит развитие деструкции суставов и стимулирует процессы регенерации хряща.
Влияние Артрона на развитие коллапса ушных хрящей

Одним из показателей деструкции хрящевой ткани в эксперименте является понижение тургора ушных хрящей кроликов («ушной коллапс»). Для изучения влияния Артрона на развитие «ушного коллапса» были проведет опыты на 10 кроликах массой 2,5-3,0 кг по 5 в группе. Кроликам I группы вводили Артрон по 1,0 мл в течение 7 дней, внутримышечно.
Кроликам II группы (контрольной) по 1,0 мл физиологического 0,9% раствора хлорида натрия. Через 1 час после последней инъекции Артрона всем животным вводили внутривенно папаин по 125 мг/кг в 2 мл физиологического 0,9% раствора хлорида натрия. До введения папаина и через 24 и 72 часа в крови кроликов определяли содержание ГАГ. Развитие коллапса ушных хрящей регистрировали на фотопленке. До введения папаина у кроликов, получавших Артрон, уровень ГАГ в крови был несколько выше, чем в контроле. Ушные раковины у всех животных оставались без изменений. Через 24 часа после введения папаина содержание ГАГ в крови всех кроликов резко возросло, но в I группе эти изменения были несколько меньше, чем у контрольных. Такое увеличение ГАГ в крови, по-видимому, связано с вызванным папаином процессом деструкции хрящевого матрикса. Визуально это выражалось потерей тургора ушных хрящей.
Отчетливый коллапс при введении папаина наблюдался у 2-х их пяти кроликов в каждой группе. При этом отмечены четкие различия в сроках нормализации симптомов снижения тургора ушных раковин. Так в I группе на третьи сутки уже начиналось восстановление тургора. В крови к этому сроку уровень ГАГ резко снизился в обеих группах, но, если у подопытных кроликов (I группа) концентрация ГАГ была даже ниже исходной, то у контрольных она еще превышала начальную на 14,2%.
Таблица 3. Изменение содержания ГАГ в крови кроликов под влиянием

* - р<0,05 по сравнению с контролем
** - р<0,001 по сравнению с контролем У контрольных животных коллапс продолжал усиливаться еще сутки, а первые признаки восстановления появились только через 6 дней после введения папаина. У кроликов, получавших предварительно Артрон, к этому дню у одного животного тургор ушных хрящей восстановился полностью, а у другого лишь на одном ухе оставались еще незначительные признаки коллапса.
Таким образом, проведенные эксперименты показали, что Артрон снижает степень деструкции хрящевой ткани, вызванной папаином.
Влияние Артрона на развитие асептического воспаления

Опыты на крысах

Исследование проведено на 100 белых крысах самцах массой тела 150200 г. Асептическое воспаление вызывали введением 0,2 мл декстрана под апоневроз правой задней лапки. Действие препаратов оценивали по изменению объема воспалительного очага, по количеству лейкоцитов и эозинофилов в крови. Воспалительный отек измеряли через 3,5 и 24 часа после инъекции декстрана. Артрон вводили внутримышечно по 600, 800 и 1000 мг/кг в два этапа с интервалом в 2 часа, последняя инъекция одновременно с декстраном.
После введения декстрана через 3 часа развивалась типичная картина воспаления. Воспалительный отек после инъекции декстрана достигал максимума к 3-5 часам. В дальнейшем наблюдалось уменьшение отека и через 24 часа он уже был мало выражен. Так, объем воспаленной лапки через 3 часа был больше, чем до введения декстрана на 1,85±0,062 см³ , через 5 часов - на 1,3±0,071 см³ и через 24 часа только на 0,32±0,043 см³ . При введении Артрона в дозе 800 мг/кг воспалительная реакция была менее выражена. Так, объем лапки через 3 часа был на 66,5% меньше, чем в контроле, а через 5 часов на 75,4%. Через 24 часа отечность исчезала.
Введение декстрана вызывало повышение количества лейкоцитов в крови крыс. Так, в контрольной группе через 3 часа после инъекции флогогенного агента оно увеличилось на 10±0,72 тыс/мм³ (169,5%) по сравнению с интактными животными (5,9±0,43 тыс/мм³), а через 24 часа количество лейкоцитов снижалось (8,3±0,43 тыс/мм³). Содержание эозинофилов через 3 часа существенно не изменилось, а через 24 часа оно увеличилось до 284,4 мм³ , т.е. на 214%.
У животных, получавших Артрон, изменения со стороны белой крови были менее выражены. Так через 3 часа содержание лейкоцитов увеличивалось на 50 тыс. в мм³, т. е. на 84,7%, а через 24 часа уже практически достигало нормы (6,7±0,25 тыс/мм³). Количество эозинофилов существенно не изменилось как у контрольных, так и у подопытных крыс.
При введении Артрона в дозе 600 мг/кг отмечен незначительный терапевтический эффект. Так увеличение объема лапки через 3 часа после инъекции декстрана отличалось от контрольного всего на 11,5 % и составляло 1,36±0,125 см³ .
Действие препарата в дозах 800 мг/кг и 1000 мг/кг было почти одинаковым. Так через 3 часа опыта объем лапки увеличивался на 0,98±0,121см³ и 1,16±0,075 см³ соответственно.
Таким образом, проведенные исследования показали, что Артрон обладает выраженным противовоспалительным действием.
Опыты на кроликахИсследование проведено на 10 кроликах породы шиншилла с начальной массой тела 2,5-3,0кг (по 5 животных в опытной и контрольных группах). Кроликам обеих групп вводили в правый коленный сустав калликреин по 24 ЕД в 0,3 мл физиологического раствора. В течение одного месяца с интервалом в 5-6 дней проводились 6 инъекций. Одновременно подопытным кроликам начинали вводить внутримышечно Артрон по 1 мл 3 раза в неделю в течение 2-х месяцев, а контрольным - физиологический раствор в том же объеме и по той же схеме. О течении воспаления и эффективности препарата судили по величине воспалительного отека, содержанию ГАГ в крови и по морфологическим изменениям, наблюдавшимся при вскрытии сустава после окончания опыта.

В течение первых трех недель от начала первой инъекции калликреина объем сустава в обеих группах изменялся почти незаметно. Затем у контрольных кроликов начинал появляться воспалительный отек. К 4-й неделе опыта окружность сустава в этой группе увеличивалась на 9,2±0,8 мм, а у подопытных на 2,8±0,49 мм. В дальнейшем отек сустава у контрольных животных продолжал нарастать и достигал максимума к 9 неделе опыта. Окружность пораженного сустава к этому сроку увеличивалась на 12,4±1,0 мм. У кроликов, получавших Артрон, увеличение сустава происходило значительно медленнее и к 9 неделе окружность была больше исходной величины только на 5,7±0,92 мм. Максимальное увеличение сустава в этой группе достигалось лишь у 10-й неделе опыта и составляло 7,2±0,4 мм, что значительно меньше (на 40%), чем у кроликов контрольной группы.
В крови кроликов контрольной группы содержание ГАГ повышалось до 10,8 мг/л уроновых кислот (у интактных животных -4,8 мг/л), что являлось следствием деструкции матрикса суставного хряща, сопровождающей воспаление.
Введение Артрона тормозило развитие патологического процесса. Так содержание уроновых кислот в крови кроликов этой группы было равно 6,8 мг/л, что приближалось к норме.
При вскрытии и макроскопическом обследовании суставов были отмечены существенные различия в выраженности симптомов патологического процесса у контрольных и подопытных животных.
Так, у 3-х из пяти контрольных кроликов в полости сустава обнаружено скопление экссудата серозного характера. Синовиальная оболочка была несколько гипертрофирована, рыхлая, желтоватого цвета, отмечалось набухание суставного хряща. На сочленованной поверхности в одном случае были видны неровности, напоминавшие узуры. У двух кроликов макроскопически изменения выявлены не были. У животных, получавших Артрон, при вскрытии ни в одном случае не выявлялись изменения структуры суставов. Таким образом, результаты описанного опыта свидетельствуют о благоприятном влиянии Артрона на течение экспериментального воспаления суставов кроликов.
Фармакокинетика Артрона

Фармакокинетику Артрона оценивали по изменению концентрации ГАГ в крови кроликов. Опыты проведены на 6 кроликах породы шиншилла массой 3,0-3,5 кг. Артрон вводили внутримышечно по 200 мг/кг 10% раствора. В крови определяли суммарное содержание ГАГ по концентрации уроновых кислот до введения препарата и затем через 0,5; 1; 2; 4; 6; 24 и 48 часов.
До введения препарата содержание ГАГ в крови было равно 7,1 мкг/мл уроновых кислот. Через 30 мин после инъекции Артрона оно возросло до 80 мкг/мл, затем через 1 час уровень уроновых кислот несколько повысился (117,8 мкг/мл), а после 4 часов начал снижаться. Через 24 часа в крови кроликов еще присутствовало значительное количество ГАГ (62,4 мкг/мл уроновых кислот). Через 48 часов после инъекции в крови еще обнаруживалось 20,3 мкг/мл уроновых кислот.
Заключение

Изучение специфического действия Артрона на некоторых экспериментальных моделях патологических процессов показало, что Артрон обладает рядом лечебных свойств, характерных для лекарственных средств, содержащих хондроитина сульфат.
Внутримышечное введение Артрона уменьшало вызываемые папаином деструктивные и воспалительные изменения в суставах кроликов, нормализовало содержание ГАГ в реберных хрящах, ускоряло восстановление тургора ушных хрящей у кроликов с коллапсом, вызванном папаином. В опытах на крысах и кроликах Артрон уменьшал выраженность симптомов экспериментального воспаления. При этом Артрон по своей эффективности не уступал Румалону.
Изучение токсичности препарат

В 1987 году во Всесоюзном научно-исследовательском институте технологии кровезаменителей и гормональных препаратов (ВНИИТКГП) под руководством заведующей лабораторией биоконтроля гормонов и органопрепаратов д.м.н. Белай В.Б. было проведено экспериментальное изучение токсичности препарата хондроитинсульфата (условно названного «Артрон», в дальнейшем получившего название «Мукосат») в форме раствора для инъекций.
Острая токсичность

Опыты на белых мышахИспытание проводили на 210 белых мышах самках массой 18-20 г. Артрон вводили внутрибрюшинно и подкожно в дозах 5,0; 10,0; 15,0; 20,0; 25,0 г/кг. Наблюдение за животными велось в течение 72 часов. Действие препарата оценивали по общему состоянию и выживаемости животных. По методу Миллера и Тейнтлера определяли LD₅₀.

Анализ результатов показал, что Артрон практически не токсичен. LD₅₀ при внутрибрюшинном введении равна 15,0±0,96 г/кг, а при подкожном -12,7±0,57 г/кг. От больших доз препарата животные гибли в течение трех суток. При этом в большинстве случаев наблюдалось сильное кровотечение по месту инъекции. Полученная величина LD50 в тысячи раз больше максимальной суточной терапевтической дозы для человека.
Опыты на белых крысах

Эксперименты выполнены на 50 белых крысах разного пола массой 100-160 г. Артрон вводили внутримышечно в дозах 1,5 и 3,0 г/кг и внутривенно в дозах 1,0 и 2,0 г/кг. Контрольные животные получали физиологический раствор по 1,0 и 2,0 мл внутривенно и внутримышечно.
Наблюдали за животными в течение 2-х недель. Регистрировали общее состояние, поведение и изменение массы тела животных.
К концу опыта все крысы были живы. Артрон не вызывал изменения общего состояния и поведения животных. Не оказывал существенного влияния на прирост массы тела. Однако отмечено, что у самцов, получавших Артрон, масса тела увеличивалась несколько интенсивнее, чем у контрольных животных. Особенно это было заметно у крыс, которым препарат вводился в дозе 3,0 г/кг внутримышечно. Так, через 1 неделю после опыта масса тела животных этой группы увеличилась на 60,0±1,7 г (54,5±1,7%), а за 2 недели на 96,6±1,4 г (88,0±3,7%). В то же время в контроле через 1 неделю эта величина составляла 47,2±4,9 г (40,8±4,3%), а через 2 недели 78,6±5,3 г (68,0±4,5%). У самок препарат не оказывал влияния на изменения массы тела.
Таким образом, Артрон хорошо переносится крысами даже в дозах, превышающих разовые терапевтические для человека в 400-2000 раз.
Опыты на собаках

Эксперименты выполнены на 21 собаке (по 3 в группе) разного пола массой 12-18 кг. Артрон вводили внутримышечно однократно в дозах 0,1; 0,25 и 0,5 мл/кг массы (10; 25 и 50 мг/кг хондроитина сульфата соответственно). Для сравнения в тех же дозах применяли Румалон. Контрольным собакам вводили по 0,5 мл/кг массы 0,9% раствора хлорида натрия. Наблюдение за животными велось в течение 15 дней.
Общее состояние. Во время инъекции Артрона выраженного беспокойства животных не отмечалось. На тактильное раздражение места введения собаки не реагировали. В первые 3 часа после инъекции препарата в дозе 0,5 мл/кг животные малоподвижны, корм поедают неохотно. Диурез уменьшен. Кожные покровы и слизистые без особенностей. Отмечалась незначительная припухлость, в месте инъекции, исчезавшая через 1-2 часа.
Периферическая кровь. В течение всего срока наблюдения содержание гемоглобина и форменных элементов крови собак, получавших препараты, находилось в физиологических пределах. При анализе лейкоцитарной формулы не выявлено патологических изменении в содержании разных видов лейкоцитов. У контрольных и подопытных собак отмечены колебания соотношения элементов лейкоцитарной формулы, которые не выходили за пределы физиологической нормы, носили относительный характер и были обусловлены индивидуальной реакцией животных.
Биохимическое исследование крови. При определении сахара в крови отмечено его снижение главным образом после введения препаратов в дозе 0,5 мл/кг. Однако эти изменения не превышали физиологической нормы и не всегда были статистически достоверны по сравнению с исходными величинами. Так, через 1 день после введения Артрона в дозе 0,5 мл/кг массы тела содержание сахара в крови было на 15% (Р>0,05), через 3 суток на 25% (Р<0,05), а через 14 дней на 39% (Р< 0,05) меньше исходных величин. После введения Артрона в дозе 0,25 мл/кг содержание сахара было меньше исходных величин через 1 сутки на 2% (Р>0,05), через 3 и 14 суток на 24,5% (Р<0,05). Через 3 суток после введения Артрона в дозе 0,1 мл/кг содержание сахара в крови было на 10-20% (Р< 0,05) меньше, а через 14 суток на 10-20% больше (Р> 0,05) исходных показателей. Примерно в таких величинах и направлениях изменялась концентрация сахара у собак, получавших Румалон. У контрольных животных на всем протяжении опыта содержание сахара превышало исходные показатели на 2-15% (Р>0,05).
Таким образом, введение Артрона и Румалона вызывало нисходящие изменения концентрации сахара в крови, главным образом в сторону уменьшения, в пределах физиологических колебаний. Эти сдвиги, видимо, обусловлены снижением пищевой возбудимости животных и не могут расцениваться как проявление токсического эффекта препарата.
Содержание белка. Индивидуальный анализ показывает, что у всех собак в течение опыта наблюдались колебания содержания общего белка плазмы в пределах исходных величин, которые не превышали физиологическое нормы для данного вида животных. При этом отмечены некоторые изменения в соотношении белковых фракций.
Так, в большинстве анализов установлено снижение общего белка у собак, получавших Артрон в дозах 0,25 и 0,5 мл/кг массы, по сравнению с исходными величинами. Правда, эти изменения находились в пределах физиологических колебании. Одновременно отмечено снижение альбуминов и повышение общего количества γ-глобулинов. У животных, которым вводился Румалон, эти изменения были еще менее определенными.
Изменения содержания мочевины и остаточного азота не были одонаправленными в различные сроки исследования и у разных собак. Колебания этих показателей были в пределах физиологической нормы и статистически недостоверны. Следует отметить, что аналогичный характер изменений наблюдался и у контрольных животных.
Активность щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ, содержание билирубина в крови изменялись в пределах физиологической нормы. Колебания не были закономерными и однонаправленными в разные сроки наблюдения и у разных групп животных.
Таким образом, при биохимических исследованиях не получено данных, свидетельствующих о неблагоприятном влиянии препаратов Артрон и Румалон на функции почек и печени. При однократном введении собакам Артрона в дозах, превышающих в 10-15 раз терапевтические для человека, не отмечено токсического действия.
Хроническая токсичность

Исследования проводили на белых крысах и собаках. Артрон вводили внутримышечно в течение 6 месяцев.
Опыты на белых крысах

Эксперименты выполнены на 125 белых крысах-самцах с начальной массой тела 130-200 г. Артрон вводили 3 раза в неделю в дозах 2,5; 1,25 и 0,5 мл/кг (250, 125 и 50 мг/кг хондроитина сульфата соответственно). Животные были распределены на следующие группы: I - получала Артрон по 2,5 мл/кг II - по 1,25 мл/кг, III - по 0,5 мл/кг, IV (контрольная) - 0,9% раствор хлорида натрия. Через 6 месяцев после начала опыта часть животных была забита, а за остальными наблюдала еще в течение месяца. В период эксперимента регистрировали массу тела (исходную, затем через 2 недели, 1,2,3,4,5,6 и 7 месяцев), наблюдали за поведением и общим состоянием животных. По окончании эксперимента животных забивали. Перед забоем исследовали влияние длительного введения Артрона на диурез.
При забое исследовали кровь на содержание эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, сахара, белка, мочевины, остаточного азота, электролитов (Na, К, Ca, Р), проводили формол-гелевую и тимоловые пробы, определяли активность щелочной фосфатазы и трансаминаз. Внутренние органы (сердце, легкие, печень, почки, селезенку, надпочечники, щитовидную железу) взвешивали к подвергали патоморфологическому изучению. Гистологически исследовали также мышцы, кожу и подкожную клетчатку в месте инъекции.
Общее состояние животных, масса тела и внутренние органы. К концу опыта погибли 3 крысы в I группе, по 2 крысы во II и III группах и 1 - в IV группе. При вскрытии были выявлены в одном случае грубые анатомические изменения миокарда, а в других - диагностировалась пневмония. Гибель отдельных подопытных и контрольных животных не была связана с инъекциями препарата. Общее состояние остальных животных, получавших Артрон, их поведение, отношение к корму не отличались от таковых у контрольных крыс.
Масса тела животных во всех группах увеличивалась примерно одинаково. Следует отметить тенденции к ускорению прибавки массы под влиянием вводимого препарата, особенно в группах, получавших Артрон в дозах 1,25 и 2,5 мл/кг. Интенсивность прироста массы тела в первые 2 недели в этих группах не отличалась от нормы, затем начала нарастать, особенно через 3 и 4 месяца и затем замедлилась и сравнялась с контролем. После прекращения инъекций масса тела начала увеличиваться во всех группах несколько быстрее. Масса внутренних органов у животных экспериментальных групп и контрольных была практически одинакова. Имевшие место колебания были статистически незначимы и находились в пределах нормы.
Влияние на кровь. Гематологические исследования показали, что длительное введение Артрона не оказывало влияния на содержание гемоглобина и форменных элементов крови у крыс. Наблюдавшиеся колебания этих показателей находились в пределах физиологической нормы и наблюдались как у подопытных, так и у контрольных животных.
Влияние на функции печени и почек. Для исследования функционального состояния печени и почек в крови по общепринятым методикам определяли общий белок, мочевину, остаточный азот, активность щелочной фосфатазы, трансаминазы, концентрацию электролитов (Na, К, Са, Р), проводили формолгелевую и тимоловые пробы. В конце опыта у крыс измеряла диурез (с нагрузкой - 0,9% раствор NaCl - 2,5% от массы тела).
Все исследуемые параметры находились в пределах физиологических колебаний. В экспериментальных группах наблюдалось некоторое повышение активности обеих трансаминаз и тимоловой пробы по сравнению с данными у контрольных крыс. Так, у животных, получавших максимальную дозу препарата сразу после прекращения инъекций тимоловая проба была равна 0,707±0,058 ЕД, активность АЛТ - 27,3±2,6 ЕД; АСТ 156,7±5,03 ЕД, а в контроле 0,540±0,086 ЕД; 16,31±2,64 ЕД; 129,53±10,82 ЕД. Через месяц после прекращения инъекций тимоловая проба оставалась все еще выше, а активность трансаминаз снизилась до контрольных величин.
Измерения диуреза крыс, показало, что длительное введение Артрона даже в больших дозах не оказывает влияния на выделительную функцию почек. Имеющиеся колебания статистически недостоверны и зависели от индивидуальных особенностей животных.
Таким образом, шестимесячные инъекции Артрона не вызывали у крыс изменений функции печени и почек.
Влияние на эндокринную систему. О функциональном состоянии эндокринной системы судили по относительной массе эндокринных желез (щитовидной железы, надпочечников), концентрации сахара в крови, и по данным гистологических исследований. Артрон не оказывал влияния на массу надпочечников и щитовидной железы. Так, масса надпочечников в контрольных группах в разные сроки была равна 10,7 и 10,2 мг/100 г, масса щитовидной железы 4,32 и 6,07, В экспериментальных группах масса надпочечников колебалась в разных группах от 3,7 до 10,2 мг/100 г, а щитовидной железы от 4,55 до 5,67 мг/100 г.
При гистологических исследованиях патологических изменений эндокринных желез не установлено.
Уровень сахара в крови крыс всех групп был практически одинаков. Наблюдавшиеся незначительные колебания были в пределах нормы.
Таким образом, в проведенных экспериментах не выявлено патологических изменений со стороны эндокринной системы, вызванных длительным введением Артрона.
Патоморфологические исследования. При патоморфологических исследованиях не установлено изменения гистологического строения органов крыс, получавших в течение 6 месяцев Артрон, в дозах, превышающих в 25125 раз однократные для человека.
Опыты на собаках

Испытания проводили на 12 взрослых беспородных собаках обоего пола по 3 в каждой экспериментальной группе. Собаки I группы получали Артрон внутримышечно по 0,20 мл/кг (20 мг/кг), II группы по 0,10 мл/кг (10 мг/кг), III группы по 0,05 мл/кг (5 мг/кг), IV группы, контрольной - по 0,2 мл 0,9% раствора NaCl. Инъекции проводили 3 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Влияние на массу тела и общее состояние животных. Состояние собак, получавших Артрон в течение 6 месяцев, оставалось без изменений. В период «линьки» поведение экспериментальных животных не отличалось от нормы. Новый шерстяной покров был шелковистым и собаки имели здоровый вид. В течение всего опыта изменений в поведении животных, диурезе, подвижности, окраске слизистой, в тонусе скелетных мышц не наблюдалось.
Инъекции Артрона были безболезненны. Изменение массы тела собак зависело от периода «линьки», возраста собак. Однако, собаки, получавшие Артрон в максимальной дозе, в первые месяцы эксперимента теряли от 1,2 до 3,9 кг (в среднем на 14,4%), тогда как из контрольных за этот же период времени только у одного масса тела уменьшалась на 0,4 кг, или на 2,6%. Среди собак, получавших Артрон в меньших дозах, потеря в массе была отмечена только у одной (доза препарата 0,1 мл/кг). Она за этот период потеряла 1,5 кг (10,7% от массы тела).
Влияние на кровь. Содержание эритроцитов и гемоглобина у всех экспериментальных животных в течение опыта несколько снижалось, особенно к 5 месяцу от начала инъекций. Однако эти изменения не выходили за пределы физиологической нормы. Общее содержание лейкоцитов и СОЭ практически не изменялось. Наблюдавшиеся колебания этих показателей были незначительны и находились в пределах нормы. В лейкоцитарной формуле у экспериментальных животных отмечался незначительный лимфоцитоз. Через месяц после прекращения инъекций содержание форменных элементов крови не превышало физиологических колебаний. Артрон не оказывал существенного влияния на уровень сахара в крови.
Содержание общего белка в крови собак, получавших Артрон, практически не менялось. Колебания этого показателя были незначительны и находились в пределах нормы.
Анализ белковых фракций крови показал, что, несмотря на постоянство содержания общего белка в крови собак, соотношение белковых фракций под влиянием препарата заметно менялось. Так, у собак, получавших Артрон по 0,20 мл/кг, снизалось относительное содержание альбуминов. Максимальное снижение концентрация альбуминов наблюдалось через 4 месяца после начала эксперимента. Концентрация альбуминов снижалась в этот период в среднем на 26%. У 1 собаки она достигала 24,5 г/л (нижний предел нормы для собак - 34 г/л). В дальнейшем концентрация альбуминов у этих собак нормализовалась. При введении Артрона по 0,10 мл/кг концентрация альбуминов также снижалась у всех собак, особенно через 4 месяца от начала опыта. Содержание альбуминов у животных этой группы уменьшалось в среднем на 33%. Причем у 1 собаки эта величина достигала 43%. У собак, получавших Артрон по 0,05 мл/кг, снижение концентрации альбумина наблюдалось в тот же период и составляла 27%. У контрольных животных колебания концентрации альбумина не превышали 10%. Содержание а-глобулиновой пробы практически не изменялось и не превышало 0,8 ЕД.
Содержание мочевины и остаточного азота в крови экспериментальных животных увеличивалось и достигало максимума во всех группах независимо от дозы препарата через 5 месяцев после начала опыта. На этот срок оно превышало верхний предел нормы (45 мг%) в 1,5 раза. Содержание остаточного азота изменялось параллельно. Через месяц после прекращения инъекций эти показатели азотистого обмена нормализовались.
У собак контрольной группы колебания содержания мочевины и остаточного азота в течение всего опыта оставалось в пределах нормы.
Содержание билирубина в крови собак находилось в пределах физиологической нормы в течение всего периода эксперимента.
При исследовании активности трансаминаз в крови наблюдалось некоторое повышение этого показателя у собак I и II групп, которое отмечалось через 4 месяца после начала инъекций препарата, при этом активность АЛТ у 4 собак из 6 превышала верхний предел нормы. Активность АСТ не достигала аномальных величин. У собак III группы активность ферментов изменялась незначительно. К концу эксперимента активность АЛТ и ACT нормализовалась. В контроле активность трансаминаз практически не изменялась.
Анализ мочи. В моче подопытных собак сахар и белок отсутствовали. При исследовании мочевого осадка до начала введения препарата и у контрольных животных встречались единичные лейкоциты (1-2 в поле зрения) и в некоторых случаях эритроциты 0-1 в поле зрения. Уже через 2 недели от начала инъекций в моче начали появляться свежие эритроциты. В этот период у 1 собаки (доза Артрона 0,10 мл/кг) 2-4 в поле зрения и у 2 собак (доза Артрона 0,05 мл/кг) 2-4 и 3-5 в поле зрения соответственно. Через месяц количество эритроцитов (до 10 клеток в поле зрения) нарастает уже у всех собак I группы, у 2-х собак II группы и у 2-х III группы. Затем количество эритроцитов в моче продолжает увеличиваться и достигает максима к 3-4 месяцам. Максимальное содержание эритроцитов в среднем в I группе 18,3; во II - 14,0; в III - 8,3 в п/з. С пятого месяца опыта количество эритроцитов в моче начинает уменьшаться. Через 6 месяцев после начала инъекции максимальное содержание их в I группе в среднем уже равно 5,7 клеткам в п/з; во II группе - 2,7, а в III - 4,7 в п/з. Через месяц после прекращения инъекций содержание эритроцитов снижается почти до нормы (1-2 в п/з). У контрольных собак в течение всего опыта эритроциты в моче отсутствовали.
В моче отдельных подопытных собак увеличивается и содержание лейкоцитов. Если до начала опыта и в контроле количество лейкоцитов колебалось от 1 до 3 в п/з, то в течение опыта у 1 собаки I группы оно достигает 17 в п/з, у 1 собаки II группы - 13 в п/з, у собак III группы увеличивается до 5. Через месяц после прекращения инъекций содержание лейкоцитов в моче нормализуется.
При патоморфологическом исследовании гистологическое строение мозга, надпочечников, легких, селезенки без патологических изменений. У опытных и контрольных животных в сердце, печени, почках картина выраженной венозной гиперемии, которую исследователи связывают с асфиксией, которая развивается при электрошоке (способ забоя).
При изучении влияния длительного применения Артрона на центральную нервную систему было обнаружено, что он оказывает стимулирующее влияние на двигательную активность животных.
Влияние Артрона на сердечно-сосудистую систему изучали в опытах на кроликах (артериальное давление и ЭКГ) и собаках (ЭКГ). В опытах на кроликах не получено данных, свидетельствующих о неблагоприятном влиянии Артрона на сердечно-сосудистую систему. У собак были отмечены небольшие отклонения, связанные с изменением интенсивности обменных процессов в миокарде, а также особенностью ЭКГ собак, но не связанные с токсическим действием Артрона.
Влияние на свертываемость крови

Влияние Артрона на свертываемость крови изучали в острых и хронических опытах на крысах, кроликах и собаках.
Опыты на кроликах

Испытания проведены на 30 кроликах по 5 в группе. Артрон вводили внутривенно по 1,25; 2,0 и 2,4 мл/кг и внутримышечно по 1,0; 2,0. и 2,4 мл/кг. Определяли время свертывания цельной крови по Ли-Уайту, тромбиновое время и время рекальцификации плазмы по Хауэду и Холту. Регистрировали исходные показатели, а затем - при внутривенных инъекциях пробы крови брали через 5,15,30,60 мин и 2,3,4,5,6,7,8 часов, при внутримышечных введениях через 30,60 мин, 2;3;4;5;6;7;9;12,5;14,5;16;18;20 и 22 часа.

При внутривенных инъекциях уже через 5 мин наблюдалось замедление свертываемости крови, однако через 30 мин этот показатель возвращался к исходным величинам. Параллельно изменялось время рекальцификации и тромбиновое время.
При внутримышечном введении Артрона в дозе 100 мг/кг время свертывания крови и время рекальцификации почти во все сроки практически не изменялось. Только через 4 часа наблюдалось некоторое снижение этих величин (на 17,2% и 22,5%), а тромбиновое время значительно увеличивалось. Так через 2 часа оно в 2,1 раза было больше исходного, а затем начинало уменьшаться и к 4 часам достигало 16,1±0,19 сек (исходная величина 12,9±0,21 сек).
При введении Артрона в дозе 200 мг/кг в первые 4 часа время свертывания крови практически не изменялось, через 5 часов оно уменьшалось на 28,3%, через 6 часов уже на 50%.
При этом время рекальцификации и тромбиновое время изменялись незначительно. При введении препарата в дозе 240 мг/кг также наблюдалось ускорение свертывания. Нормализация наступала только через 12 часов.
Таким образом, в использованиях дозах Артрон вызывал кратковременную задержку коагуляции крови. При внутримышечных инъекциях антикоагулянтный эффект не проявлялся, а, наоборот, отмечалось постепенное несущественное ускорение свертываемости.
Опыты на крысах

Крысы получали Артрон внутримышечно в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев инъекций и через 1 месяц после их прекращения определяли время свертывания цельной крови, время рекальцификации плазмы и тромбиновое время. Установлено, что у подопытных крыс время свертываемости крови уменьшалось (58,5±0,03 сек в контроле, 28,3±2,3 сек и 41,0±2,7 сек при введении препарата в дозах 50 и 250 мг/кг). Через месяц после прекращения инъекций скорость свертывания крови оставалась повышенной. Время рекальцификации и тромбиновое время сразу после последней инъекции соответствовало норме, а через месяц их значения были несколько больше, чем у контрольных животных.
Обращает на себя внимание тот факт, что время свертываемости цельной крови уменьшилось значительно сильнее у крыс, получавших меньшую дозу препарата.
Опыты на собаках

Влияние Артрона на свертывающую систему крови исследовано в процессе проведения экспериментов по изучению острой и хронической токсичности. Острые опыты. Эксперименты проведены на 21 беспородной половозрелой собаке (по 3 в группе). Животные первых трех групп получали внутримышечно однократно Артрон в дозах 0,5; 0,25; 0,1 мл/кг, а 4,5 и 6 групп - Румалон в тех же дозах. Контрольным животным (7 группа) вводили физ. р-р по 0,5 мг/кг. Перед началом опыта и через 3,6, 24 часа, 3,14 суток в течение эксперимента определяли время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, время ретракции сгустка, концентрацию фибриногена. Артрон во всех дозах, но в разной степени в разные периоды уменьшал время свертывания крови. Так, при введении в максимальной дозе наиболее выраженные изменения наблюдались через 6 часов. Время свертывания крови сократилось в 2-3 раза и достигало 213±19 сек (при исходном значении 456±45 сек). Через 24 часа наблюдалось повышение этого показателя до 430±40 сек, а затем в течение 14 суток он опять снижался до 232±33 сек. Румалон в дозе 0,5 мл/кг вызывал также значительное понижение времени свертывания крови. Динамика изменений подобна той, которая наблюдалась при введении Артрона. Меньшие дозы Румалона не оказывали существенного влияния на свертываемость крови.
При введении Артрона в дозе 0,5 мл/кг наблюдалось увеличение времени рекальцификации плазмы, особенно через 6 часов - на 85,7%. В то же время в меньшей дозе (0,25 мг/кг) препарат несколько уменьшал время рекальцификации плазмы через 6-24 часа. Меньшая доза (0,1 мг/кг) значительных изменений не вызывала. В дозе 0,5 мл/кг Румалон также увеличивал время рекальцификации плазмы. При этом максимальное увеличение отмечено у разных животных в разные периоды наблюдения. Меньшие дозы препарата существенно не влияли на время рекальцификации плазмы.
Время ретракции кровяного сгустка увеличивалось при введении Артрона в дозах 0,5 мл/кг и 0,25 мл/кг и Румалона в дозе 0,5 мл/кг. Максимальное изменение этого показателя у разных животных проявлялось в различные сроки опыта. Остальные использованные дозы обоих препаратов заметных изменений этого показателя не вызывали.
Концентрация фибриногена при введении 0,5 мл/кг Артрона через 6 часов уменьшалась на 41%, через 24 часа приближалась к исходным величинам. В других дозах колебания концентрации фибриногена были незакономерны и не отличалась от таковых у контрольных собак.
Хронические опыты. В эксперименте наблюдалось значительное сокращение времени свертывания цельной крови. Так, уже через 15 суток после начала опыта оно уменьшалось примерно на 30% во всех экспериментальных группах. Причем эти изменения не зависели от дозы препарата. Уменьшение длительности свертываемости крови отмечалось в течение всего опыта. Через месяц после прекращения инъекций у собак, получавших Артрон в дозе 0,1 мл /кг, отмечено восстановление исходных величин. В этот период у контрольных животных также зарегистрировано сокращение времена свертывания крови, хотя и в меньшей степени.
При анализе других показателей состояния свертывающей системы крови (время рекальцификации, ретракции кровяного сгустка, концентрация фибриногена и протромбина) не выявлено четкой зависимости направленности изменении от инъекций Артрона.
Таким образом, в острых и хронических экспериментах на крысах, кроликах и собаках при внутримышечном введении Артрона наблюдалось повышение коагулянтных свойств крови. Румалон оказывал такое же влияние на свертываемость крови у собак.
Изучение местнораздражающего действия Артрона

Местнораздражающее действие изучали на крысах, кроликах и собаках при длительном и кратковременном введении Артрона.
Опыты на крысах

Крысы получали Артрон внутримышечно в течение 6 месяцев. Место инъекции (кожа, подкожная клетчатка, мышцы бедра) после прекращения инъекции подвергалось патоморфологическому исследованию. Макроскопически и микроскопически ни в одном случае в этих тканях не было обнаружено признаков воспалительной реакции и дистрофических изменений.
Опыты на собаках

Собаки получали Артрон внутримышечно в течение 6 месяцев. Участки кожи, подкожной клетчатки и мышцы в месте инъекции после забоя животных подвергались патоморфологическому изучению. При макроскопических и микроскопических исследованиях в этих тканях не обнаружено признаков воспаления и дистрофии.
Опыты на кроликах

Влияние Артрона на сустав кролика

Кроликам внутрисуставно 3 раза (через день) вводили Артрон по 0,5 мл. Контрольные животные получали внутрисуставно по 0,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Через 1 сутки после инъекций животных забивали, и суставы подвергались патоморфологическому исследованию.
Макроскопически видимых изменений в суставах животных обеих групп не отмечено. При гистологическом исследовании синовиальных оболочек не отмечено развития патологического процесса, который характеризовался бы пролиферативным воспалением. В образцах хряща, взятых из разных коленных суставов опытной и контрольной групп, выявлено однотипное строение, характерное для нормального хряща.
Для более тонкой оценки реакции матрикса суставного хряща проводили окраску сафранином-Т для выявления суммарных гликозаминогликанов. Гистохимически реакция не выявила ризницы между опытной и контрольной группами.
В месте введения Артрона макроскопически не отмечено признаков воспалительной реакции (покраснение, отеки и др.).
Влияние Артрона на конъюнктиву глаза

Двенадцати кроликам (по 3 в каждой группе) в правый глаз в течение 3 дней закапывали Артрон, раствор для инъекций в 0,9% растворе хлорида натрия, Румалон, а контрольным животным - 0,9% раствор хлорида натрия.
Артрон и Румалон сразу после введения препарата в глаз вызывали кратковременную гиперемию конъюнктивы, слезоточивость. Через 5-10 минут реакция на введение препаратов исчезала. Левый глаз был без изменений.
Повторное закапывание Артрона вызывало такую же кратковременную реакцию. В более поздние сроки признаки раздражающего действия отсутствовали. 0,9% раствор NaCl не вызывал никаких изменений конъюнктивы глаза кроликов.
Таким образом, Артрон при внутримышечных и внутрисуставных инъекциях не вызывал местнораздражающего действия. При введении в глаз Артрон, также как и Румалон, оказывал кратковременное слабое раздражающее действие.
Изучение мутагенных свойств Артрона

Артрон вводился крысам внутрибрюшинно 5-кратно с интервалом в 24 часа. Дозы препарата, составили 20 мг/кг и 100 мг/кг массы тела животного, что соответственно в 20 и 100 раз превышает разовую терапевтическую дозу для человека. Указанная дозировка обусловлена малой токсичностью препарата (LD50 составляет 15,5 г/кг массы тела). Контрольные эксперименты проводились путем внутрибрюшинного введения 1,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Забой животных осуществлялся через 6, 24 и 48 часов от начала последней инъекции препарата.
Для приготовления метафазных пластинок использовался метод Форда-Розенберга. Проводился анализ 50 клеток на каждую концентрацию вещества от животного. В каждой серии использовались 10 крыс. Учитывали одиночные и парные фрагменты, хроматидные и хромосомные обмены. Пробелы не регистрировали. Для анализа митотического индекса (МИ) подсчитывали число митозов на 500 ядер.
При введении Артрона в дозе 20 мг/кг и 100 мг/кг массы тела число метафаз с аберрациями хромосом, представленными главным образом одиночными фрагментами значимых различий между контрольными и подопытными животными не установлено.
Введение Артрона в дозе 20 мг/кг массы тела животного приводит к достоверному увеличению митотического индекса через 48 часов до 2,32±0,35% (в контроле - 0,35±0,23%). В дозе 100 мг/кг Артрон вызывает достоверное увеличение митотического индекса через 24 часа от момента последней инъекции до 1,9±0,24% (в контроле - 0,88±0,29%), а через 48 часов - до 2,56±0,12% (в контроле - 0,35±0,23%).
Таким образом, полученные экспериментальные материалы указывают, что Артрон не обладает цитогенетической активностью, но вызывает незначительное увеличение митотической активности клеток костного мозга крыс через 24 и 48 часов от последней инъекции.
Влияние на температуру тела

Опыты проведены на 12 кроликах (по 3 в каждой группе) с массой тела 2,0-2,5 кг. Кролики I группы получали внутривенно по 0,5 мл/кг Артрона, II группы по 1,0 мл/кг Артрона. Животным III группы вводили внутривенно Румалон по 1,0 мл/кг. Кроликам (контрольным) IV группы вводили внутривенно по 1,0 мл/кг 0,9% раствор хлорида натрия.
Регистрацию ректальной температуры проводили беспрерывно в течение 3-х часов после инъекции препарата. Анализ термограмм показал, что Артрон в обеих дозах не вызывал существенных изменений температуры тела кроликов. Максимальное повышение температуры было 0,5°С. Румалон также не оказывал влияния на температуру тела.
Изучение аллергизирующего действия Артрона

Для изучения аллергизирующего действия использовали модель анафилаксии, вызываемой активной сенсибилизацией. Опыты проведены на 30 морских свинках-самках (по 10 в группе) с массой тела 300 г.
Сенсибилизирующие инъекции Артрона (0,2 мл/кг) в область холки проводили 3 раза через день подкожно, а разрешающую (0,4 мл/кг) - внутрисердечно на 14 день после последнего введения.
Сенсибилизацию контрольных животных (II группа) осуществляли введением нормальной лошадиной сыворотки (0,5 мл/кг) по той же схеме.
Разрешающую инъекцию лошадиной сыворотки (1,0 мл) проводили также на 14 день после сенсибилизирующей. Интактным свинкам вводили 3 раза через день 0,9% раствор хлорида натрия по 0,5 мл, а на 14 день - 1 мл. Наблюдение за животными осуществляли в течение 24 часов после разрешающих инъекций. Ни у одной подопытной морской свинки, а также у получавших 0,9% раствор хлорида натрия не отмечено симптомов анафилактической реакции. Все контрольные животные погибли в первые 15 минут после разрешающей инъекции с типичными признаками анафилактического шока. Полученные результаты свидетельствуют, что испытуемый препарат не обладает анафилактогенным действием.
Заключение

Проведенные исследования токсичности Артрона показали, что при однократном введении в дозах, превышающих максимальные терапевтические для человека в 10-1000 раз он практически нетоксичен. Препарат не оказывал неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему, кровь, функцию печени и почек. Он не обладает аллергизирующим и мутагенным действиями.
В хронических опытах на белых крысах не наблюдалось симптомов токсического действия Артрона при введении его в течение 6 месяцев. Препарат несколько ускорял прирост массы тела крыс и усиливал двигательную активность.
В острых и хронических экспериментах на белых крысах, кроликах и собаках установлено, что при внутримышечном введении Артрон оказывает стимулирующее коагуляцию крови действие.
В хронических опытах на собаках при 6-месячном применении Артрона отмечены изменения ряда биохимических показателей, что можно расценивать как проявление побочного действия препарата. Так, установлены изменения соотношения белковых фракций в плазме крови при отсутствии отклонений в содержании общего белка. В частности, снижалось содержание альбуминов, α -глобулинов и увеличивалось содержание ß- и γ -глобулинов. Уменьшение в крови количества альбуминов наблюдалось и у контрольных собак, но в меньшей степени, чем у подопытных.
У подопытных животных, отмечено повышение содержания в крови мочевины и остаточного азота, наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов.
У контрольных собак, получавших в течение 6 месяцев консервант (0,9% бензиловый спирт) в дозе 2,0 мл/кг изменения биохимических показателей крови были менее выраженными и нарастания количества эритроцитов и лейкоцитов в моче не отмечено.
Предполагается, что указанные изменения связаны с тем, что Артрон вводили собакам в течение 6 месяцев и в дозах, превышающих минимальные разовые для человека в 5-20 раз. В клинике же, препараты хондроитина сульфата в терапии артрологических заболеваний применяются курсами по 4-6 недель с последующими длительными перерывами.
Таким образом, результаты изучения общетоксического действия Артрона позволяют заключить, что препарат не токсичен, не обладает аллергизирующим и местнораздражающим действием. При соблюдении необходимых условий его использования (дозирование, сроки и длительность применения) препарат не оказывает неблагоприятного воздействия на функцию органов и систем.
2.5. Список литературы

1. Алексеева Л.И. Фармакотерапия остеоартроза: роль и место хондроитин сульфата. Трудный пациент 2007; 5: 43-7.
2. Барсук А.Л. Современные аспекты фармакотерапии остеоартроза: хондропротекторы для местного и перорального применения. РМЖ 2013, 6: 346-8.
3. Волошин В.П., Еремин А.В., Санкаранараянан С.А. и др. Исследование эффективности действия препарата Хондрогард (хондроитина сульфат) у пациентов с остеоартрозом//Трудный пациент. - 2015. - №3. - Том 13. - с. 2932.
4. Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Хондроитинсульфаты и их роль в обмене хондроцитов и межклеточного матрикса хрящевой ткани. Науч.-практ. ревматология. 2000; 2: 46-55.
5. Alfred J.B., John R.H., Benjamin C.S. Chondroitin sulfate concentration and protein-polysaccharide composition of articular cartilage inosteoarthritis. J Clin Invest. 1963 June; 42(6): 853-859.
6. Andermann G., Dietz M. The influence of the route of administration on the bioavailability of an endogenous macromolecule: chondroitin sulphate (CSA). Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1982;7(1):11-16.
7. Baici A., Bradamante P. Interaction between human leukocyte elastase and chondroitin sulfate. Chem. Biol. Interact. 1984:51: 1-11.
8. Caraglia M., Beninati S, D Alessandro AM. et al. Alternative therapy of earth elements increases the chondroprotective effects of chondroitin sulfate in mice. Exp Mol Med 2005; 37: 476-481.
9. Chan P.S., Caron J.P., Orth M.W. Shot-term gene expression changes in cartilage explants stimulated with interleukin beta glusglucosamine and chondroitin sulfate. J rheumatol 2006; 33:1329-1340.
10. Chou M.M., Vergnolle N., McDougall J.J. et al. Effects of chondroitin and glucosamine sulfate in a dietary bar formulation on inflammation, interleukinlbeta, matrix metalloprotease-9, and cartilage damage in arthritis. Exp Biol Med 2005; 230: 255-262.
11. Committee on toxicity of chemicals in food, consumer products and the environment. COT statement 2009/01 cot.food.gov.uk/pdfs/cotstatementgluco200901.pdf (15.01.10).
12. Concise Polymeric Materials encyclopedia. Ed. Joseph C. Salamone, Bausch & Lomb, Rochester, New York, 1998 books.google.ru/. P. 251-254.
13. Conrozier Т. Death of articular chondrocytes. Mechanisms and protection. Press Med. 1998; 21:1859-1861.
14. Conte A., Volpi N., Palmieri L. et al. Biochemical and pharmacokinetic aspects of oral treatment with chondroitin sulfate. Arzneimittelforschung. 1995;45(8):918-925.
15. Engles C.D., Hauser P.J., Abdullah S.N. et al. Intravesical chondroitin sulfate inhibits recruitment of inflammatory cells in an acute acid damage "leaky bladder" model of cystitis. Urology 2012; 79(2):483.e13-17.
16. Goodrich L.R., Nixon A.J. Medical treatment of osteoarthritis in the horse -a review. Vet J 2006; 171(1): 51-69.
17. Hardingham T.E. Chondroitin sulfate and joint disease. Osteoarthritis Cartilage 1998, 6:3-5.
18. Holzmann J., Brandl N., Zemann A. et al. Assorted effects of TGFbeta and chondroitin sulfate on p38 and ERK1/2 activation levels in human articular chondrocytes stimulated with LPS. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14:519-25.
19. Ishidate Jr.M., Sofuni T., Yoshikawa K. et al. Primary mutagenicity screening of food additives currently used in Japan. Fd. Chem. Toxic. 1984; 22: 623-636.
20. Ishiguro N., Thonar E.J., Uebelhart D., Williams J.M. Immunolocalization of atypical chondroitin sulfate chains in rabbit articular cartilage after chymopapain-induced injury. Osteoarthritis Cartilage. 1994 Dec;2(4):285-288.
21. Jomphe C., Gabriac M., Hale T.M. et al. Chondroitin Sulfate Inhibits the Nuclear Translocation of Nuclear Factor-kappaB in Interleukin-1beta-Stimulated Chondrocytes. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008 Jan;102(1):59-65.
22. Kamei T. The teratogenic effect of excessive administration of chondroitin sulfate in the ddN strain mice. Med. Biol.= 1961; 60: 126-129.
23. Kwan Tat S., Pelletier J.P., Verges J. et al. Chondroitin and glucosamine sulfate in combination decrease the pro-resorptive properties of human osteoarthritis subchondral bone osteoblasts: a basic science study. Arthritis Res Ther. 2007;9(6):R117.
24. Largo R., Sanches-Pernaute O., Moreno-Rubio J. et.al. Chondroitin sulfate prevents synovial inflammation in an experimental model of chronic arthritis, which might be mediated by the inhibition of the NF-kB dependent pathway. Osteoarthr. Cart. 2008; 16 (supl.4): 28-29.
25. Lippielo L., Grande D. In vivo chondroprotection of glucosamine and chondroitin Sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro. Ann Rheum. Dis. 2000; 59 (suppl. I): 266.
26. Martmez-Calatrava M.J., Largo R., Herrero-Beaumont G. Improvement of experimental accelerated atherosclerosis by chondroitin sulphate. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18 Suppl 1: S12-16.
27. Monfort J., Nacher M., Montell E. et al. Chondroitin sulfate and Hyaluronic acid (500-730 kDa) inhibit stromelysin-1 synthesis in human osteoarthritic chondrocytes. Drugs Exp Clin Res 2005; 31: 717-6.
28. Monfort J., Pelletier J-P., Garcia-Giralt N., Martel-Pelletier J. Biochemical basis of the effect of chondroitin sulfate on osteoarthritis articular tissues. Ann Rheum Dis 2007; doi:10.1136/ard.2006.068882.
29. Omata Т., Itokazu Y., Inane N., Segawa Y. Effects of chondroitin sulfate-C on articular cartilage destruction in murine collagen-induced arthritis. Arzneimittel-Porsch. 2000; 50: 148-15.
30. Palmieri L., Conte A., Giovannini L. et al. Metabolic fate of exogenous chondroitin sulfate in the experimental animal / Arzneimittelforschung. Arzneimittelforschung. 1990 Mar;40(3):319-23.
31. Partridge S.M. The chemistry of connective tissues. The state of combination of chondroitin sulphate in cartilage. Biochem J. 1948; 43(3): 387-397.
32. Ronca F., Palmieri L., Panicucci P., Ronca G. Anti-inflammatory activity of chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (Suppl A): 14-21.
33. Summary of data for chemical selection. Chondroitin Sulfate. June 20, 2002 http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/htdocs/Chem_Background/ExSumPdf/chondroitin.pdf (13.01.10).
34. Schauss A.G., Merkel D.J., Glaza S.M., Sorenson S.R. Acute and subchronic oral toxicity studies in rats of a hydrolyzed chicken sternal cartilage preparation. Food Chem Toxicol. 2007; 45(2):315-21.
35. Verbruggen G., Veys E.M. Influence of sulphated glycosaminoglycans upon proteoglycan metabolism of the synovial lining cells. Acta Rhumatol Belg 1977; 1: 75-92.
36. Verges J., Castaneda-Hernandez G. On the bioavailability of oral chondroitin sulfate formulations: proposed criteria for bioequivalence studies. Proc West Pharmacol Soc. 2004;47:50-3.
37. Volpi N. Oral absorption and bioavailability of ichthyic origin chondroitin sulfate in healthy male volunteers. Osteoarthritis Cartilage. 2003;11(6): 433-441.
38. Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Condrosulf) and its constituents in healthy male volunteers. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(10):768-777.

3. Обзор клинических данных

3.1. Обзор клинических исследований по хондроитину сульфату

Остеоартроз (ОА) является многофакторным заболеванием, развивающимся вследствие механических и биологических причин, под влиянием которых происходит дестабилизация сбалансированных и взаимосвязанных процессов деградации и синтеза компонентов матрикса хряща хондроцитами в суставном хряще и субхондральной кости. ОА поражает синовиальные суставы и характеризуется уменьшением массы гиалинового хряща с ремоделированием субхондральной кости, формированием остеофитов и воспалением синовиальной мембраны [39].
ОА является скорее синдромом, чем самостоятельным заболеванием, что обусловлено высокой гетерогенностью этиологии, факторов риска развития и прогрессирования. В генезе ОА принимает участие сложный комплекс биомеханических, биохимических и/или генетических факторов.
Остеоартрозом страдают 20% населения земного шара. В России число больных ОА достигает 10-12% населения, или 15 млн человек [13]. Для этого заболевания характерно отсутствие корреляции между клинической и рентгенологической симптоматикой. Распространенность в популяции ОА коленных, тазобедренных суставов, а также суставов кистей существенно увеличивается с возрастом. Так, у 50% людей старше 50 лет имеются клинические и/или рентгенологические симптомы ОА, а у лиц старше 75 лет рентгенологические проявления ОА отмечаются в 100% случаев. Обычно ОА манифестирует в возрасте 40-60 лет, причем женщины болеют чаще и у них наблюдается более тяжелое течение ОА, чем у мужчин. При ОА поражаются в первую очередь нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), что значительно ухудшает качество жизни больных [4]. Хотя развитие ОА не влияет на жизненный прогноз, это патологическое состояние является основной причиной нарушения функции опорно-двигательного аппарата, прежде всего у лиц пожилого возраста, и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидизации (в этом отношении ОА уступает только ишемической болезни сердца). Трудовые потери общества, связанные с этим заболеванием, постоянно увеличиваются. Таким образом, ОА представляет собой значимую медико-социальную проблему.
К первичным патогенетическим факторам ОА относятся недостаточный синтез протеогликанов в пораженном хряще, фрагментация и уменьшение содержания протеогликановых агрегатов, усиление катаболических процессов, экспрессия супероксидных радикалов, активация коллагеназы и фосфолипазы А2, редуцированный синтез гиалуроновой кислоты синовиоцитами В, гиперпродукция интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и простагландина Е2 (ПГ Е2). Под действием патогенетических факторов происходят дегенерация хряща с уменьшением его объема, формирование остеофитов, склероз субхондральной кости, фиброз суставной капсулы. По последним данным, при ОА в процесс вовлекаются все морфологические образования сустава: наблюдаются синовит, часто протекающий субклинически, поражение периартикулярных мышц, связок и сухожильных влагалищ, дегенерация менисков и нарушения в нейросенсорной системе. Такие изменения наиболее характерны для коленных и тазобедренных суставов, а также для суставов кистей.
Основной целью лечения и вторичной профилактики ОА является предотвращение деградации хрящевой и костной ткани суставов. В первую очередь необходимо устранить внешние причины заболевания, способствующие его развитию и прогрессированию, а также купировать проявления реактивного артрита и воспаления в других тканях сустава, что предусматривает проведение противовоспалительной (то есть противоартрозной, хондропротективной) терапии. Для нормализации метаболизма суставного хряща и восстановления функции пораженных суставов применяется большой спектр реабилитационных мероприятий, включая методы хирургической коррекции.
Препараты для лечения ОА подразделяются на симптоммодифицирующие быстрого и замедленного действия и структурномодифицирующие. Симптоммодифицирующие препараты замедленного действия прежде всего стимулируют синтез хондроцитами макромолекулы матрикса хряща (гликозаминогликанов, протеогликанов, коллагена, протеинов, рибонуклеиновых (РНК) и дезоксирибонуклеиновых кислот (ДНК)), влияют на один из основных регуляторов воспалительного ответа - ядерный фактор каппа-B (NF-каппа-B), задерживают деградацию хряща и тормозят апоптоз хондроцитов.
В целом биологические и фармакологические эффекты симптоммодифицирующих препаратов замедленного действия можно охарактеризовать следующим образом [22,24]: стимуляция синтеза хондроцитами макромолекул матрикса хряща (гликозаминогликанов, протеогликанов, коллагена, протеинов, РНК, ДНК); воздействие на NF-каппа-B; ингибирование митогенактивированного белка киназы (mitogen-activated protein kinase, MAPK); снижение экспрессии ИЛ-1-бета синовиоцитами и хондроцитами; увеличение синтеза хондроцитами гиалуроновой кислоты; снижение активности лизосомальных ферментов, участвующих в развитии вторичного воспаления; подавление апоптоза хондроцитов; снижение концентрации провоспалительных молекул (ИЛ-6, С-реактивный белок); ингибирование экспрессии циклооксигеназы 2-го типа; ингибирование хемотаксиса, фагоцитоза; ингибирование деградации хряща; способствование обратному развитию воспаления в тканях сустава; увеличение резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов; воздействие на состояние субхондральной кости путем подавления экспрессии лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа B (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand, RANKL); повышение устойчивости хондроцитов к негативному воздействию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); создание условий для формирования устойчивого хряща.
К симптоммодифицирующим препаратам замедленного действия относится хондроитина сульфат. Терапевтическая активность ХС была доказана в многочисленных открытых и плацебо-контролируемых исследованиях [35,40]. Этот препарат имеет большую доказательную базу, основанную на 15 крупных мета-анализах. Согласно рекомендациям EULAR (Европейской антиревматической лиги), этот симптоммодифицирующий препарат замедленного действия (symhtomatic slow acting drug for osteoarthritis (SYSADOA) у больных остеоартрозом коленного сустава обладает не только симптоматическим эффектом, но и способен модифицировать структуру хряща [27].
В 2000 г. B.F. Leeb и соавторы провели мета-анализ 7 двойных плацебоконтролируемых исследований с параллельными группами (372 пациента принимали ХС). Эффективность ХС определяли с использованием индекса Лекена, показатели боли оценивали по ВАШ. Длительность исследований составляла от 56 до 1095 дней, в основном - от 90 до 180 дней. Было получено значимое превосходство ХС по сравнению с плацебо по всем показателям, включая боль 0,9 (95% ДИ 0,8-1,0) и влияние на функцию суставов 0,74 (95% ДИ 0,65-0,85) [30]. В том же году Т.Е. Mc Alindon и соавторы выполнили мета-анализ 15 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований эффективности глюкозамина (ГА) и ХС (6 - ГА и 9 - ХС) в качестве симптоматических средств (уменьшение боли и улучшение функционального статуса) для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов. Продолжительность приема препаратов составляла >4 недель. Авторы оценивали силу эффекта (стандартизированное среднее различие): <0,2 - незначительный эффект, 0,5 - средний и >0,8 - выраженный. Согласно результатам анализа, общий эффект для ХС составил 0,78 (95% ДИ 0,6-0,95), однако при учете только крупномасштабных исследований или исследований, характеризующихся высоким качеством, сила эффекта снижалась [35].
G. Bana и соавторы проанализировали результаты 7 рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых ХС применяли при ОА тазобедренных и коленных суставов. Отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли в суставах и индекса Лекена [15].
Результаты мета-анализа шести рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по оценке влияния хондроитина сульфата или глюкозамина на прогрессирование ОА коленного сустава показали, что в течение первого года значимые различия в отношении положительного влияния на сужение суставной щели у пациентов, получавших лечение, по сравнению с лицами, получавшими плацебо, отсутствовали. Однако через два года приема хондроитина сульфата и глюкозамина был зарегистрирован структурномодифицирующий эффект у больных с минимальным сужением суставной щели (3 РКИ) и сужением суставной щели средней степени (4 РКИ) [29].
Для оценки симптоммодифицирующего эффекта в США было проведено многоцентровое двойное слепое РКИ эффективности и безопасности ХС, ГА, целекоксиба и комбинации ХС и ГА у пациентов с ОА коленных суставов. Было рандомизировано 1583 пациента с ОА коленных суставов (II-III рентгенологическая стадия) и болевым синдромом длительностью >6 мес. Пациенты принимали стандартные дозы препаратов: 1500 мг/сут ГА, 1200 мг/сут ХС, комбинацию ХС и ГА, целекоксиб 200 мг/сут или плацебо на протяжении 24 недель. Первичной коечной точкой было уменьшение боли в суставе на 20% к окончанию исследования. Авторы в целом не выявили значимого влияния ХС и ГА на показатели боли (эффект считался значимым при снижении ее интенсивности на 20%) по сравнению с плацебо. Однако комбинированное применение ХС и ГА у пациентов с умеренной и выраженной болью оказалось более эффективным по сравнению с плацебо (79,2% против 54,3% соответственно, р=0,002). Кроме того, ХС достоверно уменьшал припухлость сустава (р<0,013) [20].
C. Gabay и соавторы провели РКИ (n=162), включавшее пациентов с манифестным ОА суставов кистей. Участники исследования на протяжении 6 месяцев получали либо 800 мг ХС (n=80), либо плацебо (n=82). При анализе данных выявлено, что в группе ХС отмечались более выраженное снижение интенсивности боли (общая оценка пациентом) по сравнению с плацебо (различия по ВАШ -8,7 мм, р=0,016), лучшие показатели функционального статуса (различия по FIHOA -2,14; р=0,008) и меньшая продолжительность утренней скованности. Потребность в приеме ацетаминофена, частота НЯ в группах не различались [23].
В.А. Michel и соавторы [36] провели РКИ, которое включало 300 пациентов с ОА коленных суставов, получавших на протяжении 2 лет ХС в дозе 800 мг/сут. Выявлено значимое стабилизирующее влияние ХС на ширину суставной щели. В международном РКИ (622 пациента) также обнаружено значимое протективное действие ХС на изменение ширины суставной щели у пациентов с ОА коленных суставов [28]. Для получения более полной информации в 2010 г. был проведен мета-анализ, включавший 3 РКИ продолжительностью до 2 лет [25]. Авторы выявили статистически значимое, но клинически небольшое снижение скорости сужения суставной щели - 0,13 мм (95% ДИ 0,06-0,19, р=0,002), что соответствовало силе эффекта 0,23 (95% ДИ 0,11-0,35, р=0,001). Интересны данные L.M. Wildi и соавторов [45], которые использовали для оценки структурно-модифицирующего эффекта ХС магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Применение МРТ позволяет получить дополнительную информацию о суставах, в том числе об объеме суставного хряща, состоянии субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки. При поддержке Национального института здоровья Канады было проведено годовое пилотное многоцентровое РКИ, включавшее 69 пациентов с ОА коленных суставов и признаками синовита. Пациенты получали ХС в стандартной дозе 800 мг/сут. Уже спустя 6 месяцев в группе принимавших ХС отмечалась меньшая потеря общего объема хряща (р=0,03), хряща в латеральных отделах (р=0,015) и в области большеберцовой кости (р=0,002), причем подобные результаты сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Авторы отметили также меньшую степень изменения субхондральной кости в основной группе по сравнению с контрольной. Различия достигали статистической значимости через 1 год после начала исследования и преимущественно наблюдались в латеральных отделах сустава.
В одном из крупных мультицентровых рандомизированных двойных слепых управляемых исследований эффективности и безопасности ХС в терапии ОА (гонкоксартроза) 120 человек в течение 3 месяцев перекрёстно получали либо препарат ХС перорально, либо плацебо. Приём ХС приводил к существенному снижению болевого синдрома и потребности в приёме НПВС. Не один из пациентов не отказался от терапии из-за побочных явлений, и переносимость препарата ХС была признана превосходной [34].
В 1998 году симптом модифицирующие свойства ХС были подтверждены в другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Bucsi L. и Poor G., в котором проводилось сравнение эффективности ХС в дозе 800 мг/сут. (40 больных) с плацебо (40 больных) в течение 6 месяцев. В исследование вошли пациенты с 1-3 рентгенологической стадией гонартроза по Келлгрену. Клинические симптомы оценивались в начале, через 1, 3 и 6 месяцев терапии. У больных, получавших ХС, отмечено достоверное улучшение по индексу Лекена, выраженности боли по ВАШ и времени прохождения 20 метров. Потребность в приеме парацетамола была ниже в группе больных, принимавших ХС, но различия не были достоверными [19].
Способность ХС влиять на симтомы ОА была доказана в исследовании Morreale P. с соавторами, которые оценили эффективность ХС у 146 пациентов с гонартрозом. 74 больных получали ХС по 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев с последующим 3-месячным наблюдением. 72 больных принимали диклофенак 150 мг/сут., на фоне которого отмечалось уменьшение боли в коленных суставах к 10-му дню терапии, и возобновление ее через очень короткий промежуток времени после прерывания лечения. В группе ХС симптоматический эффект отмечался через 1 месяц от начала терапии и сохранялся в течение 3 месяцев после ее окончания. Индекс Лекена через 3 месяца лечения снизился на 78% от исходного, по окончании 3 месяцев наблюдения он оставался на 64,4% ниже первоначального значения. В группе диклофенака снижение индекса составило 62,6%, через 3 месяца после прекращения приема диклофенака -только 29,7%. Таким образом, в этом исследовании авторы показали не только более высокую эффективность ХС, но и выраженный эффект последействия препарата по сравнению с традиционной терапией НПВП [37].
Bourgeois P. с соавторы провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. В исследование вошло 127 больных с гонартрозом с 1-3 стадиями по Келлгрену: 40 больных, принимали ХС в дозе 1200 мг/сут. в виде геля per os, 43 больных - аналогичную дозу ХС в капсулах (400 мг 3 раза в сутки) и 44 больных получали плацебо.
Длительность терапии составила 3 месяца. В обеих группах больных, принимавших ХС, отмечалось значительное снижение интенсивности боли (оцененной по ВАШ) и индекса Лекена (р<0,01) по сравнению с группой плацебо. Переносимость терапии была хорошей, все больные закончили исследование. Авторы заключили, что ХС уменьшает клинические симптомы ОА и улучшает функциональную способность суставов. Эффективность ХС, принимаемого в дозе 1200 мг/сут. однократно, не отличалась от эффективности 3-кратного приема 400 мг ХС [16].
Способность ХС контролировать течение ОА продемонстрировано в ходе одногодичного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, которое включало 42 больных с симптоматическим ОА коленных суставов обоих полов в возрасте 35-78 лет. Для оценки ширины суставной щели коленного сустава использовался компьютеризированный анализ. Группа ХС принимала препарат в дозе 800 мг/сут. Помимо клинической оценки ОА (выраженность боли и функциональная недостаточность), проводилась оценка ширины суставной щели в медиальном отделе тибио-феморального сустава, а также уровень биохимических маркеров костного и хрящевого метаболизма. Исследование подтвердило, что ХС вызывает достоверное уменьшение болевого синдрома и функциональной недостаточности. Через год изменения ширины суставной щели в группе ХС не наблюдалось, в то время как в группе плацебо отмечено заметное ее сужение. Отмечалась стабилизация костного и хрящевого обмена на фоне приема ХС. И хотя исследование было пилотным и включало небольшое число больных, авторам удалость показать, что ХС способен не только влиять на симптомы ОА, но и оказывать структурно модифицирующее действие, т.е. стабилизировать ширину суставной щели в тибио-феморальном суставе [44].
В другом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) после 1 года лечения 100 пациентов с ОА коленных суставов в виде 2 трехмесячных курсов хондроитина сульфата 800 мг/сут. отмечено снижение индекса Лекена на 36% против 23% в группе плацебо. Подобное же соотношение получено и по другим вторичным показателям. В группе хондроитина не отмечено рентгенологических признаков сужения суставной щели, в то время как в группе плацебо сужение было значительным. Таким образом, получены доказательства того, что хондроитин сульфат уменьшает боль и улучшает функцию коленного сустава. Замедление рентгенологического прогрессирования сужения суставной щели при использовании хондроитина расценено как дополнительное доказательство в пользу его структурномодифицирующих свойств [43].
Важные результаты получены в процессе 6-месячного открытого рандомизированного многоцентрового (9 центров) исследования эффективности и безопасности ХС в России, в которое было включено 555 пациентов с ОА коленного или тазобедренного суставов I-III стадий. Основную группу составили 192 пациента, контрольную группу - 363 пациента. Препарат назначали в дозе 1,5 г/сут. в течение первых 3 недель, затем 1 г/сут. На фоне лечения отмечена достоверная положительная динамика индекса Лекена (в 2 раза при гонартрозе и в 2,5 раза при коксартрозе, p<0,05), боли в покое (в 3,8 раз при гонартрозе и в 3 раза при коксартрозе, p<0,05) и при ходьбе (p<0,05) и потребности в НПВП (в 5,7 раз при гонартрозе и в 4,6 раз при коксартрозе). В целом клиническое улучшение отмечено у 90,2% пациентов. После завершения исследования лечебный эффект сохранялся в течение 4,1 мес. при коксартрозе и 4,6 мес. при гонартрозе. Интересные данные были получены при анализе динамики ОА за год после окончания лечения ХС, свидетельствующие о том, что терапия ХС в течение даже относительно короткого периода времени способствовала в дальнейшем снижению частоты обострений заболевания, а, следовательно, госпитализаций и обращений больных в поликлиники, что, безусловно, имеет важное значение с точки зрения улучшения качества жизни больных ОА [2].
Наиболее интересным представляется вопрос о структурном действии хондроитина сульфата. В контролированном рандомизированном 2-летнем испытании, в котором участвовало 24 пациента с эрозивным остеоартрозом мелких суставов кистей, наблюдалось замедление темпов рентгенологического прогрессирования заболевания [42].
Проведено рандомизированное двойное слепое плацебо- контролируемое исследование крема, содержащего глюкозамин сульфат (30 мг/г), хондроитин сульфат (50 мг/г), хрящ акулы (140 мг/г, из которых 10-30% составлял хондроитин сульфат), камфору (32 мг/г) и мяту (9 мг/г). В качестве плацебо применялся обычный косметический крем. В этом 8-недельном исследовании участвовали 63 больных с ОА коленных суставов. Уменьшение боли отмечалось уже после 1-го дня лечения, а статистически значимое улучшение по сравнению с плацебо - на 4-й и на 8-й неделях терапии. Быстрое снижение боли уже после первого дня лечения, вероятно, связано с наличием в креме местно-раздражающих средств: мяты и камфоры, которые, как известно, оказывают обезболивающий эффект практически сразу после нанесения на кожу. Однако снижение боли в течение длительного периода (более 8 недель), скорее всего, обусловлено действием самого препарата, поскольку местно-раздражающие средства обладают коротким периодом действия [21].
Препараты ХС используются в офтальмологии как компонент искусственной слезы. В сравнительном исследовании и врачи, и пациенты отметили превосходство состава. Содержащего ХС над составами с гиалуроновой кислотой и поливиниловым спиртом. У пациентов с сухим кератоконъюнктивитом препарт с ХС лучше убирал зуд, ощущение инородного тела и гиперемию конъюнктивы [32].

3.2. Исследования препаратов хондроитина сульфата для внутримышечного введения

В настоящее время в терапии ОА используют различные лекарственные формы хондроитина сульфата (ХС). Широкое применение нашли препараты, представляющие собой раствор ХС для внутримышечного (в/м) применения. Преимуществом в/м введения препарата ХС является быстрое всасывание в системный кровоток с накоплением в синовиальной жидкости через 15 мин, а в хрящевой ткани - через 30 мин. Максимальная концентрация ХС в суставном хряще достигается через 48 ч [41]. Кроме того, в/м способ введения ХС увеличивает биодоступность и долю нативных молекул в системном кровотоке, что приводит к повышению эффективности проводимой терапии и более быстрому развитию симптоматического эффекта [1].
В исследование препарата, содержащего ХС, для внутримышечного введения в дозе 100мг/1 мл, включены 422 пациента, 276 женщин и 146 мужчин в возрасте 45-78 лет с первичным ОА коленных суставов II (79%) и III (21%) рентгенологических стадий, нуждавшихся в приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Длительность заболевания составила от 3 месяцев до 20 лет, среднее значение - 6 лет. Продолжительность последнего обострения от 1 до 12 недель, среднее значение - 5 недель. У 40% пациентов наблюдалась наиболее выраженная симптоматика поражения левого коленного сустава, у 60% пациентов -правого. До начала и в течение последующего проведения исследования НПВС принимали 295 пациентов (70%), не принимали НПВС 127 пациентов (30%). В исследование не были включены пациенты после выполненных операций на коленных суставах, перенесшие интраартикулярное введение различных препаратов в течение последних 6 месяцев, получающие глюкокортикоиды, а так же физиотерапевтическое лечение. Разрешалось использование НПВС, которые пациент принимал на момент начала исследования. Препарат ХС был назначен в дозе 1 мл (100 мг) через день (первые три инъекции), четвертая и последующие инъекции - 2 мл (200 мг). Всего было проведено 30 внутримышечных инъекций на протяжении 2 месяцев.
Исследование по изучению эффективности препарата включало 4 визита: V1 - скрининг и начало терапии, V2 - 2 недели от начала терапии, V3 - 1 месяц от начала терапии (телефонный контакт с пациентом), V4 - 2 месяца (окончание терапии).
Критериями эффективности препарата в лечении остеоартроза было отсутствие боли и изменение ее интенсивности. Применение препарата привело к значительному улучшению состояния пациентов: на 14-е сутки боль купирована в 50% случаев, на 60-е сутки - у 68,7% наблюдавшихся пациентов. Для оценки эффективности проводимого лечения были изучены показатели индекса WOMAC и показатели шкалы ВАШ. Суммарно, степень выраженности болевого синдрома у всех наблюдавшихся пациентов по шкале ВАШ в начале исследования оценивалась как 364 мм, через 1 неделю после начала исследования - 344 мм (уменьшение относительно начального визита - 5,5%), через 1 месяц - 260 мм (уменьшение относительно начального визита - 28,6%), и в конце исследования - 178 мм (уменьшение относительно начального визита - 51,1%). Ощущение утренней скованности в начале исследования в совокупности составило 234 мм, через 1 неделю -230 мм (уменьшение относительно начального визита - 1,7%), через 1 месяц -198 мм (уменьшение относительно начального визита - 15,4%), в конце исследования - 142 мм (уменьшение относительно начального визита -39,3%). Среднее время прохождения расстояние 15 м в начале исследования составило - 11,6 с, через неделю - 11,6 с (без изменений по сравнению с первичными показателями), через 1 месяц - 11,2 (уменьшение относительно начального визита - 3,4%), в конце исследования - 10,1 с (уменьшение относительно начального визита - 12,9%). Суммарная оценка степени функциональной недостаточности: в начале исследования - 1680 мм, через 1 неделю - 1626 мм (уменьшение по сравнению с первым визитом - 3,2%), через 1 месяц - 1390 мм (уменьшение по сравнению с первым визитом -17,3%), в конце исследования - 1034 (уменьшение по сравнению с первым визитом - 38,5%). Динамика показателей WOMAC такова: в начале исследования - 2282 мм, через 1 неделю - 2116 мм (положительная динамика - 7,28%), через 1 месяц - 1848 мм (положительная динамика - 19,02%), в конце исследования - 1354 (положительная динамика - 40,67%). Во всех случаях применения НПВС длительность приема составила не более 14 дней.
Отмечались нежелательные явления в виде гиперемии в месте инъекций - 24 случая (5,7% от общего числа пациентов). Подобное состояние купировалось достаточно быстро после местного лечения и было обусловлено спецификой введения препарата. Изжога, отмеченная в 6 случаях (1,4% от общего числа пациентов) имела временный характер и была купирована после коррекции диеты. Тошнота, выявленная в 4 случаях (1% от общего числа пациентов) была купирована без применения медикаментозных средств.
Все пациенты, принимавшие участие в программе исследования, успешно провели полный курс лечения. Субъективная оценка эффективности препарата, проведенная пациентами как «удовлетворительная» отмечена в 146 случаях (34,6%), «хорошая» - в 277 случаях (65,7%) [6].
На базе Городского гериатрического центра Санкт-Петербурга было проведено клиническое исследование, основной задачей которого явилась оценка эффективности, переносимости и безопасности хондроитина сульфата (ХС) для внутримышечного применения в комплексной терапии на болевой синдром и функциональные показатели пациентов старшего возраста с остеоартрозом (ОА) коленных суставов. Критерии включения: мужчины и женщины старше 60 лет; установленный диагноз первичного тибио-феморального ОА согласно критериям АРА; боль при ходьбе >40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); II или III стадия ОА по Келлгрену-Лоуренсу; потребность в приеме НПВП (прием в течение 30 дней за последние 3 месяца); подписанное информированное согласие.
В исследование были включены 24 пациента с достоверным диагнозом ОА коленных суставов, средний возраст - 73,4±9,5 года. Всем пациентам после клинического обследования и анализа рентгенограмм коленных суставов назначали терапию ХС в/м по 100 мг через день № 5, затем по 200 мг № 20 через день. Всего в течение 2 месяцев пациентам было выполнено 30 инъекций. Первые инъекции пациентам проводили в условиях стационара (812), последующие - в условиях поликлиники. Во время исследования пациенты получали разные НПВП в терапевтической дозе, которые были назначены ранее до момента включения в исследование (с возможным снижением дозы в последующем). Контрольную группу составили 23 пациента (средний возраст 72,6±9,4 года) с достоверным диагнозом ОА коленных суставов, получавшие комплексную терапию по поводу основного заболевания без системного применения структурномодифицирующих препаратов (хондропротекторов).
Длительность исследования составила 4 месяца: 2 месяца - период лечения и 2 месяца - период наблюдения. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания ОА, ИМТ и выраженности болевого синдрома. Пациенты, включенные в исследование, характеризовались наличием множественной сочетанной патологии: комбинация гипертонической болезни и ИБС встречалась у всех пациентов, 1/3 больных страдала сахарным диабетом 2-го типа. Особенностью данной группы пациентов явилось то, что дебют ОА был относительно поздним. Средняя длительность заболевания к моменту включения в исследование составила 6,55 года. 86,7 % пациентов имели полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, 13,3 % страдали первичным двусторонним гонартрозом. В обеих группах примерно у 70 % больных выявлялась умеренная саркопения (снижение мышечной массы нижних конечностей).
Основные методы исследования:

1. динамика индекса WOMAC (боли, скованность и функциональная недостаточность);
2. тест «Встань и иди»; пациентам необходимо было встать со стула, пройти расстояние 3 м, развернуться, возвратиться и снова сесть; тест выступает в качестве оценки динамического равновесия, оценивается по пятибалльной шкале; тест выполняется за 10-12 с;
3. потребность в НПВП;
4. оценка эффективности терапии врачом и пациентом;
5. мышечная масса нижних конечностей (программа «Все тело» на рентгеновском денситометре «Hologic»).

В результате проведенного лечения препаратом ХС внутримышечно 100 мг/мл у пациентов уже через 1 месяц отмечали достоверное снижение боли по ВАШ (в среднем боль уменьшилась на 30,1 % к концу 2-го месяца терапии), которая не нарастала в течение последующих 2 месяцев наблюдения. В контрольной группе, получавшей разные НПВП для лечения ОА в терапевтических дозах, пациенты также отмечали снижение боли по ВАШ, которая вновь наросла после отмены НПВП в периоде наблюдения. Аналогично изменению болевого синдрома на фоне лечения препаратом ХС наблюдали отчетливое уменьшение и скованности по WOMAC, более выраженное, чем в группе больных, получавших только НПВП. Достоверные различия между группами отмечались уже через 1 месяц лечения (p=0,025) и сохранялись до конца наблюдения. Вместе с тем, в контрольной группе после перевода пациентов на режим применения НПВП по требованию скованность сохранялась на прежнем уровне. Улучшение функционального состояния по WOMAC наблюдали в обеих группах больных, начиная с 1-го месяца лечения, однако значимые различия в группах были достигнуты к 3-му месяцу лечения: WOMAC в основной группе составил 30,14 мм против 30,5 мм в контрольной (p=0,047). Спустя 4 месяца по окончании лечения у больных контрольной группы функция суставов не ухудшилась, в то время как у пациентов основной группы отмечалось дальнейшее улучшение функционального состояния. На фоне терапии ХС к концу 2-го месяца у пациентов улучшилась функциональная способность, что выразилось в увеличении скорости походки при прохождении теста «встань и иди». За период дальнейшего наблюдения отмечали достоверные различия между контрольной и исследуемой группой в скорости походки. Анализ данных свидетельствует о том, что удовлетворенность терапией как со стороны пациентов, так и врачей оказалась высокой. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов, получавших ХС, отмечались лучшие результаты лечения. Об отсутствии клинического эффекта терапии не сообщил ни один из пациентов, включенных в исследование.
Потребность в приеме НПВП оценивали следующим образом: пациент нуждается в приеме полной (терапевтической) дозы препарата, пациент нуждается в приеме НПВП в режиме «по требованию», пациент не нуждается в приеме НПВП. Через 1 месяц после начала терапии ХС все пациенты стали принимать НПВП в режиме «по требованию». В контрольной группе таких пациентов оказалось 78,1 %. Только незначительная группа пациентов продолжала постоянный прием НПВП.
Побочные эффекты от применения ХС наблюдали у двух больных - у одной после второй инъекции в виде местного зуда кожи, у другой - в виде покраснения в месте инъекции. В обоих случаях нежелательные явления не привели к отмене препарата. [7]
В исследовании изучалась клиническая эффективность и безопасность препарата хондроитина сульфата (ХС) для внутримышечного введения 100 мг/мл. Целью настоящего исследования было изучить клиническую эффективность препарата, его влияние на активность воспалительного процесса, интенсивность болевого синдрома, на лабораторные признаки воспаления, потребность в нестероидных противовоспалительных средствах по сравнению с наиболее широко применяемым препаратом этой группы алфлутопом. Длительность исследования составила два месяца. В исследование было включено 30 больных гонартрозом, из них 20 женщин и 10 мужчин в возрасте от 45 до 70 лет. Средний возраст больных составлял 59,39±9,17 лет. У всех пациентов был установленный диагноз первичного тибио-феморального остеоартроза в соответствии критериями Американской коллегии ревматологов [12], боль при ходьбе более 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), II-III стадия остеоартроза по Kellgren-Lawrence, потребность в приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) не менее 30 дней за последние 3 месяца.
Эффективность проводимой терапии оценивалась с помощью объективных и субъективных критериев. У каждого пациента до и после лечения определялся индекс WOMAC, оценивалась выраженность болевого синдрома, скованности, функциональной недостаточности по визуальной аналоговой шкале, учитывалось время ходьбы на 15 метров, потребность в НПВС, а также оценивалось качество жизни и эффективность терапии врачом и пациентом.
Больные гонартрозом, участвующие в исследовании, для изучения эффективности и безопасности структурномодифицирующих медленнодействующих лекарственных средств были рандомизированы на две группы. Группы достоверно не отличались по интенсивности суставного синдрома, характеру течения, степени ФНС, активности, рентгенологической стадии заболевания (р > 0,05). Пациенты I группы (n = 15) получали хондроитина сульфат в дозе по 100 мг/1 мл внутримышечно через день первые три инъекции, при хорошей переносимости дозу увеличивали до 200 мг/2 мл, начиная с 4-й инъекции, курс лечения составил 30 инъекций в течение двух месяцев. Больные II группы (n = 15) получали алфлутоп глубоко внутримышечно по 1 мл 1 раз в сутки, курс лечения - 20 инъекций.
Полные курсы хондропротективной терапии достоверно снижали индекс WOMAC: уменьшалась выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, скованность и функциональная недостаточность суставов, а также статистически значимо повышалось качество жизни больных остеоартрозом в обеих группах. Уже через три недели наблюдалось выраженное снижение болевого синдрома по шкале WOMAC в I группе на 15 % (в абсолютных значениях: на 37 мм, p<0,001), во II группе на 17 % (на 41 мм, p<0,001). Продолжение терапии в группе, получавшей хондроитина сульфат, способствовало дальнейшему снижению боли, которое к концу второго месяца составило 45 % (106 мм, p<0,001) соответственно. Оценка динамики скованности в коленных суставах продемонстрировала те же тенденции: к третьей неделе 13 и 15 %, к окончанию второго месяца в I группе 37 % (p<0,001). Повышение уровня функциональных показателей составило 14, 17 и 34 % соответственно (p<0,001). Снижение функциональной недостаточности суставов - 112, 119 и 309 мм соответственно (p<0,001). Благодаря снижению болевого синдрома, на фоне терапии наблюдалось статистически значимое снижение потребности в приеме нестероидных противовоспалительных средств в обеих группах: часть пациентов с хорошей эффективностью хондропротективной терапии уменьшили дозировку или прекратили прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Полностью прекратили прием НПВС 5 больных из I группы (33,33 %) и 4 больных из II группы (26,67 %). Снижение дозировки и/или кратности приема НПВС наблюдалось еще у 8 больных из I группы (53,33 %) и 7 больных из II группы (46,67 %).
Исследование эффективности препаратов выявило, что в обеих группах и врач, и больной чаще оценивали эффект от проводимой терапии как хороший и очень хороший у большинства пациентов. Оба курса терапии внутримышечными формами симптоматических медленнодействующих лекарственных средств для лечения остеоартроза показали хорошую эффективность у большинства пациентов. Наиболее высокую субъективную оценку получил хондроитина сульфат, однако выявленные различия между группами были статистически незначимыми (р > 0,05). Положительный эффект терапии отметили 13 пациентов I группы, получавших его (86,67 %), и 11 из II группы, получавших алфлутоп (73,33 %). Без эффекта или низкая эффективность терапии наблюдалась у 1 больного (6,67 %) из I группы и 3 (20,0 %) из II группы.
По одному пациенту (6,67 %) из каждой группы прекратили лечение в связи с побочными эффектами. Исследование частоты развития побочных эффектов не выявило достоверных различий, в группах отмечалась сопоставимая переносимость препаратов (р > 0,05). В ходе исследования в обеих группах наблюдались побочные эффекты в виде аллергических реакций (кожный зуд, крапивница, уплотнения на месте введения), которые были выявлены у 1 больного (6,67 % случаев), получавшего алфлутоп и 1 больного (6,67 %), получавшего хондроитина сульфат.
Таким образом, инъекционный препарат хондроитина сульфата для внутримышечного применения при лечении гонартроза показал высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость у большинства пациентов. [10]
Клиническое исследование проводилось на базе врачебно-спортивного диспансера ЦСКА (ФАУ МО РФ ЦСКА). В исследовании приняли участие 30 пациентов (7 мужчин и 23 женщины) с достоверным диагнозом ОА коленных суставов 1-3 рентгенологическими стадиями по Kellegren-Lowrence. Средний возраст составил 56 ± 18 лет. Больные были разделены на две группы: первая группа - больные с 1-2 степенью ОА коленных суставов, вторая группа - больные с 3-й степенью ОА коленных суставов. Препарат, содержащий хондроитина сульфат, вводился внутримышечно в дозе 0,1 г через день, с 4-й инъекции, при хорошей переносимости, доза увеличивалась до 0,2 г. Курс лечения - 30 инъекций. Период наблюдения после лечения составлял 90 дней.
Анализ показателей индекса WOMAC в исследуемых группах в динамике выявил следующие изменения: отмечено снижение показателей индекса по всем трем субшкалам к 60-му дню исследования: в первой группе боль - с 232 ± 88 мм до 140 ± 61 мм, скованность - с 99 ± 23 мм до 62 ± 19 мм, функция - с 775 ± 224 мм до 639 ± 171 мм; во второй группе боль с 272 ± 94 мм до 210 ± 59 мм, скованность - с 118 ± 28 мм до 88 ± 22 мм, функция - с 984 ± 243 мм до 745 ± 201 мм. Кроме того, отмечено дальнейшее снижение индекса WOMAC после курса лечения в периоде наблюдения (150-й день исследования).
В ходе исследования была проведена оценка динамики суммарного индекса WOMAC в обеих исследуемых группах. В результате установлено, что наибольшее снижение его показателя произошло у пациентов первой исследуемой группы: к 60-му дню исследования на 42%, к 150-му дню исследования - на 67% (по отношению к исходному показателю), а во второй исследуемой группе на 24% и 48% соответственно. Таким образом, сравнительный анализ динамики изменения суммарного индекса WOMAC выявил, что эффективность лечения хондроитина сульфатом выше в первой исследуемой группе больных, чем во второй.
По опросу пациентов после окончания исследования выявлено, что большая из них - 72% (среднее значение по двум группам) оценивало эффективность хондроитина сульфата как «хорошо». Оценка «без изменений» - 2 больных второй группы.
В ходе исследования у одного пациента лечение осложнилось аллергическим дерматитом, симптомы которого были купированы десенсибилизирующими препаратами [9].
В исследование было включено 44 амбулаторных больных, из них женщин 19 человек. Средний возраст 59,4±3,7 лет. Дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника выявлены у 20 больных, остеоартроз коленного сустава - у 12 человек, остеоартроз тазобедренного сустава - у 9 человек, ревматоидный полиартрит - у 3 человек. Болевой синдром оценивался по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в мм в начале болезни (до лечения) и через шесть недель лечения. Качество жизни изучалось при помощи опросника SF-36 при первом обращении пациента (до начала лечения) и через шесть недель лечения. Пациентам с первого дня в комплексной терапии назначался хондроитина сульфат 100 мг внутримышечно через день, курсом 20 инъекций. Из-за выраженного болевого синдрома 8 пациентам (в том числе 5 мужчинам) был дополнительно к хондроитину сульфату назначен мелоксикам 15 мг внутримышечно на 3 дня. Получали физиолечение 41 человек - диадинамические токи № 5.
На первом визите пациенты оценили состояние своего здоровья как посредственное в 69 % и плохое - в 31 % случаев. Ими было указано на значительное ограничение физической активности: при умеренных физических нагрузках - 83 %, подъеме пешком по лестнице на один пролет - 51 %, попытке пройти расстояние в один квартал - 74 %, наклонах, попытке встать на колени, присесть на корточки - 66 %, самостоятельно вымыться, одеться - 67 %. Физическое состояние пациентов вызывало затруднения в их работе или другой обычной повседневной деятельности - в 75 % случаев. Испытываемую физическую боль пациенты оценили, как умеренную - 73 %, сильную - 26 %, очень сильную - 1 % (по ВАШ в среднем 79±11 мм). Боль в течение последних 4 недель мешала пациентам заниматься работой, включая работу вне дома и по дому умеренно - 69 %, сильно - 29 %, очень сильно - 2 %. Снижение эмоционального тонуса, настроения признали у себя - 87 %.
После проведенного лечения состояние своего здоровья как хорошее оценили 60 % пациентов, посредственное - 31 % и плохое - 9 %. Ограничение физической активности: при умеренных физических нагрузках - 40 %, подъеме пешком по лестнице на один пролет - 31 %, попытке пройти расстояние в один квартал - 54 %, наклонах, попытке встать на колени, присесть на корточки - 54 %, самостоятельно вымыться, одеться - 32 %. Физическое состояние пациентов вызывало затруднения в их работе или другой обычной повседневной деятельности - в 5 % случаев. Сохраняющуюся физическую боль пациенты оценили, как умеренную - 53 %, сильную - 9 %, не испытывали боль 38 % (по ВАШ в среднем 28±8 мм - р>0,05). Боль в течение последних 4 недель мешала пациентам заниматься работой, включая работу вне дома и по дому умеренно - 40 %, сильно - 18 %, очень сильно - 1 %. Снижение эмоционального тонуса, настроения признали у себя - 40 %.
На фоне проводимого лечения отмечалось улучшение самочувствия у большинства пациентов (91 %), связанное с уменьшением болевого синдрома, увеличение объема движений в пораженном суставе [5].
На кафедре факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведено открытое исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата хондроитина сульфата у пациентов с ОА коленных суставов. В исследование были включены 35 больных (женщин - 31, мужчин - 4), средний возраст которых составил 63,45 ± 6,9 года, страдающих гонартрозом (ГА) II и III стадий с интенсивностью болевого синдрома при ходьбе, оцененной по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в 58,0 ± 10,7 мм. Всем больным назначался препарат хондроитина сульфат внутримышечно через день по 0,1 г (первые 3 инъекции), с 4-й инъекции - по 0,2 г, суммарно 30 инъекций. Пациенты продолжали при необходимости принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в период исследования. Критериями включения в исследование явились: мужчины и женщины в возрасте 45-75 лет; установленный диагноз первичного тибио-феморального ОА согласно критериям Американской коллегии ревматологии (2003); выраженность боли при ходьбе > 40 мм по ВАШ; II или III стадия ОА по классификации J. Kellgren и J. Lawrence; необходимость в приеме НПВП в течение не менее 30 дней за последние 3 месяца.
Срок наступления клинического эффекта (уменьшение болевого синдрома в коленных суставах, увеличение функциональной активности), по мнению пациентов, составил в среднем 18 (14; 25) дней лечения; срок уменьшения суточной потребности в приеме НПВП - 20,5 (16; 28) дня. Получено, что 34 (97 %) больных в ходе лечения отметили снижение потребности в приеме НПВП, 22 (62 %) пациента отменили прием НПВП.
В процессе лечения хондроитина сульфатом отмечалось статистически значимое уменьшение боли по ВАШ в опроснике WOMAC с 231,9 (193,0; 222,0) до 174,4 (136,0; 190,0) мм с последующим улучшением этих показателей в отсроченном периоде (выраженность боли через 6 месяцев от начала терапии составила 140,4 (82,0; 152,0) мм). Сходная положительная динамика со статистически значимым отличием получена в отношении скованности и уменьшения ФН сустава по WOMAC. Статистически значимое уменьшение (на 20 % от исходного значения) суммарного показателя WOMAC в процессе лечения демонстрирует хорошую эффективность препарата, а также стойкий эффект последействия в уменьшении выраженности боли и сохраняющейся функциональной активности больного.
В данном исследовании проводился тест «Встань и иди», отражающий функциональную активность пациентов с гонартрозом. Время прохождения предложенной дистанции после вставания со стула на фоне лечения исследуемым препаратом уменьшалось. Данный показатель, в начале лечения равный в среднем 18 ± 3,9 с, статистически значимо уменьшался через 3 месяца от начала терапии до 14 ± 3,8 с (р<0,05), что сохранялось и через 2 месяца наблюдения после завершения терапии (13 ± 3,2 с; р< 0,05)
Терапия с использованием хондроитина сульфата, по мнению пациентов и врача, у 34 (97 %) и 33 (94 %) пациентов соответственно привела к значительному улучшению состояния (эффективность терапии - «хорошая»). В одном случае, по мнению врача, эффект от лечения оказался удовлетворительным, у 1 пациента, по мнению врача и пациента, терапия оказалась неэффективной.
Изучение безопасности исследуемого препарата основывалось на оценке нежелательных явлений (НЯ). В лабораторных показателях анализов крови и мочи значимых отклонений на фоне лечения хондроитина сульфата выявлено не было. У 4 (11,4 %) больных отмечалось возникновение НЯ легкой степени тяжести, не связанное с исследуемым препаратом, не требующее отмены терапии. Применение хондроитина сульфата продемонстрировало высокую клиническую эффективность у 97 % больных ГА, выражающуюся в уменьшении интенсивности болевого синдрома и улучшении функциональной активности суставов по данным опросника WOMAC (р<0,05). Статистически значимая динамика показателей функционального теста «Встань и иди» в процессе лечения исследуемым препаратом является отражением его положительного влияния на двигательную активность пациентов с ГА (р<0,05). Полученные данные в виде снижения потребности в приеме НПВП в среднем к 21-му дню лечения, а также стойкого эффекта последействия в течение 2 месяцев после отмены препарата свидетельствуют о замедленном симптоммодифицирующем действии препарата хондроитина сульфата, который продемонстрировал высокий профиль безопасности: в ходе исследования не зарегистрированы НЯ, связанные с назначением исследуемого препарата [14].
В ходе исследования проведено комплексное обследование 30 пациентов с ОА коленных суставов и выраженным болевым синдромом в возрасте от 48 до 74 лет, средний возраст - (58,7±5,1) года, из них 27 (90%) женщин и трое (10%) мужчин. У всех больных имел место верифицированный диагноз ОА, гонартроз. Длительность заболевания варьировала от 2 до 15 лет, средний «стаж» составил (5,9±2,9) года. Рентгенологическая стадия гонартроза по Kellegren-Lawrence определена как II у 19 (63,3%) пациентов, III - у 11 (26,7%) человек. Выявлена сопутствующая патология у 19 (63,3%) пациентов: артериальная гипертензия - у 10 (33,3%), ишемическая болезнь сердца - у 2 (6,7%), сахарный диабет II типа - у 2 (6,7%), хронический гастродуоденит - у 10 (33,3%). На момент осмотра нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимали все 30 (100%) пациентов. В дополнение к получаемой терапии НПВП всем пациентам назначались препараты по следующей схеме: препарат хондроитина сульфат внутримышечно в дозе 1 мл (100 мг) через день, четвертая и последующие инъекции - 2 мл (200 мг) через день, препарат глюкозамина сульфат через день в дозе 1,5 мг (1 пакетик). Первый день пациенту делали инъекцию препарата хондроитина сульфат, следующий день пациент принимал препарат глюкозамина сульфата, в дальнейшем производилось чередование приема препаратов по такой же схеме. Пациенты не получали другие лекарственные средства замедленного противовоспалительного и анальгетического действия, применяемые при ОА (в том числе содержащие глюкозамин и хондроитин), как минимум 6 месяцев до включения в исследование.
Эффективность терапии определялась согласно динамике показателей суставного синдрома в «целевом» коленном суставе. «Целевым» считался сустав с максимальной болезненностью и/или наличием синовита на момент начала исследования. Оценивались следующие показатели: интенсивность боли в суставе в покое и при движении по ВАШ, окружность сустава, индекс WOMAC, потребность в НПВП, эффективность терапии, по мнению пациента и врача (хорошая, удовлетворительная, без эффекта, ухудшение).
Оценка клинических параметров проводилась при первичном осмотре и через 1 и 2 месяца лечения. Также оценивалась потребность пациентов в НПВП. Максимальная суточная доза каждого препарата из группы НПВП принималась за 100%, в дальнейшем рассчитывался процент снижения дозы у каждого пациента по отношению к максимальной суточной дозе НПВП. Кроме того, в этот период осуществлялся мониторинг нежелательных явлений.
На момент включения все пациенты имели выраженный болевой синдром и ограничение объема движений в коленных суставах.
Первый клинический эффект в виде уменьшения боли согласно опросу пациентов зарегистрирован на 4-33-й день (в среднем на 12-й день) от начала терапии.
Через 2 месяца терапия была признана эффективной у всех больных. На фоне лечения наблюдалось достоверное (p<0,05) уменьшение боли при движении, болезненности суставов при пальпации, окружности «целевого» коленного сустава, снижение индекса WOMAC, времени прохождения расстояния в 15 м.
Таблица 4. Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне терапии

Примечание: *p<0,05 до и после лечения. На фоне лечения наблюдалось четкое снижение средней потребности в НПВП от ежедневной необходимости (100%) суточной дозы в расчете на неделю до приема по требованию и менее 10% от суточной дозы через 2 месяца терапии. В среднем к концу лечения пациенты принимали НПВП 1-2 раза в неделю в минимальной дозе. Так, на фоне терапии отказались от приема НПВП 15 (50%) человек, а 15 (50%) пациентов снизили дозу в 7-10 раз.
В целом улучшение по большинству показателей индекса WOMAC составило (47,7±19,2)% от исходных, что соответствует хорошему эффекту терапии. Первоначально вторичный синовит коленного сустава наблюдался у 21 (70%) пациента. Лечение в течение 2 месяцев привело к полному купированию воспаления в суставах у 15 (50%) больных, у 6 (20%) пациентов синовит значительно уменьшился по оценке окружности сустава.
Эффективность терапии как хорошая была оценена 15 (50%) пациентами, удовлетворительная - 15 (50%). Результаты оценки терапии врачом были следующими: хороший эффект наблюдался у 12 (40%), удовлетворительный - у 18 (60%).
Серьезных нежелательных явлений, ухудшения течения сопутствующих заболеваний на фоне терапии не зарегистрировано. У одного пациента отмечено появление плотных инфильтратов в месте инъекций хондроитина сульфата на втором месяце лечения. Состояние купировано применением спиртовых компрессов, сменой места инъекции без отмены терапии. [11]
Посттравматическая хондропатия - медленно протекающий дегенеративно-дистрофический процесс в гиалиновом хряще коленного сустава. Травма вызывает патологические изменения суставного хряща в виде нарушения его структуры, истончения и разволокнения [18,26,33]. Кроме того, она является пусковым механизмом развития вторичного (посттравматического) гонартроза у спортсменов - осложнения, которые встречаются в 35,5-69,75 % случаев, и развивается в среднем через три-пять лет после травмы [3,38]. Посттравматическая хондропатия коленных суставов вызывает снижение силовых характеристик околосуставных мышц и влечет за собой развитие артроза коленного сустава [17,31].
Восстановительное лечение спортсменов с такой патологией требует выполнения широчайшего комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, которые должны включать как медикаментозную терапию, так и немедикаментозные методы лечения. Важным направлением в профилактике вторичного гонартроза и комплексном лечении спортсменов с медленно протекающими посттравматическими дегенеративными процессами в коленном суставе является хондропротективная терапия.
В исследовании приняли участие 60 спортсменов игровых видов спорта (футбола, гандбола, волейбола) разной спортивной квалификации (от I разряда до МСМК) с посттравматической хондропатией. Средний возраст спортсменов - 25,8 ± 7,2 лет. Стаж занятий спортом - 12 ± 4 года. Все спортсмены были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и степени структурных изменений в травмированных коленных суставах.
Спортсмены основной группы (n = 30) прошли курс лечения препаратом хондроитина сульфат (внутримышечно 30 инъекций через день), группа сравнения (n = 30) - курс магнитотерапии. Для изучения субъективной оценки функционального состояния поврежденного коленного сустава использовали шкалу оценки исхода повреждений и заболеваний коленного сустава - KOOS (Knee injury and osteoarthritis outcome score). Шкала состоит из пяти подразделов: боль; симптомы; сложность выполнения ежедневных бытовых действий; спорт; активность на отдыхе; качество жизни. В соответствии с цифровым значением от 0 до 4 подсчитывали количество полученных баллов. Затем с помощью формул производили нормализацию показателей с учетом максимальных значений по каждой субшкале в отдельности и вычисление итогового индекса в целом. Оценка показателя: наилучшая ситуация (отсутствие признака) - значение стремится к 100, наихудшая (максимальная степень выраженности признака) - значение стремится к 0. С целью объективной оценки функционального состояния коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией применяли метод изокинетической динамометрии мышц сгибателей и разгибателей голени с применением системы Biodex System 4 Pro (США).
Исследование выполнялось по следующему протоколу: режим работы - изокинетический, тестирование двустороннее на угловых скоростях - 60, 180, 3000, количество повторений - 5, 10 и 15 соответственно. Для универсальной оценки использовали соотношение пикового вращающего момента к весу тела (ПВМ/ВТ). Сравнительную оценку полученных результатов динамометрии проводили с аналогичными показателями интактной конечности. Критерии оценки: дефицит 1-10 % - незначительный, коррекция не требуется; 11-25 % - умеренные отклонения, рекомендована реабилитация для улучшения мышечного баланса, >25 % - значительные функциональные нарушения, требуется активное лечение.
В течение исследования спортсменам было предложено трижды заполнить опросник: первый опрос (визит 1) - перед началом курса лечения, второй (визит 3) - после окончания лечения, третий опрос (визит 4) - по истечению периода наблюдения (через три месяца после окончания лечения). Была проведена межгрупповая сравнительная оценка эффективности курса лечения хондроитина сульфатом и магнитотерапией по данным опросника KOOS. Различия значений итогового индекса KOOS между исследуемыми группами до начала лечения и по окончании статистически недостоверны (t < 1гр. = 2,04). Однако по окончании периода наблюдения отмечается дальнейшее увеличение итогового индекса в основной группе и снижение его в группе сравнения (81,7 ± 9 и 73,9 ± 8,3 соответственно). Различия итоговых значений являются статистически достоверными (t>tгр. = 2,04).
Таблица 5. Динамика показателей шкалы KOOS (n=30, X±σ)

Таблица 6. Силовая характеристика (%) мышц-разгибателей голени у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов до лечения (n=30, -X±σ)

Таблица 7. Изменение дефицита силовых возможностей мышц-разгибателей коленного сустава в исследуемых группах до (1) и после (2) лечения (n=30, -X±σ)

Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически достоверные различия. Сравнительный анализ силовых характеристик мышц-разгибателей голени показал асимметрию их силы в поврежденной и интактной конечностях на всех угловых скоростях: среднее значение дефицита силы разгибателей голени в обеих группах на скоростях 60, 180 и 300 град*с^-1 составляло 18, 13 и 7 % соответственно. После лечения в основной группе выявлено уменьшение дефицита силы тестируемой группы мышц - 14, 10 и 7 % соответственно.
Таким образом, в результате повторного изокинетического тестирования выявлено положительное влияние лечения хондроитина сульфатом на силовые характеристики околосуставных мышц поврежденного коленного сустава, что проявляется в достоверном уменьшении дефицита силы разгибателей коленного сустава между поврежденной и интактной конечностью на угловых скоростях 60 и 1800 (t>tгр. = 2,04). Изменение дефицита силы на угловой скорости 300 недостоверно (t<tгр. = 2,04). [8]
3.3. Оригинальные клинические исследования препарата Мукосат® раствор для внутримышечных инъекций 100 мг/мл

Клиническое изучение препарата с условным названием Артрон (в дальнейшем получившем название Мукосат) было проведено в 1988 году в Клинике внутренних болезней №3 I Лечебного факультета I ММИ им. И.М. Сеченова. Задачами настоящего исследования явилось изучение переносимости препарата. При этом помимо клинического наблюдения и обследования пациентов до начала лечения и на его этапах (через 2 недели и по окончании курса) исследовались аминоферазы, щелочная фосфатаза билирубин, осадочные пробы, а также уровень сывороточного креатинина, проба Реберга, общие анализы крови и мочи. В испытание были включены больные остеоартрозом с преимущественным поражением коленных и/или тазобедренных суставов I-II рентгенологических стадий. Во всех случаях имело место обострение с наличием моно-, олиго- остеоартрита. Программа лечения предполагала во всех случаях госпитализацию пациентов для обследования и проведения 5-8 инъекций, после чего при хорошей переносимости больные продолжали лечение амбулаторно, к концу курса все они прошли амбулаторное обследование и осмотр в клинике. Максимальная длительность наблюдения после проведения курса лечения Артроном составила 7 месяцев у 1 больной и 3 месяца - у 4 пациентов.
Лечение Артроном проводилось 19 больным. К началу лечения функциональная недостаточность I степени была у 6 больных, у 12 - II степени, лишь 1 больная имела III степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата.
Ни у одного из включенных в лечение больных не было сопутствующих заболеваний, вызвавших нарушение функциональных возможностей печени и почек, но 4 больных имели длительную артериальную гипертензию, а еще 2 - пиелонефрит в состоянии неполной ремиссии к началу лечения.
Поэтому эти пациенты проводили одновременно гипотензивную или уроантисептическую терапию. В таблице 8 представлены побочные реакции, возникшие у пациентов в процессе лечения. Всем больным лечение начинали с пробной инъекции Артрона, далее при отсутствии реакций на первую инъекцию вводили по 2 мл препарата внутримышечно через день. Всего на курс проводили 25 введений.
Таблица 8. Побочные реакции терапии Артроном

Все наблюдаемые побочные реакции не были тяжелыми, но у 3 больных определили причину отмены терапии на ее ранних сроках.
Распространенная крапивница с локализацией на нижних конечностях, пояснице, животе сопровождалась интенсивным зудом. Через несколько дней после отмены кожные изменения существенно уменьшились как по распространенности, так и по интенсивности. Однако еще через 2 дня без применения каких-либо лекарственных средств вновь усилились, появились и на спине. Интенсивные и распространенные кожные изменения сохранялись более 2 недель, больная была выписана до их полного исчезновения. Другая пациентка, ощущения скованности почувствовала уже после пробной инъекции, но о них не информировала. После первой инъекции в 2 мл Артрона это для нее неприятное ощущение скованности в мышцах, внутреннего напряжения стало для нее более ощутимым. Вместе с тем больная после купирования этих ощущений еще через 3 дня получила 3-ю инъекцию Артрона, что определило нарастание описанных ощущений, трудно дифференцируемых пациенткой, называемых ею скованностью всех мышц, суставов, бессонницей, внутренним напряжением. Еще у одной больной, 70 лет, в процессе эффективного лечения Артроном никаких побочных реакций отмечено не было. После окончания лечения стали возникать мышечные судороги преимущественно в мышцах нижних конечностей.
У первой из представленных больных с развитием побочных реакций была эозинофилия до 6-9 отн.%. В остальных случаях у всех больных изменений периферической крови выявлено не было.
В ходе исследования у пациентов значительных сдвигов аминофераз выявлено не было. У 2 больных отмечена тенденция к их повышению. Осадочные пробы, уровень щелочной фосфатазы не менялись. Фильтрация в пробе Реберга в процессе лечения также не претерпела существенной динамики, уровень креатинина был неизменным.
Таким образом, тяжелых побочных реакций в исследовании выявлено не было, не было и скрытых («лабораторных») побочных проявлений. Имевшиеся нетяжелые побочные реакции были демонстративны, возникали в ранние сроки лечения. Причина появления мышечных судорог после окончания лечения осталась не ясной и не может быть однозначно связана с предпринятым лечением испытуемым препаратом.
На кафедре Ревматологии ЛенГИДУВа им. С.М. Кирова в 1990 году проведено клиническое изучение препарата Мукосат. Больные в течение 3-4 недель находились в специализированных ревматологических отделениях больницы №25. После выписки из стационара терапия Мукосатом продолжалась в амбулаторных условиях под контролем ревматолога районной поликлиники с осмотром в поликлиническом отделении больницы №25 каждые 2-3 недели.
Схема назначения Мукосата: первые 2-3 инъекции Мукосат вводился по 1,0 мл внутримышечно через день. При переносимости препарата в дальнейшем его вводили по 2,0 мл внутримышечно через день 3 раза в неделю 25-30 инъекций. Повторный курс проводился через 3-4 месяца после окончания первого курса лечения в стационарных или амбулаторных условиях. В период лечения исключались внутрисуставные введения препаратов, физиотерапевтическое лечение, не использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), если они не назначались ранее. Апробация была начата у 21 больного деформирующим остеоартрозом (ДОА) с преимущественным поражением крупных суставов (коленных, тазобедренных, плечевых) с I или II стадией заболевания. Среди больных было 5 мужчин и 16 женщин в возрасте от 29 до 74 лет (средний возраст 51,7±0,6 г).
Преимущественное поражение коленных суставов было у 18 больных, плечевых суставов - у 2, тазобедренных суставов - у 1 больной. Сопутствующее поражение других крупных суставов наблюдалось у 14 больных, остеохондроз шейного или поясничного отделов позвоночника - у 15, I стадия заболевания отмечена у 8 больных, II - у 13. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет (в среднем 6,2±0,6 г).
Основной жалобой больных до начала лечения были жалобы на боли механического характера в области пораженных суставов различной интенсивности. Из-за сильных болей в суставах двое больных были вынуждены принимать НПВС во время лечения Мукосатом при проведении 1-го курса.
Таблица 9. Динамика суставного синдрома при проведении 1-го курса терапии Мукосатом

Через неделю после начала лечения Мукосатом все показатели суставного синдрома практически не изменились. Однако, к 14-21 дню лечения отмечалось уменьшение индекса боли, суставного индекса, количества пораженных суставов, суставного счёта, функционального индекса Ли. Уменьшение всех этих показателей было статистически достоверным.
Припухлость суставов до начала лечения наблюдалась у 3 больных. Через неделю от начала лечения припухлость сохранялась, через 3 недели исчезла у двух больных, у одной больной уменьшилась.
К концу лечения припухлость крупных суставов не определялась ни у одного больного.
К концу 1-го курса лечения Мукосатом отмечалось статистически достоверное и значительное уменьшение счёта боли, суставного индекса, суставного счёта, количества пораженных суставов, функционального индекса Ли.
В начале лечения у 5 больных отмечалось усиление болей в суставах, в связи с чем этим больным более длительно вводился Мукосат в дозе 1,0 мл на инъекцию, а 2 больным препарат вводился по 1,0 мл на протяжении всего курса. Ещё 1 больному Мукосат вводился по 1,0 мл на протяжении всего курса лечения из-за незначительной гипербилирубинемии, наблюдавшейся у больного и до лечения. Ещё одной больной Мукосат также вводился по 1,0 мл из-за повышения эозинофилов в крови.
У одной больной после З-й инъекции наряду с усилением болей в суставах, отмечалась охриплость голоса, препарат продолжал вводиться по 1,0 мл, явления ринофарингита уменьшились, однако после 10-й инъекции вновь наблюдалась осиплость голоса, заложенность носа. При осмотре ЛОР-врачом отмечена отёчность носоглотки, эта реакция была расценена как аллергическая, дальнейшее лечение было прекращено.
Ещё одной больной временно было прекращено введение препарата из-за появления белка в моче (0,02%о) после 5-й, инъекции. Однако от дальнейшего лечения больная отказалась.
К концу 1-го курса лечения Мукосатом у большинства больных отмечалось значительное уменьшение болей и суставах: у 2 больных боли исчезли, у 12 сохранились незначительные боли (счёт боли 1-2 балла, боли сохранялись в 1-2 суставах), у 4 больных сохранились умеренные боли (счёт боли 3/6 баллов).
Следует отметить, что эффект от проводимой терапии сохранялся в течение 2-4 месяцев после окончания курса терапии. Однако, показатели суставного синдрома к началу 2-го курса были несколько меньше, чем до начала проведения 1-го курса. Повторный курс терапии Мукосатом был проведён 10 больным.
Таблица 10. Динамика показателей суставного синдрома при проведении 2-го курса терапии Мукосатом

Уменьшение суставного синдрома отмечалось, как и при проведении 1-го курса, со 2-й недели лечения, и было максимальным к концу курса терапии. При этом все показатели суставного синдрома к концу 2-го курса были меньше, чем к концу 1-го курса (р=0,001).
При проведении 2-го курса терапии Мукосатом отмечалась хорошая переносимость препарата у всех больных, аллергических реакций не было. Учитывая усиление болей в суставах при проведении 1-го курса у 5 больных, этим больным, а также 2 больным с гипербилирубинемией и эозинофилией, Мукосат вводился в дозе 1,0 мл на инъекцию.
Лабораторные показатели до начала лечения у большинства больных были в пределах нормальных величин. У 3 больных отмечалось незначительное увеличение СОЭ до 19-25 мм/час. При проведении 1-го курса терапии Мукосатом СОЭ уменьшилось до 15-17 мм/час. У 1 больной, у которой в процессе лечения отмечалось усиление болей в суставах и состояние которой, не изменилось к концу проводимой терапии СОЭ увеличилось с 14 до 23 мм/час. При проведении 2-го курса незначительное ускорение СОЭ до лечения отмечено у 2 больных, в процессе лечение СОЭ уменьшилось.
Количество тромбоцитов в процессе лечения колебалось незначительно и оставалось в пределах номы у всех больных.
У 1 больной, как уже отмечалось, наблюдалось увеличение эозинофилов в анализах крови при проведении 1-го курса лечения с 1% до 13% через 7 дней лечения, их снижение до 8% - к 14-му дню и до 1% к концу 1-го курса. При проведении 2-го курса также отмечалось увеличение числа эозинофилов до 5-8%. Следует отметить, что эозинофилия отмечалась у этой больной и ранее при приёме других препаратов.
Анализы мочи до назначения Мукосата у всех больных были в пределах нормы, в процессе лечения анализы мочи у большинства больных (18) оставались без патологических изменений, у 2 больных появились следы белка через 7 дней от начала лечения, в дальнейшем анализы мочи были в пределах нормы. Как уже упоминалось, у 1 больной после 8-й инъекции появился белок в моче (0,02%о), Мукосат был временно отменён, однако от дальнейшего лечения больная отказалась.
Биохимические показатели крови и показатели свёртывающей системы крови до и во время лечения Мукосатом оставались в пределах нормы у всех больных, кроме одного, у которого было незначительное повышение билирубина и до начала лечения (26,62 мкмоль/л) с максимальным повышением до 31,2 мкмоль/л, при этом трансаминазы, сулемовый титр, тимоловая проба и другие биохимические показатели были в пределах нормы.
До и вовремя проведения 1-го курса терапии Мукосатом 2 больных из-за выраженности болей в суставах были вынуждены принимать НПВП. К концу 1-го из-за значительного уменьшения болевого синдрома 4 больных смогли обходиться без НПВП, 6 больных уменьшили дозировку препарата или принимали препарат эпизодически, у 1 больной с отсутствием эффекта от проводимой терапии Мукосатом доза НПВП оставалась прежней к концу лечения. Вероятно, Мукосат обладает достаточно высокой анальгетической активностью при применении у больных с ДОЛ.
Следует отметить, что через 2-4 месяца после окончания 1-го курса терапии все эти больные были вынуждены вновь начать применение одного из НПВП или несколько увеличить его дозу. Из 9 больных, получающих НПВП к началу проведения 2-го курса терапии Мукосатом, к концу курса 4 больных смогли обходиться без НПВП, 5 больных уменьшили дозировку препаратов.
К концу I-го курса лечения значительное улучшение наблюдалось у 12 больных, улучшение - у 6, состояние не изменилось у 1 больной, от проведения 2-го курса больная отказалась, 2 больным лечение было прекращено из-за появления реакции, расцененной как аллергическая у одной из них, появления белка в моче - у второй.
К концу 2-го курса лечения Мукосатом значительное улучшение наблюдалось у 12 больных, улучшение у 6. При проведении 2-го курса аллергических реакций не было.
При сравнении рентгенограмм поражённых крупных суставов (коленные, тазобедренные, плечевые), сделанных до начала лечения Мукосатом и перед проведением 2-го курса, существенной отрицательной динамики не отмечено.
При сравнении рентгенограмм суставов, сделанных до начала лечения и через 6 месяцев после окончания 2-го курса лечения Мукосатом, у 1 больной отмечено сужение суставной щели в левом коленном суставе, отрицательной рентгенологической динамики в правом коленном суставе и тазобедренных суставах у этой больной не отмечалось. У остальных больных существенной отрицательной динамики при рентгенологическом контроле за время наблюдения отмечено не было.
Таким образом, Мукосат является достаточно эффективным и хорошо переносимым препаратом при лечении больных I-II стадией ДОЛ.
В 1991 году в Ревматологическом отделении клиники Госпитальной терапии ММА им. И. М. Сеченова было проведено клиническое изучение препарата Мукосат - 10 % раствора хондроитина сульфата в ампулах по 2 мл. Всего под наблюдением находилось 38 больных, из которых 30 составили основную и 8 - контрольную группы, 27 женщин и 11 мужчин в возрасте от 42 до 64 лет (средний возраст составил 56,З г). У всех больных был рентгенологически подтвержденный остеоартроз I-II ст. и/или остеохондроз позвоночника без ортопедических осложнений.
В основной группе пациентов, получавших Мукосат, было 11 человек, страдающих одно- или двусторонним гонартрозом, причем у 5 из них - с явлениями вторичного синовита; остеохондроз позвоночника был ведущей патологией у 10 пациентов; у 5 больных полиостеоартроз с поражением как крупных, так и дистальных межфаланговых суставов кистей и менее выраженным остеохондрозом позвоночника; у 4 больных преобладали клинические и рентгенологические проявления одно- или двустороннего коксартроза.
В контрольной группе было 8 пациентов, среди которых 2 с преимущественным поражением тазобедренных, 3 - коленных суставов, 3 - с преобладанием остеохондроза позвоночника. Эти больные получали Румалон.
Всем пациентам как Мукосат, так и Румалон назначались в стационаре после проведения обследования, при хорошей переносимости завершение курса лечения осуществлялось в амбулаторных условиях. Контрольное обследование проводилось через 7, 14-21 сутки и по окончании лечения. До назначения Мукосата и Румалона всем больным выполнялось рентгенологическое обследование.
Мукосат в качестве монотерапии назначался 10 пациентам, остальные получали препарат в сочетании с ранее назначенными нестероидными противовоспалительными средствами.
Переносимость Мукосата определяли на основе субъективных симптомов и ощущений больных с учетом динамики объективных данных, полученных врачом. Учитывалась также динамика изменений лабораторных и других показателей в процессе лечения. Переносимость препарата оценивалась следующим образом: хорошая - отсутствие побочных реакций; удовлетворительная - наличие побочных эффектов, не препятствующих продолжению лечения; плохая - в тех случаях, если возникала необходимость в отмене препарата.
Изучалась также и клиническая эффективность Мукосата по динамике суставного синдрома и лабораторных тестов воспаления, выражавшаяся следующим образом: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта.
В процессе наблюдения за больными в период применения Мукосата не было отмечено ни одного случая его плохой переносимости. Хорошая переносимость была констатирована у 17 человек, удовлетворительная - у 13. В последней группе больных у 9 человек отмечены изменения в коагулограмме в виде умеренного снижения фибринолиза (у 8) и тенденции к активации процессов свертывания (у 1), которые выявлены на 7 (у 3) и 21 сутки (у 5). У 4 пациентов отмечено появление «синяков» на коже в зоне инъекций. Других побочных реакций Мукосат не вызывал.
Из 8 пациентов контрольной группы, получавших Румалон, снижение фибринолиза выявлено у 1 пациента, у 1 - «синяки» на коже в зоне инъекций.
Изучение клинической эффективности Мукосата позволило отметить купирование суставного синдрома у 3 пациентов - 10% случаев, что расценено как значительное улучшение. Однако, следует отметить, что у этих больных не было вторичного синовита, болевые ощущения до начала лечения были умеренными, рентгенологические изменения в суставах -минимальными. Улучшение наступило у 18 пациентов (60%), причем, у 5 в процессе терапии наблюдалась и положительная динамика лабораторных тестов воспаления. Однако, влияние Мукосата на симптомы вторичного синовита отмечены не были. Отсутствие противовоспалительного действия Мукосата констатировано у 9 пациентов.
Данные по сравнению Мукосата и Румалона свидетельствуют о биоэквивалентности этих препаратов.
Таким образом, Мукосат является препаратом, не обладающим серьезными побочными действиями, хорошо переносится больными и оказывает клинический эффект.
В 1991 году в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова было проведено клиническое изучение препарата Мукосат. Лечение получали 45 больных с полным обследованием по схеме, включая анализ мочи, крови и рентгенографию больного сустава или отдела позвоночника, по параметрам, предложным в инструкции, сопровождавшей препарат. Из общего числа больных женщин было 28, мужчин 17. Возраст -от 26 до 73 лет.
Из указанных 45 больных 30 человек лечились инъекциями Мукосата, 15 человек составили контрольную группу. Они лечились инъекциями Румалона по принятой схеме.
Таблица 11. Распределение больных, получавших Мукосат, по нозологиям

Таблица 12. Распределение больных, получавших Румалон, по нозологиям

Схема введения Мукосата такова: препарат вводился внутримышечно через день, начиная с дозировки 0,8-1,0. При хорошей переносимости со второй-третьей инъекции вводилась полная доза, т.е. 2,0, через день, всего 25 инъекций. Через 3-4 месяцев 27 больным аналогичный курс лечения повторен.
Следует отметить, что подавляющее большинство больных переносили препарат хорошо, были настроены оптимистично, ожидая благоприятного прогноза, так как в анамнезе у каждого из них длительный период не всегда эффективного лечения различными лекарственными препаратами, физиотерапией и т.д. Аллергических реакций на введение Мукосата не отмечалось. Лишь одна больная с деформирующим артрозом тазобедренного сустава повышение массы тела отнесла за счет лечения Мукосатом и от второго курса отказалась.
18 больным дополнительно при лечении остеохондроза, деформирующего артроза крупных суставов проводились массаж сегментов больной конечности, лечебная гимнастика и физиотерапия. В сравнении с аналогичными курсами в прошлом, но без инъекций Мукосата, выявлено, что эффективность от лечения ранее была значительно ниже, а результат менее стабилен.
В результате лечения Мукосатом у большинства больных было отмечено значительное улучшение - у 10 больных (33,3%), улучшение - у 14 больных (46,6%), у 4 человек (13,3%) отсутствие эффекта, у 2 человек - отдаленные результаты выяснить не удалось (1 больная провела лишь 1 курс, 1 больная изменила место жительства).
В контрольной группе, состоящей из 15 человек, леченных Румалоном, значительное улучшение получено у 8 человек (53,3%), улучшение у 6 человек (40%), без эффекта - у 1 человека.
Клиническую эффективность препарата оценивали по ряду показателей.

1. Боль и степень ее выраженности.
2. Хромота.
3. Отечность сустава.
4. Подвижность сустава в градусах.
5. Время прохождения 20 м.
6. Уменьшение потребности приема аналгезирующих препаратов.

Анализ этих критериев показал, что они четко коррелировали с эффективностью лечения и, соответственно, уменьшались после проведенных курсов. Анализы крови в процессе лечения при каждом из двух курсов повторялись 4 раза - до начала лечения, затем через 7, 14-21 сутки и по окончании курса. Исследовался анализ мочи общий, анализ крови клинический с тромбоцитами, анализ крови биохимический (общий белок и его фракции, холестерин, билирубин, трансаминазы, осадочные печеночные пробы, креатинин, мочевина), а также показатели свертывающей системы крови (коагулограмма, время свертывания цельной крови, время кровотечения, протромбин).
Рентгенограмма больного сустава или позвоночника производилась до начала лечения, к началу второго курса и через 6 месяцев после окончания лечения.
Изучая показатели мочи, крови по указанным выше параметрам следует сказать, что в процессе лечения Мукосатом и по его окончании, патологических сдвигов практически не происходило.
На протяжении 1,5 лет наблюдения за обследованными и леченными Мукосатом больными, у них не отмечалось рентгенологических признаков прогрессирования заболевания, т.е. процесс на этот период стабилизовался.
Заключение. Клинические испытания препарата в условиях поликлиники и стационара показали, что Мукосат является эффективным средством лечения больных дегенеративными заболеваниями суставов конечностей и позвоночника. Достигнутый положительный эффект сохранялся на весь период наблюдения, т.е. на 1,5 года. При сравнении с препаратом Румалон Мукосат не уступает ему в результативности.
В Институте Ревматологии в 1992 году проведено открытое рандомизированное клиническое испытание Артрона (Мукосата) в сравнении с Румалоном у 43 больных первичным гонартрозом. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по основным клиническим и рентгенологическим параметрам. Артрон вводился 25 пациентам в/м, № 25, через день, в основном по 2 мл (отдельные пациенты получали препарат в уменьшенном количестве - по 1 мл). Курс лечения повторяли через 6 месяцев. Румалон назначался 18 пациентам по общепринятой методике. Фоновая терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматические средства) сохранялась. Не допускалось введение кортикостероидов в коленные суставы на протяжении всего периода наблюдения - последнее контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводилось спустя 6 мес. после последнего курса Артрона или Румалона.
В ходе исследования препарат был отменен у 3 больных (12%) из-за развития массивных гематом в месте инъекции (во всех случаях после второго введения 1,0 Артрона), что не сопровождалось изменениями лабораторных показателей, в том числе гематологических. В целом, ни в одном случае не отмечено существенной динамики лабораторных параметров на протяжении всего срока испытания лекарств. Побочных реакций при назначении Румалона не отмечено.
В основной группе, по оценке больного, значительное улучшение отмечено у 40% больных, улучшение - у 20%. Аналогичные показатели для контрольной группы составили 44% и 38%. По оценке врача, в основной и контрольной группах значительное улучшение и улучшение установлено в 30% и 40% соответственно.
По окончании испытания установлено, что в группе больных, получивших 2 курса Артрона, достоверно уменьшились боль в суставах (с 3,19±0,29 до 2,3±0,29; р<0,05), индекс Лекена (с 3,74±0,65 до 1,88±0,3; р<0,05) и у 75% больных исчезли клинические проявления реактивного синовита. У 30% больных основной группы увеличился объем движений в коленных суставах (в градусах). Степень изменения основных клинических параметров в контрольной группе была аналогичной за исключением такого показателя, как наличие синовита - ни в одном случае не отмечено его исчезновения или уменьшения. По динамике рентгенологических изменений коленных суставов только по одному случаю в обеих группах было отмечено прогрессирование гонартроза (срок наблюдения 18 месяцев), выразившееся в уменьшении ширины суставной щели и увеличении остеофитов (краевых).
Заключение: Артрон обладает убедительным хондропротективным действием и достаточно хорошей переносимостью.
3.4. Список литературы

1. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата хондрогард у пациентов с остеоартрозом // Фарматека. 2013. № 7. С. 60-64.
2. Алексеева Л.И., Архангельская Г.С., Давыдова А.Ф. и др. Многоцентровое исследование структума в России. Тер. Архив 2003; 75: 8286.
3. Арьков В. В. Показатели изокинетической динамометрии мышц бедра у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011. -N 12 (96). - С.23-26.
4. Бадокин В.В. Основные принципы терапии хронических воспалительных заболеваний суставов // Русский медицинский журнал. 2003. № 7. С. 406-409.
5. Бейлина Н. И., Газизов Р. М. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях болевого синдрома у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника // Современная медицина: актуальные вопросы. / Сб. ст. по материалам ХХХ междунар. науч.-практ. конф. № 4 (30). Новосибирск: Изд. «СибАК», 2014. с. 84-88.
6. Волошин В.П., Еремин А.В., Санкаранараянан С.А. и др. Исследование эффективности действия препарата Хондрогард (хондроитина сульфат) у пациентов с остеоартрозом //Трудный пациент. - 2015. - №3. - Том 13. - с. 2932.
7. Зоткин Е. Г., Харитонова Т. В., Шкиреева С. Ю. Возможности клинического применения хондроитин сульфата для парентерального введения у пациентов с остеоартрозом в гериатрической практике//Успехи геронтологии. - 2014. - Т. 27. - № 2. - с. 366-375.
8. Капустина Н. В., Запольнова Е. Н. Влияние хондропротективной терапии на силовые характеристики околосуставных мышц спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов // Спортивна медицина. - 2014. - № 1. - с. 133-136.
9. Капустина Н. В., Кобракова Т. Д. Хондропротекторная терапия (инъекционная форма хондроитина сульфата) посттравматического остеоартроза коленных суставов// Лечащий врач. - 2013. - № 7 - с. 112-114.
10. Кравцов В. И., Сивордова Л. Е., Полякова Ю. В. Сравнительное исследование клинической эффективности новой инъекционной формы хондроитинсульфата - препарата «Хондрогард» в терапии гонартроза // Лекарственный вестник. - 2016. - № 3(63). - Том 10. - с. 31-36.
11. Лапшина С.А., Афанасьева М.А., Сухорукова Е.В. Исследование эффективности, безопасности и переносимостисочетанного применения препаратов глюкозамина сульфата («артракам») и хондроитина сульфата («артрадол») у пациентов с остеоартрозом коленных суставов // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - Том 9. - выпуск. 1. - с. 45-51.
12. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 737 с.
13. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю. и др. Заболеваемость населения России ревматическими заболеваниями в начале нового столетия // Терапевтический архив. 2003. Т. 75. № 5. С. 5-9.
14. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А., Остеоартроз - новые возможности симптом-модифицирующей терапии замедленного действия // Клиницист. -2013. - № 3-4. - с. 93-97.
15. Bana G., Jamard B., Verrouil E. et al. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview. Adv Pharmacol 2006;53:507-22.
16. Bourgeois P., Chales G., Dehais J. et al. Efficacy and tolerability of chondroitin sulfate 1200 mg/day vs chondroitin sulfate 3400 mg/day vs placebo. OsteoarthritisCartilage 1998;6(Suppl .A) :25-30.
17. Brandt K. D. Is a strong quadriceps muscle bad for a patient with knee osteoarthritis? // Ann. Intern. Med. 2003. - Vol. 138. - P. 678-679.
18. Buckwalter J. A.. Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair, regeneration, and transplantation // Instr. Course. Lect. - 1998.- Vol. 4, N 7. - P. 487-504.
19. Bucsi L., Poor G. Efficacy and tolerability of oral chondroitin sulfate as a symptomatic slow- acting drug for osteoarthritis (SYSADOA) in the treatment of knee osteoarthritis. Osteoarthritis & Cartilage 1998; 6:31-36.
20. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354(8):795-808.
21. Cohen M., Wolfe R., Mai T., Lewis D. A randomized, double blind, placebo controlled trial of a topical cream containing glucosaminesulfate, chondroitin sulfate, and camphor for osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2003;30(3):523-528.
22. Du Souich P. Immunomodulatory and anti-inflammatory effects of chondroitin sulphate // European Musculoskeletal Review. 2009. Vol. 4. № 2. P. 8-10.
23. Gabay C., Medinger-Sadowski C., Gascon D. et al. Symptomatic effects of chondroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on hand osteoarthritis: a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial at a single center. Arthr Rheum 2011;63(11):3383-91.
24. Glucosamine Sulfate. Product monograph. Rottapharm Group, 2000; Herrero-Beaumont G., Rovati L.C. Use of crystalline glucosamine sulfate in osteoarthritis // Future Rheumatol. 2006. Vol. 1. № 4. P. 397-414.
25. Hochberg M.C. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration. Osteoarthr Cartil 2010;18 (Suppl 1):S28-S31.
26. Hunziker E. B. Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects // E. B. Hunziker // Osteoarthritis Cartilage. - 2002.- N 10. - P.1432-1463.
27. Jordan K.M, Arden N.K., Doberty M. et al. Recommendation 2003: an evidence based approache to the management of knee osteoarthrosis: report of a task force of the standing committee for international clinical stadies including therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-55.
28. Kahan A., Uebelhart D., de Vathaire F. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a twoyear, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Arthr Rheum 2009;60(2):524-33.
29. Lee Y.H., Woo J.H., Choi S.J. et al. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: A metaanalysis // Rheumatol. Int. 2010. Vol. 30. № 3. P. 357-363.
30. Leeb B.F., Schweitzer H., Montag K. et al. A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheum 2000;27(1):205-11.
31. Lewek M. D. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis Text. // J. Orthop. Res. 2004. - Vol. 22. - P. 110-115.
32. Limberg M.B., McCaa C., Kissling G.E., Kaufman H.E. Topical application of hyaluronic acid and chondroitin sulfate in the treatment of dry eyes. Am J Ophthalmol. 1987 Feb 15; 103(2): 194-197.
33. Martel-Pelletier J. Etiopathogenesis of osteoarthritis // Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. W. J. Koopman, L. W. Moreland. Baltimore: lippincott, Wikings W. - 2005. - R. 2199-296.
34. Mazieres B., Loyau G., Menkes C.J. et al. Chondroitin sulfate in the treatment of gonarthrosis and coxarthrosis. 5-months result of a multicenter double-blind controlled prospective study using placebo. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992; 59(7-8): 466-472.
35. McАlindon TE, La Valley MP, Culin GP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treating symptoms of osteoarthritis: A systemic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000; 283: 1469-75.
36. Michel B.A., Stucki G., Frey D. et al. Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Arthr Rheum 2005;52(3):779-86.
37. Morreale P., Manopulo R., Galati, M. et al. Comparison between the anti-inflammatory efficacy of chondroitin sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J. Rheumatol. 1996; 23: 1358-1391.
38. Nielsen A. B. Epidemiology and traumatolog soccer II // Am. J. Sports Med. - 1989.- 17. - P. 803-807.
39. Pelletier J.-P., Martel-Pelletier J. Therapeutic targets in osteoarthritis from today to tomorrow with imaging technology //Ann. Rheum. Dis. 2003. Vol. 62. Suppl. 2. P. ii79-ii82.
40. Richy F., Bruyere O., Ethgen O., et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive metaanalysis. Arch Intern Med., 2003; 163: 1514-22.
41. Ronca F., Palmieri L., Panicucci P., Ronca G. Antiinflammatory activity of chondroitin sulfate // Osteoarthritis Cartilage. 1998. Vol. 6. Р. 14-21.
42. Rovetta G, Monteforte P, Molfetta G, Balestra G. A two-years study of chondroitin suffate in erosive osteoarthritis of the hand: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction. Drug Exp Clin Res 2004; 30(1): 11-16.
43. Uebelhart D., Malaise M., Marcolongo R. et al. Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one-year, randomized, double-blind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cartilage. 2004;12(4):269-76.
44. Uebelhart D., Thonar E., Delmas P. et al. Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl A): 39-46.
45. Wildi L.M., Raynauld J.P., Martel-Pelletier J. et al. Chondroitin sulfate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis 2011;70(6):982-9.

Комментарии