Оптимизация комплексной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза в амбулаторной практике
СтатьиОпубликовано в : РМЖ. 2017. № 2. С. 91-97.
К.м.н. И.В. Нейфельд, профессор И.Е. Рогожина, И.Н. Скупова
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ
РЕЗЮМЕ
В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ХРВВК), что обусловлено вирулентностью грибов рода Candida и их адаптивностью к антимикотической терапии, многообразием клинической симптоматики, частыми сопутствующими заболеваниями, как генитальными, так и экстрагенитальными.
Цель: повышение эффективности лечения пациенток с ХРВВК путем коррекции местных иммунологических нарушений в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Материал и методы: в проспективное исследование были включены 100 женщин с рецидивирующим ВВК. Пациентки основной группы (n=50) в отличие от группы сравнения (n=50) до антимикотиков получали Галавит® (100 мг) ректально по схеме: в течение первых 5 дней - ежедневно, далее 5 доз - через 48 ч, последние 10 доз - через 72 ч; итраконазол (200 мг/сут на протяжении 3 дней) принимали с 15-й дозы Галавита®. Комплексное клинико-микробиологическое, иммунологическое обследование проводилось трижды: исходно, после курса лечения, спустя 6 мес. после терапии.
Результаты: в основной группе после терапии нормализовались фагоцитарная, секреторная, биоцидная функции нейтрофильных гранулоцитов; IL-1p/IL4 и IFNy/IL4 были выше аналогичных параметров у женщин группы сравнения в 3 и 2,8раза, а спустя 6 мес. после лечения - в 2,8 и 2,9 раза соответственно. В основной группе в отличие от группы сравнения после курса терапии в 1,2 раза чаще достигнуты клинико-лабораторные критерии излеченности, в 2 раза реже встречалось кандидоносительство; спустя 6 мес. в 2,1 раза реже возникали рецидивы, в 2,2 раза реже отмечалось кандидоносительство.
Заключение: комплексное лечение ХРВВК, включающее наряду с антимикотиками аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит®), способствует нормализации функционально-метаболической активности макрофагов и формированию полноценного иммунного ответа по Th1-типу на уровне цервико-вагинальной зоны, что значительно улучшает результаты лечения.
Ключевые слова: хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, локальный иммунитет, иммуномодулирующая терапия, Галавит®®, аминодигидрофталазиндион натрия.
Для цитирования: Нейфельд И.В, Рогожина И.Е., Скупова И.Н. Оптимизация комплексной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза в амбулаторной практике //РМЖ. 2017. № 2. С. 91-97.
ABSTRACT
Optimization of ambulatory treatment of chronic recurrent vulvovaginal candidiasis Neufeld I.W., Rogozhina I.E., Skupova I.N.
Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky
There is a tendency to an increase in chronic recurrent vulvovaginal candidiasis (CRVVC), caused by Candida fungi virulence and adaptability to antimycotic therapy, and the variety of clinical symptoms, often associated with genital and extragenital diseases.
Objective: Improving the efficiency of the ambulatory treatment of patients with CRVVC by correction of the local immunological disorders. Patients and methods: The prospective study included 100 women with recurrent VVC. In contrast to the comparison group (n=50) the patients of the control group (n=50) received Galavit® (100 mg) rectally before antifungals according to the scheme: each day during the first 5 days, then 5 doses - every 48 hours and the last 10 doses - every 72 hours; they also took Itraconazole (200 mg per day for 3 days) beginning with the 15-th dose of Galavit®. Complex clinical, microbiological, and immunological examination was conducted three times: at baseline, after treatment, 6 months after therapy.
Results: After the treatment the phagocytic, secretory and biocidal functions of neutrophilic granulocytes were normalized in the control group; IL-1 p/IFN-yand IL4/IL4 were 3- and 2.8-times higher than in the comparison group, and 2.8 and 2.9 times higher after 6 months period. After the treatment the clinical and laboratory criteria of cure were achieved 1.2 times more often in the control group, Candida carrier state occurred 2 times less frequently; 6 months later the recurrence rate was 2.1 times lower and Candida carrier state occurred 2.2 times less frequently.
Conclusion: A complex antifungal treatment of CRVVC added with aminodehydroabietic sodium (Galavit®) contributes to normalization of the functional metabolic activity of macrophages and the formation of a full immune response of Th1-type in the cervico-vaginal area, thus significantly improving the results of treatment.
Key words: chronic recurrent vulvovaginal candidiasis, local immunity, immunomodulating therapy, Galavit ®, aminodihydrophthalazinedione sodium. For citation: Neufeld I.W., Rogozhina I.E., Skupova I.N. Optimization of ambulatory treatment of chronic recurrent vulvovaginal candidiasis // RMJ. 2017. № 2. P. 91-97.
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) относится к наиболее распространенным заболеваниям урогенитального тракта, при этом отмечается, что в репродуктивном возрасте 1 эпизод заболевания переносят 75% женщин, 2 и более -40-45% [1]. В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию встречаемости длительно текущих, рецидивирующих форм ВВК [2-4], обусловленная наличием следующих факторов: разноликостью и вирулентностью грибов рода Candida; многообразием клинической симптоматики; сложностью нивелирования фоновых заболеваний, как генитальных, так и экстрагенитальных; адаптивностью грибов к антимикотической терапии. Одновременно с этим регистрируется увеличение удельного веса хронического рецидивирующего вульвовагинального кан-дидоза (ХРВВК), вызываемого non-albicans видами грибов рода Candida, обладающих зачастую генетически детерминированной или появляющейся в процессе лечения резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам [5].
Вопрос о причинах формирования рецидивирующего ВВК не решен окончательно, т. к. возникновение рецидивов возможно и у женщин, не имеющих общеизвестных факторов риска, провоцирующих обострение заболевания [3]. С учетом накопленных на сегодняшний день сведений о механизмах резистентности и саногенеза кандидозной инфекции особое внимание исследователи, занимающиеся проблемой ХРВВК, направляют на изучение вопросов функционирования и регуляции локальных подсистем иммунитета, в частности иммунитета слизистых генитального тракта, акцентуации его роли в механизмах рецидивиро-вания Candida-инфекции [1, 6-9].
Исходя из этого обоснованным подходом является применение в схемах лечения ХРВВК иммунотропных препаратов [10]. Однако попытки включения в комплекс лечебных мероприятий некоторых иммунопрепаратов несколько повысили эффективность лечения, но не решили проблемы полностью [1, 4]. Это связано с отсутствием направленного назначения этих препаратов, многообразием и неоднозначностью представлений об иммунных реакциях со стороны слизистых в случаях Candida-ассоциированных инфекций [1, 3, 9, 11]. Вместе с тем учет возможностей отдельно взятых препаратов, способных осуществлять коррекцию на уровне субпопуляций иммунорегуляторных клеток, возможно, позволит выделить способы терапии ХРВВК, направленные, с одной стороны, на наиболее полную микробиологическую санацию, а с другой - на нормализацию локальной иммунореактивности клеток слизистой оболочки влагалища.
Цель: повышение эффективности лечения пациенток с рецидивирующим ВВК путем коррекции местных иммунологических нарушений в условиях амбулаторно-поликли-нического звена.
Материал и методы
В проспективное исследование были включены 100 женщин с рецидивирующим ВВК, средний возраст пациенток составил 29,2±2,4 года. Обязательным условием включения в группу исследования являлось полученное от пациенток письменное добровольное согласие. Критериями исключения из исследования являлись: наличие инфекций, передаваемых половым путем, бактериального вагиноза, ВИЧ, гепатита, беременности, соматических заболеваний в стадии декомпенсации, онкологических заболеваний, эн-докринопатий; прием гормональных контрацептивных средств; применение противогрибковых, антибактериальных, антисептических препаратов в течение 2-х мес., предшествующих обследованию.
Все пациентки, удовлетворяющие критериям включения/исключения, случаиным образом были подразделены на 2 группы. Основную группу составили 50 женщин, которые по поводу обострения хронического ВВК наряду с проводимой противогрибковой терапией получали лечение препаратом Галавит® (аминодигидрофталазиндион натрия, ООО «Сэлвим», Россия). Галавит® назначался до проведения антимикотической терапии в виде ректальных суппозиториев (100 мг) однократно на ночь по схеме [13]: в течение первых 5 дней - ежедневно, последующие 5 доз - через 48 ч, последние 10 доз - через 72 ч; курс составил 20 суппозиториев. В схему лечения с 15-й дозы препарата Гала-вит ® добавлялся с учетом чувствительности изолятов грибов Candida системный антимикотик - итраконазол (Руми-коз®) по 200 мг 1 р./сут на протяжении 3 дней. Пациенткам группы сравнения (n=50) лечение ХРВВК проводилось согласно общепринятым критериям в соответствии с чувствительностью грибов по схеме [2-4]: итраконазол (Руми-коз®) по 200 мг 1 р./сут на протяжении 3 дней с последующей поддерживающей терапией (по 200 мг 1 р./нед. на протяжении 6 мес.). Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрастному критерию с исследуемыми группами. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. За время наблюдения пациентки рассматриваемых нами групп были обследованы трижды: 1-й визит - до начала лечения, 2-й визит - на 46 сут терапии (обусловлено завершением схемы лечения рецидива ВВК в основной группе предлагаемым нами способом [13]), 3-й визит - через 6 мес. наблюдения.
В работе нами были использованы общепринятые методы исследования: физикальный, иммунологический, бактериоскопический, бактериологический. Оценка эффективности терапии проводилась по динамике основных клинических проявлений, особенностям иммунологического статуса, результатам культуральных исследований на среде Сабуро и микроскопии мазка. При помощи тест-системы Fungiscreen (BIO RAD) осуществлялась видовая идентификация возбудителей ВВК; in vitro диско-диффузионным методом проводилось определение чувствительности выделенных культур Candida spp. к антимикотикам [14]. Иммуноглобулины определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле с использованием моноспецифических стандартных сывороток по Mancini et al. [15]. На иммуноферментном анализаторе ACCENT (Финляндия) с помощью наборов-диагностикумов производства ООО «Цитокин» (Россия, г. Санкт-Петербург) определяли спектр про- и противовоспалительных цитокинов. Фагоцитарную активность оценивали в тесте с живой культурой Staphylococcus aureus; фагоцитарный показатель и фагоцитарное число нейтрофилов вычисляли по В.М. Берману и Е.М. Славской; кислородозависимый метаболизм изучали в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте; проводился расчет функционального резерва нейтрофилов; нефелометрическим методом на аппарате СФЭК-56 определяли лизоцимную активность вагинального секрета и уровень лизоцима [16].
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. С целью выбора методики статистического анализа проведена проверка соответствия изучаемых количественных показателей закону нормального распределения на основе критерия Шапиро - Уилка [17]. Сравнение переменных выполнялось при помощи критерия Вилкоксона, сравнение групп - при помощи U-критерия Манна - Уитни; для оценки статистической значимости различий использовались параметрические и непараметрические методы [17].
Результаты
Согласно полученным результатам женщины основной группы и группы сравнения страдали ХРВВК в среднем 4,8±1,7 года, при этом в течение 12 мес. рецидивы у них отмечались в среднем до 5,2±1,4 раза (р>0,05).
Сравнительный анализ клинико-анамнестических (табл. 1) и лабораторных (табл. 2) данных исходного статуса пациенток установил сопоставимость рассматриваемых групп по всем анализируемым параметрам (р>0,05) и выявил особенности рецидивирующего течения хронического ВВК, заключающиеся в том, что в 86% случаев ХРВВК был обусловлен Candida albicans, на втором месте по распространенности оказалась Candida glabrata (6%); Candida tropicalis, Candida krusei и Candida parapsilosis (в ассоциациях с С. albicans и самостоятельно) определялись, соответственно, в 4%, 3% и 1% случаев.
Таблица 1. Сравнительная характеристика клинических параметров у пациенток с ХРВВК
Примечание: n - количество обследованных; z - достоверность различий (р<0,05) показателей основной группы по отношению к аналогичным параметрам группы сравнения.
Обращает на себя внимание тот факт, что побочных эффектов, индивидуальной непереносимости, а также нежелательных явлений при проведении лечения ХРВВК у пациенток рассматриваемых нами групп не было зарегистрировано.
После завершения терапии у пациенток обеих групп нами выявлено статистически значимое уменьшение интенсивности всех субъективных симптомов и клинических проявлений по сравнению с исходными данными (табл. 1). Однако в ходе сравнительного анализа эффективности проводимой терапии нами были обнаружены достоверные различия между группами к визиту 2 (табл. 1). Так, в основной группе клинические проявления ХРВВК купировались у абсолютного большинства пациенток: явлений отека, гиперемии как вульвы, так и влагалища не было выявлено ни в одном случае; нивелирована сухость слизистой влагалища; остальные симптомы встречались в единичных случаях, при этом их частота не превышала 4%. В то время как в группе сравнения динамика клинических проявлений по всем анализируемым нами параметрам симптомокомплекса ХРВВК была менее выраженной; более того, у ряда женщин сохранялись признаки заболевания, причем встречаемость некоторых из них достигала более 10% (табл. 1). Наблюдаемое снижение интенсивности жалоб и клинических проявлений заболевания сопровождалось уменьшением случаев выделения во влагалищном отделяемом Candida spp. При этом лабораторные показатели (табл. 2) значительно разнились в зависимости от применяемого метода лечения.
При оценке клеточных факторов вагинального секрета (табл. 2) установлено, что исходно у пациенток с ХРВВК общее число лейкоцитов и количество жизнеспособных нейтрофилов были достоверно выше аналогичных показателей у здоровых женщин (р<0,05). В процессе лечения эти показатели нормализовались у пациенток основной группы и сохранялись таковыми во время всего наблюдения, в группе сравнения наметилась лишь тенденция к их снижению (табл. 2). Фагоцитарное число у пациенток основной группы ко времени визита 2 увеличилось в 2 раза, в то время как в группе сравнения возрастание произошло в 1,3 раза (табл. 2; р<0,05).
При изучении функциональной активности нейтрофилов вагинального секрета у пациенток с ХРВВК было установлено исходное снижение активности и интенсивности фагоцитоза по сравнению с аналогичными параметрами в группе контроля (табл. 2; р<0,05). После проведенного лечения, как представлено в таблице 2, у пациенток основной группы отмечалось возрастание активности фагоцитоза на 61,2%, а интенсивности фагоцитоза - на 18,2%; в то время как повышение аналогичных параметров у пациенток группы сравнения составило 35,8% и 10,5% соответственно (р<0,05 в обоих случаях).
Таблица 2. Сравнительная характеристика иммунологических показателей вагинального секрета у пациенток
Примечание: n - количество обследованных; * - достоверность различий между показателями практически здоровых женщин и пациенток с ХРВВК до лечения (р<0,05); х - отсутствие достоверных отличий между исходными параметрами пациенток основной группы и группы сравнения (р>0,05); z - достоверность различий в аналогичных параметрах у пациенток основной группы и группы сравнения после лечения (р<0,05); y - достоверность различий в аналогичных параметрах у пациенток основной группы и группы сравнения через 6 мес. наблюдения (р<0,05).
Исходно как в основной группе, так и в группе сравнения нами зарегистрировано повышение спонтанной и индуцированной НСТ-активности нейтрофилов вагинального секрета в отличие от аналогичных показателей в группе контроля (табл. 2). Ко времени визита 2 у пациенток основной группы отмечались снижение индуцированной НСТ-активности (р<0,05) и нормализация спонтанной НСТ-активности (р<0,05); у женщин группы сравнения -уменьшение вышеупомянутых параметров (р<0,05), нормализации их значений достигнуто не было. У пациенток с ХРВВК функциональный резерв нейтрофилов исходно был ниже нормы (табл. 2); после завершения терапии в основной группе наблюдалось его повышение в 1,3 раза (р<0,05), тогда как в группе сравнения возрастание этого показателя было незначительным (р>0,05).
В ходе изучения лизосомальной активности нейтрофи-лов нами установлено повышение содержания лизосом у женщин с ХРВВК по сравнению с аналогичным параметром у здоровых (р<0,05). Во время визита 2 в основной группе зарегистрировано достоверное снижение данного показателя относительно исходных значений в 2,6 раза, в группе сравнения - в 1,6 раза (табл. 2).
После завершения терапии у пациенток основной группы отмечались рост уровня лизоцима в вагинальном секрете на 40,7% (р<0,05) и увеличение sIgA на 70,7% (р<0,05), причем значения вышеупомянутых параметров через полгода наблюдения сохранялись практически на достигнутом уровне (табл. 2). В группе сравнения к визиту 2 была установлена менее выраженная тенденция к возрастанию данных показателей: содержание лизоцима возросло на 17% (р<0,05), sIgA - на 43,9% (р<0,05); ко времени визита 3 было зафиксировано возвращение значений вышеупомянутых параметров практически к исходным данным (табл. 2).
У пациенток обеих групп достоверно значимых изменений в уровнях IgM на протяжении всего исследования не зарегистрировано (р>0,05). После терапии ХРВВК было отмечено уменьшение уровня IgG в обеих группах, причем значение данного показателя у пациенток основной группы во время визитов 2 и 3 было достоверно ниже аналогичного показателя у женщин группы сравнения (табл. 2).
Анализируя параметры цитокинового статуса, мы отметили, что после лечения у пациенток обеих групп отмечалось повышение уровней провоспалительных цитоки-нов: при этом по сравнению с исходными данными возрастание IL-1P у пациенток основной группы происходило в 2 раза, группы сравнения - в 1,2 раза (р<0,05), IFNy - в 2,8 и 1,8 раза (р<0,05) соответственно (табл. 2). Терапия ХРВВК способствовала снижению уровня противовоспалительного цитокина IL-4 (табл. 2), причем его понижение в основной группе было более значимым (в 2,2 раза), чем в группе сравнения (в 1,2 раза). Спустя 6 мес. мониторинга концентрации цитокинов у пациенток основной группы, в отличие от аналогичных параметров женщин группы сравнения, находились в пределах допустимых значений нормального диапазона (табл. 2).
Более того, нами в качестве дополнительного критерия направленности дифференцировки ТЬ0-клеток были введены коэффициенты, характеризующие соотношение про-и противовоспалительных цитокинов: IL-1P/IL4 и IFNy/IL4. Эти коэффициенты у пациенток основной группы после завершения терапии были достоверно выше аналогичных параметров у женщин группы сравнения в 3 и 2,8 раза, а через 6 мес. после лечения - в 2,8 и 2,9 раза соответственно (табл. 2). Причем через 6 мес. после терапии у пациенток основной группы изучаемые коэффициенты активности цитокинов не отличались от контроля (рис. 2; р>0,05). Это, на наш взгляд, обусловлено тем, что благодаря иммуно-модулирующим свойствам Галавита ® через 6 мес. после терапии концентрaции IL-1 p в цервигальной слизи почти в 2 раза, а уровень IFNy - в 2,8 раза превышает исходные значения (табл. 2). У пациенток группы сравнения коэффициенты IL-1 P/IL4 и IFNy/IL4 на рассматриваемых нами сроках хотя и несколько повысились по сравнению с исходными значениями, но по-прежнему находились на достоверно более низком уровне по сравнению с контролем (рис. 2).
Сравнительная характеристика эффективности проводимой терапии ХРВВК у пациенток рассматриваемых нами групп представлена в таблице 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика эффективности проводимой терапии ХРВВК
|
Критерий эффективности |
Основная группа, n=50 (итраконазол + Галавит®*) |
Группа сравнения, n=50 (итраконазол) |
|
Визит 2 (после лечения) |
||
|
Отсутствие эффекта от терапии |
4 (8%)z |
10 (20%) |
|
Клинико-лабораторное излечение |
44 (88%)z |
36 (72%) |
|
Кандидоносительство |
2 (4%)z |
4 (8%) |
|
Визит 3 (через 6 мес. после лечения) |
||
|
Кандидоносительство |
5 (10%)z |
11 (22%) |
|
Рецидив |
9 (18%)z |
19 (38%) |
|
Средняя продолжительность ремиссии до первого рецидива после лечения, мес. |
2,8±0,7z |
0,9±0,5 |
|
Среднее количество рецидивов |
1,8±0,6z |
3,8±0,4 |
Примечание: n - количество обследованных; * - назначение Галавита ® согласно предложенному нами способу введения; z - достоверность различий (р<0,05) показателя основной группы по отношению к аналогичному параметру группы сравнения
Обсуждение
Согласно полученным результатам, несомненным лидером среди Candida spp. при ХРВВК является Candida al-bicans (в 86% случаев), non-albicans виды грибов рода Candida были представлены в 14% случаев. Данный факт согласуется с имеющимися научными сведениями [1-3, 5, 8], более того, работы ряда авторов [4, 18, 19] свидетельствуют о почти двукратном увеличении за последнее десятилетие заболеваемости ХРВВК, вызванного non-albi-cans видами.
Вопрос о причинах и механизмах возникновения рецидивов ВВК не решен окончательно [1, 3], однако ведущее значение большинство исследователей придают локальным иммунным нарушениям [9, 11, 20].
Согласно результатам данной работы, манифестация ХРВВК сопровождалась небольшим повышением содержания лейкоцитов и количества жизнеспособных нейтро-филов, что, по-видимому, отражает активацию воспалительного процесса при ХРВВК, т. к. известно, что ключевым этапом в защите организма от внедрения антигена является выход нейтрофилов, своеобразного «отряда быстрого реагирования», к месту инвазии микроорганизма для решения своих эффекторных задач [16, 20]. Маловыраженной местной лейкоцитарной реакции сопутствовала фaгoцитарная, секреторгая, биоцидгая дисфункция нейтрофильных гранулоцитов: снижение фагоцитарного числа, активности и интенсивности фагоцитоза, увеличение лизoсoмaльнoй aктивнoсти нейтрофилов. Полученный у пациенток при рецидиве ХРВВК более низкий коэффициент функционального резерва нейтрофилов по сравнению с контролем (табл. 2) свидетельствует об уменьшении кис-лородзависимого микробицидного потенциала гранулоци-тов при Candida-инфекции.
Установленное нами в цервико-вагинальном содержимом у пациенток основной группы и группы сравнения исходное низкое содержание провоспалительных цитокинов (IL-1 p, ИНФ-y) на фоне повышенных значений противовоспалительных (IL-4) указывает на наличие у женщин с ХРВВК недостаточно эффективного в противоинфекционной защите ТЬ2-иммунного ответа, способствующего рецидивирующему течению ХРВВК. Данный факт подтверждается наблюдаемым у пациенток с ХРВВК понижением уровня лизоцима, что, согласно литературным данным [20], может быть связано с дефектом макрофагального звена иммунологической защиты.
Полученные нами данные, характеризующие локальный иммунный статус при кандидозной инфекции, послужили патогенетическим обоснованием для разработки способа терапии ХРВВК, заключающегося в назначении аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит ®) с последующим включением в схему лечения системного антимикотика [13].
Результаты сравнительного исследования свидетельствуют о том, что сочетанное с антимикотиком назначение Галавита ®, обладающего наряду с иммуномодулирующи-ми свойствами и противовоспалительным действием [12], является более эффективным в лечении ХРВВК по сравнению с проведением противогрибковой монотерапии (табл. 3). Так, после завершения курса лечения ХРВВК предложенным нами способом в отличие от традиционного в 1,2 раза чаще были достигнуты клинико-лаборатор-ные критерии излеченности, в 2 раза реже встречалось кандидоносительство. Более того, монотерапия системным антимикотиком у пациенток группы сравнения, согласно нашим результатам, не позволила достичь сохранения клинической ремиссии на длительный срок (табл. 3), что согласуется и с литературными научными данными [1,
2-4]. В то время как комбинированная терапия ХРВВК, включающая наряду с антимикотиком назначение имму-номодулирующего препарата Галавит ®, по сравнению с проведением только этиотропного лечения позволила уменьшить частоту возникновения рецидивов через 6 мес. в 2,1 раза, кандидоносительство - в 2,2 раза, а также увеличить среднюю продолжительность периода ремиссии (табл. 3).
Указанные выше различия в эффективности рассмотренных методов лечения ХРВВК обосновываются установленными нами характеристиками местного иммунного статуса.
Согласно результатам нашего исследования, после курса терапии ХРВВК у пациенток, получавших только системную антимикотическую терапию, не происходит на местном уровне восстановления ряда показателей функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов (общего количества лейкоцитов, фагоцитарной и лизосомаль-ной активности); сохраняются сниженные концентрации slgA и лизоцима; отмечается небольшое возрастание концентраций IFN-y, IL-1 p при сохранении повышенных значений IL-4. Вероятно, дисбаланс одного из основных вышеупомянутых микробицидных и хемотаксических факторов, усугубляющийся в течение полугода наблюдения, создает предпосылки для возникновения рецидива ВВК.
Включение Галавита® в схему лечения ХРВВК индуцирует активацию иммунокомпетентных клеток слизистых цервико-вагинальной зоны, что обусловливает, как показали результаты нашего исследования, активацию параметров местного иммунитета и способствует более полноценной элиминации Candida spp. По-видимому, иммуно-корригирующее действие препарата приводит к нормализации фагоцитарной активности нейтрофилов (повышению поглотительной, переваривающей способностей) и стимулированию метаболических реакций фагоцитирующих клеток (нормализация НСТ-теста), что повышает резервную возможность нейтрофилов осуществлять завершенный фагоцитоз. Помимо этого, у пациенток основной группы на всех сроках наблюдения после лечения было отмечено достоверно значимое повышение уровня лизоци-ма - одного из факторов неспецифической защиты организма, тесно связанного с функционированием моноци-тарно-макрофагальной системы [16, 20].
Отмечающиеся после терапии снижение концентрации IL-4 и значительное повышение концентрации IL-1 p, INF-y у пациенток основной группы можно объяснить обусловленной Галавитом ® активацией клеток моноцитарно-макрофа-гальной природы с нормализацией секреции ими про- и противовоспалительных цитокинов в ответ на воздействие экзогенных Candida spp. Более того, у пациенток основной группы отношения INF-y/IL-4 и IL-1 p/IL-4, отражающие баланс цитокинов провоспалительной и противовоспалительной направленности, при мониторинге после лечения ХРВВК были достоверно выше аналогичных параметров у пациенток группы сравнения (р<0,05). Установленные нами зависимости являются свидетельством того, что включение в терапию ХРВВК иммуномодулятора Галавит ® способствует переключению иммунного ответа с ТЬ2-типа на ТЫ-тип, усиливая гибель грибов в фаголизосоме макрофага.
Заключение
Таким образом, патогенетически обоснованное включение в схему лечения пациенток с ХРВВК наряду с антимикотиками аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит ®) приводит к восстановлению функционально-метаболической активности нейтрофилов, нормализации функционирования моноцитарно-макрофагальной системы, а также к формированию полноценного иммунного ответа по ТЫ-ти-пу. Вышесказанное, несомненно, обусловливает активацию противокандидозных саногенетических механизмов и более полноценную элимигацию Candida spp.
Предлагаемое нами сочетание препаратов и последовательность их применения формируют рациональный фармакологический подход к терапии хронического ВВК, который, как показало проведенное исследование, позволяет поддерживать в отдаленном периоде активность иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки влагалища, что способствует удлинению периода ремиссии, заметно уменьшает частоту возникновения рецидивов и кандидоносительства.
Литература
1. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2011. Vol. 22(8). P. 421-429.
2. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогениталь-ными инфекциями: Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловой экспресс, 2012. 112 с. [Vedenie bol'nyh s in-fekcijami, peredavaemymi polovym putem, i urogenital'nymi infekcijami: Klinicheskie re-komendacii / Rossijskoe obshhestvo dermatovenerologov i kosmetologov. M.: Delovoj jekspress, 2012. 112 s. (in Russian)].
3. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщины: Федеральные клинические рекомендации / Прилепская В.Н., Мирзабалаева А.К., Кира Е.Ф., Гомберг М.А., Аполихина И.А., Бай-рамова Г.Р. М., 2013. 50 с. [Diagnostika i lechenie zabolevanij, soprovozhdajushhihsja patologicheskimi vydelenijami iz polovyh putej zhenshhiny: Federal'nye klinicheskie re-komendacii / Prilepskaja V.N., Mirzabalaeva A.K., Kira E.F., Gomberg M.A., Apolihina I.A., Bajramova G.R. M., 2013. 50 s. (in Russian)].
4. Прилепская В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: новые критерии и международные рекомендации для врача-клинициста, основанные на принципах доказательной медицины // Доктор.Ру. 2011. № 9(68). С. 18-23 [Prilepskaja V.N. Vul'vovaginal'nyj kandidoz: novye kriterii i mezhdunarodnye rekomendacii dlja vracha-klinicista, osno-vannye na principah dokazatel'noj mediciny // Doktor.Ru. 2011. № 9(68). S. 18-23 (in Russian)].
5. Олина А.А., Карпунина Т.И., Машуров М.Г. Особенности фармакокинетических свойств антимикотических препаратов и эффективность терапии вульвовагиналь-ного кандидоза // Уральский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 54-58 [Olina A.A., Karpunina T.I., Mashurov M.G. Osobennosti farmakokineticheskih svojstv antimikotic-heskih preparatov i jeffektivnost' terapii vul'vovaginal'nogo kandidoza // Ural'skij medi-cinskij zhurnal. 2009. № 3. S. 54-58 (in Russian)].
6. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Системная фармакотерапия микозов сегодня // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 62-66 [Sergeev Ju.V., Sergeev A.Ju. Sistemnaja farmako-terapija mikozov segodnja // Consilium medicum. 2004. № 1. S. 62-66 (in Russian)].
7. Кузьмин В.Н. Кандидозный вульвовагинит: системный или локальный подход к адекватной терапии // Медицинский совет. 2011. № 11-12. С. 24-27 [Kuz'min V.N. Kandidoznyj vul'vovaginit: sistemnyj ili lokal'nyj podhod k adekvatnoj terapii // Medicin-skij sovet. 2011. № 11-12. S. 24-27 (in Russian)].
8. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вагинальный кандидоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии // Контрацепция и здоровье женщины. 2002. № 1. С. 3-8 [Prilepskaja V.N., Bajramova G.R. Vaginal'nyj kandidoz: jetiopatogenez, klinika, diagnostika, principy terapii // Kontracepcija i zdorov'e zhenshhiny. 2002. № 1. S. 3-8 (in Russian)].
9. Шабашова Н.В., Мирзабалаева А.К. и др. Факторы местной иммунореактивности у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий // Проблемы медицинской микологии. 2006. № 4(8). С. 19-22 [Shabashova N.V., Mirzabalaeva A.K. i dr. Faktory mestnoj immunoreaktivnosti u zhenshhin s hronicheskim recidivirujushhim kandidozom genitalij // Problemy medicinskoj mikologii. 2006. № 4(8). S. 19-22 (in Russian)].
10. Симбарская М.Л., Долго-Сабурова Ю.В. и др. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита // Проблемы медицинской микологии. 2012. № 3(14). С. 32-37 [Simbarskaja M.L., Dolgo-Sa-burova Ju.V. i dr. Immunomodulirujushhaja terapija v kompleksnom lechenii recidiviru-jushhego kandidoznogo vul'vovaginita // Problemy medicinskoj mikologii. 2012. № 3(14). S. 32-37 (in Russian)].
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
