Инъектран

Замедляет прогрессирование остеоартроза и остеохондроза

Способствует восстановлению суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов

Уменьшает болезненность и улучшает подвижность пораженных суставов, снижает потребность в НПВС

При совместном применении Инъектрана с гиалуроновой кислотой, защищает ее от ферментативного расщепления


Инструкции:

Современные подходы к лечению остеоартрита: роль инъекционных медленно-действующих симптом-модифицирующих препаратов

Комментарии

Опубликовано в журнале «Фарматека», 2017, №19 (352)

Н.В. Чичасова
Кафедра ревматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

В статье обсуждаются причины боли при остеоартрите (ОА), роль воспаления в патогенезе заболевания и ограничения применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Освещаются современные международные рекомендации 2014 и 2016 гг., в соответствии с которыми лечение ОА рекомендовано начинать с медленно действующих симптом-модифицирующих препаратов (SYSADOA – Symptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis ). Приведены данные об анальгетическом и противовоспалительном действиях хондроитин сульфата (ХС), его безопасности. Показано, что достичь более быстрого эффекта возможно при применении инъекционной формы ХС. Приведены данные о механизме действия, безопасности и эффективности препаратов гиалуроновой кислоты

Ключевые слова: остеоартрит, хондроитин сульфат, синовиальная жидкость гиалуронан

Остеоартрит (ОА) – наиболее частое заболевание суставов, ассоциирующееся с высокой распространенностью, повышенной смертностью, утратой функции и увеличением затрат на лечение пациентов среднего и пожилого возраста [1, 2]. Развитие ОА определяется многими причинами, которые, в конечном счете, определяют фенотип ОА с вовлечением и повреждением всех тканей пораженной суставной области [3]. Основным клиническим симптомом, определяющим ухудшение качества жизни больных ОА [4], является хроническая боль. Задача проведения максимально эффективной и безопасной обезболивающей терапии при ОА является весьма актуальной еще и в связи с негативным влиянием боли на различные функциональные системы организма, что особенно нежелательно именно у этой категории больных в связи с высокой полиморбидностью [5, 6].

Причины болей при ОА многообразны. Наиболее часто при ОА имеет место воспалительный характер боли, обусловленный облигатным развитием синовита [7]. Поэтому нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) используют для обезболивания при ОА очень часто. Неселективные в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) НПВС должны использоваться при ОА с большой осторожностью ввиду их отрицательного влияния на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интерстиций почек, на печень, особенно в пожилом возрасте [8]. Неселективные НПВС усугубляют тяжесть ОА при длительном применении, поэтому при ОА они должны применяться в низких дозах и короткими курсами. Показано, что в наибольшей степени отрицательно на хрящ при ОА влияют производные индол/инденуксусной кислоты (индометацин, метиндол), хотя и производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен и др.) также на ~30% ускоряют рентгенологическое прогрессирование ОА [6]. Все неселективные НПВС снижают синтез гликозаминогликанов, необходимых для регенерации хряща. Известно, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, этерикоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с ОА вследствие реального уменьшения частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени [8], но у больных, имеющих риск сердечно-сосудистых заболеваний, их прием, не может считаться абсолютно безопасными [9, 10]. Кроме того, клинически симптоматический ОА, по данным обследования более 4000 больных, средний возраст которых составил 61,1±9,1 года, приводил к быстрому развитию деформаций коленных суставов: относительный риск развития деформаций в этой группе больных составил 8,9 (95% доверительный интервал – ДИ 3,1–25,5) по сравнению с пациентами с гонартрозом, но не имеющими боли, и с пациентами, имеющими только рентгенологические признаки ОА [11].

Таким образом, купирование (или уменьшение интенсивности) боли при ОА становится центральной задачей в терапии этого заболевания, т.к. не только приводит к улучшению качества жизни больного, уменьшению прогрессирования, но и влияет на продолжительность их жизни. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и ОА (ESCEO – European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis), проведя анализ предложений различных экспертных групп для создания консенсуса по ведению больных ОА [12], предложило в 2014 г. и уточнило в 2016 г.[13] алгоритм ведения больных ОА, в котором четко прослеживается осторожный подход к применению НПВС, подтверждается эффективность медленно действующих симптом-модифицирующих препаратов – SYSADOA (хондроитин сульфата, глюкозамина и внутрисуставного введения гиалуронатов). Эксперты ESCEO в данном алгоритме обозначили, что назначение медленнодействующих препаратов SYSDOA («хондропротекторов») должно осуществляться уже на первых этапах лечения ОА, а назначение НПВС оставлено для больных с недостаточным симптом-модифицирующим действием SYSADOA.

По современным представлениям, фармакологическое действие SYSADOA связано с подавлением активации цитокинового каскада, сопровождающего развитие хронического воспаления и деструкцию хрящевой ткани, что подчеркивает их патогенетически обусловленное действие при ОА [14]. К настоящему времени, среди симптоматических медленнодействующих препаратов в лечении ОА наибольшая доказательная база имеется для хондроитин сульфата (ХС) [15]. Наличие у ХС анальгетического и противовоспалительного свойств было установлено в целой серии рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [16–20] и подтверждено результатами целого ряда мета-анализов [21–23]. Согласно результатам многочисленных исследований, хондроитин оказывает умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо, является безопасными и характеризуется минимумом побочных эффектов. EULAR (The European League Against Rheumatism) рассматривает ХС в качестве одного из самых безопасных лекарственных средств для лечения ОА. Показано, что препарат имеет значение токсичности, равное 6 по 100-балльной шкале [24]. А M. Hochberg и соавт. подчеркнули, что ХС имеет лучший профиль безопасности по сравнению с другими лекарственными средствами для лечения ОА [25].


Качественные многолетние РКИ продемонстрировали помимо симптоматического действия ХС и глюкозамина сульфата их возможность замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА [17, 26]. Большинство известных к настоящему времени препаратов ХС выпускается в виде форм для перорального применения, эффект которых начинает проявляться через 12–14 недель от начала лечения, что позволяет уменьшить потребность в использовании НПВС и увеличить безопасность лечения ОА. В последнее время появились новые формы ХС в виде инъекций для внутримышечного введения. Исследование фармакокинетических особенностей инъекционных форм ХС показало, что при внутримышечном введении значительные концентрации препарата в системном кровотоке выявляются уже через 30 минут, а максимальная концентрация достигается через 1 час. В синовиальной жидкости препарат выявляется уже через 15 минут после внутримышечной инъекции, а максимальная концентрация ХС в хрящевой ткани достигается через 48 часов [27]. Внутримышечный способ введения ХС увеличивает биодоступность и долю нативных молекул в системном кровотоке, благодаря чему может повышаться эффективность проводимой терапии, быстрее развиваться симптоматический эффект.

В клиническом открытом исследовании (включены 35 больных гонартрозом II–III стадий с выраженной болью в суставе, оцененной как 58,0±10,7 мм по ВАШ, средний возраст составил 63,45±6,9 года) все больным назначали внутримышечный препарат ХС, вводимый через день по 0,1 г (первые 3 инъекции), далее с 4-й по 30-ю инъекцию – по 0,2 г. Пациенты продолжали принимать НПВС, при необходимости анальгезии [28]. По мнению пациентов, срок наступления эффекта составил в среднем 18 дней (от 14 до 25), срок уменьшения потребности в НПВС – 20,5 дня (от 16 до 28). Всего к концу курса лечения внутримышечными инъекциями ХС 97% больных отметили снижение потребности в приеме НПВС и 62% отменили прием НПВС. Эти данные подтверждают, что применение инъекционной формы ХС может обеспечить довольно быстрое наступление клинического эффекта.

В соответствии с алгоритмом ведения больных ОА ESCEO [12–13] следующим шагом в лечении стоят внутрисуставное (в/с) введение препаратов гиалуроновой кислоты. Хотя патофизиология ОА до конца не ясна, известно, что изменение свойств синовиальной жидкости (СЖ) играет большую роль (как механическую, так и патогенетическую) в развитии и прогрессировании ОА. Изменения СЖ при ОА (снижение эластичности и вязкости) приводят к снижению ее лубрикативной и протективной функций.

Галуронан (ГН) входит в состав СЖ и в экстрацеллюлярный матрикс в других областях. Он играет важную роль в пластичности и эластичности суставного хряща [29] и в поддержании визкозоэластичности и лубрикационных свойств СЖ [30], выполняет роль фильтра для продуктов деградации хряща, защищает болевые рецепторы на синовиальной мембране . И концентрация ГН, и протяженность его цепей (молекулярный вес – Мв) уменьшаются у больных гонартрозом [29]. Это легло в основу гипотезы, что уменьшение вискозности СЖ может быть причиной боли при ОА, и послужило предпосылкой для разработки инъекций ГН в качестве замещения СЖ. Данный вид терапии, получивший название «вискосуплементация», разрабатывался как лечение боли при ОА [31].

Для получения препаратов гиалуроновой кислоты используют разные методы:

  • метод экстракции (чаще из петушиных гребешков);
  • метод бактериальной ферментации (гиалуроновая кислота неживотного происхождения);

Помимо установленного симптоматического действия экзогенно вводимых ГН, стали появляться данные, что эти молекулы не только исполняют роль лубриканта, но и защищают сустав от биомеханических воздействий. В настоящее время имеется большое число сообщений о комплексном воздействии ГН на биохимические изменения в суставе [32].

Препараты ГН продемонстрировали в экспериментальных исследованиях влияние на многие процессы в СЖ, суставном хряще и субхондральной кости: влияние на матриксные протеогликаны, коллагены и гиаледерины в синовиоцитах, хондроцитах и других клетках [33–35]. Комплексный эффект, который может рассматриваться как болезнь-модифицирующий, включает репаративные процессы в суставе посредством влияния на рост и метаболизм хондроцитов, регуляцию синтеза эндогенного ГН, протеогликанов и коллагенов, ингибицию экспрессии и функции энзимов, участвующих в деградации хряща, регуляцию апоптоза и ингибицию воспалительного ответа [32].

Было показано, что введение ГН (Мв 800 kDa) ингибирует вызванную интерлейкином-1b стимуляцию продукции матриксных металлопротеиназ-1 (ММР-1), ММР-2 и ММР-13, возможно через взаимодействие ГН с CD44 на хондроцитах [36]. Экспрессия этих молекул в СЖ и хряще коррелирует с воспалительной деструкцией хряща у больных ОА [37]. На модели ОА у кролика было показано, что ГН подавляет апоптоз хондроцитов и деградацию хряща, по данным морфометрического анализа [38].

Противовоспалительное действие экзогенно вводимого ГН включает ингибицию миграции лейкоцитов, фагоцитоза лейкоцитами, пролиферации лимфоцитов, продукции простагландинов, предупреждение оксидативного повреждения свободными радикалами и ингибицию противовоспалительных цитокинов [35]. Эти данные подтверждаются и при лечении больных ОА. M. Dougados и соавт. [39] отметили достоверное уменьшение синовиальной эффузии у больных ОА, получивших 4 инъекции ГН.

В литературе широко дискутируется вопрос, влияет ли Мв ГН на его клинические и биологические эффекты. Одно из первых исследований по влиянию Мв ГН на его биологическую активность [40] показало, что синтез ГН синовиальными клетками увеличивался при добавлении экзогенного ГН, и что максимальный эффект был получен при введении ГН с Мв между 500 и около 4000 kDa. Введение ГН с Мв менее 500 kDa не давало эффекта, а введение ГН с Мв 4700 и более kDa давало меньшую концентрацию ГН.

В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали эффективность применения ГН с высоким молекулярным весом (ВМВ) и низким молекулярным весом (НМВ) в отношении функциональных и клинических параметров [41] при гонартрозе у 80 больных. По исходным данным, обе группы были сопоставимы (в каждой по 40 пациентов) (табл. 1): 40 больным проводилось 5 в/с введений 5 мг ГН НМВ с интервалом в 1 неделю и 40 больным проводилось 3 в/с введения ГН ВМВ.

Таблица 1. Исходная характеристика групп перед началом лечения

Параметры

Группа ВМВ

Группа НМВ

р

Женщины/мужчины

25/15

23/17

0,648

Средний возраст, лет

67,38

67,20

0,509

Стадия по Kellgren-Lawrence

2,55

2,57

0,814

Счет WOMAC (среднее значение±SD)

42,48±12,8

43±13,54

0,547

Боль (мм, ВАШ) (среднее значение±SD)

71.8±3,84

74,8±3,45

0,707

Размер суставной щели в медиальном отделе (среднее значение±SD)

3,65±1,58

3,66±1,37

0,938

Размер суставной щели в латеральном отделе (среднее значение±SD)

5,16±2,16

5,17±2,07

0.454

Оценка клинико-функциональных параметров проводилась через 5 недель, 3 месяца и через 1 год. В течение всего исследования больным не назначали анальгетические препараты и физиотерапию. Различий в динамике счета WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) и выраженности боли не отмечено ни через 5 недель (р=0,333, р=0,918 соответственно), ни через 3 месяца (р=0,524 и р=0,617), ни через год (р=0,689 и р=0,861) (рис. 1, 2). При сравнении трех нативных ГН (Мв 500–730 kDa, 800 kDa и 3600 kDa) с Синвиском (Гилан G-F 20, Мв 6000kDa) по влиянию на хрящ с макроскопической и гистопатологической оценкой на экспериментальной модели ОА у кролика было показано, что все формы ГН имеют достоверный хондропротективный эффект, но наибольший эффект был зарегистрирован при введении Синвиска и ГН с Мв 3600 kDa [42]. В сравнительных клинических исследованиях были получены различные результаты: отмечена и большая эффективность применения ГН с ВМВ [43, 44] и отсутствие различий в эффективности применения ГН с ВМВ и НМВМ [45–47]

Биологическая активность ГН различного Мв представлена в табл. 2 [48].

Таблица 2. Биологическая активность ГН различного Мв

Биологическая активность

Молекулярный вес (kDa)

Низкий (<500)

Средний (500–999)

Высокий (>1000)

Исследования in vitro

Ингибиция хемотаксиса лейкоцитов

-/+

+/+

+/-

Ингибиция фагоцитоза

-/+

++

+++

Ингибиция продиферации лимфоцитов

-

+++

Не исследовалась

Удаление свободных радикалов

+

++

+

Ингибиция апоптоза

-

++

+

Стимуляция ситеза эндогенного гиалуронана

-

+++

+++

Ингибиция простагландина Е2 и активности арахидоновой кислоты

+

+

+++

Исследования in vivo (экспериментальный ОА у животных)

Анальгезия

-/+

Нет данных

+++

Протекция потери хряща

Нет данных

+/++/+++

+/+++

Подавление пролиферации синовиальных клеток

Нет данных

+/+++

+

Безопасность в/с введения ГН освещена в 7 мета-анализах [49–55]. Побочныеэффекты встречались при использовании ГН незначительно чаще, чем на плацебо (относительный риск – ОР=1,09; 95% доверительный интервал – ДИ 1,01–1,15). Как правило, это были транзиторные локальные реакция (боль и припухлость в месте инъекции) с ОР=1,19 (95% ДИ 1,01–1,41) [49] – 1,34 (95% ДИ 1,13–1,60) [53]. Использование в/с введения ГН также ассоциируется с риском обострения синовита (ОР=1,51; 95% ДИ 0,38–3,54), поэтому синовит должен быть купирован до введения ГН

С успехом применяется в/с введение ГН и для коксартроза [56].

На большой когорте больных ОА (744 734 пациента) показано, что повторные курсы введения ГН увеличивают время до необходимости хирургического лечения ОА (эндопротезирования); чем больше курсов введения ГН, тем на больший срок отодвигается необходимость хирургического лечения [57]

Заключение

На основании экспериментальных и клинических данных вискозосуплементация является эффективным методом лечения ОА различной локализации. Внутрисуставное введение ГН обладает противовоспалительным и анальгетическим действиями. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что нивелировка катаболических процессов в суставном хряще (ингибиция провоспалительных медиаторов и металлопротеаз) подтверждает возможность ГН позитивно влиять на течение ОА, замеляя его прогрессирование. Для подтверждения этого необходимы длительные проспективные контролируемые исследования. Лечение ГН достаточно безопасно, побочные эффекты в виде локальных реакций, как правило, редки и слабо выражены. Факт, что лечение ГН может отсрочить необходимость эндопротезирования суставов, свидетельствует об экономической и психологической выгоде данного метода лечения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Hochberg MC. Osteoarthritis year 2012 in review: clinical. Osteoarthritis Cartilage 2012;20:1465–9.
  2. . Lane N.E., Shidara K., Wise B.L. Osteoarthritis year in review 2016: clinical. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25:209–15.
  3. . Knoop J., van der Leeden M., Thorstensson C.A., Roorda L.D., Lems W.F., Knol D.L., Steultjens M.P.M., Dekker J. Identification of phenotypes with different clinical outcomes in knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis Initiative. Arthr. Care Res. 2011;63:1535–42.
  4. . Brooks P.M. Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social consequences and health economic implications. Curr. Opin. Rheum. 2002;14:573–7.
  5. Kadam U.T., Jordan K., Craft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Walls. Ann. Rheum. Dis. 2004;63:408–14.
  6. Simoes D., Araujo F.A., Severo M., Nonjardino Cruz I., Carmona L , Lugas R. Patterns and consequences of multimobidity in general population: there is nonchronic disease management without rheumatic disease management. Arthr. Care Res 2017;69:12–20.
  7. Matiessen A., Conaghan P. Synovitis in osteoarthritis: current understanding with therapeutic implications. Arthr. Res. Ther. 2017;19:18.
  8. Bakhriansyah M., Souverein P.C., de Boer A., Klungel O.H. Gastrointestinal toxicity among patients taking selective COX-2 inhibitors or conventional NSAIDs, alone or combined with proton pump inhibitors: a case-control study. Pharmacoepidem and Drud Safety. 2017;26:1141–8.
  9. Breivik H. NSAIDs relieve osteoarthritis pain? But cardiovascular safety in question even for diclofenac, ibuprofen, naproxen, and celecoxib: what are the alternatives? Scand. J. Pain. 2017;16:148–9.
  10. Fanelli A., Daniela Ghisi D., Pierangelo Aprile L., Lapi F. Cardiovascular and cerebrovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase 2 inhibitors: latest evidence and clinical implications. Ther. Adv. Drug Saf. 2017;8:73–82.
  11. White D.K., Niu J., Zhang Y. Is symptomatic knee osteoarthritis a risk factor for a trajectory of fast decline in gait speed? Results from longitudinal cohort study. Arthr. Care Res. 2013;65:187–94.
  12. Bruyere O., Cooper C.C., Pelletier J.-P., et.al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Sem. Arthr. Rheum. 2014;44:252–63.
  13. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.-P., et.al. A consensus statement on the European Society for clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis – from evidence-based medicine to the real-life setting. Sem. Arthr. Reum. 2016;45:1–11.
  14. . Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Баринов А.Н., Барулин А.Е., Давыдов О.С., Данилов А.Б., Журавлева М.В., Заводовский Б.В., Копенкин С.С., Кукушкин М.Л., Парфенов В.А., Страхов М.А., Тюрин В.П., Чичасова Н.В., Чорбинская С.А.. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54:247–65.
  15. Reachenbach S., Sterchl R., Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U, Dieppe PA.. Meta-analysis: Chondroitin for osteoarthritis of the knee and hip. Ann Int Med 2007; 146: 580–590.
  16. Mazieres B., Combe B., Phan Van V., et.al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J. Rheum. 2001;28:173–81.
  17. Pelletier J.P., Raynauld J.P., Beaulieu A.D., Bessette L., Morin F., de Brum-Fernandes A.J., Delorme P., Dorais M., Paiement P., Abram F., Martel-Pelletier J. Chondroitin sulfate efficacy versus celecoxib on knee osteoarthritis structural changes using magnetic resonance imaging: a 2-year multicenter exploratory study. Arthr. Res. Ther. 2016;18:256.
  18. Morreale P., Manopulo R., Galati M. Comparison of the antiinflammatory efficacy of chondroitin-sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J. Rheum. 1996;23:1385–91.
  19. Uebelchart D., Knussen O., Theiler R. Ability of oral chondroitinsulfate in painful knee osteoarthritis: a double-blind, placebo-controlled, multicenter 6 month trial. Osteoarthritis Cartilage 1999;7( Suppl. A):Abstr.144.
  20. Mazieres B., Combe B., Phan van A., Tondut J., Grynfeltt M. Chondroitin sulphate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo-controlled multicenter clinical study. J. Rheum. 2001;8:173–81.
  21. Lebb B.F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J.S. A meta-analysis of chondroitin-sulfate in the treatment of osteoarthritis. J. Rheum. 2000;27:205–11.
  22. Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview. Adv. Pharmacol. 2006;53:507–22.
  23. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta–analysis. JAMA. 2000;283:1469–75.
  24. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., Bannwarth B., Bijlsma J.W.J., Dieppe P., Gunther K., Hauselmann H., Herrero-Beaumont G., Kaklamanis P., Lohmander S., Leeb B., Lequesne M., Mazieres B., Martin-Mola E., Pavelka K., Pendleton A., Punzi L., Serni U., Swoboda B., Verbruggen G., Zimmerman-Gorska I., Dougados M. EULAR Recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2003;62:1145–55.
  25. Hochberg M., Chevalier X., Henrotin Y., Hunter D.J., Uebelhart D. Symptom and structure modification in osteoarthritis with pharmaceutical-grade chondroitin sulfate: what's the evidence? Curr. Med. Res. Opin. 2013;29:259–67.
  26. Hochberg M.C., Zhan M., Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate. Curr. Med. Res. Opin. 2008;24:3029–35.
  27. Ronca F., Palmieri L., Panicucci P., Ronca G. Antiinflammatory activity of chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cartilage.1998;6:14–21.
  28. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А., Кондрашов А.А., Шеменкова В.С., Егорова В.А. Остеоартроз – новые возможности симптом-модифицирующей терапии замедленного действия. Клиницист. 2013;3–4:93–7.
  29. Haskall V.C., Laurent T.C. Hyaluronan structure and physical properties. 1997. Available at: //www/glycoforum.gr.jp.scince/hyaluronan/HAO1/HAO1E.html.
  30. Gahl L.B., Dahl I.M.S., Engstrom A., Granath K. Concentration and molecular weight of sodium hyaluronate in synovial fluid from patients with rheumatoid arthritis and other arthropathies. Ann. Rheum. Dis 1985;44:817–22.
  31. Balazs E.A., Denlinger J.L. Viscosupplemetation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J. Rheumatol 1993;Suppl. 39:3–9.
  32. Goldenberg V.M., Bucwalter J.A. Hyaluronans in the treatment of osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity. Osteoarthritis and Cartilage. 2005;13:216–24.
  33. Uebelhart D., Williams J.M. Effect of hyaluronic acid on cartilage degradation. Curr. Opin. Rheum. 1999;11:427–35.
  34. Ghosh P., Guidolin D. Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy in osteoarthritis: are the effect molecular weights dependent? Semin. Arthr. Rheum. 2002;32:10–37.
  35. Punzi L. The complexity of the mechanisms of action of hyaluronan in joint diseases. Clin. Exp. Rheum. 2001;19:242–6.
  36. Julovi S.M., Yasuda T., Shimizu M., Hiramitsu T., Nakamura T. Inhibition of interleukin-1beta-stimulated production of matrix metalloproteases by hyaluronan via CD44 in human articular cartilage. Arthr. Rheum. 2004;50:516–25.
  37. Tetlow L.C., Adlam D.J., Wooley D.E. Matrix metalloproteinase and proinflammatory cytokine production by chondrocytes of human osteoarthritic cartilage: association with degenerative changes. Arthr. Rheum. 2001;44:585–94.
  38. Takahashi K., Hashimoto S., Kubo T., Hiramitsu T. Effect of hyaluronan on chondrocyte apoptosis and nitric oxide production in experimentally induced osteoarthritis. J. Rheum. 2000;27:1713–20.
  39. Dougados M., Nguyen M., Listrat V., Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebo-controlled trial. Osteoarthr. Cartilage. 1993;1:97–103.
  40. Smith M.M., Ghosh P. The synthesis of hyaluronic acid by human synovial fibroblasts is influenced by the nature of hyaluronate in the extracellular environment. Rheum. Int. 1987;7:113–22.
  41. Gigis I., Fotiadis E., Nenopulos A., Tsitas K., Hatzokos I. Comparison of two different weight intra-articular injections of hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis. Hippocratia. 2016;1:26–31.
  42. Kukuchi T., Yamada H., Shimmer M. Effect of high molecular weight hyaluronan on cartilage degradation in a rabbit model of osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage 1996;4:99–102.
  43. Petrella R.J., Wakeford C. Pain relief and improved physical function in knee osteoarthritis patients receiving ongoing hylan G-F 20, a high-moleculare-weight hyaluronan, versus other treatment options: Data from a large real-word longitudinal cohort in Canada. Drug Des. Devel. Ther. 2015;9:5633–40.
  44. Karatosun V., Unver B., Gocen Z., Sen A. Comparison of two hyaluronan drugs in patients with advanced osteoarthritis of the knee. A prospective, randomized, double-blind study with long-term follow-up. Clin. Exp. Rheum. 2005;23:213–8.
  45. Allard S., O’Regan M. The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hylan G-F 20 and a lower-molecular-weight hyaluronan. Clin. Ther. 2000;22:792–5.
  46. Prichard C.H., Sripada P., Bankes P., et.al. A retrospective comparison on the efficacy and tolerability of sodium hyaluronate and hylan G-F 20 in the treatment of osteoarthritis of the knee. J. Musculoskelet. Res. 2002;6:197–205.
  47. Jumi P., Reichembach S., Trelle S. Swiss Viscosupplementation Trial Group. Efficacy and safety of intraarticular hylan or hyaluronic acids for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Arthr. Rheum. 2007;56:3610–9.
  48. Yoshiola M., Shimizu C., Harwood F.L., et.al. The effects of hyaluronan during the development of osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage. 1997;5:251–60.
  49. Wang C.T., Lin J., Chang C.J., Lin Y.T., Hou S.M. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee: A meta-analysis of randomized controlled trials. J. Bone Joint Surg. Am. 2004;86-A:538–45.
  50. Arrich, Piribauer F., Mad P., Schmid D., Klaushofer K., Mullner M. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteaoarthritis of the knee: Systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2005;172:1039–43.
  51. Bellamy N., Cambell J., Robinson V., Gee T., Bourne R., Wells G. Viscosocupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee . Cochrane Database Syst. Rev. 2006:CD005321.
  52. Medina J.M., Thomas A., Denegar C.R. Knee osteoarthritis: Should your patient opt for hyaluronic acid injection? J. Fam. Pract. 2006;55:669–75.
  53. Rutjes A.W., Juni P., da Costa B.R., Trelle S., Nuesch E., Reichenbach S. Viscosocupplementation for osteoarthritis of the knee: A systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2012;57:180–91.
  54. Miller L.E., Block J.E. US-approved intra-articular hyaluronic acid injections are safety and effective in patients with knee osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis of randomized, saline-controlled trials. Clin. Med. Insights Arthr. Musculoscelet Disord. 2013;6:57–63.
  55. Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M., Vaysbrot E.E., Wong J.B., McAlindon T.E. Comparative effectiveness of pharmacological interventions for knee osteoarthritis: A systematic review and network meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2015;162:46–54.
  56. Piccirilli E., Oliva F., Murè M.A., Mahmoud A., Foti C., Tarantino U., Maffulli N. Viscosupplementation with intra-articular hyaluronic acid for hip disorders. A systematic review and meta-analysis. Muscules Ligaments Tendons. J. 2016;6:293–9.
  57. Concoff A., Niazi F., Shaw P., Rosen J. Intra-articular hyaluronic acid delay to total knee arthroplasty by number of injection courses received^ analysis of an administrative database. Arthr. Rheum. 2017;Abstr. Suppl. ACR/APHR Ann. Meeting Novenber 3–8 2017, Sun Diego, USA, abstr. 1198.

Информация об авторе:

Н.В. Чичасова – д.м.н., профессор кафедры ревматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; тел.: 8 (499) 614-35-22; e-mail: kafedrarheum@yandex.ry.

25 января 2018 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика