Новые возможности лечения пациента с поясничной болью

П.Р. Камчатнов* [1], А. В. Чугунов [1], С. Б. Ханмурзаева [2]

[1] ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; [2] ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала

* pavkam7@gmail.com

Поясничная боль (ПБ) – распространенный синдром, обусловленный дегенеративными заболеваниями позвоночника, является одной из наиболее частых причин обращения как за медицинской помощью. Одной из частых причин ПБ является остеоартрит (ОА), требующий длительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами, назначение которых связано с риском развития побочных эффектов. Рассматривается возможность лечения пациентов с ПБ с применением медленнодействующих препаратов для симптоматического лечения остеоартрита (SYSADOA). Приводятся сведения о противовоспалительном действии хондроитина сульфата, его защитном действии на хрящевую ткань при ОА. Анализируются результаты исследований, посвященных применению препаратов SYSADOA у больных с ПБ.

Ключевые слова: поясничная боль, остеоартрит, SYSADOA, хондроитина сульфат, лечение

Синдром поясничной боли (ПБ) исключительно распространены в популяции. ПБ является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности и значительных ограничений повседневной активности. На протяжении одного года не менее одного эпизода ПБ переносят от 50% до 80% взрослого населения планеты, причем на протяжении последующих 12 мес у 2/3 из них возникает рецидив болевого синдрома [1]. Прямые и косвенные материальные затраты, связанные с невозможность выполнения трудовых и бытовых обязанностей, расходами на оказание медицинской помощи и пр., исключительно высоки [2]. Распространенность ПБ в различных популяциях варьирует в зависимости от характера и интенсивностью физических нагрузок, особенностей образа жизни, ряда других факторов [3].

Основные причины возникновения ПБ

Скелетно-мышечный болевой синдром наиболее часто возникает в поясничном отделе позвоночника (ПБ), что связано с его структурными и физиологическими особенностями; именно поясничный отдел подвергается наибольшей травматизации при статических и динамических нагрузках. В этих двигательных сегментах осуществляется широкая гамма движений в различных направления, на его структуры приходятся значительные нагрузки, направленные по вертикальной оси позвоночника. Совокупность указанных факторов приводит к повторной микротравматизацию суставных поверхностей, сопровождается повреждением межпозвонковых дисков, связочного аппарата, прогрессированию дегенеративных изменений. Морфологическую основу ПБ представляет собой комплекс дегенеративных изменений костной и хрящевой тканей, включая остеоартрит (ОА), спондилез, остеохондроз. Установить единственную причину развития болевого синдрома далеко не всегда возможно, однако, исследования последних лет убедительно свидетельствуют о роли именно ОА в качестве причины ПБ [4].

ОА, в целом, представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, т.к. те иные его проявления в виде стойкого или рецидивирующего болевого синдрома и ограничение функциональных возможностей наблюдаются более чем у половины лиц в возрасте старше 65 лет [5]. В основе ОА лежит сложный комплекс патологических процессов, включающий деструкцию хрящевой ткани, воспалительные изменения синовиальной оболочки, дегенеративные изменения в субхондральной костной ткани [6]. Развитие ОА сопровождается изменением структуры суставных поверхностей, развитием гипертрофии и оссификации связочного аппарата, заложенного в спинальном канале, что, в свою очередь, повышает риск формирования его стеноза [7]. Образующиеся остеофиты могут являться непосредственной причиной формирования болевых ощущений за счет воздействия на ткани, обладающие ноцицепторами, а также непосредственно нервных образований, например, спинальных корешков. Наиболее часто возникновение ПБ обусловлено ОА мелких (дугоотростчатых) суставов позвоночника. Важно также, что следствиями хронического воспалительного процесса, лежащего в основе ОА, формирование нового сосудистого русла (неоангиогенез), увеличением количества болевых рецепторов [8].

Относительно меньшую роль в возникновении ПБ играет остеохондроз, приводящий к нарушению амортизирующих свойств межпозвонкового диска, в частности, пульпозного ядра, и изменениями в фиброзном кольце. Сам по себе остеохондроз межпозвонковых дисков не приводит к развитию болевого синдрома, являясь важным маркером дегенеративных изменений соединительной ткани [9]. Основная причина возникновения болевого синдрома при остеохондрозе межпозвонкового диска - формирование его грыжи, вызывающей сдавление спинального корешка с развитием корешкового синдрома. Крупные латерально расположенные в просвете канала грыжи, вследствие сдавления корешка способны вызывать не только болевой синдром, но и нарушение функций нервных корешков (чувствительные и двигательные расстройства в зоне иннервации соответствующего корешка). В настоящее время имеются сведения о том, что вследствие активизации процессов воспаления грыжи межпозвонковых дисков могут подвергаются инволюции [10]. В ряде случаев грыжа межпозвонкового диска несет в себе опасность нарушения функций невральных структур, однако, нередко даже значительных размеров грыжа, выявленная при радиологическом обследовании, не представляет собой основную причину ПБ [11]. Далеко не всегда наблюдается соответствие между размерами и локализацией грыжи межпозвонкового диска и наличием и характером ПБ.

Наряду с изменениями в костной и хрящевой тканях частой причиной возникновения ПБ является развитие избыточного локального мышечного напряжения. Оно возникает, в первую очередь, в мышцах спины и приводит к значительным нарушениям осанки, формированию аномального двигательного стереотипа. Такого рода мышечный спазм на определенном этапе развития ПБ выполняет защитные функции, обеспечивая ограничение подвижности соответствующих позвоночных сегментов, и, тем самым, уменьшение избыточного раздражения болевых рецепторов [12]. Проявляется избыточное мышечное напряжение нарушениями осанки в виде анталгической позы со сглаженностью поясничного лордоза, сколиозом. В последующем такого рода изменения биомеханики позвоночника становятся важным самостоятельным патогенетическим фактором, закрепляющим статико-динамические нарушения.

Лечение пациента с ПБ

На протяжении последних десятилетий были в значительной степени пересмотрены существовавшие взгляды на лечение пациентов с острой и хронической ПБ, сформулированы новые принципы ведения таких больных. Исключительно важна ориентация не просто на купирование боли, но на возвращение пациента к привычному (или максимально приближенного к привычному) образу жизни и обеспечение, тем самым, высокого уровня качества жизни. Оптимальная тактика ведения пациента с ПБ включает максимально раннее вовлечение его в восстановительные мероприятия с обязательным расширением двигательного режима [13]. Пребывание на постельном режиме более 7 суток тесно связано с неблагоприятным течением заболевания в виде, в первую очередь, высокого риска формирования хронического болевого синдрома. Чрезмерно длительная иммобилизация нежелательна не только у больных с локальной ПБ, но и у пациентов с корешковым синдромом [14]. Напротив, раннее начало восстановительных мероприятий, расширение объема двигательной активности продемонстрировали свою эффективность в отношении сокращения сроков лечения, в предупреждении развития депрессивных и тревожных расстройств и формирования болевого поведения и хронического болевого синдрома [15]. Следует ориентировать пациента на раннее возвращение к привычному уровню повседневной физической активности (ходьба в пределах квартиры, на небольшие расстояния вне места проживания с последующим дальнейшим расширением двигательного режима). Вместе с тем, при остром болевом синдроме назначение активной лечебной гимнастики, других вариантов физических нагрузок нецелесообразно.

Лекарственная терапия пациентов с ПБ направлена на уменьшение интенсивности или купирование болевого синдрома. Наиболее часто применяются ацетаминафен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как правило, применяются ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), характеризующиеся высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. Несмотря на выраженный обезболивающий эффект НПВП, их применение не снижает вероятность формирования хронического болевого синдрома и не оказывает значимого влияния на характер дальнейшего течения заболевания. Соответственно, нецелесообразно назначать НПВП в качестве средства «профилактики» обострения ПБ.

Применение неселективных ингибиторов ЦОГ увеличивает риск поражения желудочно-кишечного тракта, несколько меньшим риском обладают препараты с умеренной (например мелоксикам) или полной селективностью по отношению к ЦОГ 2 типа [16]. Риск развития ульцерогенного эффекта возрастает по мере увеличения длительностью терапии и повышения дозы препаратов; он повышен у пациентов с язвенной болезнью желудка, одновременном приеме нескольких НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, антикоагулянтов. Существует связь риска поражения слизистой желудочно-кишечного тракта с женским полом, курение, злоупотреблением алкоголем, наличием инфицированности H. pylori.

Применение некоторых селективных ингибиторов ЦОГ 2 типа повышает риск атеротромботических осложнений, в особенности у пациентов, на протяжении нескольких месяцев перенесших острый коронарный синдром. Однако, результаты исследований последних лет показали, что риск кардиоваскулярных осложнений различен у селективных ингибиторов ЦОГ 2 типа, что расширяет возможности их применения у пациентов с ПБ с учетом потенциального риска развития осложнений и индивидуальной переносимости [17]. Комбинированная терапия, включающая, наряду с НПВП, другие лекарственные препараты, назначаемые по поводу сопутствующих заболеваний (антигипертензивные, холестерин снижающие и пр.) может быть связано с риском поражения почек, печени, причем, риск возрастает при увеличении лекарственной нагрузки на организм, т.е., при необходимости одновременного приема большого количества препаратов на протяжении длительного времени.

Вследствие достаточно высокого риска возникновения побочных эффектов применения НПВП при лечении пациентов с ПБ, в особенности, при необходимости проведения длительной терапии, наличии сопутствующих заболеваний и необходимости одновременного приема большого количества лекарственных препаратов, очевидна необходимость разработки новых подходов к лечению данного контингента больных. Требованиями к выбору препаратов для такого лечения являются безопасность терапии, подавление воспалительного процесса, снижение скорости прогрессирования патологического процесса, уменьшение потребности в приеме противоболевых препаратов, а также сокращение сроков купирования обострения. В этой связи значительный интерес вызывают препараты, способные оказывать защитное действие на хрящевую ткань, т.н. хондропротекторы, в частности, глюкозамин и хондроитина сульфат (ХС). На протяжении длительного времени считалось, что основными эффектами ХС являются интенсификация образования гиалурона de novo, синтез протеогликанов и коллагена 2-го типа, в результате чего наблюдается увеличение образования хрящевой ткани. ХС препятствует ферментативному расщеплению гиалуронона за счет угнетения активности ключевого фермента этого процесса - гиалуронидазы [18]. Предполагалось также, что одним из ключевых механизмов хондропротективного действия ХС является способность уменьшать выраженность повреждающего эффекта свободных радикалов на хрящевую ткань [19]. Вероятно, вследствие антиоксидантного эффекта обеспечивается поддержание оптимальной вязкости синовиальной жидкости и стимуляция процессов репарации хрящевой ткани.

Результаты исследований последних лет позволили уточнить и дополнить представления в механизмах их действия и более точно определить точки приложения и клинические эффекты данной группы препаратов. Вследствие многообразия биологических и клинических эффектов этих препаратов было предложено выделить их в группу медленнодействующих препаратов для симптоматического лечения ОА (англ.: symptomatic slow-acting drug for the treatment of OA - SYSADOA) [20]. Эти препараты оказывают модифицирующее действие на механизмы развития заболевания, замедляют темпы прогрессирования основного патологического процесса, способны уменьшать выраженность наиболее значимых для пациента симптомов, в первую очередь – боли и ограничения объема движений.

На протяжении последних лет особое внимание исследователей привлекает способность препаратов SYSADOA оказывать противовоспалительное действие, которое в значительной степени объясняет их влияние на прогрессирование ОА и способность устранять наиболее клинических значимые проявления заболевания. Установлено, что повторная травматизация суставов приводит к образованию большого количества провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α и др.). Вследствие сложной последовательности реакций повышается активность p38 митоген-активируемой протеинкиназы, ядерного фактора κВ, других сигнальных молекул, участвующих в инициации и поддержании воспаления в хондроцитах [21]. В экспериментальных условиях было продемонстрировано, что применение ХС приводит к ограничению ядерной транслокации ядерного фактора κВ, индуцируемой интерлейкином-1β, а также снижает интенсивность фосфорилирования ряда протеинкиназ, благодаря чему угнетается процесс воспаления [22].

Показана способность ХС подавлять активность воспаления не только в хрящевой ткани, но и непосредственно в синовиальной оболочке. Этот процесс изучен в меньшей степени, чем угнетение воспалительной реакции хондроцитов, однако, предполагается, что в его основе лежит подавление ядерной транслокации ядерного фактора κВ в синовиоцитах и макрофагах и уменьшении интенсивности воспалительной со стороны синовиальной оболочки [23]. Наконец, важным эффектом ХС является восстановление активности остеобластов в субхондральной зоне кости, вследствие чего замедляется резорбция костной ткани и уменьшается степень ее склерозирования [24]. Именно благодаря сочетания способности замедлять процессы деструкции хряща, склерозирования костной ткани, снижения темпов сужения суставной щели, а также купирования болевого синдрома, препараты SYSADOA широко применяются при лечении пациентов с заболеваниями суставов. Целью их назначения является замедление темпов прогрессирования патологического процесса и более позднее наступление инвалидизации.

ХС является одним из наиболее изученных и широко применяемых в клинической практике препаратов из группы SYSADOA. ХС представляет собой сульфатированный глюкозаминогликан, состоящий из цепей D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-галактозамина [25]. В клинической практике наиболее широко используется 4,6 – натриевая форма ХС, применение которой способно снижать интенсивность болевого синдрома и замедлять прогрессирование деструкции хряща при ОА коленных суставов, как это было продемонстрировано в ходе рандомизированных клинических исследований [26, 27]. Препарат обладает способностью уменьшать выраженность отека периартикулярных тканей, объема внутрисуставного выпота, замедляет сужение суставной щели при ОА как крупных (коленные), так и мелких (пальцев кисти) суставов [28, 29].

В результате проведенных клинических исследований была показана дозозависимая эффективность препарата [30, 31]. Увеличение суточной дозы до терапевтической характеризуется не только большей эффективностью, но и хорошей переносимостью. Как было отмечено в Кокрейновском обзоре, применение ХС как в составе монотерапии, так и одновременно с назначении вместе с глюкозамина сульфатом, оказывает более выраженное противоболевое действие по сравнению с плацебо при низкой частоте серьезных побочных эффектов, сопоставимой с таковой в контрольных группах [32].

Эффективность ХС была убедительно подтверждена в ходе рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования, в которое были включены 604 пациента с ОА коленных суставов (исследование ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial - CONCEPT) [33]. Больные были распределены в три группы, в которых они на протяжении 6 мес получали ХС (800 мг в сутки), целекоксиб (200 мг в сутки) или плацебо. По результатам оценки интенсивности боли, способности к самообслуживанию и удовлетворенности лечением было установлено, что эффективность применения ХС и целекоксиба оказалось сопоставимой, оба препарата оказались более эффективными по сравнению с плацебо. Все использованные терапевтические подходы показали очень хорошую переносимость при незначительном числе нежелательных эффектов.

Несомненный интерес представляют результаты исследований, посвященных изучению влияния ХС не только на клиническую картину заболевания, но и степень интенсивности дегенеративного процесса в хрящевой ткани. Перспективным направлением такого рода исследований является оценка содержания в крови биомаркеров – продуктов деградации одного из важнейших компонентов хрящевой ткани – коллагена. С этой целью широко применяется определение концентрации фрагментов коллагена 11 типа, которые рассматриваются в качестве наиболее специфических для матрикса хрящевой ткани молекул [34, 35]. Содержание этих маркеров в периферической крови с достаточно высокой точностью отражает степень активности процессов деградации коллагена при ОА.

Установлено, что при ОА коллаген разрушается как энзиматическими, так и неэнзиматическими путями [36]. Продукты его распада позволяют оценить активность процесса не только качественно, но и количественно. Одним из надежных специфичных маркеров деструкции коллагена является Coll2-1, концентрация которого в крови у больных с ОА различной локализации в 2,5 раз и более выше, чем у здоровых [37]. Высокая диагностическая ценность указанного маркера подтверждается и тем, что его концентрации в крови тесно связана с радиологическими признаками деструкции хрящевой ткани [38].

Одно из клинических исследований было посвящено изучению влияния приема ХС на течение ОА [39]. В исследование были включены 72 больных с односторонним ОА коленного сустава, которые на протяжении 6 мес ежедневно получали по 800 мг ХС. Оценивались клинические показатели (интенсивность болевого синдрома, объем двигательной активности, потребность в дополнительно приеме противоболевых препаратов, а также концентрация в сыворотке крови Coll2-1. Авторы установили, что достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома и расширение возможности к самообслуживанию регистрировались уже к 3-му месяцу терапии, при том что через 1 мес приема препарата имело место уменьшение концентрации в сыворотке крови Coll2-1, а также уменьшение числа больных с высоким уровнем в крови данного биомаркера. Помимо того, что авторы продемонстрировали возможность нового подхода к диагностика ОА и оценке эффективности проводимой терапии, важным итогом исследования явилось убедительное подтверждение способности ХС значительно замедлять прогрессирование дегенерации хрящевой ткани.

Задачей другого исследования было изучения связи эффективности применения ХС у пациентов с ОА в зависимости от активности воспалительного процесса [40]. В исследование были включены 57 больных с ОА коленных суставов, которые на протяжении 2-х лет получали ХС по 1200 мг в сутки. По результатам количественной МРТ до начала и исследования и после его окончания оценивали объем хрящевой ткани в коленных суставах, одновременно исследовалась концентрация маркеров воспаления и деградации хрящевой ткани. На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что применение ХС замедляло потерю хрящевой ткани у пациентов с менее выраженными признаками воспаления (относительно низкий уровень в крови гиалуроновой кислоты, адипсина, лептина), а также высокой интенсивностью катаболизма хряща (высокая активность матриксных металлопротеиназ 1 и 3) и коллагена (высокий уровень N-терминального пропептида коллагена IIα). Полученные результаты не только подтвердили эффективность ХС у пациентов с ОА с высокой активностью воспалительного процесса, но и в значительной степени позволяют объяснить различия в эффективности такого лечения.

Учитывая роль ОА в формировании синдрома ПБ, значительный интерес представляет возможность применения препаратов SYSADOA, в частности, ХС (особенно инъекционных форм, например Инъектран) , для лечения таких больных. Экспериментальные исследования продемонстрировали возможность уменьшения выраженности дегенеративного поражения межпозвонковых дисков при локальном введении ХС в комбинации с другими лечебными мероприятиями [41]. По мнению авторов исследования, по мере совершенствования методов доставки ХС в пораженные ткани, его препараты смогут занять важное место в лечении пациентов с ПБ. Эффективность применения ХС при его локальном введении непосредственно в пораженный межпозвонковый диск была продемонстрирована группы пациентов с некупируемым болевым синдромом в ходе открытого исследования [42]. В ходе аналогичного по своему дизайну исследования 30 пациентам (средний возраст 46,5 лет, средняя продолжительность ПБ 8,5 лет) с ПБ, которая не купировалась на протяжении длительного периода времени при помощи стандартных терапевтических мероприятий, было проведено внутридисковое введение комбинированного препарата, включавшего и ХС [43]. Авторы смогли установить, что на протяжении 12 мес у пациентов имело место значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, а также значительное расширение способности к самообслуживанию (практически двукратное уменьшение ограничения в повседневной жизни по шкале Роланда-Мориса, p<0,01). У 17 (57%) больных имел место очень хороший результат проведенной терапии, у остальных он оказался менее выраженным. Результаты указанных исследований явились основанием для изучения возможности применения препаратов SYSADOA у пациентов с ПБ, в том числе, с учетом сведений об их длительном эффекте.

Эффективность Достаточно применения SYSADOA у пациентов с изучена достаточно подробно ПБ. Так, было показано, что применение комбинации ХС и глюкозамина сульфата у пациентов с ПБ на протяжении 16 нед обеспечивало достоверное уменьшение выраженности интенсивности болевого синдрома [44]. В результате наблюдения за группой из более 1400 пациентов с ПБ на протяжении 6 мес было установлено, что применение SYSADOA сопровождалось существенным уменьшением интенсивности боли, снижением потребности в дополнительном применении противоболевых препаратов, и, в итоге, повышением качества жизни больных [45].

Получены сведения об эффективности применения SYSADOA у пациентов с хронической скелетно-мышечной ПБ. Значительный интерес представляют результаты открытого проспективного обсервационного исследование, в которое были включены 2.344 пациентов возрасте от 40 до 65 лет (в среднем – 51,2 года) с длительностью ПБ не менее 12 нед [46]. У всех больных, включенных с исследование, исходная интенсивность болевого синдрома составила не менее 3 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Помимо интенсивности болевого синдрома и степени ограничения повседневной активности, в качестве критерия эффективности терапии оценивали потребность в дополнительном приеме противоболевых препаратов. Оказалось, что интенсивность ПБ после проведенного трехмесячного курса терапии уменьшилась с 5,1+2,6 до 1,4+1,6 баллов в покое, а при боли, провоцируемой движением - с 6,7+1,7 до 5,7+6,3 баллов (отличия носили достоверный характер). Объем повседневной активности к окончанию периода терапии практически в 3,5 раз превышал исходный уровень. Если на момент включения в исследование в приеме НПВП нуждались 63,5% пациентов, то к моменту его окончания потребность в обезболивании испытывали лишь 6,7% больных (суммарное снижение потребности в НПВП составило 90%).

Показано, что применение SYSADOA пациентами с ПБ оказывает положительный эффект не только в период проведения терапии, но и в последующем [47]. Авторы исследования установили, что комбинированное применение ХС и глюкозамина сульфата на протяжении 3 мес привело к тому, что на протяжении 4 мес после окончания курса лечения имело место прогрессирующее снижение интенсивности болевого синдрома (оценивалась на основании визуально-аналоговой шкалы), а также расширение объема повседневной активности (оценивалось на основании опросника Освестри). Полученные результаты не только подтвердили эффективность указанных препаратов при лечении пациентов с ПБ, но и продемонстрировали существование отсроченного влияния на течение заболевания.

В настоящее время ХС выпускается под рядом торговых наименований, в том числе, Инъектран, для форме раствора для внутримышечных инъекций. В ампуле (1 мл) содержится 100 мг ХС, рекомендуется вводить препарат внутримышечно через день, 30-35 инъекций на курс лечения, при необходимости курс лечения может быть продолжен. Препарат хорошо переносится, после парентерального введения инъектрана возможно продолжение курса терапии комбинированными препаратами SYSADOA.

Список литературы