Влияние различных вариантов эрадикационной терапии на показатели неспецифического иммунитета и микробиоценоза толстой кишки у больных язвенной болезнью
Статьи М.А. Бутов 1, Е.Ю. Карпова21 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, Рязань
2 395-й военный госпиталь, Рязань
По данным исследования, включившего 63 пациента, у всех больных ассоциированной с Helicobacter pylori (НР) язвенной болезнью имеются умеренно выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Эрадикация HР нормализует показатели неспецифической иммунологической резистентности. Также у всех пациентов с НР-ассоциированной язвенной болезнью в фазе обострения заболевания выявляется дисбиоз кишечника. После эрадикации НР с использованием кларитромицина, амоксициллина и омепразола возрастает число бифидо- и лактобактерий, подавляется рост слабоферментативной кишечной палочки.
Ключевые слова: язвенная болезнь, эрадикационная терапия, дисбиоз кишечника, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет
В настоящее время медикаментозное лечение больных язвенной болезнью (ЯБ) строится в зависимости от наличия или отсутствия у них инфекции Helicobacter pylori (НР). ЯБ, ассоциированная с НР, независимо от фазы заболевания, включая осложненные формы, требует проведения эрадикации инфекции с использованием антибактериальных лекарственных средств [4, 5, 7]. Однако проведение антибактериальной терапии связано с определенными проблемами. Есть мнение, что она изменяет микробиоценоз толстой кишки [1, 2, 6]. Кроме того, антибиотики оказывают прямое воздействие на метаболические процессы в иммунокомпетентных клетках организма, приводя к снижению активности клеточных и гуморальных факторов неспецифической и специфической иммунологической резистентности. Изменения кишечного микробиоценоза также вызывают изменения местного и общего иммунитета, поскольку слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта с ее лимфоидным аппаратом является мощным органом иммунитета [2, 3].
Целью исследования являлась оценка изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ после применения различных схем эрадикационной терапии.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 63 пациента с НР-ассоциированной ЯБ в фазе обострения, в т. ч. с ЯБ желудка — 9 человек и ЯБ двенадцатиперстной кишки — 54. Все пациенты, включенные в исследование, были мужчинами в возрасте от 18 до 55 лет без признаков сопутствующей патологии.
У 35 пациентов заболевание было выявлено впервые, у 28 рецидивирующее течение ЯБ отмечалось в течение 2—15 лет. У всех больных диагноз заболевания был подтвержден эндоскопически и гистологически. Хеликобактериоз диагностирован с помощью метода иммуноферментного анализа.
Микробиоценоз толстой кишки оценен по данным бактериологического исследования кала до и после проведения антихеликобактерной терапии. Степень дисбиоза определена по классификации, приведенной в отраслевом стандарте "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (2001).
Т- и В-клеточный иммунитет (CD3+, CD4+, CD8+ и CD20+) исследован методом окрашивания клеток в иммунофлуоресцентном тесте с моноклональными антителами. Уровень сывороточных Ig классов A, M, G определен методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini G. с помощью тест-систем "BIOMERICA" (USA).; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) — методом турбидиметрии. Исследование клеточного и гуморального иммунитета также проведено в динамике — до и после антихеликобактерной терапии.
Отбор больных на лечение проведен методом случайной выборки. Кроме того, в исследование включались пациенты без каких-либо проявлений аллергии в анамнезе. Исследуемые были разделены на три группы. Первая группа (23 человека) получала тройную терапию с использованием амоксициллина (2,0 г/сут), метронидазола (1,0 г/сут), омепразола (40 мг/сут) в течение 10 дней (группа АМО); вторая (7 человек) — тройную терапию с использованием кларитромицина (1,0 г/сут), амоксициллина (2,0 г/сут) и омепразола (40 мг/сут) в течение 7 дней (группа КАО). Третья группа (33 человека) получала квадротерапию: тетрациклин (2,0 г/сут), метронидазол (Флагил, 1,0 г/сут), висмута трикалия дицитрат (Де-Нол, 480,0 мг/сут), омепразол (40 мг/сут) в течение 10 дней (группа ТМД О).
При статистической обработке клинико-лабораторных показателей использованы программа MATLAB и непараметрические оценки функции плотности вероятности (ФПВ). С помощью ФПВ определена вероятность нормализации оцениваемого показателя PН (как площади под кривой ФПВ, ограниченной значениями нормы). После проверки гипотезы о нормальности закона распределения оцениваемых показателей (по критерию χ2) использованы критерии проверки статистических гипотез Стьюдента, Уэлча и Фишера.
Результаты и обсуждение
Установлено, что ЯБ в фазе обострения до начала всех видов эрадикационной терапии сопровождается дисбиотическими сдвигами различной выраженности. У всех больных до и после лечения оценивались клинические проявления дисбиоза кишечника и результаты бактериологического исследования кала. Выявлено, что дисбиоз кишечника у больных ЯБ протекает малосимптомно. Клинические проявления дисбиоза — метеоризм, слабые боли в животе, умеренные нарушения стула в виде послабления или нетяжелых запоров, симптомы интоксикации в виде общей слабости и снижения аппетита — выявлены у 7 (30,4 %) больных первой группы (АМО), 3 (42,8 %) - второй (КАО) и 5 (15,2 %) - третьей (ТМДО). Крайне редко отмечалась болезненность кишечника при пальпации. После проведенной терапии клиника дисбиоза кишечника не нарастала во всех группах больных (в первой группе она сохранялась у 7 больных; во второй— у 3; в третьей — у 5). Симптомы кишечной диспепсии были умеренными и представлены преимущественно метеоризмом, значительно реже — кашицеобразным калом. Нарастания болезненности кишечника при пальпации также не выявлено.
Исходно микробиологические изменения микрофлоры толстой кишки I—III степени выявлены у больных во всех трех группах. Только у одного пациента второй группы (КАО) имелся эубиоз. После проведенного лечения у пациентов всех трех групп степень дисбиоза достоверно не изменилась. В табл. 1 представлена степень дисбиотических изменений до и после различных вариантов эрадикации.
Таблица 1. Степень дисбиоза кишечника у больных ЯБ до и после эрадикационной терапии
| Степень дисбиоза | Показатели, n (%) | |||||
| АМО (n = 23) | КАО (n = 7) | ТМДО (n = 33) | ||||
| до | после | до | после | до | после | |
| I | 1 (4,3) | 1 (4,3) | - | 1 (20) | 7(21,9) | 6(21,4) |
| II | 11 (47,8) | 12(52,2) | 4(57,1) | 1 (20) | 17(53,1) | 12(42,9) |
| III | 11 (47,8) | 10(43,5) | 2 (28,6) | 2 (40) | 8(25) | 11 (39,2) |
| Эубиоз | - | - | 1 (14,3) | 1 (20) | - | - |
Дисбиотические изменения до начала лечения во всех трех группах затрагивали как аэробную, так и анаэробную флору. Изменения аэробной флоры характеризовались преимущественным снижением общего количества Escherichia coli, а также появлением E. coli с измененными свойствами (слабоферментативной, гемолитической и лактозонегативной). Среди качественно измененной E. coli преобладала слабоферментативная. У трети больных выделялась условно-патогенная микрофлора (УПМ) как в монокультуре, так и в ассоциациях. Ее видовой состав отличался большим разнообразием и был представлен Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Citrobacter diversus, Pantoea agglomerans, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Hafnia alvei, Enterobacter aerogenes, Enterobacter faecalis. Дрожжеподобные грибы и грибы рода Candida выделялись редко. Изменения анаэробной флоры характеризовались снижением уровня бифидо- и лактобактерий у 100 % больных. Снижение уровня бифидобактерий от умеренного (до 107 КОЕ/г) до значительного (до 106 КОЕ/г) зарегистрировано у всех пациентов с выявленным дисбиозом. Умеренное снижение уровня лактобактерий до 106 КОЕ/г выявлялось реже — у 9 (12,9 %) больных.
После проведенной эрадикации дисбиотические изменения отмечены во всех звеньях кишечной микрофлоры независимо от используемой схемы терапии. Характеристика изменений микрофлоры толстой кишки до и после лечения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Показатели аэробной и анаэробной микрофлоры кишечника у больных ЯБ до и после проведения эрадикационной терапии
| Параметры | Показатели (М ± m) | |||||
| АМО(n = 23) | КАО (n = 7) | ТМДО (n = 33) | ||||
| до | после | до | после | до | после | |
| Общее количество Е coli, млн КОЕ/г | 264,87 ±6,92 | 293,86 ±6,09 | 305,71 ±20,47 | 298,00 ±21,79 | 265,91 ±4,29 | 306,00 ±6,21 |
| Слабоферментативная Е coli, % | 28,46 ±1,41 | 43,57 ±2,17 | 43,00 ±4,22 | 15,00 ±3,54 | 44,08 ±1,21 | 46,77 ±1,70 |
| Гемолитическая Е coli, % | 27,50 ±8,93 | 15,00 ±2,89 | 70 ±0 | 15 ± 0 | 34,00 ± 7,26 | 8,75 ±1,88 |
| Бифидобактерии, lg (КОЕ/г) | 45,00 ±5,87 | 27,00 ±4,36 | 15 ± 0 | 9,50 ± 7,43 | 57,50 ± 7,05 | 35 ±3 |
| Лактобактерии, lg (КОЕ/г) | 6,830 ±0,017 | 6,500 ±0,027 | 6,57 ±0,11 | 7,200 ± 0,089 | 6,63±0,015 | 6,480 ±0,018 |
| Титр УПМ,% | 6,870 ±0,015 | 6,770 ±0,019 | 6,860 ± 0,054 | 7±0 | 6,880 ±0,011 | 6,860 ±0,013 |
По полученным результатам проведена оценка ФПВ исследуемых показателей. Проверка по критерию χ2 показала, что при уровне значимости р = 0,05 все полученные распределения относятся к классу нормальных. Установлено, что воздействие каждой схемы лечения на кишечную микрофлору имело свои особенности.
Так, применение амоксициллина в сочетании с метронидазолом (АМО) привело к снижению уровня бифидо- (рис. 1) и лактобактерий. После проведения эрадикации с использованием кларитромицина и амоксициллина (КАО) выявлен рост уровня бифидо- (рис. 2) и лактобактерий. Квадротерапия (ТМДО) не оказала влияния на количество лактобацилл, но привела к снижению уровня бифидобактерий (рис. 3). Уровень E. coli изменился незначительно после проведения различных схем эрадикации. Квадротерапия (ТМДО) оказала элиминирующее действие на гемолитическую E. coli и УПМ. Терапия с использованием кларитромицина и амоксициллина (КАО) элиминировала слабоферментативную E. coli (рис. 4) и угнетала рост УПМ. Из этих рисунков следует, что вероятность улучшения показателей PН, определенная площадью под кривой ФПВ, ограниченной прямыми нормы, значительно возросла. Установлено, что применение амоксициллина и метронидазола (АМ О) способствовало увеличению численности слабоферментативной E. coli; соответственно, вероятность нормализации PН уменьшилась.
Изменения клеточного и гуморального иммунитета проанализированы после проведения "тройной" терапии с использованием амоксициллина и метронидазола (группа АМО) и квадротерапии (группа ТМДО). Ввиду малой выборки (n = 3) отдельный анализ влияния на состояние иммунитета схемы с использованием кларитромицина и амоксициллина не проводился (группа КАО).
До начала эрадикации исходные иммунные нарушения носили сочетанный характер с преобладанием изменений всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета. В первой группе (АМО) у 8 (66,6 %) больных выявлены изменения Т-, В-клеточного и гуморального иммунитета; у 3 (25 %) — отклонения Т- и В-клеточного звена. Нарушения Т-клеточного и гуморального иммунитета выявлены у 1 (8,4 %) больного. После лечения изменение Т-, В-клеточного и гуморального иммунитета отмечено у 6 (46,1 %) больных; Т-клеточного и гуморального иммунитета — у 3 (23,1 %); изолированные нарушения Т-клеточного звена — у 4 (30,7 %) больных.
В третьей группе (ТМДО) до лечения преобладало сочетание изменений Т- и В-клеточного звена — у 13 (50 %) больных. Отклонения всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета выявлены у 7 (26,9 %) пациентов, Т-клеточного и гуморального иммунитета — у 4 (15,4 %) больных; изолированное изменение Т-звена — у 2 (7,7 %). После квадротерапии увеличилась доля пациентов с изменением Т-, В-клеточного и гуморального звеньев— до 9 (45 %) больных. Число пациентов с нарушениями Т- и В-клеточного иммунитета снизилось до 6 (30 %). У 4 (20 %) больных наблюдалась изолированная патология Т-клеточного иммунитета, у 1 (5 %) — изменения Т-клеточного и гуморального иммунитета. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ до и после проведенной эрадикационной терапии представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ до и после проведения эрадикационной терапии
| Параметры | Показатели (М ± m) | |||
| АМО | ТМДО | |||
| до (n = 12) | после (n = 13) | до (n = 26) | после (n = 20) | |
| Лейкоциты, абс. | 8250, ± 159,8 | 7515,38 ±129,63 | 7688,46 ±76,56 | 6700,00 ±47,3 |
| Лимфоциты, % | 30,58 ±1,08 | 33,38 ±0,59 | 34,54 ±0,41 | 32,40 ± 0,35 |
| Лимфоциты, aбс. | 2686,08 ±109,61 | 2470,00 ± 52,27 | 2631,00 ±38,75 | 2162,40 ±25,28 |
| IgG, г/л | 13,88 ±0,57 | 13,64 ±0,46 | 11,98 ±0,19 | 14,65 ±0,37 |
| IgA, г/л | 2,32 ±0,12 | 2,51 ±0,09 | 2,25 ±0,05 | 2,23 ±0,07 |
| IgM, г/л | 2,62 ±0,18 | 3,08±0,12 | 1,88 ±0,05 | 1,3 ±0,04 |
| CD3+, % | 48,00 ±0,68 | 49,15 ±0,62 | 49,27 ±0,24 | 52,8 ±0,30 |
| CD3+, aбс. | 1,22 ±0,05 | 1,08 ±0,04 | 1,21 ±0,02 | 1,13 ± 0,01 |
| CD4+, % | 24,33 ±0,53 | 26,77 ±0,57 | 25,62 ±0,21 | 30,55 ± 0,24 |
| CD4+, aбс. | 0,64 ±0,03 | 0,66 ±0,02 | 0,66 ±0,01 | 0,65 ±0,01 |
| CD8+, % | 18,67 ±0,44 | 19,62 ±0,43 | 21,77±0,18 | 20,2 ±0,09 |
| CD8+, aбс. | 0,54 ±0,03 | 0,49 ±0,02 | 0,55 ±0,01 | 0,44 ±0,01 |
| ИРИ | 1,55 ±0,09 | 1,58 ±0,06 | 1,22 ±0,02 | 1,55 ±0,02 |
| В-лимфоциты, % | 15,08 ±0,37 | 15,92 ±0,31 | 13,27 ± 0,11 | 14,7±0,15 |
| В-лимфоциты, aбс. | 0,35 ±0,01 | 0,39 ±0,01 | 0,34 ±0,01 | 0,31 ±0,004 |
| ЦИК | 87,08 ±3,88 | 78,31 ±3,03 | 59,36 ±1,32 | 65,26 ±2,52 |
После проведения эрадикации в первой группе больных (АМО) достоверных различий не выявлено (p = 0,05 по критериям Стьюдента, Уэлча и Фишера) по сравнению с исходными показателями среднего числа лейкоцитов, относительного и абсолютного чисел зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), относительных чисел Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) и В-лимфоцитов, уровня ЦИК. С учетом критерия Фишера установлена достоверная положительная динамика относительного и абсолютного числа лимфоцитов, абсолютного числа CD3+, CD8+ и иммунорегуляторного индекса (ИРИ). На основании критерия Стьюдента зарегистрирована достоверная нормализация абсолютного уровня В-лимфоцитов. Подобные положительные изменения подтверждаются и сравнением ФПВ до и после проведенной терапии, а также увеличением вероятности нормализации PН (рис. 5). После лечения достоверных статистических изменений уровней IgG и IgA с учетом критериев Стьюдента, Уэлча и ФПВ не выявлено. С учетом критерия Фишера оценки ФПВ и вероятности нормализации PН установлена нормализация уровня IgM (рис. 6).
После эрадикации НР у больных третьей группы (ТМДО) достоверных изменений сывороточного IgA и относительного числа В-лимфоцитов не выявлено. Установлена достоверная положительная динамика: с учетом критерия Фишера — относительного числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-супрессоров; с учетом критериев Фишера и Уэлча — лейкоцитов, абсолютного числа лимфоцитов, IgM. Критерий Уэлча подтвердил статистически достоверную нормализацию относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD4+). Положительная динамика абсолютного числа Т-супрессоров (CD8+), ИРИ подтверждена всеми тремя критериями. Статистически достоверное ухудшение уровня ЦИК установлено с учетом критерия Фишера. Достоверность отличий всех описанных показателей клеточного и гуморального иммунитета подтверждена также сравнением ФПВ и вероятности нормализации PН до и после лечения (рис. 7).
Заключение
Полученные данные позволяют сделать заключение о широком распространении дисбиоза кишечника у больных НР-ассоциированной ЯБ. Дисбиотические нарушения у них протекают латентно или субкомпенсированно, но отклонения в составе кишечной микрофлоры более выражены при изменениях аэробного и анаэробного звеньев кишечной микрофлоры. Нами не выявлено параллелей между выраженностью клинических и микробиологических отклонений. При сравнительном анализе влияния различных схем эрадикации на кишечный микробиоценоз выявлены важные особенности возникающих дисбиотических отклонений.
В наибольшей степени негативное влияние на анаэробную флору (снижение уровня бифидо- и лактобактерий), нарастание численности эшерихий со слабоферментативными свойствами установлены для эрадикации с использованием амоксициллина и метронидазола (группа АМО).
Квадротерапия (ТМДО) привела к снижению уровня бифидобактерий, УПМ и гемолитической кишечной палочки.
Обратило на себя внимание благоприятное влияние на кишечный микробиоценоз тройной схемы эрадикации с использованием кларитромицина (группа КАО) — после этой схемы эрадикации уровни бифидо- и лактобактерий возросли, снизился уровень качественно измененной E. coli.
Еще до начала какого-либо варианта лечения у всех пациентов с НР-ассоциированной ЯБ выявлены изменения Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, преимущественно сочетанные. Гуморальные нарушения выявлялись редко. При сопоставлении относительного и абсолютного уровня популяций и субпопуляций лимфоцитов отмечена разнонаправленность отклонений, изменяется качественное и количественное соотношение иммунокомпетентных клеток. После проведенных вариантов эрадикационной терапии, несмотря на усугубление дисбиотических явлений, нарастания выраженности изменений клеточного и гуморального иммунитета не выявлено. Иммунные нарушения либо сохранялись на прежнем уровне, либо происходила их нормализация. После проведения эрадикационной терапии по вариантам АМО и ТМДО отмечена положительная динамика показателей лимфоцитов, Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+), ИРИ. Изменения гуморального иммунитета после оцениваемых схем эрадикации характеризовались нормализацией уровня IgM. Следовательно, эрадикация НР как инфекционного агента является фактором нормализации показателей неспецифической иммунологической резистентности.
Выводы
- У всех больных НР-ассоциированной ЯБ в фазе обострения заболевания выявляется дисбиоз кишечника, преимущественно II—III степени, протекающий латентно или субкомпенсированно. После любого варианта эрадикационной терапии клинические проявления дисбиоза кишечника не нарастают; характер изменения микробиоценоза зависит от применяемой схемы эрадикации.
- Различные варианты эрадикационной терапии оказывают следующее влияние на микробиоценоз толстой кишки:
- после эрадикации с использованием амоксициллина, метронидазола и омепразола угнетается рост бифидо-, лактобактерий, УПФ, гемолитической кишечной палочки; возрастает уровень слабоферментативной кишечной палочки;
- после эрадикации с использованием тетрациклина, метронидазола, Де-Нола и омепразола угнетается рост бифидобактерий, условно-патогенной микрофлоры и гемолитической кишечной палочки;
- после эрадикации с использованием кларитромицина, амоксициллина и омепразола возрастает уровень бифидо- и лактобактерий, подавляется рост слабоферментативной кишечной палочки.
- У всех больных НР-ассоциированной ЯБ имеются умеренно выраженные нарушения Т- и В-клеточного иммунитета, а также редко встречающиеся изменения гуморального иммунитета. Эрадикация HP является фактором, нормализующим показатели неспецифической иммунологической резистентности.
- Дисбиотические изменения кишечной микрофлоры у больных ЯБ после проведения эрадикационной терапии не сопровождаются нарастанием изменений клеточного и гуморального иммунитета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника / С.В. Бельмер //РМЖ. 2004. Т. 12. №3. С. 148-151.
2. Бондаренко В.М., ГрачеваН.М., Мацулевич Т. В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. М., 2003. 224 с.
3. Лобзин Ю.В., Макарова В.Г., Корвякова Е.Р. и др. Дисбактериоз кишечника. СПб., 2003. 256 с.
4. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М., 2003. 412 с.
5. Стандарты "Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pillory". (Третье Московское соглашение от 04.02.05 с дополнениями, принятыми 06.03.08 на VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России). Москва, 2008 // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 3. С. 130-134.
6. Страчунский Л. С. Проблемы и перспективы антибактериальной терапии// Российские медицинские вести. 1998. № 1. С. 23-27.
7. Malfertheiner P, Megraud F, Morain CO, et al. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection -the Maastricht-2 - 2000 Consensus report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(2): 167-80.Информация об авторе:
Бутов Михаил Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
пропедевтики внутренних болезней Рязанского ГМУим. акад. И.П. Павлова
