Гормональная контрацепция: вопросы безопасности и переносимости

Статьи

Проф. Н.М.Подзолкова
Кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

1. За последние годы во всех странах мира отмечается прогрессивное увеличение числа женщин, избирающих для себя в качестве метода контрацепции оральные контрацептивы (ОК). Это связано с тем, что в последнее время сделано очень многое для усовершенствования методов контрацепции. За период с 1975 по 1998 г. в 12 странах Европы было проведено тестирование 450 000 женщин, показавшее, что доступность ОК и их широкий выбор четко коррелируют с повышением у женщин чувства "удовлетворения жизнью", инвестициями в образование и возможностью работать, а также с уровнем дохода. В то же время в отношении контрацепции остаются нереализованные потребности: в развитых странах мира из 28 млн ежегодных беременностей 49% являются незапланированными и 36% заканчиваются абортом.
Использование ОК в мире

Source: Worldbank, MIDAS
2. Возникает вопрос: назначая ОК с целью контрацепции, повышаем ли мы риск онкологических заболеваний или, наоборот, параллельно проводим их профилактику? В настоящее время доказан и не вызывает сомнения тот факт, что применение ОК снижает риск развития рака яичников и рака эндометрия. Метаанализ многочисленных исследований по изучению влияния ОК на частоту рака яичников показал, что во всех, за исключением одного, исследованиях наблюдается снижение вероятности развития рака яичников при применении ОК. Поэтому гормональная контрацепция является не только безопасной, но и полезной с точки зрения профилактического влияния.
ОК снижают риск рака яичников

Hankinson SE. et al. Obstat Gynecol. 1991
3. Показано, что для профилактики рака яичников имеет значение не столько сам факт применения женщиной гормонального контрацептива, сколько длительное, планомерное использование контрацептивных препаратов. Чем дольше женщина использует контрацептивный препарат, тем менее вероятно ее попадание в группу риска по развитию рака яичников. Более того, есть исследования, которые говорят, что от рака эффект ОК в отношении защиты яичников сохраняется еще в течение 30 лет.
Снижение частоты рака яичников при длительном использовании ОК

Adapted from Grimes DA, et al eds. Modem Contraception: Updates from The Contraception Report. 1997.
4. Практически все мировые исследования, посвященные влиянию ОК на вероятность развития рака эндометрия, доказывают, что, назначая ОК, мы не только не подвергаем женщину риску развития у нее рака эндометрия, но и снижаем его.
ОК снижают риск рака эндометрия

Grimes DA. Am J Obstet Gynecol. 1995.
5. В отношении профилактики рака эндометрия при применении гормональной контрацепции прослеживается та же тенденция, что и для рака яичников: длительное, планомерное применение гормональных контрацептивных препаратов существенно снижает риск развития рака эндометрия, причем этот риск прогрессивно снижается с увеличением продолжительности применения ОК.
ОК при длительном применении снижают риск развития рака матки

Adapted from Schlesselman JJ. Hum Reprod. 199 7; 12:1851-63.
6. В отношении риска развития рака шейки матки картина несколько другая. Видно, что при длительности применения ОК более 5 лет и более 8 лет вероятность развития рака шейки матки несколько повышается. Риск рака шейки матки при использовании ОК изучался в 28 работах, в которых исследователи пытались понять причину такого негативного влияния. Так, были констатированы ошибки в дизайне: данные работы характеризуются потенциальными погрешностями из-за недостатка информации, касающейся сексуального анамнеза (включая число партнеров), инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), частоты цитологического скрининга.
Взаимосвязь длительности применения ОК с риском развития рака шейки матки

Smith JS et al. Lancet. 2003:361:1159-67.
7. В 1996 г. в ходе совместного реанализа 54 работ обнаружено небольшое повышение риска рака молочной железы при использовании ОК, которое замедляется при продолжительном приеме. В дальнейших исследованиях, в частности, в 2002 г. в ходе популяционного исследования случай-контроль не отмечено повышения риска рака молочной железы при использовании ОК. В ходе 2 крупных (1 000 000 и 500 000 женщин/лет) когортных исследований не выявлено повышения риска рака молочных желез при использовании ОК, при этом не было выявлено связи с дозой эстрогенов в гормональных препаратах.
    Отсутствие повышения риска рака молочных желез при использовании ОК
  • NICHD Women's CARE Study*
    • Участницы: > 9200 женщин а возрасте от 35 до 64 лет (75% ОК-пользователей)
    • Дизайн: случай-контроль исследование
  • Не выявлено повышения риска:
    • у использующих ОК в настоящий момент (1,0, 95% ДИ 0,8-1.3)
    • у использовавших ОК ранее (0,9, 95% ДИ 0,8-1,0)
    • при длительном использовании ОК
    • в случае начала использования ОК в подростковом возрасте
    • при наличии рака молочной железы у близких родственниц
  • Не было выявлено отличий при использовании препаратов с высоким (> 50 мг) и низким содержанием эстрогенов (<50 мг)
    *National Institute of Child Health and Human Development Women's Contraceptive and Reproductive Experiences Study
Marchbanks PA, el at .NEJM. 2002;346:2025-2032.
8. Суммируя данные по онкологическому риску гормональных препаратов, можно с уверенностью утверждать, что, назначая ОК, мы можем быть абсолютно спокойны в отношении рака матки, рака яичников, рака молочной железы. У нас есть некоторые сложности в отношении рака шейки матки, в связи с чем надо более активно проводить скрининг пациенток, которым мы предполагаем назначить ОК.
Использование ОК и гинекологический рак: когортные исследования последних лет
Локализация Vessey (>500000 женщин/лет)
Отношение рисков (95% ДИ)
Hannaford (>1 000 000 женщин/лет)
Отношение рисков (95% ДИ)
Матка 0.1 (95% ДИ, 0,0-0,4)* 0,6 (96% ДИ, 0,4-0,В)**
Яичники 0.3 (95% ДИ, 0,1-0.5)* 0,5(95% ДИ, 0,4-0,7) **
Шейка матки 6,1 (95% ДИ. 2.5-17.9)* 1,3(95%ДИ. 0,9-1.9)**
Комбинированные 0.71 (95% ДИ, 0.5-0.8)** 0.9 (95% ДИ, 0.8-0,9)**
Молочные железы 1 (95% ДИ, 0.8-1.1)* 1 (95% ДИ, 0,9- 1,1)**
*Сравнение тех, кто использовал ОК > 97 мес с теми, кто не использовал.
**Откорректированное по возрасту сравнение тех, кто когда-либо использовал ОК с теми, кто никогда не использовал.
Vessey М, Painter R. Br J Cancer. 2006. Hannaford BMJ 2007
9. На данном слайде представлены суммарные риски развития гинекологического рака у группы женщин, использующих ОК на протяжении длительного времени. Самая положительная динамика - в отношении рака матки и рака яичников с продолжающимся постконтрацептивным эффектом в ряде случаев до 30 лет. Видно, что практически отсутствует влияние на рак молочной железы, и несколько возрастает риск рака шейки матки, что требует дальнейшего изучения с учетом вышеупомянутых факторов.
Риск гинекологического рака и продолжительность использования ОК

Vessey M, Painter R, Br J Cancer, 2006;95:385-9.
10. Что касается риска развития сердечно-сосудистых осложнений, были проведены многочисленные исследования, показавшие, что риск тромбозов у женщин, принимавших ОК, выше по сравнению с непринимавшими ОК, но несопоставимо ниже, чем риск тромбозов у беременных женщин.
Риск тромбозов при использовании ОК

Dinger Contraception, 2007
11. Были и другие исследования в данной области, показавшие необходимость правильного опроса женщин, которым мы планируем назначить ОК. Наличие фактора Лейдена, который мы не видим при обычном определении фибриногена и протромбина, существенно повышает вероятность тромбоза глубоких вен при приеме КОК. Поэтому крайне важно выявить у пациентки признаки эндотелиальной дисфункции, которые в ряде случаев могут иметь наследственный характер (тяжелый гестоз в анамнезе, привычное невынашивание беременности, ранняя смерть родственников от тромбоэмболии или инфаркта миокарда).
Риск тромбозов глубоких вен и КОК

12. Курение, безусловно, является лидирующим среди факторов риска по частоте развития эмболий. Из приведенных диаграмм видно, что до 35 лет разница между курящими и некурящими женщинами по сердечно-сосудистой смертности практически нивелируется, тогда как после 35 лет при использовании КОК у курящих женщин риск тромбозов и эмболий драматически возрастает.
Риск сердечно-сосудистой смертности на фоне курения и использования КОК

Sherif K. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(Pt 2):S343-S348.
13. Безопасность использования КОК в отношении сердечно-сосудистых осложнений была оценена в двух крупных международных исследованиях EURAS и INGENIX, в рамках которых сопоставлялись препарат Ярина с другими гормональными контрацептивами. Оба исследования проводились на большом объеме материала: исследование EURAS, проводившееся в Европе, включало 60 000 женщин, а проведенное в США исследование INGENIX включало 67 000 женщин. Результаты показали безопасность Ярины по сравнению с другими КОК в отношении сердечно-сосудистой системы. Надо отметить, что у женщин кардиальные риски во многом связаны с артериальной гипертонией, поэтому перед принятием решения о назначении ОК женщинам после 35 лет следует измерить АД. Таким образом, говоря о влиянии КОК на сердечно-сосудистый риск, можно утверждать, что:
o риск венозных и артериальных событий невелик на фоне ОК;
o риск тромбоза ниже, чем риск во время беременности и родов;
o риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) одинаков для всех современных ОК с низким содержанием ЭЭ;
o факторы риска (возраст и вес) более важны, чем прогестиновый компонент в отношении риска ВТЭ у пользователей ОК;
o факторы риска (возраст, гипертензия и курение) повышают риск инфаркта миокарда и инсульта у пользователей ОК.
Ярина и риск ВТЭ: EURAS и Ingenix

Ярина против других ГК

ВТЭ: отношение уровней (95% ДИ)

Dinger Contraception, 2007
14. Данный слайд демонстрирует, что фертильность женщин восстанавливается достаточно быстро после прекращения приема ОК, т.е. ОК не оказывают отрицательного влияния на время наступления беременности.
Предшествующее использование ОК не оказывает отрицательного влияния на время наступления беременности

Не используют ОК:

  • 1 год: от 75 до 82%
    2 года: от 87 до 91% Использ.ОК ранее:
  • 1 год: 79,4% (95% ДИ:77,6-81,1)
  • 2 года: 88,3% (95% ДИ: 86,8-89,8)
  • Dunsan. Age and Infertility. Obstet Gynecol 2004.
    15. При изучении частоты общих побочных эффектов на фоне ОК было показано, что мы чаще ожидаем побочные эффекты от назначения ОК, чем они реально констатируются. Если правильно подбирать ОК для каждой конкретной пациенки, то риск побочных реакций становится минимальным. Таким образом, можно сделать следующие выводы:
  • ОК являются высокоэффективным методом предохранения от нежелательной беременности.
  • ОК обеспечивают дополнительную пользу в отношении здоровья: снижение нарушений менструального цикла, риска внематочной беременности, рака яичников и матки.
  • Использование ОК ранее не оказывает отрицательного влияния на последующую фертильность.
  • Необходимо рассмотрение индивидуальных факторов риска в отношении ВТЭ, артериальных тромбоэмболий и рака.
  • Консультирование женщин по вопросу риск/польза имеет ключевое значение для снятия их опасений, а значит, снижения числа абортов.
  • Баланс риск/польза в подавляющем большинстве случаев остается положительным для огромного числа пользователей.
  • Побочные эффекты на фоне ОК: исходно ожидаемые против констатированных

    Rosenthal SL et al. 12 World Congress of Red & Adol Gynecology
    1 ноября 2010 г.
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика