Коррекция функциональных расстройств печени в раннем послеоперационном периоде у пациентов после холецистэктомии

Комментарии

Экспериментальная и клиническая фармакология2017 Том 80 №9 С. 52-57

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПЕЧЕНИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Коррекция функциональных расстройств печени в раннем послеоперационном периоде у пациентов после холецистэктомии

А. П. Власов, Н. С. Шейранов, О. Ю. Рубцов, П. А. Власов, П. П. Зайцев, Т. И. Власова, Н. Ю. Лещанкина, Ю. Г. Курочка1


КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПЕЧЕНИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

А. П. Власов, Н. С. Шейранов, О. Ю. Рубцов, П. А. Власов, П. П. Зайцев, Т. И. Власова, Н. Ю. Лещанкина, Ю. Г. Курочка1

1 ФГБОУ ВО "Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева", Россия, Республика Мордовия, 430005, Саранск, ул. Большевистская, д. 68.

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности ремаксола в коррекции функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после холе-цистэктомии у больных с повышенным риском поражения печени. Полученные результаты и их анализ свидетельствуют о существенном уменьшении нарушений функционального состояния печени, мембраностабилизирующем эффекте ремаксола на печеночные клетки. Применение ремаксола у больных в послеоперационном периоде позволило уменьшить количество билирубина относительно группы больных, получавших стандартное лечение, через 1 сутпосле операции на 11,22 % (р < 0,05), на2 сут — на 12,71 % (р < 0,05), на 3 сут — на 22*14 % (р < 0,05), на 4 сут — на 20,11 % (р < 0,05) и на 5 сут — на 14,15 % (р < 0,05). Также отмечено уменьшение активности сывороточных аминотрансфераз: аланиновой — на 16,17 - 28,21 % (р < 0,05), аспарагиновой — на 7,25 - 12,02 % (р < 0,05). В свою очередь включение в комплексную послеоперационную терапию ремаксола позволило на 5 сут после операции нормализовать процессы перекисного окисления липидов, что не наблюдалось у больных в группе сравнения.

Ключевые слова: ремаксол; холецистэктомия; острый холецистит; ранний послеоперационный период.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение острого холецистита — одна из немногих проблем в абдоминальной хирургии, которая решается успешно [11, 13, 14]. Безусловно, одним из важнейших путей ее реализации является использование малотравматичных оперативных технологий [4, 12, 16]. Их широкое применение позволяет существенно расширить показания к хирургическому своевременному лечению, благодаря чему появилась возможность профи-лактировать осложнения этой патологии [5, 10, 15]. Однако еще нередки случаи, когда из-за продолжительности и/или тяжести болезни в патологический процесс активно вовлекаются органы, структурно и функционально связанные с желчным пузырем. Одним из значимых негативных проявлений острого воспалительного процесса в желчном пузыре является поражение печени [6, 7]. Вовлечение этого органа обусловлено многими взаимосвязанными факторами, главными из которых являются распространение патологического процесса контактным путем, а также возможные содружественные дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей.

Важнейшей причино поражения печени при остром холецистите в случаях его деструктивного состояния является и эндотоксемия. Определенный вклад в поражение печени вносит и сама операция, какой бы она не была. Здесь речь идет не только о хирургической травме, но и о последствиях для организма в целом, связанных с удалением желчного пузыря. Подчеркнем, что от степени поражения печени, которая является одним из важнейших органов, участвующих в процессах пищеварения и метаболизма, зависит течение не только раннего, но и отдаленного послеоперационного периода. В этой связи вполне очевидным является такой состав комбинированной терапии, вектор которой направлен не только на орган поражения, но и на коррекцию патологии органов-мишеней, особенно печени [3].

Современная хирургия не должна игнорировать этот тезис, ибо ее уровень развития позволяет рассматривать успешность хирургической терапии не только в разрезе непосредственного оперативного воздействия на основной очаг, но и на лечение (предупреждение прогрессирования) содружественной патологии. Поэтому становится очевидным назначение при остром холецистите гепато-протекторной терапии в случаях с высокой вероятностью поражения печени. Большой интерес в этой связи к ремаксолу (ООО "НТФФ "ПОЛИСАН", Санкт-Петербург) проявляется как к отечественному инфузионному средству, обладающему антиоксидантным и антигипоксантным действием [1,2].

Целью работы было определение эффективности терапии ремаксолом в коррекции функционального состояния печени в раннем послеоперационном пе­риоде после холецистэктомии у больных с повышен­ным риском поражения печени.



Рис. 1. Влияние ремаксола на эффективную концентрацию и резерв связывания альбумина у больных острым окклюзионным дест­руктивным холециститом в раннем послеоперационном периоде.

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при р< 0,05;" достоверность разницы между данными 2 групп при р < 0,05.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторные исследования проведены у 65 больных острым холециститом. Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия, по­сле которой выделены 2 группы. В первой группе, принятой за группу сравнения, у 34 больных интрао-перационно (затем морфологически) диагностирован острый окклюзионный флегмонозный или гангреноз­ный холецистит с эмпиемой желчного пузыря (эти па­циенты получали стандартное лечение), во второй (ос­новной) группе у 31 пациента — аналогичная патоло­гия, а в раннем послеоперационном периоде проводи­лась дополнительная терапия с ремаксолом (ООО НТФФ "ПОЛИСАН", Санкт-Петербург), раствор для нфузий. Ремаксол представляет собой сбалансиро­ванный полиионный комплекс, содержащий янтарную кислоту, метионин, инозин, никотинамид, N-метилг-люкамин, а также электролиты (натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид).


Всем больным в раннем послеоперационном перио­де проводилась стандартизированная терапия, вклю­чающая инфузионный, детоксикационный, антибакте­риальный, обезболивающий и другие компоненты. У ациентов основной группы терапия дополнительно содержала инфузии ремаксола (ежедневные внутри­венные вливания 400 мл в течение 5 сут). При этом об­щий объем инфузионной терапии не увеличивали, что достигалось уменьшением инфузии других растворов. Больным проведено клинико-инструментальное об­следование, выполнены общие и биохимические ис­следования крови и мочи, позволяющие судить и о функциональном состоянии печени. Кроме того, про­водилась оценка детоксикационной, альбуминсинтези-рующей, альбумин- и липидметаболизирующей функ­ции печени. С этой целью выраженность эндогенной интоксикации определяли по уровню токсических продуктов гидрофильной природы (по содержанию молекул средней массы) спектрофотометрическим ме­тодом при длинах волн 254 и 280 нм и гидрофобной природы (по общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) кон­центрации альбумина) флюоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд" (ре­зерв связывания альбумина (РСА) рассчитывали по формуле: РСА = ЭКА/ОКА; индекс токсичности (ИТ) плазмы — по формуле: ИТ = ОКА/ЭКА-1) [8]. Показа­тели интенсивности перекисного окисления липидов — диеновые и триеновые конъюгаты — определяли спектрофотометрическим методом на спектрофото­метре СФ-46, уровень малонового диальдегида — в реакции с тиобарбитуровой кислотой, активность су-пероксиддисмутазы (СОД) оценивали в реакции с нитросиним тетразолем, фосфолипазы А2 — по каталити­ческой деятельности фермента потенциометрическим методом [9].


Рис. 2. Влияние ремаксола на уровень общего билирубина и коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) у больных острым окклюзионным деструктивным холециститом в раннем послеоперационном периоде

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при р < 0,05;

" достоверность разницы между данными 2 групп при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные исследования у 65 больных острым холециститом, из них у 154 (93,3 %) — калькулезным, показали, что наиболее значимые функцио­нальные изменения печени возникают при окклюзионном деструктивном холецистите с эмпиемой желчногопузыря (65 пациентов). Эта категория больных и взята в качестве объекта исследования с выделением 2 групп. Существенных различий по возрасту, полу, дав­ности заболевания, общему состоянию, данным ульт­развукового и эндоскопического обследования, показа­телям общего и биохимического анализа крови в обе­их группах не было, что позволило провести сравне­ние результатов лечения больных, получавшими в послеоперационном периоде стандартизированную терапию и таковую с включением ремаксола.

Исследованиями установлено, что у больных в обе­их группах при госпитализации в хирургическую кли­нику диагностирован синдром эндогенной интоксика­ции (табл. 1).



Таблица 1. Некоторые показатели эндогенной интоксикации у больных острым окклюзионным деструктивным холециститом на фоне применения ремаксола ± т)


Показатель

Груп­па

Норма

До операции

Сроки послеоперационного наблюдения

1 сут

2 сут

3 сут

4 сут

5 сут

Молекулы средней массы (X = 280 нм), усл. ед.

I

0,3462 ± 0,0133

0,6329 ± 0,0190*

0,6416 ± 0,0200*

0,6254 ± 0,0216*

0,5671 ± 0,0145*

0,5016 ± 0,0200*

0,4352 ± 0,0137*

II

0,6312 + 0,0223*

0,5169 ± 0,0126*

0,4813 ± 0,0198*

0,4389 ± 0,0171*

0,3709 ± 0,0208

0,3514 ± 0,0199

Молекулы средней массы (X = 254 нм), усл. ед.

I

0,2492 + 0,0124

0,4966 ± 0,0183*

0,5035 ± 0,0203*

0,5063 ± 0,0217*

0,4612 ± 0,0211*

0,3951 ± 0,0191*

0,3448 ± 0,0187*

II

0,5039 ± 0,0184*

0,3964 ± 0,0198*

0,3534 ± 0,0154*

0,3138 ± 0,0202*

0,2643 ± 0,0193

0,2474 ± 0,0123

Общая концен­трация альбу­мина, г/л

I

53,88 ± 0,82

45,57 ±0,98*

47,86 ±0,91*

50,33 ± 1,15*

52,00 ± 1,02

51,67 ± 1,09

52,48 ± 0,99

II

45,65 + 1,09*

49,41 ± 1,07*

52,59 ±0,93

53,29 ± 0,98

53,53 ± 1,08

54,71 ± 1,16

Эффективная концентрация альбумина, г/л

I

46,32 ± 0,43

29,62 ± 0,74*

28,67 ± 0,63*

32,10 ± 0,70*

34,52 ±0,61*

35,52 ± 0,59*

38,67 ± 0,79*

II

29,59 ± 0,74*

36,06 ±0,81*

40,53 ± 0,82*

43,47 ± 0,70

45,24 ± 0,77

47,88 ± 0,69

Резерв связы­вания альбуми­на, усл. ед.

I

0,8597 ± 0,0174

0,6038 + 0,0184*

0,5628 ± 0,0215*

0,5603 ± 0,0229*

0,5787 ± 0,0220*

0,5851 ± 0,0247*

0,6491 ± 0,0227*

II

0,6482 + 0,0219*

0,7298 ± 0,0203*

0,7707 ± 0,0193*

0,8157 ± 0,0208

0,8451 ± 0,0197

0,8752 ± 0,0189

Индекс токсич­ности, усл. ед.

I

0,1632 + 0,0056

0,6562 + 0,0165*

0,7770 ± 0,0243*

0,7846 ± 0,0133*

0,7280 ± 0,0160*

0,7091 ± 0,0150*

0,5407 ± 0,0148*

II

0,5428 ± 0,0148*

0,3705 ± 0,0159*

0,2976 ± 0,0164*

0,2259 ± 0,0180*

0,1832 ± 0,0080

0,1426 ± 0,0152



Примечание: I — группа сравнения; II — основная группа; * достоверность изменений по отношению к норме при р < 0,05; жирный шрифт — достоверность разницы между данными группы I и II при р < 0,05.



Рис. 3. Относительное количество ТБК-активных продуктов (малоновый диальдегид) и активность СОД в крови у больных острым окклюзионным деструктивным холециститом в раннем послеоперационном периоде.

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при p < 0,05; "достоверность разницы между данными 2 групп при p< 0,05.



Таблица 2. Некоторые показатели перекисного окисления л и пило в в крови у больных острым окклюзионным деструктивным холеци­ститом на фоне применения ремаксола (М± т)


Показатель

Груп­па

Норма

До операции

Сроки послеоперационного наблюдения

1 сут

2 сут

3 сут

4 сут

5 сут

Диеновые конъюгаты, усл. ед./мг липидов

I

0,2504 ± 0,0082

0,4165 ± 0,0120*

0,4823 ± 0,0102*

0,4259 + 0,0115*

0,3716 + 0,0102*

0,3212 ± 0,0113*

0,2909 ± 0,0095*

II

0,4390 ± 0,0127*

0,3987 + 0,0119*

0,3589 + 0,0134*

0,3215 ± 0,0120*

0,2703 ± 0,0134

0,2585 ± 0,0096

Триеновые конъюгаты, усл. ед./мг липидов

I

0,1912 ± 0,0108

0,3658 ± 0,0110*

0,3971 + 0,0107*

0,4181 + 0,0135*

0,3657 ± 0,0108*

0,2985 ± 0,0115*

0,2426 ± 0,0103*

II

0,3898 ± 0,0124*

0,3412 + 0,0116*

0,3229 ± 0,0111*

0,2703 ± 0,0134*

0,2291 ± 0,0148

0,2074 ± 0,0109

Малоновый диальдегид н/моль/ г белка


I

2,210 ± 0,144

5,042 + 0,109*

5,154 ± 0,114*

4,789 ±0,176*

4,282 ±0,151*

3,789 ±0,176*

3,275 ±0,146*

II

5,134 + 0,131*

4,606 + 0,119*

4,117 + 0,099*

3,574 ± 0,105*

2,872 ± 0,095*

2,442 ± 0,145

Фосфолипаза А2, мкмоль/с/г белка

I

0,0808 ± 0,0038

0,3642 ± 0,0136*

0,3990 + 0,0158*

0,3218 + 0,0146*

0,2645 ± 0,0104*

0,2108 ± 0,0096*

0,1570 ± 0,0069*

II

0,3839 ± 0,0166*

0,3212 ± 0,0151*

0,2491 + 0,0129*

0,1985 ± 0,0157*

0,1291 ± 0,0148*

0,0992 ± 0,0090

Супероксиддис-
мутаза, усл. ед.

I

4,970 ± 0,079

3,928 + 0,081*

3,641 +0,077*

3,763 ±0,094*

3,892 ±0,104*

4,208 ±0,095*

4,548 ±0,081*

II

3,889 + 0,062*

4,153 + 0,105*

4,124 ±0,102*

4,442 ± 0,145*

4,574 ± 0,105*

4,908 ± 0,099

Примечание: I — группа сравнения; II— основная группа; * достоверность изменений по отношению к норме при р < 0,05; жирный шрифт - достоверность разницы между данными группы I и II при р < 0,05.


Содержание гидрофильных токсических продуктов увеличивалось в 1,83 - 2,02 раза (р < 0,05), гидрофильных — на 15,42 - 36,06 % (р < 0,05) (индекс токсично­сти плазмы по альбумину достоверно повышался в 3 раза). Проведение в послеоперационном периоде у этой категории больных терапии ремаксолом позволи­ло на 4 сут купировать эндотоксикоз, что не наблюда­лось в группе больных, не получавших такого рода те­рапию. При сравнительном анализе показателей эндо­генной интоксикации в обеих группах оказалось, что количество молекул средней массы, позволяющих су­дить о детоксикационной функции печени, у пациен­тов во второй группе достоверно ниже на 19,26-26,06 % относительно больных первой группы на всем протяжении раннего послеоперационного периода. В то же время уровень эффективной концентрации аль­бумина был выше на 23,83-27,34% (р<0,05) (рис. 1).


При поступлении у больных острым окклюзион-ным деструктивным холециститом выявляли наруше­ния функционального состояния печени. Так, отмече­но увеличение, по сравнению с нормой, содержания общего билирубина на 47,62 - 50,54 % (р < 0,05), ак­тивности сывороточных аминотрансфераз — на 30,01-109,02% (р<0,05). Применение ремаксола у больных в послеоперационном периоде позволило уменьшить количество билирубина относительно пер­вой группы больных через 1 сут после операции на 11,22 % (р < 0,05), на 2 сут — на 12,71 % (р < 0,05), на 3 сут — на 22,14 % (р < 0,05), на 4 сут — на 20,11 % (р < 0,05) и на 5 сут — на 14,15 % (р < 0,05). Также от­мечено уменьшение активности сывороточных ами­нотрансфераз — аланиновой (АлАТ) — на 16,17 - 28,21 % (р < 0,05), аспарагиновой (АсАТ) — на 7,25 - 12,02 % (р < 0,05) (рис. 2).


До операции у больных острым окклюзионным де­структивным холециститом обнаруживалось досто­верное нарастание, по сравнению с нормой, интенсив­ности свободно-радикальных процессов липопере-окисления в 1,66 - 2,32 раза и активности фосфолипазы А2 — в 4,51 раза, снижение активности СОД — на 21,74%. Включение в комплексную послеоперацион­ную терапию ремаксола позволило на 5 сут после опе­рации нормализовать процессы перекисного окисле­ния липидов, что не наблюдалось у больных в группе сравнения. Количество молекулярных продуктов липопереокисления во второй группе относительно пер­вой группы было ниже на 11,13-26,09% (р < 0,05), активность фосфолипазы А2 — на 19,49-38,77%) (р < 0,05), активность СОД — выше на 7,91 - 14,13 % (р < 0,05) (табл. 2, рис. 3).


Отметим и другие клинико-лабораторные эффекты терапии ремаксолом. У больных основной группы, по сравнению с группой контроля, уменьшалась продол­жительность температурной реакции на (1,4 ± 0,4) сут, уменьшалась продукция экссудата в подпеченочном пространстве на 17,2-29,3 % (оценка его уровня по дренажным трубкам), быстрее восстанавливалась функция кишечника на (10,3 ± 0,6) ч (по данным УЗИ и аускультативно), пребывание больных в стационаре сокращалось на (1,6 ± 0,3) койко-дня.


Таким образом, анализируя результаты клинико-ла-бораторно-инструментального исследования, можно сделать заключение о способности ремаксола оптими­зировать течение раннего послеоперационного перио­да больных острым холециститом. Безусловно, одним из важнейших объектов влияния препарата является печень, функция которой, особенно детоксикацион-ная, при окклюзионном холецистите существенно на­рушается, в патогенезе чего, как показали наши иссле­дования, лежат избыточная интенсивность липопероксидации и активизация фосфолипазных систем. Важ­нейшее значение препарата в осуществлении повыше­ния функционального статуса печени и лежит его способность эффективно корригировать избыточную интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазную активность, повышать анти-оксидантный энзимный потенциал гепатоцита. Под­черкнем, что особенностью терапии с ремаксолом яв­ляется ее быстрый положительный эффект. Сущест­венное гепатопротекторное действие регистрируется уже через 1 сут после операции и введения препарата, когда нарушения печени манифестированы хирурги­ческой агрессией. Отметим еще и то, что в эффекте коррекции функционального состояния печени ремак­солом лежит не только его прямое гепатопротекторное действие, но и способность уменьшать воспалитель­ный процесс в области пораженного органа.

ВЫВОДЫ

1. Добавление ремаксола (ежедневные внутривен­ные вливания 400 мл в течение 5 сут) к стандартной терапии в раннем послеоперационном периоде боль­ным острым окклюзионным деструктивным холеци­ститом с эмпиемой желчного пузыря приводит к суще­ственному уменьшению нарушений функционального состояния печени: уменьшению количества билируби­на на 2 - 5 сут на 11 - 20 % (р < 0,05), уменьшению ак­тивности сывороточных аминотрансфераз — аланино­вой — на 16,17 - 28,21 % (р < 0,05), аспарагиновой на 7,25 - 12,02 % (р < 0,05) относительно показателей больных, получавших стандартное лечение.

2. Введение ремаксола в схему лечения сопровож­далось сокращением продолжительности температур­ной реакции пациентов на (1,4 ± 0,4) сут, уменьшени­ем продукция экссудата в подпеченочном пространст­ве на (17,2 - 29,3) %, ускорением восстановления I функции кишечника на (10,3 ± 0,6) ч, сокращением] пребывания больных в стационаре на (1,6 ±0,3) кой-ко-дней (р < 0,05).

ЛИТЕРАТУРА

1. Т. И. Виноградова, Д. С. Суханов, Н. В. Заболотных и др., Эксперим. и клин, фармакол., 74(2), 34 - 38 (2011).

2. В. А. Доровских, О. Н. Ли, Н. В. Симонова и др., Якутский мед. ж., 4(52), 21 -24 (2015).

3. М. В. Кукош, А. П. Власов, Острый холецистит, Наука, Москва (2009), с. 308.

4. Д. М. Курбанов, Н. И. Расулов, А. С. Ашуров, Новости хи­рургии, 22(3), 366 - 373 (2014).

5. Ф. И. Махмадов, К. М. Курбонов, Ф. X. Кузратов, С. Р. Ра­фиков, Вестник педагог, универ., 60(5), 152 - 156 (2014).

6. Г. Г. Мелконян, Р. Б. Мумладзе, А. В. Гейниц и др., Лазер­ная медицина, 18(3), 37 - 43 (2014).

7. Е. Д. Хворостов, Н. В. Черкова, С. А. Бычков, М. С. Томин, Хирургия Украины, 2(18), 062 - 066 (2006).

8. Ю. А. Грызунов, Альбумин сыворотки крови в клинической медицине, ГЭОТАР, Москва (1998).

9. В. А. Трофимов, Р. 3. Аширов, А. П. Власов, Биохимиче­ские методы исследования липидов в клинике, Учеб. Посо­бие, Крас. Окт., Саранск (2001).

10. Т. Acar, Е. Kamer, N. Acar, et al., Pan. Afr. Med. J., Jan., 31(26), 49 (2017); doi: 10.11604/pamj.2017.26.49.8359.

11. J. Ackerman, R. Abegglen, M. Scaife, et al., J. Trauma Acute Care Surg., Jul, 83(1), 55-60 (2017); doi: 10.1097 / TA.0000000000001515.

12. M. R. Gurgenidze, M. A. Kiladze, T. U. Tabucadze, Ann. Ital. Chir, 88 (2017); pii: S0003469X17021662.

13. S. de Sousa, O. Tobler, P. Iranmanesh, et al., Surg., Apr 17, 17(1), 39 (2017); doi: 10.1186 / sl2893 - 017 - 0232-z.

14. D. Papis, E. Khalifa, R. Bhogal, et al., Am Surg., Jun 1, 83(6), 623-627(2017).

15. N. Tartaglia, P. Cianci, A. Di Lascia, et al., Open Med. {Wars), Nov 13, 11(1), 429-432 (2016); doi: 10.1515 / med-2016-0078.

16. S. Tran, V. Choi, K. Hepburn, et al., ANZ J. Surg., May 16, (2017); doi: 10.1111/ans.l3986.


6 ноября 2017 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика