Трудности школьного обучения и головные боли у детей и подростков

Опубликовано в журнале:
РМЖ, 2016 №15

Профессор Н.Н. Заваденко, к.м.н. Ю.Е. Нестеровский, Е.М. Шипилова, к.м.н. Н.Ю. Суворинова
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Резюме

В статье рассматриваются вопросы коморбидности трудностей школьного обучения (дислексия), синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и первичных головных болей у детей и подростков, которые приводят к дополнительным сложностям внутрисемейной, школьной и социальной адаптации. Поскольку у многих пациентов с СДВГ и дислексией имеются предрасполагающие факторы к развитию головной боли напряжения (ГБН) (влияние стрессов, сопутствующие тревожные расстройства, трудности в учебе), обсуждаются патогенез и особенности лечения ГБН. При выборе лекарственной терапии ГБН при СДВГ преимуществом обладают препараты с комплексным действием, а именно метаболические, которые улучшают обменные процессы в головном мозге, повышают устойчивость нервной системы к нагрузкам, степень бодрости, оказывают антиастеническое действие и улучшают состояние когнитивных функций. В работе представлены данные собственного исследования эффективности препарата Нооклерин (деанола ацеглумат) в профилактической терапии ГБН.
Ключевые слова: синдром дефицита внимания и гиперактивности, дислексия, первичные головные боли, головные боли напряжения, диагноз, лечение.
Для цитирования: Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е., Шипилова Е.М., Суворинова Н.Ю. Трудности школьного обучения и головные боли у детей и подростков // РМЖ. 2016. № 15. С. 1–1.

The difficulties of schooling and headaches in children and adolescents

Zavadenko N.N., Nesterovskiy Yu.E., Shipilova E.M., Suvorinova N.Yu.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Abstract

The paper addresses the comorbidity of schooling difficulties (dyslexia), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and primary headaches in children and adolescents, leading to additional complications of intrafamily, school and social adaptation. As many patients with ADHD and dyslexia have predisposing factors to the development of tension headache (TH) (the impact of stress, accompanying anxiety disorders, learning difficulties), pathogenesis and treatment of TH are discussed. Drugs with complex action have benefits in TH treatment in patients with ADHD, namely metabolic, improving metabolic processes in the brain, increase the stability of nervous system to stress, vivacity level, have antiasthenic action and improve cognitive functions. The paper presents results of original research on the effectiveness of Nooclerin® (INN Deanol aceglumate) ) in preventive treatment of TH.
Key words: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), dyslexia, primary headaches, tension headaches, diagnosis, treatment.
For citation: Zavadenko N.N., Nesterovskiy Yu.E., Shipilova E.M., Suvorinova N.Yu. The difficulties of schooling and headaches in children and adolescents // RMJ. 2016. № 15. P. 1–1.

По данным эпидемиологических исследований, специфические трудности обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия) встречаются у 5–15% школьников, а частота СДВГ среди детей дошкольного и школьного возраста составляет от 3 до 7% [1–4].

Н.Ю. Будчанова и соавт. [5] оценили распространенность и структуру первичных головных болей среди учеников 1–11 классов городских общеобразовательных учреждений в возрасте 7–17 лет, диагноз устанавливался в соответствии с критериями МКГБ II [6]. Обследовано 959 детей (432 мальчика и 527 девочек). Жалобы на головные боли предъявляли 26,2% школьников. Частота первичных головных болей среди обследованных школьников составила 23,1%, среди девочек – 28,5%, среди мальчиков – 16,7%. Среди всех первичных головных болей у детей и подростков преобладала головная боль напряжения (ГБН), которая диагностирована в 74,2% случаев. На долю мигрени приходилось 19,4% случаев, сочетания ГБН и мигрени – 2,3%, редких форм первичных головных болей – 4,1%.

Таким образом, как специфические трудности школьного обучения и СДВГ, так и первичные головные боли (мигрень и ГБН) широко распространены среди детей и подростков. Представляется актуальным изучение сочетания трудностей обучения и СДВГ с первичными головными болями, поскольку среди предикторов головных болей в детском возрасте указываются нарушения концентрации внимания, медленный темп когнитивной деятельности, эмоциональная нестабильность, гиперактивность, напряженные отношения в школе [7]. По данным популяционного исследования T.W. Strine и соавт. [8], которое охватывало детей и подростков 4–17 лет, у тех из них, которые страдали частыми головными болями, в 2,6 раза чаще отмечались нарушения внимания и гиперактивность.

J. Genizi и соавт. [9] обследовали группу из 243 детей в возрасте 6–18 лет с первичными головными болями, из них 108 мальчиков и 135 девочек. У 44% (n=107) диагностирована мигрень и у 47,7% (n=116) – ГБН. Одновременно авторы проанализировали, какие психоневрологические нарушения имелись у детей данной группы до проведения обследования по поводу головных болей. Оказалось, что в связи с СДВГ наблюдались 28% детей с первичными головными болями. СДВГ у пациентов с ГБН наблюдался чаще, чем с мигренью (36,5% vs. 19,8%, p=0,006). При этом трудности школьного обучения отмечались у 24,7% пациентов с первичными головными болями. Таким образом, как СДВГ, так и трудности школьного обучения обнаруживались среди пациентов с первичными головными болями чаще, чем в общей детской популяции.

Особенности клинических проявлений первичных головных болей у детей и подростков представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические характеристики приступов головной боли напряжения и мигрени у детей и подростков

Между тем результаты изучения коморбидности СДВГ и первичных головных болей фрагментарны и довольно противоречивы. По данным специального эпидемиологического исследования, в котором оценивалась возможная ассоциация между СДВГ и первичными головными болями, сделан вывод, что мигрень и ГБН коморбидны не с СДВГ как таковым, а с гиперактивно-импульсивным поведением [10].

С другой стороны, в исследованиях D. Riva и соавт. [11] продемонстрирована взаимосвязь между расстройствами внимания у детей и обоими основными типами первичных головных болей – мигренью и ГБН. Высказывается предположение о том, что мигрень и ГБН формируют континуум, который может иметь некоторые общие патофизиологические механизмы, а комплексы мозговых структур, которые обеспечивают механизмы внимания, особенности профиля личности и механизмы головной боли, могут перекрываться [9].

Достаточно убедительными представляются результаты исследований, в которых обнаружена более высокая частота встречаемости СДВГ у пациентов с ГБН, чем у пациентов с мигренью [9, 12]. Среди обследованных нами 204 детей с СДВГ в возрасте от 5 до 13 лет (170 мальчиков и 34 девочки) головные боли наблюдались у 51% мальчиков и 53% девочек и имели характер ГБН [13]. Вполне возможно, что связанные с СДВГ трудности школьного обучения и проблемы поведения, которые сопровождаются длительными и многочисленными стрессами в семье, школе, взаимоотношениях со сверстниками и другими людьми, через влияние повторяющихся стрессов способствуют формированию ГБН.

ГБН характерны и для детей с дислексией. При обследовании 103 пациентов с дислексией в возрасте от 7 до 12 лет показано, что среди основных жалоб 11,6% из них сообщали о головных болях, которые имели характер ГБН [14]. Известно, что ГБН провоцируются хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями. Патогенетической особенностью ГБН у детей является незрелость механизмов психологической зашиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных, с точки зрения взрослых, стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются тревожные расстройства (фобическое тревожное расстройство, генерализованные тревожные расстройства, школьная фобия, социальная фобия).

Тревожные расстройства часто сопутствуют как СДВГ, так и дислексии. Среди 103 детей с дислексией у 31(30,1%) ребенка отмечалась тревожность, которая у 25 (24,3%) проявлялась в виде школьной тревожности [14]: неуверенности в себе, повышенной потребности в одобрении, боязни ответов у доски, контрольных работ и новых ситуаций, нежеланием посещать школу, частыми соматическими жалобы в учебные дни.

Кроме того, у 23 (22,3%) детей с дислексией имелись жалобы на повышенную нервно-психическую утомляемость и снижение умственной работоспособности [14], которые сопровождались увеличением количества ошибок и снижением темпа работы во время школьных занятий при переходе от первого к последующим урокам и при выполнении длительных заданий. Данные жалобы правомерно рассматривать в качестве проявлений церебрастенического синдрома, который, как известно, способствует утяжелению течения головных болей у детей и подростков.

Патогенез ГБН включает комплекс взаимосвязанных механизмов. Ранее принятыми обозначениями ГБН были «головная боль мышечного напряжения», «психомиогенная головная боль», «стрессорная головная боль», «простая головная боль», что отражает представления о ведущей роли психологических факторов в патогенезе ГБН. Значимым фактором риска развития головной боли напряжения является семейная предрасположенность к головной боли, особенно с материнской стороны.

ГБН провоцируются хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями. Патогенетической особенностью ГБН у детей является незрелость механизмов психологической защиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных, с точки зрения взрослых, стрессовых факторов. Под влиянием стрессовых ситуаций возникают эмоциональные расстройства (тревога и депрессия). Эти ситуации приводят к неконтролируемым мышечным «зажимам», тоническому напряжению перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных, мышц шеи) как универсальной реакции защиты на действие хронического стресса.

Влияние психологического статуса у пациентов с ГБН реализуется через изменения состояния лимбико-ретикулярного комплекса, задействованного в регуляции вегетативных функций, мышечного тонуса, восприятия боли через общие нейромедиаторные механизмы. Центральные механизмы патогенеза ГБН связаны с дисфункцией антиноцицептивных систем. Недостаточность центральных противоболевых тормозных механизмов способствует интерпретации даже слабых потоков импульсов с периферии как болевых. Периферические (сегментарно-рефлекторные) факторы – болевая импульсация, связанная с местными причинами − включают нарушения рефракции, нефизиологические позы (например, долгая работа в статических, неудобных позах за столом, с компьютером с избыточным напряжением мышц шеи, спины, глаз), а также неудобное положение головы во время сна. Длительные локальные перегрузки перикраниальных мышц могут способствовать микротравмам с выделением биологически активных метаболитов и сенситизацией периферических ноцицепторов.

Таким образом, основными факторами формирования ГБН у детей, в т. ч. пациентов с дислексией и СДВГ, являются тревожность и наличие клинически значимой стрессовой ситуации, что приводит к нарушению функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса. Это сопровождается дизрегуляцией ноцицептивной и антиноцицептивной систем и нарушением функционального состояния в системе тройничного нерва. В результате возникают спазм и болевая ишемия перикраниальных мышц. Для выявления напряжения перикраниальной мускулатуры и определения «триггерных» точек у больных с ГБН проводится пальпация височной, лобной, затылочных областей, мышц задней поверхности шеи, трапецевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышц.

В межприступном периоде, в отличие от мигрени, ГБН вызывает боль и чувство дискомфорта в других органах соматоформного типа (боли в ногах, кардиалгии, затруднения дыхания и глотания, дискомфорт в животе), характеризующиеся непостоянством и достаточно неопределенным характером, однако при обследовании патологические изменения не определяются. Для больных ГБН характерны нарушения сна: трудности засыпания, поверхностный сон с множеством сновидений, частыми пробуждениями, снижается общая длительность сна, и особенно глубокой его фазы, наблюдаются раннее окончательное пробуждение, отсутствие бодрости после ночного сна и дневная сонливость.

Проявления церебрастенического синдрома типичны для многих детей и подростков с ГБН. Под терминами «астеническое состояние», «снижение психической активации» понимается патологическое состояние, характеризующееся общей − психической и физической − слабостью, повышенной истощаемостью, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, гиперестезией, снижением продуктивности психических процессов, расстройствами сна и другими вегетативно-соматическими нарушениями. Астения является полиморфным синдромом. В отличие от усталости, которая как физиологическое состояние исчезает после отдыха, астения рассматривается как патологический, трудно обратимый процесс, имеющий тенденцию к хронизации. Присущие ей симптомы не проходят после отдыха и требуют специфической терапии. С другой стороны, астенический синдром необходимо отличать от нерезко выраженных депрессивных состояний, проявляющихся не столько пониженным настроением с чувством тоски, сколько субъективным ощущением слабости, вялости, безразличия к окружающему, недомоганием.

ГБН имеет тесную связь с астеническими расстройствами. Астенические расстройства, ослабляя психологическую устойчивость ребенка к повседневным нагрузкам и стрессовым факторам, ведут к развитию хронического стресса, который лежит в основе развития ГБН.

По нашим наблюдениям, сочетание ГБН с церебрастеническим синдромом у детей и подростков способствует утяжелению течения головных болей. Присоединяются болевые синдромы функционального характера: миалгии различной локализации, кардиалгии, боли в животе. Более выраженными становятся жалобы на метеочувствительность, непереносимость вестибулярных нагрузок, периодические кратковременные эпизоды несистемного головокружения. Усиливаются такие проявления вегетативных нарушений, как нестабильность артериального давления с преимущественной склонностью к снижению, связанные с этим ортостатические феномены, чувство похолодания дистальных отделов рук и ног. У некоторых пациентов присоединяются симптомы нарушения центральной терморегуляции в виде периодической субфебрильной гипертермии или гипотермии. Часто возникают нарушения сна в связи с наличием повышенной тревожности у этих пациентов. Нарушение ритма сна приводит к появлению дневной сонливости, снижению социальной активности и тем самым ухудшает качество жизни пациента.

Лечение ГБН. Согласно современным Европейским рекомендациям [15, 16], в лекарственной терапии ГБН применяются средства как для купирования головной боли, так и для ее профилактики. Симптоматическое лечение безрецептурными анальгетиками может применяться у пациентов с эпизодической ГБН при частоте болевых эпизодов не более 2-х раз в неделю. Использование анальгетиков должно быть однократным или проводиться короткими курсами. Детям для обезболивания рекомендуется использовать парацетамол (разовая доза 10–15 мг/кг, максимальная суточная доза не более 60 мг/кг массы тела) или ибупрофен (разовая доза 5–10 мг/кг, максимальная суточная доза не более 30 мг/кг массы тела, интервал между приемами 6–8 часов). При эпизодической ГБН с частотой более 2-х дней в неделю более предпочтительным по сравнению с купированием приступов является профилактическое лечение. При хронической ГБН обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно индуцированной головной боли.

Оптимальный подход к профилактическому лечению ГБН заключается в применении препаратов метаболического действия, которые улучшают обменные процессы в головном мозге, повышают устойчивость нервной системы к нагрузкам, степень бодрости, оказывают антиастеническое действие и улучшают состояние когнитивных функций.

Нооклерин (деанола ацеглумат) – нейрометаболический препарат комплексного действия, оказывает церебропротективное, ноотропное, психостимулирующее действие, облегчает процессы фиксации, консолидации и воспроизведения информации, улучшает способность к обучению. Активное вещество аналогично естественным метаболитам ЦНС (ГАМК и глутаминовая кислота). Нооклерин − непрямой активатор метаботропных глутаматных рецепторов (3-го типа) и предшественник холина и ацетилхолина − влияет на обмен нейромедиаторов в ЦНС, обладает нейропротекторной активностью, повышает энергообеспечение мозга и устойчивость к гипоксии, улучшает усвоение глюкозы нейронами, модулирует дезинтоксицирующую функцию печени [17, 18].

Нами проведено исследование с целью оценки эффективности препарата Нооклерин (деанола ацеглумат) в профилактической терапии ГБН в группе из 40 пациентов (15 мальчиков и 25 девочек) в возрасте 9–16 лет, рандомизированных на 2 группы по 20 человек (с назначением Нооклерина и препарата плацебо в 1-й и 2-й группе соответственно) [19]. Нооклерин (в форме раствора для приема внутрь во флаконах по 100 мл) назначался как монотерапия: пациентам 9–12 лет − по 2,5 мл (500 мг) 2 раза в день, пациентам старше 12 лет – по 5 мл (1000 мг) 2 раза в день (утром и днем) независимо от приема пищи в течение 2-х месяцев.

На фоне лечения Нооклерином у пациентов 1-й группы за 1 мес наряду с существенным уменьшением частоты (более чем на 35%) и продолжительности ГБН (более чем на 25%) отмечалось снижение интенсивности ГБН при оценке по ВАШ (более чем на 20%). Эти позитивные изменения в течении ГБН сопровождались отчетливой положительной динамикой показателей качества жизни и повседневной активности пациентов при оценке по методике HIT-6, о чем свидетельствовало снижение общей балльной оценки с 55,8±6,1 до 50,4±4,9 (p<0,01). В отличие от этих результатов, во 2-й группе аналогичные исходные показатели не имели существенной динамики. Наряду с существенным уменьшением частоты, продолжительности и интенсивности ГБН у пациентов 1-й группы отмечались регресс проявлений астении, нормализация цикла сон – бодрствование. Стоит отметить, что в проведенном исследовании на фоне терапии препаратом со стимулирующим действием не отмечалось нарастания выраженности тревожных расстройств, что также положительно отражалось на течении ГБН.

Необходимо сочетать лекарственную терапию с немедикаментозными подходами, а также с оптимизацией режима дня, занятиями физкультурой. При выявлении психотравмирующей ситуации у ребенка с ГБН (проблемы в семье, конфликтная ситуация в школе) лечение головной боли должно начинаться с устранения или минимизации ее воздействия. Эффективны психотерапия, применение релаксационных техник и биологической обратной связи.

Литература

1. Заваденко Н.Н., Немкова С.А. Нарушения развития и когнитивные дисфункции у детей с заболеваниями нервной системы. Науч.-практ. руководство. М.: МК, 2016. 360 с. [Zavadenko N.N., Nemkova S.A. Narusheniya razvitiya i kognitivnye disfunkcii u detej s zabolevaniyami nervnoj sistemy. Nauch.-prakt. rukovodstvo. M.: MK, 2016. 360 s. (in Russian)].
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-V). American Psychiatric Association. Washington, 2013. 947 p.
3. Pennington B.F. Diagnosing Learning Disorders. A Neuropsychological Framework. N Y, L: Guilford, 2009. 355 p.
4. Barkley R. A. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.).N Y: Guilford Press, 2005. 770 p.
5. Будчанова Н.Ю., Делягин В.М., Хондкарян Г.Ш. Распространенность и особенности клинических проявлений первичных головных болей у школьников // Педиатрия. 2008. Т. 87(5). С. 138–140 [Budchanova N.YU., Delyagin V.M., Hondkaryan G.SH. Rasprostranennost' i osobennosti klinicheskih proyavlenij pervichnyh golovnyh bolej u shkol'nikov // Pediatriya. 2008. T. 87(5). S. 138–140 (in Russian)].
6. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004. Vol. 24 (Suppl 1). Р. 9–160.
7. Aromaa M., Rautava P., Helenius H., Silanpaa M. Factors of early life as predictors of headache in children at school entry. Headache. 1998. Vol. 38(1). Р. 23–30.
8. Strine T.W., Okoro C.A., McGuire L.C., Balluz L.S. The associations among childhood headaches, emotional and behavioral difficulties, and health care use // Pediatrics. 2006. Vol. 117(5). Р. 1728–1735.
9. Genizi J., Gordon S., Kerem N.C., Srugo I., Shahar E., Ravid S. Primary headaches, attention deficit disorder and learning disabilities in children and adolescents // The Journal of Headache and Pain. 2013. Т. 14. Р. 54.
10. Arruda M.A., Guidetti V., Galli F., Alburqueque R.C., Bigal M.E. Migraine, tension-type headache and attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood: a population-based study. Postgrad Med 2010. 122(5). Р. 18–26.
11. Riva D., Usilla A., Aggio F. et al. Attention in children and adolescents with headache. Headache. 2012. Vol. 52. Р. 374–384.
12. Mazzone L., Vitiello B., Incorpora G., Mazzone D. Behavioral and temperamental characteristics of children and adolescents suffering from primary headache // Cephalalgia. 2006. Vol. 26(2). Р. 194–201.
13. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: Академия, 2005. 256 с. [Zavadenko N.N. Giperaktivnost' i deficit vnimaniya v detskom vozraste. M.: Akademiya, 2005. 256 s. (in Russian)].
14. Румянцева М.В. Неврологические аспекты дислексии у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 30 с. [Rumyanceva M.V. Nevrologicheskie aspekty disleksii u detej: avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2005. 30 s. (in Russian)].
15. Стайнер Т.Дж., Пемелера К., Йенсен Р. и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей; пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой. М., ОГГИ.РП. 2010. 56 с. [Stajner T.Dzh., Pemelera K., Jensen R. i dr. Evropejskie principy vedeniya pacientov s naibolee rasprostranennymi formami golovnoj boli v obshchej praktike. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachej; per. s angl. YU.EH. Azimovoj, V.V. Osipovoj. M., OGGI.RP. 2010. 56 s. (in Russian)].
16. Abu-Arafeh I. Childhood Headache. London: Mac Keith Press. 2013. 352 p.
17. Морозов П.В. Новый отечественный ноотропный препарат «Нооклерин» (обзор). Психиатрия и психофармакология. 2003. Т. 5(6). С. 262–267 [Morozov P.V. Novyj otechestvennyj nootropnyj preparat «Nooklerin» (obzor). Psihiatriya i psihofarmakologiya. 2003. T. 5(6). S. 262–267 (in Russian)].
18. Медведев В.Э. Новые возможности лечения астенических расстройств в психиатрической, неврологической и соматической практике // Психиатрия и психофармакотерапия. 2013. Т. 5(4). С. 100–105 [Medvedev V.EH. Novye vozmozhnosti lecheniya astenicheskih rasstrojstv v psihiatricheskoj, nevrologicheskoj i somaticheskoj praktike // Psihiatriya i psihofarmakoterapiya. 2013. T. 5(4). S. 100–105 (in Russian)].
19. Шипилова Е.М., Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е. Возможности профилактической терапии при головных болях напряжения у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. Т. 116. № 4. Вып. 2. С. 31–36 [Shipilova E.M., Zavadenko N.N., Nesterovskij YU.E. Vozmozhnosti profilakticheskoj terapii pri golovnyh bolyah napryazheniya u detej i podrostkov // ZHurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2016. T. 116. № 4. Vyp. 2. S. 31–36 (in Russian)].

Комментарии