Нооклерин

Ноотропный препарат с антиастеническим и психогармонизирующим действиями


Инструкции:

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы и возможности их коррекции у детей и подростков

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, Июнь, 2017

Миронов И. Б.1, Миронова Е. В.2
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.
1 Врач-нейрохирург, член европейской ассоциации нейрохирургов (EANS).
2 Врач-невролог, кандидат медицинских наук.

Статья посвящена актуальной проблеме современной неврологии – черепно-мозговой травме в детском возрасте. Представлены классификация форм, оценочные шкалы, клиническая картина и инструментальная диагностика черепно-мозговой травмы. Показано многообразие отдаленных последствий ЧМТ и возможные пути их медикаментозной коррекции у детей.
Ключевые слова: отдаленные последствия ЧМТ, астенический синдром, посттравматическая цефалгия, посткоммоционный синдром.
Key words: long-term consequences of TBI, cerebroasthenic syndrome, posttraumatic cephalalgia.

Введение

Актуальность проблемы исследования детской черепно-мозговой травмы обусловлена значительной распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности детей. По данным ВОЗ отмечается постоянный рост частоты ЧМТ на 1-2% в год. Ряд авторов публикуют данные, что ЧМТ в детском возрасте встречается чаще, чем у взрослых пациентов. Это обусловлено рядом факторов: относительно большим размером головы у детей относительно тела, несовершенностью координации движений, большей активностью и любопытством детей. Данные о летальности при ЧМТ значительно варьируют в разных регионах Российской Федерации и составляют от 12-30% и более [1]. По данным НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, тяжелая ЧМТ составляет около 6% (среди детей, госпитализированных с нейротравмой), что соответствует 4000 инвалидов в год. Следует отметить, что лечение последствий ЧМТ напрямую зависит от коррекции осложнений, требует применения высокотехнологичных методов лечения, дорогостоящих лекарственных препаратов и сопряжено со значительными экономическими потерями. Однако, несмотря на проведенное лечение, процент инвалидизации остается чрезмерно высоким. На данный момент в РФ отсутствует единый реестр детской и взрослой ЧМТ и ее поздних последствий. Это значительно усложняет статистический анализ общей распространенности и исходов заболевания. Сегодня в мире отсутствуют крупные мультицентровые исследования отдаленных последствий ЧМТ, касающиеся нейропротекции, нейрореанимации, нейрохирургии в детской практике. Следует отметить и положительные новости, касающиеся разработки группой авторов национальных рекомендаций по лечению пострадавших детей с ЧМТ [2], это первый в Российской Федерации документ, который строго регламентирует алгоритм действий при оказании медицинской помощи детям на разных этапах медицинской эвакуации вплоть до действий в специализированном стационаре с нейрохирургической службой.

Существует множество классификаций ЧМТ. Мы приведем наиболее часто используемые в повседневной практике врача. По степени тяжести ЧМТ классифицируется на легкую, средней тяжести и тяжелую. К ЧМТ легкой степени относится сотрясение головного мозга – функциональное нарушение нервной деятельности, которое характеризуется эпизодом травмы головы с дальнейшим развитием общемозговой (головная боль, тошнота, рвота) симптоматики. При инструментальной диагностике (краниографии в двух проекциях, КТ/МРТ головного мозга, нейросонографии) патологических изменений не выявляется. В литературе встречаются данные о повышении глиального нейроспецифического белка S-100 при ЧМТ [3], однако в повседневную практику данный биохимический анализ пока не вошел.

К ЧМТ средней тяжести относится ушиб головного мозга легкой степени. В клинической картине часто отмечается потеря сознания после удара по голове, доминирует общемозговая симптоматика и очаговые симптомы. При краниографии выявляются линии переломов, в грудном возрасте наиболее часто локализующиеся в теменных костях, существует особый вид вдавленных переломов по типу «целлюлоидного мячика», который требует экстренной нейрохирургической операции. При этом на КТ и МРТ подтверждаются костно-травматические изменения черепа, однако в веществе головного мозга изменений может и не быть. Ушиб головного мозга легкой степени всегда верифицируется при выявлении переломов костей свода и основания черепа.


Рис 1
. На краниограмме во фронтальной проекции визуализируется линейное просветление – линия перелома правой теменной кости. При клиническом осмотре определяется подкожная гематома в правой теменной области.

Баллы Симптомы

4
3
2
1
Открывание глаз
Произвольное
На обращенную речь
На болевой стимул
Отсутствует

6
5
4
3
2
1
Двигательная реакция
Выполняет команды
Целенаправленная деятельность на болевой раздражитель
Нецеленаправленная деятельность на болевой раздражитель
Тоническое сгибание на болевой раздражитель
Тоническое разгибание на болевой раздражитель
Отсутствует

5
4
3
2
1
Речь
Ориентированная и полная
Спутанная
Непонятные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствует



Рис 2
. На КТ в аксиальной проекции визуализируются множественные очаги ушиба 3-4 типа (по В. Н. Корниенко) [4] лобных долей с геморрагической трансформацией, отмечается выраженный отек вещества головного мозга, компрессия желудочковой системы.

Баллы Исход
1 Смерть
2 Вегетативное состояние
3 Нейромышечная несостоятельность: пациент в сознании, однако тяжелая не-врологическая симптоматика вынуждает продолжать лечение в отделении ре-анимации
4 Тяжелая несостоятельность: имеется грубый неврологический дефект, из-за которого пациенту необходим посторонний уход
5 Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. При этом пациент не в состоянии выполнять ряд необходимых действий. Нуждается в амбулаторном наблюдении
6 Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве
7 Хорошее восстановление: пациент постепенно возвращается к прежней жизни. Имеются незначительные неврологические нарушения. Передвигается самосто-ятельно
8 Полное восстановление



Рис 3
. Визуализируется эпидуральная гематома левой лобно-височно-теменной области с выраженным масс-эффектом и дислокацией вещества головного мозга.

ЧМТ тяжелой степени включает ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение (ДАП). Вариабельность клинических проявлений обусловлена локализацией повреждения и стадией дислокационного синдрома. В клинической картине доминирует угнетение уровня бодрствования, стандартом оценки которого является бальная шкала комы Глазго (CGS) и присоединение очаговой симптоматики в виде гемипареза, анизокории, генерализованные и парциальные эпилептические приступы.

При КТ/МРТ головного мозга выявляются значительные костные повреждения, ушибы вещества головного мозга с геморрагическим пропитыванием, внутричерепные гематомы, что требует экстренной нейрохирургической операции.

По распространению воздействия повреждающего фактора ЧМТ классифицируется как закрытая - без повреждения кожных покровов, открытая (проникающая/непроникающая). Открытая непроникающая ЧМТ характеризуется наличием повреждения кожных покровов и апоневроза с сохранением целостности твердой мозговой оболочки. При возникновении повреждения твердой мозговой оболочки и ликвореи, ЧМТ классифицируется как открытая проникающая. Данная классификация обусловлена высокой вероятностью возникновения инфекционных осложнений при открытой проникающей ЧМТ и требует превентивного назначения антибактериальных препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, для предотвращения бактериальных менингитов и энцефалитов – ургентных осложнений ЧМТ.

Общепринятым мировым стандартом оценки качества жизни пациентов, перенесших ЧМТ, является шкала исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale, GOS) [6, 7]. Данной шкалой производится бальная оценка состояния пациента. Так, одному баллу соответствует смерть пациента, двум баллам – вегетативный статус, трем и четырем баллам соответствует тяжелая и умеренная инвалидизация, пяти баллам соответствует полное восстановление или с минимальным дефицитом. В практической работе врача часто используется расширенная шкала исходов Глазго, которая имеет более развернутый и уточненный характер оценки качества жизни пациентов.

В течение ЧМТ выделяют следующие периоды: острый период от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ; промежуточный период от 2 до 6 месяцев; отдаленный период (независимо от клинической формы): при клиническом выздоровлении – до 2 лет. Каждый из этих периодов характеризуется особенностями течения клинической картины [8]. Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки [9]. На настоящий момент предложен усовершенствованный и расширенный вариант классификации с учетом патогенетических особенностей возникновения, преобладающих морфологических изменений, основного клинического синдрома и особенностей течения [10]. Из прямых последствий ЧМТ чаще встречаются церебрально-очаговый и астенический синдромы, гидроцефалия с гипертензионным синдромом. Среди больных с давностью травмы от 4 месяцев до 5 лет по сравнению с получившими ее пять лет назад в три раза чаще наблюдались вестибулярные нарушения (у 18,1 и 6%). Уменьшается и число больных с афазией (с 9 до 5,9%). Непрямые последствия обычно формируются в результате легкой или среднетяжелой ЧМТ через месяцы или годы после травмы [11]. При этом важно отметить, что даже после легкой ЧМТ в отдаленном периоде могут сохраняться различные нарушения со стороны нервной системы. Примерно у 30% перенесших сотрясение головного мозга детей выявляется посткоммоционный синдром, который характеризуется головной болью, головокружением, нарушением сна, раздражительностью, повышенной утомляемостью, тревожностью, эмоциональной лабильностью, изменением поведения, вегетативной дисфункцией. При проведении специальных нейропсихологических методик выявляют снижение зрительной и слухоречевой памяти, внимания. Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ во многом определяется степенью ее тяжести в остром периоде. Последствия ЧМТ оказывают значительное негативное влияние на психическое развитие детей, обусловливая нарушения интегративной деятельности головного мозга и препятствуя полноценной школьной и социальной адаптации.

Цереброваскулярные нарушения, психические дисфункции, вегетативные дисфункции, сочетание различных последствий требуют проведения коррекции с помощью медикаментозной терапии. С этой целью в моно- или комплексной терапии широко применяются лекарственные средства, сочетающие в себе ноотропный эффект с выраженным антиастеническим и церебропротективным действием.

Одним из эффективных лекарственных препаратов, используемых в комплексной терапии последствий ЧМТ, является деанола ацеглумат (Нооклерин, «ПИК-ФАРМА», Россия») – современный ноотропный препарат комплексного действия, обладающий структурным сходством с гамма-аминомасляной и глутаминовой кислотами, рекомендованный к применению у детей с 10 лет [12–15]. Нооклерин, являясь непрямым активатором метаботропных глутаматных рецепторов (3-го типа), предшественником холина и ацетилхолина, влияет на обмен нейромедиаторов в ЦНС, обладает нейропротекторной активностью, повышает энергообеспечение мозга и устойчивость к гипоксии, улучшает усвоение глюкозы нейронами, модулирует дезинтоксицирующую функцию печени [12–14]. В экспериментальных исследованиях показана высокая эффективность применения Нооклерина в качестве корректора гипоксических состояний, нарушений церебральной гемодинамики и метаболизма при ишемических и реперфузионных повреждениях мозга [19]. Препарат прошел широкое и многоплановое изучение в крупных медицинских центрах России (на 800 больных 8-ми клиник), и полученные при этом результаты свидетельствовали о значительном положительном влиянии Нооклерина на астенические (вялость, слабость, истощаемость, рассеянность, забывчивость) и адинамические расстройства [15–18]. Показано, что наиболее выраженную терапевтическую эффективность Нооклерин оказывает при астении (в 100% случаев), повышая активность поведения в целом и улучшая общий тонус и настроение [15], нивелируя таким образом последствия ЧМТ.

В подавляющем количестве публикаций подчеркивается хорошая переносимость Нооклерина и отсутствие нежелательных явлений на фоне его приема. Наряду с высокой терапевтической эффективностью эти свойства препарата определяют высокую приверженность терапии, в том числе у детей и подростков [20].

Список литературы:

  1. Организационно-экономические и управленческие аспекты оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой // Российский педиатрический журнал, 2010; 2
  2. Лечение пострадавших детей с черепномозговой травмой //Клинические рекомендации, г. Казань, 2015: 3.
  3. Талыпов А. Э., Пурас Ю. В., Годков М. А. и др. Исследование уровня протеина S-100 бета у пострадавших с черепно-мозговой травмой легкой тяжести // Нейрохирургия, 2011; 1
  4. Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. // М.: Медицина, 1987.
  5. Крылов В.В., Пирадов М.А., Белкин А.А. и др. Шкалы оценки тяжести нарушений функций центральной нервной системы // Интенсивная терапия: Национальное руководство в 2-х т. под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; Т. 1: 325.
  6. Wilson J. T., Pettigrew L. E., Teasdale G. M. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use // J Neurotrauma, 1998; Vol. 15: 573-585
  7. Wright J. Glasgow Outcome Scale – Extended // Encyclopedia of Clinical Neuropsychology / Kreutzer J. S., DeLuca J., Caplan B. eds.. - New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer Science+Business Media, 2011: ISBN 978-0-38779947-6.
  8. Петрухин А.С. Неврология детского возраста // Медицина, М., 2004 : 638, 644.
  9. Артарян А.А., Банин А.В, Гаевый О.В. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей // Методические рекомендации. М., 1991: 17.
  10. Немкова С. А., Заваденко Н. Н., Щедеркина И. О., Попов В. Е., Колтунов И. Е. Современные методы в комплексной реабилитации детей с последствиями инсульта, детским церебральным параличом и черепно-мозговой травмой //Фарматека, 2015; 11: 55
  11. Макаров А. Ю. Последствия черепномозговой травмы и их классификация //Неврологический журнал, 2001;6(2): 38–42.
  12. Морозов П. В. Новый отечественный ноотропный препарат «Нооклерин» (обзор) // Психиатрия и психофармакология, 2003; 5 (6): 262–267.
  13. Медведев В. Э. Новые возможности лечения астенических расстройств в психиатрической, неврологической и соматической практике // Психиатрия и психофармакотерапия, 2013; 5 (4): 100–105.
  14. Дикая В. И., Владимирова Т. В., Никифорова М. Д., Пантелеева Г. П. Отчет НЦПЗ РАМН. М.,1992.
  15. Попов Ю. В. Применение Нооклерина у подростков в качестве антиастенического средства // Психиатрия и психофармакотерапия, 2004; 6 (4).
  16. Александровский Ю. А., Аведисова А. С., Ястребов Д. В. и др. Применение препарата Нооклерин в качестве антиастенического средства у больных с функциональной астенией // Психиатрия и психофармакотерапия, 2003; 4: 164–166.
  17. Мазур А. Г., Шпрехер Б. Л. Отчет по применению нового лекарственного препарата Деманол. М., 2008.
  18. Сухотина Н. К., Крыжановская И. Л., Куприянова Т. А., Коновалова В. В. Нооклерин в терапии детей с пограничной психической патологией // Практика педиатра, 2011: 40–44.
  19. Саврасова Т. В. Влияние ЛБК-149 и нооклерина на некоторые метаболические показатели при ишемическом повреждении головного мозга в условиях дислипидемии. Дисс. канд. мед. наук, 2005.
  20. Медведев В. Э. Новые возможности лечения астенических расстройств в психиатрической, неврологической и соматической практике // Психиатрия и психофармакотерапия, 15; 4: 105.
30 июня 2017 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика