Адекватная терапия лихорадки у детей [d]

Лихорадка у ребенка представляет собой комплексный процесс, являющийся защитной реакцией организма, которая может оказывать как положительное влияние на течение острого инфекционного процесса, так и негативное воздействие, вызывая различные осложнения.

В ряде случаев под действием различных факторов температура тела повышается, в результате чего может развиться лихорадка. При этом происходит перестройка центров терморегуляции в гипоталамусе на новый уровень функционирования, следствием чего является повышение температуры, и нормальная температура тела воспринимается как очень низкая.

В зависимости от причин возникновения выделяют две основные группы лихорадок [1]:

• инфекционные (вызываются вирусами, бактериями, грибками, простейшими);
• неинфекционные (встречаются реже, возникают под влиянием экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих повреждение тканей и асептическое воспаление, например, при ожогах, травмах).

К неинфекционной лихорадке могут относить повышение температуры при стрессе, гормональных расстройствах, онкологических заболеваниях, приеме некоторых лекарственных препаратов. Кроме того, различают экзогенные и эндогенные пирогены, в результате действия которых происходит компенсаторное повышение температуры тела. К экзогенным пирогенам относятся вещества, выделяемые различными микроорганизмами. Известно, что экзогенные пирогены вызывают лихорадку посредством образования в организме эндогенных пирогенов (например, в некоторых клетках крови).

В течении лихорадочного процесса выделяют три стадии: 1) повышение температуры тела; 2) стояние температуры на высоком уровне; 3) понижение температуры тела. На первой стадии теплообразование преобладает над теплоотдачей. Повышается тонус симпатической нервной системы, следствием чего является усиление окислительных процессов (преимущественно в мышцах), повышение мышечного тонуса (дрожание), активация обмена веществ. Сосуды кожи спазмируются, в результате температура снижается, уменьшаются теплоотдача и потоотделение, что больным воспринимается как ощущение холода, у него возникает желание согреться. Отмечается тахикардия, повышается возбудимость центральной нервной системы (в некоторых случаях возможно развитие бреда, галлюцинаций, кошмарных сновидений, потери сознания). Порой могут возникать судороги.

Во второй стадии температура тела больше не нарастает. Теплопродукция остается повышенной, но увеличивается и теплоотдача путем расширения сосудов кожи и учащения дыхания, которое становится поверхностным. Кожа гиперемирована, горячая. Больного перестает беспокоить озноб.

При третьей стадии в результате расширения сосудов кожи и увеличения потоотделения понижается теплопродукция и усиливается теплоотдача. Повышается выделение воды и хлоридов натрия с мочой и потом.

По степени повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок [2]:

1. Субфебрильная (слабая) - 37,0-37,9° C
2. Фебрильная (умеренная) - 38,0-39,0° С
3. Пиретическая (высокая) - 39,1-41,0° С
4. Гиперпиретическая (чрезмерная) - более 41,0° С

Известно, что повышение температуры тела стимулирует систему иммунитета и ускоряет метаболические процессы в организме, в результате чего подавляется активность возбудителей инфекции. Но прежде чем будет определена точная причина лихорадки, зачастую необходимо быстро и своевременно (не дожидаясь развития осложнений) снизить температуру тела, тем самым облегчив состояние больного ребенка. Дело в том, что теплоотдача происходит в основном за счет потоотделения, которое вызывает дегидратацию, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение ее минерального состава, потерю ионов хлора. В результате повышается возбудимость мембран, у ребенка могут возникнуть судорожный синдром, сердечно-сосудистая недостаточность (тепловой коллапс).

Необходимо отметить, что при одинаковом уровне высокой температуры, лихорадка у детей может протекать по-разному. Различают «розовую» и «бледную» лихорадки. При «розовой» лихорадке теплоотдача соответствует теплопродукции, клинически у ребенка относительно нормальное самочувствие, розовая или умеренно гиперемированная кожа, влажная и теплая на ощупь. Таким детям необходимо обильное питье,

можно использовать физические методы охлаждения: следует раскрыть ребенка, обтереть водой (37-38° С), смочить махровые салфетки, хорошо отжать, положить компрессы на лоб, виски, запястья, паховые складки, салфетки менять каждые 10 минут, температуру в комнате достаточно сохранять в пределах 18-21° С, одежда должна быть свободной [3]. В таком случае применение жаропонижающих средств может не потребоваться. В том случае, если у пациента при повышенной теплопродукции теплоотдача недостаточна (из-за нарушения периферического кровообращения), течение лихорадки прогностически неблагоприятно. При этом отмечаются симптомы «бледной» лихорадки: выраженный озноб, холодные стопы и ладони, бледность кожных покровов, акроцианоз. Такие дети уже нуждаются в жаропонижающих препаратах, в том числе в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами, а также нейролептиками [4].

Не простой выбор

Врач часто стоит перед выбором: снижать высокую температуру или дать возможность организму бороться с инфекцией самостоятельно. Для педиатра существуют строгие указания по этому поводу: согласно рекомендациям ВОЗ (1993) исходно здоровым детям жаропонижающие применяют при температуре не ниже 39,0-39,5° С [5]. Детям групп риска (с хроническими заболеваниями сердца, неврологической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе), а также детям первых 2-х месяцев жизни антипиретики назначают при температуре 38,0-38,5° С. Но необходимо помнить, что назначение жаропонижающих средств оправдано также при лихорадке, сопровождающейся дискомфортом, мышечными и головными болями [6].

Существует понятие «злокачественная гипертермия», при которой теплоотдачу затрудняют спазм кожных сосудов и нарушение микроциркуляции, при этом высок риск развития метаболических нарушений и отека мозга, что требует срочного применения комплексной неотложной терапии: помимо антипиретиков обязательны растирание кожи и внутривенное введение дезагрегантов.

Если ребенку решено назначить жаропонижающее средство, то к выбору препарата необходимо подойти рационально: обратить внимание на доказанную эффективность и безопасность, а также удобство приема препарата, то есть наличие детских лекарственных форм. Существует несколько групп препаратов для снижения повышенной температуры тела. Но выбор таких средств у детей ограничен. Например, при ОРЗ применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) запрещено у детей до 14 лет в связи с риском развития синдрома Рея [6]. Также в качестве жаропонижающего препарата первого выбора у детей не желательно применять метамизол натрия (анальгин), который может привести к анафилактическому шоку, агранулоцитозу и длительному коллаптоидному состоянию. Метамизолсодержащие препараты используются только парентерально при ургентных состояниях, например при гипертермическом синдроме.

Следует отметить, что только парацетамол и ибупрофен рекомендуются ВОЗ и национальной программой в качестве жаропонижающих средств у детей [6, 7]. Парацетамол - производное парааминофенола, основным отличием его от препаратов группы НПВС является практически полное отсутствие у него противовоспалительной активности, что объясняется его низким сродством к циклооксигеназе в условиях высокой концентрации перекисей в очаге воспаления, кроме того он не нарушает активацию нейтрофилов. Жаропонижающее действие данного препарата проявляется за счет ингибирование циклооксигеназы в головном мозге, где содержится мало перекисей [8]. Парацетамол не влияет на дыхательную систему, не нарушает водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не влияет на свертываемость крови [9].

Ибупрофен является производным пропионовой кислоты, обратимым неселективным ингибитором циклооксигеназы. По силе своего противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия он сходен с аспирином, но переносится пациентами лучше. Интервал между терапевтической и токсической дозой у ибупрофена самый широкий [9]. При передозировке ибупрофена отсутствует развитие необратимых изменений внутренних органов [8, 10].

Надо отметить, что эффект от применения парацетамола проявляется быстро, но его действие кратковременно. Ибупрофен начинает действовать позже, но эффект проявляется более длительно. Комбинированный жаропонижающий препарат Ибуклин содержит два действующих вещества: парацетамол и ибупрофен. Преимущество препарата Ибуклин перед другими жаропонижающими монопрепаратами заключается в том, что взаимодополняющая комбинация компонентов более эффективна: происходит быстрое снижение температуры на длительное время, а кроме того, оказывается противовоспалительное действие и устраняется боль (головная боль, боль в мышцах на фоне ОРЗ).

В результате проведенного исследования сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (2005) установлено, что применение препарата Ибуклин позволяет эффективнее уменьшить температурную реакцию и улучшить общее состояние пациентов, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном.

Для детей с 3 лет выпускается Ибуклин (ибупрофен - 100 мг, парацетамол - 125 мг) в виде диспергируемых таблеток с фруктово-мятным ароматом. Ибуклин (100/125) принимают внутрь, предварительно растворив таблетку в 5 мл воды (в упаковке имеется удобная ложечка для приготовления суспензии).

Детям с 12 лет и взрослым назначается Ибуклин в таблетках, покрытых оболочкой. Одна таблетка содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола (табл.).

Таблица 1.
Форма выпуска и способы применения препарата Ибуклин*

* Ибуклин в качестве жаропонижающего препарата рекомендуется принимать не более 3 дней, а в качестве обезболивающего - не более 5 дней. Минимальный интервал между приемами препарата - 4 часа.

Соблюдение вышеуказанных алгоритмов по снижению высокой температуры тела у детей, а также применение высокоэффективного комбинированного препарата Ибуклин в рекомендуемых дозах, поможет своевременно облегчить состояние маленького пациента и избежать нежелательных осложнений. Ю

Список литературы:

1. Патологическая физиология: учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо и др. М.: Триада-Х, 2001, 574 с.
2. Кокорева С.П., Головачева Т.В., Макарова А.В., Илунина Л.М. Длительные фебрильные лихорадки у детей // Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей, т. 17, № 15.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002.
4. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
5. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries /WHO/ARI/93.90/. Geneva, 1993.
6. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих препаратов у детей // Русский медицинский журнал, 2000, т. 8, № 3-4, с. 40-42.
7. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. М., 2000, с. 975.
8. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману: пер. с англ. / Под ред. А.Г. Гилмана. М.: Практика, 2006, т. 2, 336 с.
9. Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты). Учебно-методическое пособие / Под ред. проф. С.А. Царь-ковой. Екатеринбург: УГМА, 2010,53 с.
10. Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. И.В. Марковой и др. СПб.: Интермедика, 1998, т. 1, 304 с.

Комментарии