Нарлапревир, бустированный ритонавиром, в комбинации с пегилированным интерфероном-а и рибавирином в лечении хронического гепатита С

Кафедра внутренних и профессиональных заболеваний и пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Отдел здоровьесберегающих технологий НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ТКБ №24 ДЗ г. Москвы Кафедра внутренних болезней МГУ им. М.В. Ломоносова

В настоящее время продолжается изучение эффективно­сти и безопасности новых противовирусных средств в лече­нии хронического гепатита С, в том числе ингибиторов протеазы первого поколения второй волны, к которым относится нарлапревир. Представлены результаты до­клинических и клинических исследований нарлапревира, который в будущем займет важное место в лечении хрони­ческого гепатита С.

Ключевые слова. Хронический гепатит С, ингибито­ры протеазы, нарлапревир.

CV-инфекция - это распространенное заболева­ние, закономерным конечным этапом эволюции которого является формирование цирроза печени (ЦП) с последующей его декомпенсацией, развитием гепатоцеллюлярной карциномы и летального "печеноч­ного" исхода [1,2]. Причинами неблагоприятных исхо­дов могут быть и внепеченочные проявления HCV-инфекции, в том числе криоглобулинемический васкулит [3,4]. Число HCV-инфицированных на земном шаре составляет почти 200 миллионов человек (около 3% населения), при этом в С Ш А насчитывается 2-4 млн инфицированных, в Европе - 5-10 млн, в Российской Федерации - не менее 5 млн. Наиболее высокие пока­затели заболеваемости хроническим гепатитом С (ХГС) отмечаются у людей трудоспособного возраста, на долю которых приходится более 90% всех случаев заболева­ния [5,6]. Таким образом, в настоящее время HCV-инфекция является одним из важнейших социально значимых клинических заболеваний [7].

С 2001 г. стандартом лечения ХГС была комбиниро­ванная терапия пегилированным интерфероном-а (Пег-ИФН-а) и рибавирином, которая позволяла достичь стойкого вирусологического ответа (СВО) у 40-50% больных, инфицированных HCV 1 генотипа [8,9]. В 2011 г. были зарегистрированы ингибиторы протеазы HCV первого поколения первой волны — боцепревир и телапревир. Их применение в комбинации с Пег-ИФН-а и рибавирином у больных ХГС, инфицированных HCV 1 генотипа, позволило в 1,5 раза (>70%) увеличить частоту СВО [10], который сегодня оценивают через 12 недель после завершения лечения [11,12]. В настоящее время СВО приравнивается к эрадикации HCV-инфек-ции [11]. Длительное проспективное наблюдение за больными, достигшими СВО, подтверждает стойкую авиремию (долгосрочный вирусологический ответ) [14-18] и свидетельствует об улучшении прогноза у этих больных [19]. Ингибиторы протеазы первого поколения первой волны обладают рядом недостатков: двукратный (телапревир) или трехкратный (боцепревир) прием, большое число таблеток или капсул (телапревир — 6 таблеток в сутки, боцепревир — 12 капсул в сутки), необходимость приема с пищей, содержащей не менее 20 г жира (телапревир), а также неоптимальный про­филь безопасности, включая частое развитие анемии (до 40-50% больных при лечении обоими препаратами), нейтропении (боцепревир), кожного зуда/кожной сыпи (телапревир), аноректальных симптомов (телапревир), извращения вкуса (боцепревир).

В 2014 г. список ингибиторов протеазы HCV был дополнен препаратом первого поколения второй волны - симепревиром [11,12,20], а в ближайшее время ожи­дается регистрация других препаратов данной фармакологической группы. Ингибиторы протеазы первого поколения второй волны характеризуются однократным приемом в сутки, отсутствием необходимости употреб­ления жирной пищи во время приема препаратов, минимальным числом таблеток, хорошим профилем безопасности (минимальная частота анемии, отсутствие других клинически значимых побочных эффектов). Одним из перспективных ингибиторов протеазы перво­го поколения второй волны является нарлапревир.

Общая характеристика нарлапревира

Нарлапревир является пероральным ингибитором NS3-сериновой протеазы HCV (рис. 1), подавляющим вирусную репликацию в инфицированных клетках хозяина [21]. Механизм ингибирования предполагает обратимое ковалентное связывание нарлапревира с активным уча­стком NS3-npoTea3bi с помощью кетоамидной функциональной группы [22,23]. По ингибирующему действию на HCV in vitro нарлапревир превосходит боцепревир и телапревир в 10 раз [24,25]. Важно, что нарлапревир практически не связывается с человече­скими протеазами, за исключением катепсина В (69% ингибирование); чрезмерная экспрессия катепсина В, как известно, ассоциирована с аденокарциномой пище­вода и другими злокачественными опухолями [26].

Рис.1. Химическая структура нарлапревира

Доклинические исследования нарлапревира

Доклинические исследования нарлапревира прово­дились на крысах, собаках и макаках [27]. После внутривенного введения крысам и собакам объем рас­пределения нарлапревира составил 1,6 л/кг и 1,2 л/кг, соответственно, и достоверно превышал объем крови у этих видов животных, что свидетельствовало о внесосудистом распределении препарата [28].

В доклинических исследованиях было показано, что нарлапревир является субстратом Р-гликопротеина. В образцах печени животных, получавших нарлапревир, выявлены также признаки индукции CYP3A4, что свидетельствовало об участии этого изофермента в окислительном метаболизме нарлапревира. Это обстоятельство, как известно, было учтено при антиретрови-русной терапии ВИЧ-инфекции [29]. При применении ингибиторов ВИЧ-протеазы часто используется ритона-вир, ингибирующий CYP3A4 и увеличивающий плазменные концентрации ингибиторов протеазы [30], что позволяет, в свою очередь, снизить дозу и кратность приема основного препарата [31,32].

В доклинических исследованиях нарлапревир харак­теризовался низкой токсичностью, в том числе, генотоксичностью.

В исследованиях in vitro показана перекрестная рези­стентность при наличии мутаций, возникающих при применении других ингибиторов NS3-npoTea3bi, в част­ности, боцепревира и телапревира. Мутации V36M, V170A и Т54А снижают активность нарлапревира в 10 раз. R155K - в 15 раз, A156S/T - в 70-1000 раз [33]. На активность нарлапревира не оказывает влияния мута­ция D168V, которая вызывает резистентность к BILN 2061 (некетоамидному ингибитору протеазы NS3) [34,35]. В то же время было показано, что при совмест­ном применении с ИФН-а риск возникновения рези­стентности в 10 раз ниже, чем при монотерапии нарлапревиром, что послужило основанием для изуче­ния данного препарата в комбинации с Пег-ИФН-а, a затем - с Пег-ИФН-а и рибавирином.

Клинические исследования нарлапревира первой фазы

Программа клинических исследований первой фазы включала в себя 6 исследований, в которых 177 здоро­вых добровольцев и 32 больных ХГС получили как минимум одну дозу нарлапревира [36[. В самом репре­зентативном исследовании первой фазы (рис. 2) приня­ли участие 40 больных ХГС, ранее получавших и не получавших лечение [37]. Во время первого 7-дневного периода при монотерапии нарлапревиром (с ритонави-ром или без него) уровень HCV RNA у всех больных снизился >4 log_l0 МЕ/мл (рис. 3), а во время отмывоч-ной фазы через 4 недели возвратился к исходному. Во время второго 14-дневного периода при применении нарлапревира (с ритонавиром или без него) в комбина­ции с Пег-ИФН-а2Ь у всех больных, за исключением одного, вирусная нагрузка снизилась >3 log_|0МЕ/мл. У большинства из них отмечено ее снижение на 4-5 log_|lS, а у 5 больных достигнута авиремия (рис. 3). В после­дующем все 40 больных ХГС получали "двойную" про­тивовирусную терапию в течение 24 недель (если отмечалась авиремия через 4 недели "двойной" тера­пии) или 48 недель (если не отмечалась авиремия через 4 недели "двойной" терапии) (рис. 2; табл. 1).

Рис. 2. Дизайн исследования первой фазы. В каждой когорте больных рандомизировали на группы нарлапревира и плацебо (4:1)

Резуль­таты данного исследования сложно оценить, так как фактически имел место короткий период использова­ния нарлапревира с последующим переходом на "двой­ную" терапию. Тем не менее, обращает на себя внимание высокая частота СВО у первичных больных (81%); при повторной противовирусной терапии у больных, не ответивших на предыдущее лечение, она составила 38%. Мутации V36, R155 и А156, обусловли­вающие снижение противовирусной активности нарла-превира, наблюдались у 5 из 40 больных. Мутации, ассоциирующиеся с резистентностью, отмечались в обеих группах больных, причем ни в одном из данных наблюдений не удалось достичь неопределяемого уров­ня вирусной нагрузки. При применении нарлапревира не отмечено тяжелых и серьезных нежелательных явлений (НЯ). В первом периоде чаще всего встречались желудочно-кишечные симптомы, во втором - гриппо-подобный синдром.

Таким образом, в данном исследовании первой фазы продемонстрирована значительная противовирусная активность нарлапревира (±ритонавира), причем часто­та СВО при последующей "двойной противовирусной терапии составила 81% у первичных больных и 38?6 у больных, не ответивших на первый курс лечения. Было высказано предположение, что увеличение длительно­сти приема нарлапревира до 12 недель в комбинации с Пег-ИФН-а и рибавирином позволит значительно улучшить результаты противовирусной терапии.

В настоящее время известны результаты долгосроч­ного наблюдения за больными, участвовавшими в исследовании первой фазы [38]. HCV RNA анализиро­вали с помощью VERSANTI Т М А с нижним пределом качественного определения 5,3 МЕ/мл. СВО был достигнут в целом у 19 из 40 больных (средний возраст 56 лет; 33-65 лет). У трети из них имелся опыт неэффективной предыдущей "двойной" противовирус­ной терапии, у 16% - ЦП в исходе ХГС. Средняя дли­тельность наблюдения составила 27 месяцев (15-32 месяца). Последний визит не выполнил только 1 из 19 больных. Ни у одного больного при длительном наблю­дении не выявлена HCV RNA, в том числе в перифери­ческих мононуклеарных клетках. У 6 больных (в том числе у одного больного ЦП в исходе ХГС) была изучена количественная HCV-спеиифическая Т-клеточ-ная пролиферация в среднем через 25 месяцев (23-30) после завершения лечения, в том числе с позитивным цитомегаловирусным контролем и отрицательным контролем. Ранее было показано, что при низкоуровне­вой вирусной репликации после достижения СВО [39,40] можно зарегистрировать HCV-специфический Т-клеточный ответ, свидетельствующий о неполной эрадикации HCV [41]. HCV-специфическую Т-клеточ-ную пролиферацию не выявили ни у одного больного с СВО, что подтверждало полную эрадикацию HCV-инфекции после противовирусной терапии с использо­ванием нарлапревира.

Клинические исследования нарлапревира второй фазы

Программа клинических исследований второй фазы состояла из одного исследования фазы 2а (NEXT-I), в котором приняли участие 111 больных ХГС без ЦП (1336 - афроамериканцы, 58% - мужчины, 82% -вирусная нагрузка >600000 МЕ/мл, 77% - субгенотип 1а). После вводной фазы или без нее больные получали Пег-ИФН-а2Ь (1,5 мкг/кг/нед), рибавирин (600-1400 мг/сут) и нарлапревир (200 или 400 мг/сут)/ритонавир (100 мг/сут) в течение 12 недель, а затем стандартную "двойную" противовирусную терапию на протяжении еще 12 или 36 недель в зависимости от вирусологиче­ского ответа через 4 недели "тройной" терапии (при авиремии — 12 недель, а при сохранении виремии - 36 недель). Неэффективную терапию прекращали через 24 недели без учета вводной фазы, если уровень HCV RNA оставался выше предела количественного определения (рис. 4) [42]. Больные контрольной группы получали Пег-ИФН-а2Ь и рибавирин в течение 12 недель. Если к этому сроку достигалась авиремия, то лечение двумя препаратами продолжали до 48 недель. При сохранении виремии присоединяли нарлапревир 400 мг/сут, бусти-рованный ритонавиром 100 мг/сут, с Пег-ИФН-а и рибавирином на 12 недель, а далее в течение 24 недель проводили "двойную" терапию (противовирусную тера­пию прекращали в случае снижения вирусной нагрузки 1 log l0 от исходной через 12 недель "двойного" лече­ния) (рис. 4) [43]. В исследовании NEXT-1 использова­ли методику ПЦР - Roche TaqMan' 2.0 (нижний предел количественного определения = 25 МЕ/мл, нижний предел качественного определения = 9,3 МЕ/мл). При цитопении во время противовирусной терапии исполь­зование факторов роста было запрещено.

Рис. 3. Динамика вирусной нагрузки (log,₀МЕ/мл) в пер­вый (вверху) и второй периоды (внизу) исследования пер­вой фазы.

Цифрами обозначены когорты больных (см. рис. 2)

Рис. 4. Дизайн клинического исследования NEXT-1. Нарлапревир применяли в сочетании со 100 мг ритонавира

В табл. 2 представлена частота СВО в разных группах в зависимости от субге­нотипа HCV - 1а или lb. Еще раз необходимо отметить, что 77% больных в исследовании NEXT-1 были инфициро­ваны HCV субгенотипа 1а. В этой выбор­ке частота СВО при "тройной" противовирусной терапии с нарлапревиром составила 65-85%. Реальную эффек­тивность при HCV субгенотипа lb оценить сложно в виду относительно малого числа таких больных в исследовании NEXT-1, хотя в этой выборке частота СВО составила 50-80%.
Нарлапревир в составе "тройной" противовирусной терапии обладал высокой противовирусной актив­ностью - через 2 недели средний уровень HCV RNA снизился более чем на 5 log,, МЕ/мл (рис. 5), а через 4 недели "тройной" терапии концентрация HCV RNA у всех больных была <100 МЕ/мл (табл. 2). При наличии вводной фазы время достижения авиремии значительно сокращалось, хотя общая частота СВО не зависела от наличия вводного периода лечения (табл. 2). HCV RNA не определялась через 4 недели "тройного" лечения у 71 из 72 больных, которые получали нарлапревир один раз в сутки. Продолжительность лечения у них составила 24 недели, а СВО был достигнут у 68-85% больных, в том числе у 67% афроамери-канцев (в контрольной группе - 28%) (табл 2). Высокая частота СВО была также обусловлена низкой частотой рецидива (табл. 2).

У 2 больных зарегистрирован вирусологический "прорыв", у 3 - неполный вирусологический ответ (у 2 отсутствовала чувствительность к И Ф Н - а по данным вводной фазы — снижение HCV RNA <1 log_|0 МЕ/мл, 2 больных были афроамериканцами). В целом 4 из 5 больных с "вирусологическим прорывом" и неполным ответом были инфицированы HCV субгенотипа 1а.

Интересно, что 11 из 35 больных, получавших ввод­ную терапию, были нечувствительными к ИФН-а (сни­жение HCV RNA <1 log,,, МЕ/мл во время вводной фазы - "нулевой" ответ), однако при присоединении нарлапревира через 4 недели "тройной" противовирус­ной терапии у 8 из 11 больных была достигнута авире-мия (<9,3 МЕ/мл), а у 3 из 11 - значительное снижение вирусной нагрузки (<25 МЕ/мл), при этом общая частота СВО в конечном итоге составила 55%.

В исследовании NEXT-1 нежелательные реакции были следствием применения Пег-ИФН-а. Из-за НЯ, связанных с ИФН-а, лечение было преждевременно прекращено у 9% больных. В то же время ни в одном из наблюдений не потребовалась отмена противовирус­ной терапии из-за НЯ, связанных с нарлапревиром/ ритонавиром. Частота анемии (уровень гемоглобина <100 г/л) составила при лечении нарлапревиром 37% (в контрольной группе - 11%). Применение нарлапревира вызывало дополнительное снижение уровня гемоглоби­на на 10-15 г/л, однако анемия ни в одном случае не стала причиной преждевременного прекращения лече­ния. Нарлапревир не влиял на число нейтрофилов.

Профиль концентрационных кривых был различным при использовании разных доз нарлапревира, но выгля­дел оптимальным при его назначении в дозе 200 мг/сут.

ТАБЛИЦА 2. Эффективность "тройной" противовирусной терапии с нарлапревиром по данным исследования NEXT-1 Показатели

Примечание: ПР - Пег-ИФН + рибавирин, СВО стойкий вирусологический ответ. Частота БВО и СВО статистически выше во всех группах по сравнению с контролем; авиремия - HCV RNA <9,3 МЕ/ш

Рис. 5. Динамика вирусной нагрузки (МЕ/мл) в разных Группах В исследовании NEXT-1.

1 - Пег ИФН + рибавирин , 2 - Пег -ИФН + рибавирин + нарлапревир 100 мг 2 раза в сутки, 3 — Пег-ИФН + рибавирин + нарлапревир 200 мг/сут с вводной фазой, 4 — Пег ИФН + рибавирин + нарла-превир 400 мг/сут с вводной фазой, 5 - Пег-ИФН + рибавирин + нарлапревир 200 мг/сут, 6 - Пег-ИФН + рибавирин + нарлапревир 400 мг/сут

Таким образом, полученные в исследовании NEXT-1 данные показали, что применение нарлапревира, бустированного ритонавиром, один раз в сутки в первые 12 недель в комбинации с Пег-ИФН-а и рибавирином характеризуется высокой противовирусной актив­ностью при всех режимах дозирования и вызывает быстрое и стойкое снижение вирусной нагрузки. Следует учитывать, что у большинства больных, вклю­ченных в исследование, имелись субгенотип 1а и высо-кая вирусная нагрузка. Частота СВО на "тройную" про­тивовирусную терапию достигла 65-85% и была высо­кой в сложных для лечения группах больных, в том числе 67% среди афроамериканцев и 75% при инфици­ровании HCV 1а субгенотипа. Причиной высокой частоты СВО при применении нарлапревира в составе "тройной" противовирусной терапии является быстрое достижение авиремии: через 1 неделю - 15-50%, через 2 - 15-80%, через 4 - 58-87%, через 12 - 84-90%, что поз­воляет рассчитывать у практически всех больных на суммарно 24-недельное лечение. Высокая частота СВО при "тройной" противовирусной терапии с нарлапреви-ром также обеспечивается минимальной частотой реци­дива (6-17%). Хотя в исследовании NEXT-1 принимали участие только первичные больные ХГС, однаго благо­даря использованию вводной фазы удалось показать, что у больных с "нулевым" ответом (выявленных в вводном периоде) частота СВО при применении нарла-превира в составе "тройной" противовирусной терапии составляет 55%. Безопасность "тройной" противовирус­ной терапии с нарлапревиром/ритонавиром соответ­ствует безопасности "двойной" терапии, хотя было отмечено увеличение частоты анемии (гемоглобин <100 г/л) с 11% по 37%. Тем не менее, анемия не препятство­вала продолжению противовирусной терапии. Нарла-превир не увеличивал частоту нейтропении.

Заключение

В настоящее время проводится масштабное исследова­нии третьей фазы PIONEER для оценки эффективно­сти и безопасности нарлапревира/ритонавира у пациентов с хроническим гепатитом С (генотип 1), не получавших ранее лечения пегилированным интерфе­роном и рибавирином или не ответивших на предыду­щую противовирусную терапию. В этом исследовании нарлапревир применяется в дозе 200 мг/сут (в сочета­нии с ритонавиром 100 мг/сут) в течение первых 12 недель без вводной фазы. Общая продолжительность лечения составляет 24 недели, в том числе при неэффективности предыдущей "двойной" противовирусной терапии. Завершение данного исследования и публикация официальных данных ожидаются в 2015 г.

Кроме того, проводится клиническое исследование первой фазы с целью изучения фармакокинетики нар-лапревира в дозе 200 мг в комбинации с ритонавиром 100 мг у пациентов с нарушением функции печени. Результаты этого исследования позволят в будущем рас­сматривать возможность применения нарлапревира в составе "тройной" противовирусной терапии у больных компенсированным ЦП в исходе ХГС.

В целом представленные данные позволяют утвер­ждать, что нарлапревир, бустированный ритонавир, займет достойное место в лечении ХГС.