Энурез: практические рекомендации для первичной помощи

Статьи

Й. Ванде Валле, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, Педиатрическая нефрология, Университетская больница Гента и SafePedrug, Гентский университет, Гент, Бельгия.

С. Риттиг, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, Педиатрия и подростковая медицина, нефро-урологическая

Группа, Орхусская университетская больница, Орхус, Дания.

С. Теккуль, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, отделение урологии Университета Хасеттепе, Анкара, Турция. П. Остин, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, Детская урология, Детский госпиталь Сент-Луиса, Медицинский факультет Вашингтонского университета,

Сент-Луис, США. С.

Шей-Дей Ян, доктор медицинских наук, профессор, госпиталь Тайбэй Цзу-Чи, Буддийский медицинский фонд, Тайвань. Школа медицины, буддийский университет Цзу-Чи, Хуалянь, Тайвань.

П-Х. Лопес, MD, доктор медицинских наук, больница Эксеквиль Гонсалес Кортес, Clinica Alemana, и Ибероамериканское Общество детской урологии, Сантьяго, Чили.

Ш. Ван Херцель, доктор философии, постдокторант, педиатрическая нефрология, университетская клиника Гента и Гентский университет, Гент, Бельгия.

ВВЕДЕНИЕ

Во всем мире около 10% детей в возрасте 6-7 лет страдают от энуреза. Поэтому энурез считается широко распространенным заболеванием, но его влияние часто недооценивается. Обучение семейных врачей редко включает в себя конкретные рекомендации по энурезу, и привычный подход часто заключается в том, чтобы ждать, когда проблема разрешится сама собой. Несмотря на то, что для вторичной и третичной медицинской помощи специализированные журналы приводят всесторонние рекомендации по энурезу, для первичной помощи рекомендации часто недостаточны (например, https://pathways.nice. org.uk/pathways/bedwetting-in-children-and-young-people), и часто сбивают с толку из-за устаревшей терминологии.

В этой статье представлены практические рекомендации и инструменты для лечения энуреза в рамках первичной медико-санитарной помощи детям в возрасте ≥5 лет, основанные на рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS) в соответствии с новой стандартизацией и субтипированием пациентов ICCS.1–3 Документ был разработан Руководящим комитетом Всемирного дня недержания мочи в 2017 году, представляющим Американскую академию педиатрии (AAP), Североамериканские педиатрические урологические общества, Европейское общество педиатрической нефрологии (ESPN), Европейское общество детской урологии (ESPU), Азиатско-Тихоокеанскую ассоциацию педиатрической урологии (APAPU), Объединенную ибероамериканскую ассоциацию урологов (SIUP), Международную педиатрическую нефрологическую ассоциацию (IPNA) и ICCS. Следует подчеркнуть, что настоящие рекомендации немного отличаются от предыдущих рекомендаций, основанных на более ранних исследованиях, в которых, в отличие от современного подхода, не дифференцировались понятия NMNE и MNE.

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Энурез можно классифицировать на моносимптоматический (MNE) и немоносимптоматический энурез (NMNE) в соответствии с отсутствием или наличием дневных симптомов нижних мочевых путей (СНМП).

Последний является более сложным и включает в себя основную дисфункцию мочевого пузыря (органическую или функциональную), вызывающую дневные симптомы, такие как увеличение частоты мочеиспускания (> 8 / день), срочность (внезапная и срочная необходимость в мочеиспускании) и дневное недержание. Данных, подтверждающих диагностический и терапевтический подходы к NMNE, недостаточно,3 и они выходят за рамки данной статьи. Большинство экспертов согласны с тем, что любая базовая дисфункция мочевого пузыря должна выявляться и лечиться до начала специфического лечения ночного недержания мочи. Моносимптоматический энурез, считающийся более понятным, является сложным и многофакторным заболеванием, но у большинства пациентов обусловлен:

· небольшими объемами мочеиспускания (MVV; < 65% от ожидаемого объема мочевого пузыря для возраста [EBC], рассчитанного, как [(возраст + 1) * 30 мл]); 4 и / или

· большим объемом мочи, производимой ночью (ночная полиурия; количество мочи, производимой в течение ночи, превышает 130% EBC); а также

· неспособностью проснуться в ответ на полный мочевой пузырь.

ДИАГНОСТИКА

Этап 1: Минимальные рекомендации (существенные)

Первый медицинский осмотр детей с энурезом обычно проводится врачом общей практики, когда ребенок находится в возрасте ≥5 лет. Лечение энуреза в возрасте до 5 лет не рекомендуется. На этом этапе важно идентифицировать пациентов с дисфункцией мочевого пузыря (например, гиперактивный мочевой пузырь [OAB], дневное недержание), используя, например, вопросы, предлагаемые в таблице 1.

Отсутствие дисфункции мочевого пузыря указывает на то, что у пациента, вероятнее всего, MNE, и врачи должны перейти к (необязательному) ко второму этапу оценки или лечения. Положительный ответ на любой из вопросов в таблице 1 свидетельствует о дисфункции мочевого пузыря и NMNE, и в таком случае необходимо направление в специализированный лечебный центр. Однако OAB может быть вызван запором, и таким пациентам рекомендуется дать советы относительно приема пищи и жидкости. Если это приведет к разрешению проблемы запора и OAB, но не энуреза, можно начать второй этап оценки (или лечения).

Таблица 1. Диагностические вопросы для выявления СНМП, указывающие на возможную дисфункцию мочевого пузыря (включая гиперактивный мочевой пузырь и дисфункциональное мочеиспускание)

Подтекание мочи в течение дня: • Капли мочи в трусах — Перед мочеиспусканием — После мочеиспускания • Очень мокрые трусы • Частота подтекания мочи (эпизодов / день) • Прерывистое или непрерывное подтекание мочи каждый день • История дневного недержания длится более 3,5 лет	Да	Нет
Частота мочеиспускания (≥8 мочеиспусканий / день)	Да	Нет
Редкое мочеиспускание (<3 мочеиспусканий / день)	Да	Нет
Внезапная и срочная необходимость помочиться	Да	Нет
Использование приемов (например, скрещивание ног, надавливание пяткой на промежность)	Да	Нет
Чтобы помочиться, необходимо тужиться (напряжение брюшных мышц, чтобы помочиться)	Да	Нет
Прерванный поток мочи или несколько мочеиспусканий один за другим	Да	Нет
Наличие инфекции мочевых путей в анамнезе b	Да	Нет
Заболевание и / или пороки развития: • почек и / или мочевых путей • спинного мозга	Да	Нет
Запор	Да	Нет

Этап 2: Расширенная оценка (рекомендуется)

Второй этап не является обязательным, но его проведение целесообразно, так как результаты увеличивают вероятность определения истинной патофизиологии энуреза и тем самым дают возможность назначить эффективное первоочередное лечение. В рамках этой расширенной процедуры оценки пациент заполняет два дневника. Примеры дневников можно найти по адресу http:// www.drydawn.ie. Первый - двухдневный дневной дневник мочеиспускания для оценки объема мочевого пузыря ребенка путем измерения MVV в дневное время (за исключением утреннего мочеиспускания). Также в нем можно записать привычный режим потребления жидкости и мочеиспускания.

Во втором дневнике записывают количество мочи, произведенной в течение 7 ночей подряд, чтобы выяснить, присутствует ли ночная полиурия. Объем мочи можно рассчитать на основании суммы веса подгузника (1 г = 1 мл), утреннего объема мочи и объема ночной мочи.

ЛЕЧЕНИЕ

Первоочередное лечение при моносимптоматическом ночном энурезе

Как уже упоминалось, лечение энуреза в рамках первичной медико-санитарной помощи целесообразно только в том случае, если подозревается MNE (то есть дневная дисфункция мочевого пузыря не обнаружена). Если в рамках второго этапа диагностической процедуры был заполнен дневник, то лечение MNE индивидуализируется на его основе, если дневник не заполнялся, то лечение определяется исходя из общей целесообразности для семьи.

В зависимости от этиологии возможны различные варианты лечения. Ночную полиурию можно лечить с использованием аналога вазопрессина десмопрессина, который уменьшает количество мочи в ночное время. В большинстве стран рекомендуемая стартовая доза для детей составляет 120 мкг / день (раствор) или 200 мг / день (таблетка). Лечение десмопрессином можно оптимизировать, следуя соответствующим рекомендациям.5 Если дети с ночной полиурией не реагируют на десмопрессин, несмотря на соблюдение предписанного режима терапии, рекомендуется направление. Увеличение дозы в рамках первичной медико-санитарной помощи не рекомендуется.

Маленький MVV и проблемы бессонницы у детей с MNE лечатся с помощью энурезного будильника. Хотя он и может быть эффективным, будильник должен использоваться только в мотивированных, поддерживающих семьях из-за вероятной нагрузки, вызванной постоянным срабатыванием будильника. Необходимо контролировать соблюдение режима. При энурезе, вызванном ночной полиурией и небольшим MVV, может помочь комбинированное лечение с использованием будильника и десмопрессина.

Хотя эти рекомендации основаны исключительно на данных, касающихся терапии NMNE, при MNE также часто используются базовые рекомендации по урологии, касающиеся графика приема напитков и позы при посещении туалета. Пациентам следует выпивать достаточно жидкости в течение дня (~ 1000 мл / день для ребенка весом 10 кг, 1500 мл / день для ребенка весом 20 кг) и достигать количества выделяемой мочи на уровне ~ 30-40 мл / кг с ограничением приема жидкости перед сном. Это можно рекомендовать перед началом применения будильника / десмопрессина.

Хотя и будильники, и лечение десмопрессином успешны у значительной части пациентов, некоторые из них устойчивы к этой терапии. Это следует упомянуть при первой консультации, чтобы свести к минимуму разочарования и отказы от лечения. Энурез является сложным заболеванием, и иногда к нему необходим более сложный подход, например, из-за сопутствующих заболеваний, включая расстройство сна и психологические проблемы. В таком случае необходимо направление к специалисту.

Каким бы ни был выбор лечения, семейные врачи должны понимать, что энурез может быть тяжелым бременем для семей, и давать базовые рекомендации о том, как бороться с этим заболеванием.

Финансирование

Финансируется Ferring Pharmaceuticals.

Происхождение

Свободно представленное; Внешняя экспертная оценка.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ванде Валле Й., Риттиг С., Бауер С. и др. Практические согласованные рекомендации по лечению энуреза. Eur J Pediatr 2012; 171(6): 971–983.

2. Невеус T., Эггерт П., Эванс Дж, и др. Оценка и лечение моносимптоматического недержания мочи: документ о стандартизации от Международного общества по проблемам недержания мочи у детей. J Urol 2010; 183(2): 441–447.

3. Остин П.Ф., Бауэр С.Б., Боуер В., и др. Стандартизация терминологии функций нижних мочевых путей у детей и подростков: обновленный отчет комитета по стандартизации Международного общества по проблемам недержания мочи у детей. Neurourol Urodyn 2016; 35(4): 471–481.

4. Хьялмас К. Уродинамика у нормальных детей и младенцев. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988; 114: 20–27.

5. Камперис K., Ван Херзееле C., Риттиг С., Ванде Валле Й. Оптимизация ответа на десмопрессин у пациентов с моносимптоматическим ночным энурезом. Pediatr Nephrol 2017; 32(2): 217–226.