Эффективность специфической иммунотерапии у пациентов с аллергическим ринитом

Аналоги, статьи


ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
"Практика педиатра" июнь, 2017г

Н. П. Андреева, к.м.н., Н. М. Яфаркина, Г. А. Горохина, аллергологи-иммунологи БУ «Городская детская больница 3» Минздрава Чувашии, О. И. Голубцова, к.м.н., О. Н. Сергеева, И. А. Скворцова, аллергологи-иммунологи БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Н. Л. Рассказова, Т. И. Петрова, д.м.н., Т. Ю. Иванова, аллергологи-иммунологи БУ «Городская детская больница 1» Минздрава Чувашии, С. В. Леженина к.м.н., Т. С. Луткова к.м.н., ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Ключевые слова: аллергенспецифическая иммунотерапия, аллергический ринит

В статье проведен анализ эффективности аллергенспецифической имму­нотерапии на примере 88 человек в возрасте от 9 до 18 лет, проживающих в г. Чебоксары. Выявлено, что более чем у 90% больных достигается хоро­шая и удовлетворительная эффективность терапии аллергического рини­та на третий год от начала лечения при проведении лечения как сублингвальным, так и подкожным методом.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – способ лечения аллергических заболеваний, заключающийся в снижении чув­ствительности организма к воздействию аллергена путем повторного введения экстракта данного аллергена, начиная с минимальных доз [1, 2]. На сегодняшний день АСИТ яв­ляется единственным патогенетически обоснованным методом лечения IgE-зависимых аллергических реакций. Действие ее ориентировано не на симптомы аллергии, а на па­тогенез самого заболевания. Уже несколько десятилетий ученые пристально занимаются изучением патогенеза АСИТ.

В 1935 г. Cooke показал наличие в крови больного особых антител, которые появля­ются в результате проведения подкожных инъекций пыльцевых аллергенов. Эти анти­тела блокируют кожную реакцию на аллерген. Позднее, в 1937 г., Harley предположил нали­чие двух составляющих механизма специфи­ческой гипосенсибилизации: 1 – истинная ча­стичная сенсибилизация (уменьшение числа кожно-сенсибилизирующих антител); 2 – об­разование защитных блокирующих антител.

Далее в многочисленных исследованиях было показано, что специфическая гипосенсибилизация связана со снижением уровня спец­ифических IgE и повышением содержания аллерген-специфических IgG, особенно IgG4 класса. Блокирующие антитела не сенсибили­зируют ткань, но при этом обладают аллер-ген-связывающей активностью. Антигенспе-цифические IgG работают как антагонисты IgE, их продукция блокирует каскад реакций аллергического воспаления, возникающего при контакте IgE с аллергеном. При прове­дении сублингвальной АСИТ наблюдается повышение уровня аллерген-специфических IgA. Но ни IgA, ни IgG не являются актива­торами воспалительного ответа и системы комплемента, в то время как антитела изо-типов IgG1, IgG2, IgG3 приводят к активации системы комплемента и обладают способно­стью индуцировать антителозависимую кле­точную цитотоксичность. Таким образом, изменение баланса IgG4 и IgE лежит в основе эффективности АСИТ.

Наиболее эффективны и безопасны адью-вантные аллергены, они могут вводиться как инъекционным методом (подкожно), так и перорально (под язык). Чаще всего приме­няется лучше всего изученная разновидность АСИТ – подкожная. Клиническая эффектив­ность подкожной аллергенспецифической иммунотерапии (ПКАСИТ) подтверждена в 75 двойных слепых плацебо-контролируе-мых клинических исследованиях, результаты которых опубликованы в период с 1980 по 2005 гг. Главным ограничением подкожной АСИТ является риск развития системных побочных эффектов. Для АСИТ пролонги­рованными аллергенами в России приме­няются препараты производства компании STALLERGENES (Франция): «Фосталь», кото­рый содержит ультрафильтрованный экстракт смеси пыльцы деревьев (ольха, береза, граб, орешник обыкновенный), адсорбированный на суспензии фосфата кальция; «Алюсталь – аллерген луговых трав» и «Алюсталь – аллер­ген клещей», который представляет собой адсорбированный на суспензии алюминия гидрооксида ультрафильтрованный экстракт аллергена пыльцы луговых трав (ежа сбор­ная, колосок душистый обыкновенный, плевел многолетний, мятлик луговой, тимофеевка лу­говая) и аллерген из клещей Dermatophagoides pteronissimus и Dermatophagoides farina соответственно.


Содержание активного вещества измеряется в ИР/мл – индексе реактивности, который является единицей стандартизации STALLERGENES. В данном случае схема ле­чения разбита на два этапа: фаза набора дозы и фаза поддерживающей терапии. Во время набора дозы до максимально терапевтически возможной происходит постоянное увеличе­ние дозы аллергена от инъекции к инъекции, начиная с 0,01 ИР∕мл и до максимальной 10 ИР∕мл. Инъекции проводятся 1 раз в неделю, в общей сложности набор дозы продолжается в течение 17 недель. Далее наступает второй этап лечения – фаза поддерживающей тера­пии, когда препарат вводится в дозе 10 ИР∕мл 0,8 мл один раз в 4–6 недель. Учитывая тот факт, что набор дозы должен быть завершен до начала сезона палинации, лечение следует начинать минимум за 4 месяца до сезона цве­тения. В период цветения терапия не прерывается, а вводится только половина стандартной дозы препарата [10].

Сегодня все большую популярность при­обретают неинъекционные АСИТ [3]. Одним из таких методов является подъязычный путь введения препаратов – сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия (СЛИТ). Преимущества СЛИТ перед подкожной АСИТ заключаются в безопасности и удобстве для пациентов [4]. В России для сублингвальной АСИТ широко применяются препараты фран­цузской компании STALLERGENES: «Стало-раль» аллерген пыльцы березы и смесь аллерге­нов клещей домашней пыли Dermatophagoides pteronissimus и Dermatophagoides farina в рав­ных долях, а также таблетированные «Ора-лейр» смесь луговых трав.

Французские аллергены «Сталораль» со­держат два флакона препарата, объемом 10 мл раствора аллергена в концентрации 10 ИР∕мл и 300 ИР∕мл. Флаконы маркированы соответствующей этикеткой и отличаются по цвету крышки: синяя крышка – 10 ИР∕мл, фиолетовая – 300 ИР∕мл. Каждый флакон снабжен специальным дозатором, который позволяет четко дозировать препарат и со­ответствует выдаче 0,1 мл раствора. Препа­рат хранится при комнатной температуре до вскрытия, далее в холодильнике. Курс лече­ния также включает два этапа: фаза наращи­вания дозы и фаза поддерживающей терапии. Наращивание дозы проводится от 10 Ир∕мл 0,1 мл (1 ИР) и до 300 ИР∕мл 0,8 мл (240 ИР) и занимает 11 дней. Фаза поддерживающей те­рапии проводится в дозе 300 ИР∕мл (240 ИР) 0,8 мл 1 раз в 3 дня. Лечение продолжается 4 месяца: два месяца до сезона и два месяца в сезон цветения. На период палинации тера­пия не прекращается, дозировка препарата регулируется индивидуально в зависимости от активности симптомов поллиноза или БА в сезон палинации, а также от переносимо­сти терапии [9, 10]. Обращаем внимание, что в последние годы в ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ упаковке фиолетовые флаконы теперь с но­выми дозаторами (рис. 1).


Рис. 1. Новая система дозирования препаратов для сублингвальной терапии «Сталораль».

Сама упаковка и каждый флакончик в ней соответствующим образом промаркированы во избежание ошибок дозирования при пере­ходе со «старого» дозатора (с оранжевым защитным кольцом) в начальной упаковке на «но­вый» (сиреневое кольцо): теперь за одно нажа­тие на дозатор пациент получит такую же дозу «Сталораль Береза», как прежде за два нажатия.

С недавних пор в распоряжении аллер­гологов появился новый препарат для про­ведения сублингвальной АСИТ – «Оралейр» для лечения аллергии к злаковым травам. Препарат представлен в форме таблетки, ко­торая содержит стандартный экстракт пяти трав (ежа сборная, тимофеевка луговая, мят­лик луговой, плевел многолетний (райграс), душистый колосок) в равных пропорциях 100 и 300 ИР. Препарат также производится компанией STALLERGENES, Франция. Тера­пия проводится также предсезонно-сезонно, концентрация препарата определена с учетом оптимального соотношения пользы и риска от проводимого лечения. АСИТ препаратом «Оралейр» начинают за 4 месяца до начала се­зона пыления и проводят по следующей схеме: 1-й день – 1 таблетка 100 И Р, 2-й день – 2 та­блетки 100 И Р, 3-й день – 1 таблетка 300 И Р, да­лее каждый день – 1 таблетка 300 ИР до окон­чания сезона палинации. В общей сложности полный курс терапии составляет до полугода, далее перерыв до следующего года.

АСИТ проводится только обученными специалистами, владеющими основами дан­ного метода, в условиях аллергологического кабинета или стационара. Данные требо­вания необходимо соблюдать для соответ­ствующего хранения препаратов для АСИТ, а также для возможности своевременного оказания необходимой помощи при возник­новении побочных реакций [4, 5, 6, 8, 9, 10]. Показаниям к АСИТ являются:

  • наличие IgE-опосредованной аллергиче­ской реакции;
  • аллергический ринит, конъюнктивит лег­кой или средней степени тяжести;
  • атопическая бронхиальная астма легкой или средней степени тяжести, ОФВ1 более 70% от должных величин на фоне адекват­ной фармакотерапии;
  • отсутствие контроля над симптомами ал­лергии на фоне приема фармакотерапии и элиминации аллергена;
  • аллергические заболевания, при которых нежелателен или невозможен длительный прием фармакотерапии;
  • наличие побочных эффектов от фармако­терапии;
  • анафилактические реакции на укусы жа­лящих насекомых. К противопоказаниям относятся:
  • тяжелые иммунопатологии и иммунодефициты;
  • онкологические заболевания;
  • тяжелые психические расстройства;
  • прием β-адреноблокаторов, включая то­пические формы;
  • прием ингибиторов моноаминооксидазы в комбинации с симпатомиметиками;
  • тяжелые формы риноконъюнктивита, бронхиальной астмы, неконтролируемая бронхиальная астма (ОФВ 1 менее 70% на фоне адекватной терапии);
  • сердечно-сосудистые заболевания, когда нежелателен прием адреналина;
  • возраст младше 5 лет;
  • беременность не является противопока­занием к АСИТ на поддерживающей дозе, однако начинать набор дозы на фоне бере­менности нежелательно;

учитывая, что проведение АСИТ на фоне приема ингибиторов АПФ может способ­ствовать развитию системных реакций со снижением артериального давления, которые трудно поддаются купированию, проводить АСИТ необходимо с большой осторожностью. По возможности реко­мендован подбор альтернативной гипо­тензивной терапии [7, 9, 10]. Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность АСИТ у боль­ных поллинозом разного возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 88 человек в возрасте от 9 до 18 лет с аллергиче­ским ринитом. Пациентов разделили на две группы. В I группу вошли 44 пациента, полу­чавших аллерговакцинацию подкожным ме­тодом, во II группу вошли 44 пациента, полу­чавших аллерговакцинацию сублингвальным методом. В I группе было 19 (43,2%) мальчиков и 25 (56,8%) девочек, во II группе – 20 (45,5%) мальчиков и 24 (54,5%) девочки. Средний воз­раст больных I группы составил 10,4 ± 0,71 лет, средний возраст больных II группы составил 11,4 ± 0,58 лет. Средняя длительность заболе­вания в I группе составила 5,4 ± 3,52 года, во II группе 5,7 ± 3,16 года. У больных перед нача­лом АСИТ использовались общеклинические методы исследования: сбор анамнеза, клини­ческий анализ крови, исследования функции внешнего дыхания, определение уровня обще­го иммуноглобулина Е. Кожные скарификационные пробы проводили по общепринятой стандартной методике. Применяли аллергены производства ГП «Аллерген» (г. Ставрополь).

Результаты тестов оценивали через 20 минут. По результатам проведенного обследования у всех пациентов была выявлена пыльцевая сенсибилизация, из них у 21 пациента наблюдалась сенсибилизация к клещам домашней пыли и у 67 пациентов к пыльцевым аллергенам, дети с сочетанной сенсибилизацией не вошли в исследование. Подкожная АСИТ проводилась препаратами Алюсталь «Аллер­ген пыльцы луговых трав» (STALLERGENES, Франция) – 14 человек, Алюсталь «Аллерген клещей» (STALLERGENES, Франция) – 16 человек и Фосталь «Аллерген пыльцы дере­вьев» (STALLERGENES, Франция) 14 человек. Сублингвальная аллергенспецифическая им­мунотерапия (СЛИТ) проводилась препара­тами Сталораль «Аллерген пыльцы березы» (STALLERGENES, Франция) – 25 человек, Сталораль «Аллерген клещей» (STALLERGENES, Франция) – 5 человек и Оралейр «Аллергены пыльцы злаковых трав» (STALLERGENES, Франция) 14 человек.

Клиническую эффек­тивность оценивали как хорошую, удовлет­ворительную и неудовлетворительную по динамике симптомов заболевания, потребности в антигистаминных препаратах, интраназальных глюкокортикостероидах (ГКС), систем­ных ГКС. Каждый симптом составлял 1 балл. При этом хорошим считали результат от 0 до 1 баллов, удовлетворительным – 2 балла, не­удовлетворительным – 3 и более баллов. Обработка цифрового материала результатов ис­следования проводилась с использованием па­кета программ Microsof Excel, 2000, Statistica (SPSS 11, 5 for Windows), статистическую зна­чимость определяли критерием Стьюдента, в качестве вероятности ошибки допускалась величина, равная 0,05 (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сборе анамнеза заболевания все па­циенты отмечали заложенность носа, вы­деления из носа, зуд, потребность в антиги-стаминных препаратах. Исходя из анамнеза и результатов обследования. Средняя длительность лечения в I группе составила 3,7 ± 1,64 месяца, во II группе – 3,3 ± 1,42 месяца.

При проведении подкожной АСИТ на на­чальном этапе (набор дозы) при использова­нии препаратов Алюсталь «Аллерген клещей», Алюсталь «Аллерген пыльцы луговых трав» и Фосталь «Аллерген пыльцы деревьев» местные реакции в виде зуда слизистой глаз, слезотечения, заложенности носа наблюдались у 4 (9,1%) пациентов I группы, купировались после приема антигистаминных препаратов в течение суток и не требовали отмены лечения.

Препараты Оралейр «Аллергены пыль­цы злаковых трав» и Сталораль «Аллерген клещей» переносились пациентами хорошо. При проведении лечения препаратом Сталораль «Аллерген пыльцы березы» у пациен­тов II группы наблюдались местные реакции в первую неделю лечения у 2 (4,5%) пациен­тов, симптомы купировались после приема антигистаминных препаратов в течение суток и не требовали отмены лечения.

В первый год лечения хороший клини­ческий эффект наблюдали в I группе у 12 (27,3±6,72%) человек, удовлетворительный – у 29 (65,9±7,15%) детей, во II группе соот­ветственно у 16 (36,4±7,25%) человек и у 22 (50,0±7,54%) (р>0,05). На второй год лечения хороший клинический эффект наблюдали в I группе у 26 (59,1±7,41%) человек, удовлет­ворительный – у 18 (40,1±7,39%) детей, во II группе соответственно у 28 (63,6±7,25%) чело­век и у 13 (29,5±7,79%) (р>0,05). На третий год лечения хороший клинический эффект на­блюдали в I группе у 36 (81,8±5,82%) человек, удовлетворительный – у 4 (9,1±4,34%) детей, во II группе соответственно у 38 (86,4±5,17%) человек и у 3 (6,8±3,80%) (р>0,05). Таким обра­зом, на третий год от начала терапии хорошая и удовлетворительная эффективность лече­ния была достигнута у в I группе у 40 (90,1%) человек и во II группе у 41 (93,2%) ребенка.

ВЫВОДЫ

Клиническая эффективность подкожной АСИТ и СЛИТ оценивается как хорошая и удовлетворительная более чем у 90% больных в возрасте 9–18 лет. Это позволяет сделать вывод о высокой эффективности аллерговакцинации при проведении как подкожной, так и сублингвальной методик лечения с исполь­зованием стандартизированных иммунобиологических препаратов на основе экстрактов аллергенов в лечении и профилактике симптомов аллергического ринита.

На современном этапе развития медицины врачам аллергологам-иммунологам доступны более современные методы лечения аллергии, такие как АСИТ. Этот метод является единственным патогенетически обоснованным методом лечения атопических респираторных заболеваний. Метод дает пациенту шанс предотвратить усугубление процесса, расширение спектра сенсибилизации, сократить финан­совые затраты на лечение и связанные с этим пропуски рабочих дней, а также дает шанс на достижение стойкой ремиссии. Перед проведением АСИТ терапии следует пройти полную диагностику организма и найти такого врача, который объяснит все нюансы лечения и по­может определиться, необходима ли коррек­ция иммунитета в каждом конкретном случае. Лучшие результаты лечения терапевтическими аллергенами наблюдаются, если их применение начато на ранней стадии разви­тия аллергических патологий.

Список литературы:

1. Федеральные клинические рекоменда­ции по диагностике и лечению аллергическо­го ринита. РААКИ. М.: «Фармарус Принт Медиа»;2013.

2. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллергенспецифической иммунотерапии. РААКИ. М.: «Фармарус Принт Медиа»; 2013.

3. Cox L. Sublingual immunotherapy and al­lergic rhinitis.Current Allergy and Asthma Reports.2008; 8 (2):102-110.doi: 10.1007/s11882-008-0019-5.

4. Passalacqua G., Durham S.R. Allergic Rhi­nitis and its Impact on Asthma update: Allergen immunotherapy.Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007; 119 (4):881-891.

5. Курбачева О. М. Клинические, патогене­тические и экономические аспекты примене­ния аллергенспецифической иммунотерапии. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 2007.

6. Павлова КС. Клинико-экономический анализ лечения поллинозов. Дисс. … канд. мед. наук. М., 2004.

7. Аллергология и иммунология. Нацио­нальное руководство. М.: Гэотар-Медиа, 2009.

8. Acdis M., Schvidt-Weber C. et al. Mechanism of allergen immunotherapy // Allergy Clin. Immunol. Int. J. World Allergy org. 2004. Vol. 16. №2.

9. Гущин И. С, Курбачева О. М. Аллергия и аллерген-специфическая иммунотерапия. М.: Фармарус Принт Медиа, 2010.

10. Павлова К. С, Курбачева О. М. Патоге­нетическая терапия аллергических заболева­ний: возможности АСИТ в России. Эффектив­ная фармакотерапия // Аллергология и имму­нология. 2012. №2.


2 июня 2017 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru