Штрафные правила для ЛПУ

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале: "Практика педиатра" февраль, 2017г.

Столярова Е. А., начальник юридического отдела ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ», г. Москва

Ключевые слова: штрафы, страховые компании, качество оказания медицинской помощи

На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые компании осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, страховые компании в системе ОМС являются оператором бюджетных средств, то есть им даются бюджетные деньги, а они уже решают, давать их лечебным учреждениям или нет, оценив качество предоставления медицинской помощи. Иными словами, страховые компании получают деньги от государства, смотрят, как лечебно-профилактические учреждения оказывают помощь или предоставляют медицинскую услугу в каждом конкретном случае, и решают – оплачивать полностью случай, снять какую-то часть оплаты за нарушения или полностью не оплачивать случай за грубые нарушения.

Указанный закон определил основания для применения санкций, однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали негативную реакцию в медицинском сообществе и ФФОМС свое письмо отозвал.

Далее полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах Федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа.

Анализ структуры выявляемых нарушений показывал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которое не влияет непосредственно на качество оказанной медицинской помощи, например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк врача. При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 году было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей.

Таким образом, практически половина выявленных нарушений была связана с оформлением документов (историй болезни, амбулаторных карт и прочей медицинской документации). Соответственно, система здравоохранения из-за этого недополучала миллиарды рублей, что является вопиющей несправедливостью, поскольку оформление документации никак не может повлиять на качество оказания медицинской помощи.

Но страховые компании все чаще устанавливают новые требования. Пример, в согласии на оперативное лечение, кроме всех прочих граф, есть следующие: ФИО пациента (Я, такой-то такой, знаю, что у меня за болезнь, планируется такая операция) и далее – «я даю свое согласие», где нужно поставить подпись и указать ФИО. Всегда в первом случае больных просили ставить ФИО полностью, а ниже просили поставить подпись с фамилией и инициалами. Но страховщики в один прекрасный момент придумали, что нужно рядом с подписью ФИО писать полностью, иначе снимают 10% от стоимости случая.

Также отмечается, что значительный процент санкций приходится на нарушения именно качества оказания медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата Российской Федерации, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также никак не оценивается.

Поэтому Национальная медицинская палата встала на защиту медиков и потребовала от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа № 130 от 21 июля 2015 года «О внесении изменений в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230» определил основания для полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи. К ним, например, относится:

• дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
• дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
• доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
• нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
• развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
• отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
• дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации

2 октября 2016 года Минюст зарегистрировал приказ № 536н Министерства здравоохранения Российской Федерации, который регламентирует санкции, применяемые к медицинским учреждениям страховыми компаниями. В приказе № 536н от 06 августа 2015 года «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медицинскую помощь.

Размер санкций теперь рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами: размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований.

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например,

• санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа;
• за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента - 40%;
• за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации - 50%;
• за непрофильную госпитализацию - 60 %.

Однако снизивший штрафы приказ ничего не предложил для устранения причин их несправедливого взыскания. Как говорят медработники, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах.

Комментарии