Методы диагностики неонатальных желтух - как еще лаборатория может помочь клиницистам

Комментарии


ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

С.В. Черкасова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина, Е.И. Шабельникова, к.м.н., ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Минздрава РФ, г. Москва

Опубликовано в журнале:
"Практика педиатра" февраль, 2017г.


Гипербилирубинемия является наиболее часто встречающимся состоянием периода новорожденности. Желтухи могут быть обусловлены как физиологическими особенностями обмена билирубина, так и следствием широкого спектра патологических состояний. Повышение уровня неконъюгированного билирубина при гемолитической болезни новорожденных является результатом повышенного гемолиза эритроцитов. Выраженная гипербилирубинемия опасна развитием нейротоксического эффекта, прежде всего у недоношенных новорожденных и детей первых трех суток жизни. Ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга. Именно в этих зонах развиваются некрозы нейронов и в последующем глиоз [1]. Возможно поражение билирубином и других органов: некрозы в канальцах почек, поджелудочной железе, слизистой кишечника, сочетающееся с отложением кристаллов билирубина.

Ключевые слова: новорожденный, прямая проба Кумбса, непрямая проба Кумбса, фракции билирубина, группа крови, резус фактор


Основным источником образования свободного билирубина в организме является гемоглобин стареющих и разрушающихся эритроцитов. Однако возникновение желтушного синдрома связано не только с физиологическими особенностями у новорожденного. Среди множества причин, способствующих повышению уровню билирубина в крови, большое значение имеет гемолитическая болезнь новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных – заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного под влиянием материнских изоантител. В настоящее время известно 25 эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 45 антигенов в системе резус и 200 групповых антигенов крови. В подавляющем большинстве случаев ГБ плода и новорожденного вызывается сенсибилизацией матери антигеном системы резус (Rh) (92%) и АВО (7%), и редко – другими антигенными системами [4]. Гемолитическая болезнь по антигенам системы АВО встречается только у новорожденных от матерей с 0 (I) группой крови. Сенсибилизация к антигенам А и В нередко выявляется у первобеременных женщин как результат вакцинации, при использовании сывороток и вакцин, содержащих сходные с групповыми антигенами вещества, обнаруженные у некоторых бактерий, на клетках различных органов (мозг, селезенка, печень, почки) и в биологических жидкостях (сперма, слюна, амниотическая жидкость, желудочный сок), либо эти антигены могут попасть в организм с пищей [2]. Поэтому АВ0-ГБН может возникнуть уже при первой беременности в случае нарушения барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери патологии, приведшей к гипоксии плода (гестоз, соматическая патология). Из всех клинических форм ГБ, развивающихся в результате несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, наиболее часто и тяжело протекает ГБ при резус-конфликте. Риск развития ГБН при резус-конфликте у первородящих минимален. Вторичный иммунный ответ возникает, как правило, при повторной беременности: даже при незначительном поступлении через плаценту эритроцитов плода может образоваться большое количество антител, которые представлены иммуноглобулинами класса G (IgG), имеющими небольшую молекулярную массу и свободно проникающими через плацентарный барьер. Выявить антиэритроцитарные антитела можно при помощи прямой и непрямой пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки [4].

Таблица 1. Характеристика гемолитической болезни, обусловленной АВО и Rh – несовместимостью (А. В. Кузнецова, Казань, 2006)

Клинические симптомы АВО-несовместимость Rh-несовместимость
Возможность антенатального скрининга нет очень важен
Развивается уже при первой беременности часто редко
Влияние на последующие беременности различное отрицательное
Прямая реакция Кумбса - + +++
Непрямая реакция Кумбса + Нет необходимости
Эритробласты в крови + +++
Ретикулоциты + ++
Сфероциты ++ -+
Гепатоспленомегалия +- ++
Желтуха различной степени различной степени
Профилактика невозможна введение анти-Rh иммуноглобулина
Ранняя анемия +- ++
Поздняя анемия редко часто


С учетом разнообразия клинических вариантов иктеричного синдрома у новорожденных и детей раннего возраста и сложности дифференциального диагноза, необходимы дополнительные методы исследования, позволяющие дальнейшую детализацию. При течении желтушного синдрома также важен мониторинг определения уровня билирубина. Критическими уровнями непрямого билирубина в первую неделю жизни для развития ядерной желтухи являются: у недоношенных и маловесных детей при массе тела 1000 -1499 грамм – более 170 мкмоль/л, для детей с массой 1500-1999 грамм – более 205 мкмол/л, более 2000 грамм – 256 мкмоль/л. Для детей с массой более 2500 грамм существует высокая вероятность развития билирубиновой энцефалопатии при концентрации билирубина крови более 298 мкмоль/л. Для контроля уровня билирубина существуют разнообразные методы лабораторной диагностики.

Таблица 2. Неонатальный патологический холестаз

Внутрипеченочный Внепеченочный
Болезнь и синдром Байлера билиарная атрезия
Ферментопатии киста холедоха
Пероксисомальные патологии желчные камни / пробки холедоха
Врожденный гепатит и цирроз печени сдавление головкой поджелудочной железы
Эндокринные и хромосомные патологии

Сложен дифференциальный диагноз желтух, протекающих с явлениями холестаза.

Наиболее распространенным является биохимический метод раздельного определения двух фракций – прямого и непрямого билирубина. Недостатками метода является необходимость использования относительно больших объемов крови (не менее 1,0 мл), сложности технического забора крови из вены, невозможность многократного исследования в течение суток. В связи с этим большое значение имеет внедрение в практику неинвазивных методов определения уровня билирубина. Значительный прогресс в этой области был достигнут с появлением чрескожного билирубинометра (впервые в Японии), который измеряет в относительных единицах (в так называемых единицах ТБИ) содержание билирубина методом дифференциального двухволнового фотометрирования света, рассеянного подкожными тканями [4]. Измерения на различных участках тела позволяют судить о динамике желтухи, т.е. о ее нарастании или уменьшении на фоне проводимой терапии. Динамика ТБИ в области лба наибольшим образом соответствует изменению концентрации билирубина в крови. Максимальное значение на верхней части грудины и на голени достигается позже, чем пиковое значение в крови [3]. Это указывает на то, что "прокрашивание" кожи в этих областях происходит медленнее, чем в области лба. Также с отставанием происходит и освобождение подкожных тканей от билирубина. Таким образом, определяя ТБИ в этих точках ежедневно, можно судить не только о степени выраженности, но и скорости распространения желтухи.


Однако проведенные сопоставления результатов кожной фотометрии и концентрации билирубина в сыворотке крови в процессе фототерапии показали, что определение показателя ТБИ не дает возможности судить о примерном уровне билирубина в крови, а лишь позволяет определить динамику «прокрашивания» кожи и эффективность проведения данного вида лечения. В связи с этим определение ТБИ в динамике фототерапии целесообразно только в течение всего периода проведения данной процедуры и не имеет смысла в виде эпизодического измерения. Прибор не пригоден для использования у детей с тяжелыми формами гемолитической болезни, когда прирост свободного билирубина в крови значительно опережает проникновение его в дерму [3].

Новые методы определения билирубина позволили не только контролировать уровень билирубина крови, но и идентифицировать новые формы. Так, с помощью современных методов лабораторной диагностики возможно выделение четырех фракций билирубина: неконьюгированного, коньюгированного (моноглюкоронида и диглюкоронида) и дельтабилирубина. В настоящее время это находит широкое клиническое применение.

Наименее изученной является дельта-фракция билирубина (Бд), являющаяся, по-видимому, ковалентно связанной с альбумином. Исследование, проведенное американскими учеными, позволило выявить корреляции дельтабилирубина с возрастом детей и заболеванием. Определение 4-х фракций билирубина в сыворотке 539 детей в возрасте до 90 дней позволило сделать следующие выводы: желтухи новорожденных в первые две недели жизни характеризуются, как правило, небольшой долей дельтабилирубина. Процент Бд был самым высоким в группе младенцев, инфицированных цитомегаловирусом, и достигал 19% от общего количества билирубина. Младенцы без гепатобилиарных симптомов обладали едва уловимым, а чаще неопределяемым уровнем Бд в сыворотке крови. Низкие уровни дельтабилирубина и прямого билирубина наблюдались в случае желтух, связанных с гемолитическими анемиями и геморрагическими событиями, травмами, хирургическими патологиями, ожогами или шоком. Когорта пациентов с низкой долей дельта-билирубина и высокой долей прямого билирубина обладала потенциально наихудшим прогнозом. Шесть из восьми новорожденных умерло в течение нескольких дней после забора крови [5].

Таблица 3. Фракции билирубина в клинике

Механизм Желтуха (клинический симптом)
Ускоренное образование неконъюгированного билирубина в результате гемолиза

Результат: Повышение общего билирубина и неконьюгированного в сыворотке крови, билирубин в моче – не обнаруживается

Гемолитическая
  • гемолитическая болезнь новорожденных (резус-конфликт)
  • обширные гематомы
  • В12-дефицитная анемия
  • талассемия
Снижение связывания неконъюгированного билирубина в печени

Результат: Повышение общего и непрямого билирубина в сыворотке крови (возможно повышение уровня прямого билирубина), билирубин в моче – обнаруживается

Паренхиматозная
  • острые и хронические диффузные заболевания печени
  • первичный билиарный цирроз печени
  • токсическое повреждение печени
  • лекарственные отравления
Уменьшение (прекращение) поступления желчи в кишечник

Результат: Повышение общего и непрямого билирубина в сыворотке крови, билирубин в моче – обнаруживается

Обтурационная (механическая)


  • желчнокаменная болезнь
  • воспалительные заболевания новообразования поджелудочной железы и печени


Количество дельтабилирубина также зависело от стадии заболевания. С течением времени у детей с относительно благоприятным исходом течения желтухи в период восстановления непроходимости билиарных протоков происходила быстрая нормализация уровня прямого билирубина, а дельтабилирубин еще повышался. Эти данные согласуются с наблюдениями о более медленной скорости выведения связанной с альбумином фракции Бд.

Таким образом, определение всех фракций билирубина, включая дельта фракцию, необходимо для широкого клинического применения.

В настоящее время в лабораторной диагностике появился метод измерения фракций билирубина на аналитических системах VITROS. Принцип работы представлен на рисунке 2.


Рис. 2. Принцип метода Micro Slide («сухая химия») для определения общего билирубина

Существуют аналогичные слайды для измерения концентрации неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

Метод VITROS включает в себя две тестовых панели. VITROS TBIL панель измеряет общий билирубин с помощью диазометода. VITROS BuBc панель измеряет неконъюгированный и конъюгированный билирубин с использованием mordant (субстанция, использующаяся в текстильной и фото-индустрии). В присутствии mordant видимый спектр конъюгированного и неконъюгированного билирубина становится различным, что позволяет дифференцировать эти фракции в одном слайде. По методу VITROS неконъюгированый билирубин соответствует альфа-пику, конъюгированный билирубин – есть сумма бета- и гамма-пиков. Тотальный билирубин включает все фракции, и разница между тотальным билирубином и суммой билирубин конъюгированный+неконъюгированный – это есть дельта-пик. Есть две принципиальных разницы между VITROS и определением билирубина традиционными способами, которые могут быть важны в определении тактики лечения.


Таблица 4 Референсные интервалы в системе VITROS

Сокращение Аналит Референсный интервал (мкмоль/л) Измерение / расчет в системе VITROS Фракции билирубина
TBIL Общий билирубин 3-22 измерение Все фракции билирубина (не рекомендуется для новорожденных)
Bc Конъюгированный («прямой») билирубин Взрослые: 0–5 Новорожденные: 0–10 измерение Моно- и диглюкоронид билирубина
Bu Неконъюгированный
(«непрямой») билирубин
Взрослые: 0–19

Новорожденные: 10-180

измерение (!) Неконъюгированный билирубин
DELB Дельта-билирубин 0-3 расчет:

DELB = TBIL – (Bu + Bc)

Билирубин, связанный с альбумином
NBIL Билирубин новорожденных 17-180 расчет: NBIL = Bu + Bc

Таким образом, возможности лабораторной диагностики в настоящее время не исчерпали свой потенциал на этапе дифференциального диагноза неонатальных желтух.

Во-первых, фракции билирубина, измеренные с помощью VITROS, довольно хорошо соотносятся с пиками, полученными «золотым» методом - высокоэффективной жидкостной хроматографии, метод в настоящее время непригодный в клинической практике. Во-вторых, метод позволяет определять, хоть и непрямым способом, дельта-фракцию билирубина. При обструктивной желтухе конъюгированный билирубин не экскретируется в просвет желчных протоков и, как следствие, концентрация в крови его повышается. Оказавшись в протоке, билирубин медленно ковалентно связывается с альбумином, формируя дельта-фракцию билирубина. Данный неферментный процесс является аналогом образования гликированного гемоглобина при взаимодействии глюкозы и гемоглобина. Дельта билирубин имеет сходное с альбумином время полужизни – 2-3 недели. После успешного излечения от обструктивной желтухи, ожидается, что концентрация конъюгированного билирубина будет снижаться немедленно и стремительно. Концентрация дельта-фракции остается повышенной спустя недели после разрешения [6].

Ложноположительные результаты в виде гипербилирубинемии могут привести к ненужному продолжению лечения. Данный тест позволяет дифференцировать дельта-фракцию билирубина, которая имеет право быть повышенной спустя некоторое время после разрешения заболевания и вносить свой вклад в ложноположительные тесты.

Другие проблемы традиционных способов определения билирубина заключаются в фоточувствительности билирубина – постепенной деградации под действием света – и интерференции во время гемолиза. Свет разрушает билирубин, особенно неконъюгированную фракцию, in vivo во время фототерапии, in vitro – во время забора анализов. VITROS тест менее чувствителен к фотодеградации билирубина и интерференциии во время гемолиза, чем традиционные тесты. В таблице 4 представлены референсные интервалы фракций билирубина (мкмоль/л) для аналитической системы VITROS [6].

Таким образом, возможности лабораторной диагностики в настоящее время не исчерпали свой потенциал на этапе дифференциального диагноза неонатальных желтух.


Список литературы находится в редакции.

14 марта 2017 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика