Клиническим опыт использования тиамфеникола глицинат ацетилцистеината у пациентки с муковисцидозом

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА» ноябрь-декабрь; 2016; стр. 29-31.

В.С. Никонова, к. м. н., Е.И. Кондратьева, д. м. н., профессор, НКО муковисцидоза ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН
Муковисцидоз (МВ) - наиболее частое аутосомно-рецессивное потенциально летальное наследственное заболевание у лиц белой расы. При этом заболевании в той или иной степени в патологический процесс вовлекается весь организм, но по большей части - органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчные пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы и половые органы у мужчин. Патогенез поражения легких при МВ достаточно сложен. В развитии порочного круга «обструкция - воспаление - инфекция», по современным представлениям, основная роль отводится бронхообструкции, в генезе которой первичный генетический дефект, приводящий к гиперпродукции чрезмерно вязкого бронхиального секрета, имеет значение как для чисто механического препятствия, так и для запуска каскада реакций, стимулирующих повышение провоспалительных белков в легких у плодов с МВ [1].

Ключевые слова: муковисцидоз, дыхательные пути, бронхолегочный воспалительный процесс, ингаляционная терапия
Keywords: cystic fibrosis, respiratory tract, bronchopulmonary inflammation, inhalation therapy

Хроническое воспаление неизбежно ведет к повреждению легочных структур. В ответ на воспаление стенки бронхов реагируют утолщением и увеличением числа гладкомышечных клеток бронхов, причем в большей степени это выражено в периферических дыхательных путях. [2].

Повышение вязкости бронхиального секрета в респираторной системе играет ключевую роль в формировании хронического бронхолегочного воспалительного процесса у больных МВ. Препараты, обладающие муколитическим действием, разжижают секрет верхних и нижних дыхательных путей и тем самым улучшают его вязкость и эластичность. Целью муколитической терапии является нормализация вязко-эластических свойств секрета и оптимизация мукоцилиарного транспорта, обеспечивающего эвакуацию секрета из легких и придаточных пазух носа. Общим правилом муколитической терапии является достаточная гидратация больного и обязательное проведение кинезитерапии.

В настоящее время ингаляционная терапия является самым эффективным способом лечения хронического воспаления и инфекций при МВ, поскольку доставка лекарственного препарата осуществляется непосредственно в орган-мишень, минимизируются риски системного побочного воздействия, при использовании современных ингаляторов имеется высокая проникающая способность мелкодисперсного аэрозоля - вплоть до альвеол, увеличивается воздействие лекарственного аэрозоля на большую поверхность слизистой дыхательных путей, что увеличивает активность лекарств и обеспечивает быстрый эффект, при этом несомненным преимуществом является простота выполнения процедуры при повышении качества проводимого лечения. [3]

В зависимости от возраста могут быть использованы различные способы ингаляционной терапии, улучшающие доставку препарата в легкие. Проблема синхронизации вдоха с моментом поступления лекарственного препарата является одной из самых важных при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов. Не все дети оказываются в состоянии правильно освоить этот дыхательный маневр [4, 5, 6].

К универсальным способам доставки относится небулайзер, преобразующий жидкую форму медикамента (раствор, суспензия) в аэрозоль с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором, или пьезоэлемента [7]

Вторым значимым механизмом снижения функции легких у больных МВ является присоединение инфекции. Ведущей микробной флорой респираторного тракта при этом в начальном периоде является Staphylococcus aureus, а в последующем инфекция обусловленная Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa [8].

Все пациенты с МВ получают превентивную антибактериальную терапию при обострении бронхолегочного процесса, а также во время острых респираторных вирусных инфекций.

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА) - это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и муколитик ацетилцистеин. После всасывания ТГА расщепляется на ацетилцистеин и тиамфеникол.

Тиамфеникол является производным хлорамфеникола, механизм действия связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия, эффективен in vitro в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Listeria spp, Clostridium spp.) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Neisseria spp, Salmonella spp., Escherichia coli, Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia pestis, Brucella spp., Bacteroides spp.).

Ацетилцистеин, разрывая дисульфидные связи мукопротеидов, быстро и эффективно разжижает мокроту, гной, снижает их вязкость и способствует отхождению. Ацетилцистеин облегчает проникновение антибиотика тиамфеникола в ткани легких, угнетает адгезию бактерий на эпителии дыхательных путей.

Комбинированное муколитическое и антибактериальное действие ТГА против наиболее часто встречаемых возбудителей инфекций при МВ позволяет эффективно решать задачи по лечению пациентов во время обострений заболеваний, вызванных Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, и используется для профилактики их развитий при вирусных инфекциях.

Чувствительность Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae к тиамфениколу выше, чем к макролидам, тетрациклинам и котримоксазолу. В отличие от хлорамфеникола обладает значительно меньшей токсичностью, в частности, препарат не гематотоксичен [9].

ТГА может назначаться в качестве монотерапии при нетяжелых вирусных инфекциях или дополнительно к стартовому системному антибактериальному препарату при обострении бронхо-легочного процесса у пациентов с МВ, инфицированных Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и рядом других патогенов.

При обострении хронического риносинусита препарат вводится интраназально через ингалятор Pari sinus. Режим дозирования препарата ТГА (Флуимуцил^®-антибиотик ИТ) -детям до 3-х лет - 125 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч., 7-12 лет по 250 мг - 2 раза в день, старше 12 лет - 500 мг 2 раза в день. Разовая доза препарата вводится в виде ингаляций с помощью ингалятора. Курс лечения составляет 10-14 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов.

Клинический опыт применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината у пациентки с муковисцидозом.

Пациентка П., 2003 г. р., обратилась в Российский центр муковисцидоза с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильной, усиление кашля, увеличение количества вязкой мокроты, боль в горле.

Анамнез жизни: диагноз МВ поставлен в возрасте 5 лет на основании клинической картины (жалобы на длительный, продуктивный кашель с большим количеством гнойной мокроты, обильный, частый, жирный стул, низкую прибавку массы тела), показателей хлоридов пота на аппарате Nanoduct 117 ммоль/л, тяжелой степени недостаточности поджелудочной железы (содержание панкреатической эластазы в стуле<15 мкг/г), ДНК диагностики - гомозигота F508del. После постановки диагноза регулярно наблюдалась в центре муковисцидоза, получала необходимую базисную терапию, занятия кинезитерапией.

При осмотре: рост - 157 см, вес - 44 кг. Состояние по заболеванию средней степени тяжести. Кожа чистая, смуглая. Носовое дыхание затруднено, скудное слизисто-гнойное отделяемое. Зев гиперемирован, инъецирован, миндалины увеличены в объеме. В легких дыхание ослабленное, проводится во все отделы, хрипов нет. SpO2 - 96-97%. Тоны сердца звучные. ЧСС 100 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 0,5см из-под реберной дуги по среднеключичной линии. Стул оформленный 1 раз в день (на ферментах). Мочеиспускание свободное, безболезненное. Температура тела 37,5 °С.

Из анамнеза известно, что заболевание началось резко с появления боли в горле, покашливания. На вторые сутки кашель усилился, увеличилось количество вязкой мокроты, повысилась температура тела. За 2 дня до обращения был контакт с заболевшей ОРВИ сестрой.

При амбулаторном обследовании выявлен умеренный лимфоцитоз - 4,32 (1,26-3,35), эритроцитоз - 5,1 (3,93-4,9) гемоглобин -139 (108-133), гематокрит - 43 (33,4-40,4), остальные показатели в норме. В посеве мокроты до начала терапии определялся Staphylococcus aureus 10х3, чувствительный ко всему спектру препаратов. При рентгенологическом исследовании данных за острую патологию не выявлено.

Диагноз: ОРВИ у пациента с муковисцидозом.

В дополнение к базисной и симптоматической терапии с муколитической и профилактической антибактериальной целью назначены ингаляции ТГА в дозе 500 мг - 2 раза в день на 10 дней. Рекомендован контроль анализа крови и посева мокроты после проведенного лечения.

В результате проведенного лечения клинические проявления вирусной инфекции купировались на третьи сутки. Количество мокроты и интенсивность кашля уменьшились на третьи сутки заболевания, полностью купировались на седьмые сутки.

При осмотре носовое дыхание без затруднения, отделяемого нет. Зев не гиперемирован, миндалины увеличены в объеме. В легких дыхание ослабленное, проводится во все отделы, хрипов нет. SpO2 - 98%. Температура тела 36,7 °С.

В контрольном анализе крови через 10 дней выявлены умеренный эритроцитоз 5,0 (3,93-4,9) гемоглобин - 136 (108-133), гематокрит - 42 (33,4-40,4), остальные показатели в норме. В посеве мокроты определялась условно патогенная флора полости рта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Travis J. Structure, function, and control of neutrophil proteinases. Am J Med 1988;84:37-41.
2. Verhaeghe C, Delbecque K, de Leval L, et al. Early inflammation in the airways of a cystic fibrosis foetus. J Cyst Fibros 2007;6(4):304-08
3. Никонова B.C. Современные ингаляционные способы доставки препаратов при болезнях органов дыхания, Трудный пациент, июнь 2013, с 10-14
4. Zuberhuhler Р, et al. In vitro testing of new non-electrostatic holding chamber with hydrofluoralkane salbutamol and beclomethasone inhalers. CHEST 2002; 122:185S
5. Wildhaber JH, et al. Effects of electrostatic charge, flow delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants. Thorax 1996; 51:985-988
6. Bakuridze, et al. Are There Differences in Throat Deposition Using Variable Valved Holding Chambers. European Respiratory Society Annual Congress 2006, Poster No. 1083.
7. Татарский, A. P. Роль небулайзеров в терапевтической практике / А. Р. Татарский, Е. В. Бобков, С. Л. Бабак // Consilium medicum. - 2007. - N 3. - С. 70-77
8. Hoiby N. Microbiology of lung infection in cystic fibrosis patient/1982 Acta Paediat.Scand.Suppl. 301, 33-54
9. C.C. Постников, A.H. Грацианская, Ингаляционная терапия при респираторных инфекциях: Флуимуцил антибиотик ИТ, Практика педиатра с 69-72

Комментарии