Варикозное расширение вен органов малого таза у женщин
СтатьиН.В. Артымук
Female small pelvic varicose veins
N.V. Artymuk
Кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. — проф. Н.В. Артымук) Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава В статье освещено современное состояние проблемы варикозного расширения вен органов малого таза (ВРВМТ) у женщин. Изложены анатомо-физиологические особенности венозной системы женского малого таза, эпидемиология, этиология и патогенез ВРВМТ. Подчеркнуто, что основными клиническими проявлениями ВРВМТ являются боли внизу живота и повышенная секреция из половых путей. Представлены все современные методы диагностики. Предпочтительным методом консервативного лечения является применение флебодиа 600 (диосмина), препарата, оказывающего флеботонизирующее, противовоспалительное, улучшающее микроциркуляцию действие («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция). Сохранение болевого синдрома после консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению.
The paper describes the state-of-the-art of small pelvic varicose veins (SPVV) in women and the anatomic and physiological features of the small pelvic venous system, the epidemiology, etiology, and pathogenesis of SPVV. It emphasizes that the major clinical manifestations of SPCC are lower abdominal pain and hypersecretion from the sexual tract. All currently available diagnostic methods are presented. The preferred method of medical treatment is phlebodia 600 (diosmine) (Innotec International Laboratory, France), the drug that has phlebotonic, anti-inflammatory, and microcirculation-improving activities. Pain syndrome preservation after medical treatment serves as an indication for surgical treatment.
Варикозная болезнь вен малого таза все еще остается недостаточно изученной проблемой, несмотря на то что в современной литературе приводятся несколько тысяч наблюдений успешной диагностики и лечения этого заболевания [1, 3, 5, 6]. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза обусловливают грубые диагностические ошибки, имеющие зачастую самые печальные последствия.
История вопроса. Одним из первых ученых, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был русский врач В.Ф. Снегирев (1907). При обследовании таких пациенток он обратил внимание на растянутые кровью тазовые венозные сплетения в виде плотных болезненных опухолей — «плетор», поэтому боли при этом состоянии получили название «плеторических».
В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены. Схожие изменения обнаружили шведские специалисты в 1965—1968 гг. Между тем, несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не соотнес ее с симптомами нарушения оттока из вен малого таза.
Первое клиническое описание варикозной болезни вен малого таза появилось лишь в 1975 г. Был предложен диагностический алгоритм, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, и предпринята первая попытка хирургического вмешательства, которая заключалась в резекции широкой связки матки и овариэктомии. Отдаленные результаты этих операций были неутешительны.
Анатомо-физиологические особенности венозной системы малого таза. Вены промежности, как и все вены, подвержены гемодинамическим, воспалительным и гормональным влияниям, но широкие связки матки, поддерживающие и в норме обеспечивающие их полное раскрытие, могут оказывать и обратное действие, вызывая варикозное расширение вен. Дренаж вен промежности обеспечивается преимущественно маточными венами, впадающими в подчревную вену, снабженную клапанами (точно так же, как и общая подвздошная вена) и дополнительно через вены яичника (с частичным клапанным аппаратом), впадающие справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Маточно-влагалищные венозные сплетения и их ответвления анастомозируют с подчревными венами и венами яичника; через тазовые вены они соединяются также с венами половых губ, промежности, прямой кишки и заднего прохода.
Венозная система гениталий представляет собой канал, идущий к нижней полой и к левой почечной вене, очень важный, особенно в случае закупорки глубоких венозных стволов. Венозный отток из органов малого таза регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и другими механизмами. В связи с анатомическими и физиологическими особенностями расширение тазовых венозных сплетений может быть обусловлено двумя причинами: 1) вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо вены яичника развивается варикозное расширение вен, свидетельствующее о наличии тазового венозного стаза; 2) в случае закупорки венозного ствола развивается коллатеральное кровообращение, которое поддерживает необходимую активную циркуляцию крови в противовес нарушенному оттоку. Любое увеличение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза, может быть причиной варикозного расширения вен. Причинами венозного стаза могут быть уменьшение давления на вены промежности, помеха венозному оттоку либо другая причина, влекущая за собой увеличение внутрисосудистого давления: компрессия коллекторных стволов, в частности изменение положения матки (ретрофлексия — «загиб матки»); развитие дополнительных коллатералей (обструктивный «постфлебитический» синдром или врожденное недоразвитие венозной системы); отток в отсутствующую или непроходимую систему вен яичников; ранее не выявленный тазовый флебит; артериовенозная ангиодисплазия.
В процессе филогенеза венозная система малого таза возникла позже, чем артериальная, что предполагает ее более высокий уровень развития. Сосуды венозной сети в несколько раз длиннее артериальных сосудов и, соответственно, имеют большую емкость. Венозная система малого таза отличается высокими адаптационными свойствами и потенциальной возможностью морфологической перестройки, что обеспечивается наличием густой, обильно анастомозирующей сети венозных сосудов. Скорость и направление кровотока регулируют клапаны — внутриорганные структуры, способствующие уравновешиванию давления в различных отделах венозной системы.
Эпидемиология ВРВМТ. Распространенность варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) колеблется в широких пределах и составляет от 5,4 до 80%, что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов. Частота развития ВРВМТ обусловлена возрастом пациенток, локализацией процесса, а также наличием сопутствующей гинекологической патологии. Так, у девушек моложе 17 лет число случаев ВРВМТ составляет 19,4%, а в перименопаузе этот показатель возрастает до 80%. Наиболее часто регистрируется варикозное расширение вен яичников (в 80% случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки встречается только у 1% женщин.
Этиология и патогенез. В настоящее время доказано, что ВРВМТ — проявление системного поражения соединительной ткани. Ведущей причиной ВРВМТ является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Морфологическая основа ДСТ — снижение содержания некоторых видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что приводит к уменьшению прочности соединительной ткани. По данным литературы, до 35% практически здоровых людей имеют ДСТ, 70% из них — женщины. ДСТ считают мультифакторным заболеванием, основными причинами которого являются отягощенный перинатальный анамнез, тератогенное воздействие на плод, неблагоприятная экологическая обстановка.
К факторам риска, провоцирующим развитие ВРВМТ, относятся: условия труда (работа, связанная с длительным вынужденным стоячим или сидячим положением, тяжелый физический труд), coitus interruptus, сексуальная дисфункция (диспареуния и отсутствие оргазма), многочисленные беременности и роды, гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гиперэстрогения. В последние годы обсуждается неблагоприятное влияние гормонально-заместительной терапии и контрацепции.
В настоящее время выделяют 2 варианта течения ВРВМТ: 1) варикозное расширение вен промежности и вульвы; 2) синдром венозного полнокровия малого таза (англ. — pelvic congestion syndrome).
Это разделение весьма условно, так как более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот.
Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями ВРВМТ являются боли в нижней части живота и повышенная секреция из половых путей [4]. Боли могут быть разнообразными по характеру, интенсивности, иррадиации. Наиболее характерны ноющие боли с иррадиацией в пояснично-крестцовую и паховую области. У 50% женщин болевой синдром усиливается во второй фазе менструального цикла. Физическая нагрузка, длительное вынужденное положение сидя или стоя, половое сношение могут провоцировать болевой синдром. Характерными симптомами заболевания являются выраженный предменструальный синдром, дисменорея, болезненность и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы.
Примерно у 50% пациенток обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и наружной поверхности бедра. В ряде случаев отмечаются дизурические явления, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.
Диагностика. При вагинальном исследовании у большинства пациенток возможна болезненность при пальпации внутренних стенок малого таза, определяются тяжи и узелки вен, цианоз стенок влагалища. «Золотым стандартом» в диагностике ВРВМТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) венозной системы. При УЗИ варикозно-расширенные вены определяются как чрезмерно извитые, «червеобразные», анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки. Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза.
Главным критерием флебостаза в органах малого таза является увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен.
Косвенным признаком выраженного флебостаза во внутренних половых органах служит появление в толще миометрия задней стенки матки расширенных внутриорганных (дугообразных) вен.
Допплерографическое исследование позволяет выявить снижение пиковой систолической скорости в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах.
Ценность чрезматочной флебографии заключается в возможности оценить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности ВРВМТ, оценить протяженность и состояние венозных анастомозов. Противопоказаниями являются беременность и непереносимость йодсодержащих препаратов. Флебография — инвазивный метод исследования, поэтому применять ее следует при неэффективности ультразвуковых методов.
Лапароскопическое исследование большинством специалистов рассматривается в качестве обязательного компонента комплексного обследования больных с подозрением на ВРВМТ, его проводят для дифференциальной диагностики и выявления вероятной интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза выявляют в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой.
Селективная оварикография является наиболее объективным методом диагностики. Ее выполняют путем ретроградного контрастирования гонадных вен после их селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену.
Компьютерную томографию (КТ) используют в случаях, требующих уточненной диагностики, и прежде всего для исключения другой патологии органов малого таза. КТ позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. При усилении сигнала удается отчетливо визуализировать извитые, неравномерно расширенные гонадные вены.
Дифференциальная диагностика. Для многих врачей, незнакомых с особенностями варикозной болезни вен малого таза, ее диагностика является «клинической экзотикой». Сложность заключается в том, что заболевание часто протекает «под маской» воспалительного процесса во внутренних гениталиях, а обычная противовоспалительная терапия практически неэффективна. Полиморфизм клинических проявлений также маскирует ВРВМТ под эндометриоз, опущение внутренних гениталий, травматические невропатии после операций на органах малого таза, а также под некоторые экстрагенитальные заболевания: цистит, колит, болезнь Крона, пояснично-крестцовый радикулит, невралгию копчикового сплетения, даже патологию тазобедренного сустава [5].
Лечение. Этиологическим лечением ВРВМТ является устранение рефлюкса по гонадным венам, что может проводиться как хирургическим, так и консервативным методом. Основные задачи патогенетического лечения: восстановление венозного тонуса, улучшение гемодинамики и улучшение трофических процессов в органах малого таза. Симтоматическая терапия ВРВМТ направлена на устранение отдельных клинических проявлений заболевания: при болевом синдроме проводится назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, при маточных кровотечениях — гемостатическая терапия и т.д.
Комплексное лечение должно включать в себя лекарственную терапию и лечебную физкультуру, которая является базисным лечением, применяющимся с профилактической и противорецидивной целью. Лекарственную терапию целесообразно назначать лишь в период обострения ВРВМТ.
В лекарственной терапии ВРВМТ используются препараты различных фармакологических групп [2]. В основном применяется сочетание одного из венотропных препаратов с препаратами, обладающими антиагрегантными свойствами. Применение венотропных средств в комплексном лечении ВРВМТ может заметно варьировать. Можно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники, препараты для системной энзимотерапии. С целью нормализации реологических свойств крови в органах малого таза возможно применение пентоксифиллина.
Флебодиа 600 (диосмин) («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция) — ангиопротектор, широко применяемый во флебологии, оказывает разностороннее действие, что позволяет избежать полипрагмазии в лечении больных с ВРВМТ, применяется во II и III триместрах беременности. С одной стороны, препарат оказывает флеботонизирующее действие: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж, с другой — улучшает микроциркуляцию: повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость; а также оказывает противовоспалительное действие: усиливает сосудосуживающий эффект адреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана. Препарат назначают по 1 таблетке в сутки утром до завтрака в течение 2—4 мес. Основным принципом, которого необходимо придерживаться при лечении ВРВМТ, является периодический курсовой прием препарата. В клинической практике не отмечены какие-либо побочные эффекты при приеме препарата у беременных.
Сохранение болевого синдрома служит показанием к хирургическому вмешательству, основной целью которого является ликвидация патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены.
Оптимальным методом признана эмболизация яичниковых вен под контролем ангиографии (рентгенэндоваскулярная окклюзия). Для этого под местной анестезией через небольшой прокол бедренной вены в вену яичника вводится катетер толщиной 1 мм и через него вводится склерозирующее вещество, которое облитерирует просвет яичниковой вены за 20—30 мин, либо устанавливается эмболизационная спираль, ко торая также полностью перекрывает просвет сосуда. Эффективность эмболизации такая же, как и при хирургическом лечении, но риск развития осложнений и рецидива заболевания значительно меньше.
Альтернативным методом является резекция гонадных вен с использованием забрюшинного или лапаротомного доступа либо клиппирование под контролем эндоскопа. Как дополнительный вариант лечения возможно использование пластики связочного аппарата матки, устраняющий ее ретрофлексию.
Флебэктомия в промежности может быть осуществлена двумя способами. В первом случае выполняют дугообразный разрез по переходной складке больших половых губ. При их гипертрофии избыток кожи иссекают полумесяцем. Все обнаженные в подкожной клетчатке вены мобилизуют, пересекают между зажимами и лигируют. Накладывают внутрикожный съемный или рассасывающийся шов. Данный способ эффективен при выраженной варикозной трансформации вен промежности или при сочетании заболевания с гипертрофией больших половых губ. Второй вариант вмешательства предполагает выполнение минифлебэктомии по Варади из отдельных проколов кожи по ходу переходной складки больших половых губ. Особенностью вмешательства является необходимость лигирования пересеченных вен, так как добиться адекватного компрессионного гемостаза в этой области невозможно. В противном случае формируются обширные подкожные гематомы промежности и больших половых губ, которые рассасываются в течение нескольких месяцев и причиняют пациенткам физические страдания и психологический дискомфорт.
Профилактика рецидивов ВРВМТ. Профилактика подразумевает нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении. Необходима коррекция рациона за счет включения в него большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения. Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа («березка», «велосипед», «ножницы» и др.). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика — медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательным является ношение лечебных колготок II компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Возможно профилактическое назначение венотоников курсами через 2—4 мес. Значительным преимуществом обладает флебодиа 600 вследствие возможности однократного приема в течение суток.
Критерии эффективности лечения ВРВМТ:
- купирование клинических симптомов ВРВМТ;
- уменьшение степени ВРВМТ и улучшение венозного дренирования (по данным дополнительных методов исследования);
- длительная ремиссия заболевания;
- улучшение качества жизни.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями варикозной болезни вен малого таза, связанными с нарушением венозного оттока, являются дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря. На этом фоне возможно развитие воспаления и тромбоза варикозных вен малого таза. Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой служат варикозно-расширенные вены малого таза, считается казуистикой.
Литература
