Применение актовегина и цераксона для коррекции когнитивных нарушений при легкой черепно-мозговой травме

Комментарии

Опубликовано в журнале:


«ФАРМАТЕКА»; № 14; 2011; стр. 60-64.

Е.А. Дроздова
I неврологическое отделение МЛПУ "Городская больница № 13", Нижний Новгород

Представлены результаты исследования комбинированной терапии цераксоном и актовегином с участием 74 пациентов с сотрясением головного мозга давностью от 2 до 15 дней. Из них 54 человека получали традиционную терапию, а 20 пациентов помимо традиционной терапии в течение 3 месяцев принимали актовегин (400 мг 3 раза в сутки) и цераксон (200 мг 2 раза в сутки). В результате исследования установлено, что применение актовегина и цераксона приводит к более полному регрессу нейродинамических расстройств, повышению речевой активности, восстановлению ассоциативных взаимодействий в работе полушарий головного мозга. Кроме того, отмечено значительно более выраженное улучшение субъективных показателей (общего самочувствия, работоспособности, утомляемости). Терапия актовегином и цераксоном способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений при острой легкой черепно-мозговой травме. Данный клинический эффект препаратов способствует повышению качества жизни пациентов.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, когнитивные нарушения, цераксон, актовегин

The article presents the results of study of combination therapy with ceraxon and аctovegin among 74 patients with brain concussion for 2 to 15 days after trauma. Of these, 54 patients received conventional therapy, and 20 patients, received аctovegin (400 mg 3 times daily) and ceraxon (200 mg 2 times a day) within 3 months in addition to conventional therapy. The study found that the use of ceraxon and аctovegin leads to a more complete regression of neurodynamic disorders, increase speech activity, and restoration of associative interactions in the cerebral hemispheres. In addition, significantly greater improvement in subjective measures (general health, performance capability, fatigue) was observed. Therapy with аctovegin and ceraxon provides decrease of severity of cognitive impairment in acute mild traumatic brain injury. This clinical effect of the drugs contributes improvement of quality of life of patients.
Key words: traumatic brain injury, brain concussion, cognitive disorders, ceraxon, аctovegin

В настоящее время проблема когнитивных нарушений у различных категорий пациентов стала одной из наиболее актуальных и исследуемых во всем мире. Современное развитие реабилитационной техники привело к тому, что даже тяжелый двигательный дефицит у пациента приводит к менее выраженной социальной дезадаптации, чем дефект когнитивных функций. В самом деле достаточно однократных материальных затрат на адаптацию жилого помещения (расширение дверных проемов, устранение бордюров, установление поручней в жилых и санитарных помещениях, пандусов на лестнице и в транспорте и т. п.), приобретения электроприводной инвалидной коляски — и вот уже пациент с пара- или гемиплегией, но сохранным интеллектом обретает значительную степень независимости от окружающих. Этот человек получает или продолжает образование, трудовую деятельность, он свободен в выборе способов и мест времяпровождения, получении информации, социальных благ. Другой пациент, неимеющий исходного двигательного дефицита, но утративший способность самостоятельно контролировать свою повседневную деятельность, тазовые функции, прием пищи, оказывается полностью зависимым от посторонней помощи и нуждается в уходе столько времени, сколько лет ему предстоит жить. Материальные затраты на этих пациентов несопоставимы.

В результате технического прогресса число травм растет и будет расти. В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения в индустриально развитых странах. Как причина летальности травматизм занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Среди трудоспособного населения различные травмы являются ведущей причиной смерти, а смертность от ЧМТ превышает таковую от сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а от рака - в 20 раз. Ежегодно только в дорожно-транспортных происшествиях в России погибают более 30 тыс. человек. Повреждения черепа и мозга служат причиной летальности почти половины пострадавших с травмами. Частота ЧМТ в России колеблется от 1,8 до 4,7 на 1000 населения в год, в среднем 4,0—4,5. По данным Федерального центра нейрохирургии, ежегодно в России госпитализируют около 1 млн пациентов с ЧМТ, из них порядка 270 тыс. — с тяжелой или среднетяжелой ЧМТ, а остальные 730 тыс. — с диагнозами "сотрясение головного мозга (СГМ)" или "ушиб мозга легкой степени".

Наиболее высок травматизм именно в категории молодого трудоспособного населения. При этом пациенты с посттравматическими нарушениями когнитивных функций более значительно ограничены в повседневной деятельности или даже обречены на многолетний повседневный уход, затраты на который грандиозны! Таким образом, не вызывает сомнений актуальность дальнейшего изучения влияния ЧМТ на когнитивную сферу человека и путей воздействия на данную проблему, чтобы в конечном итоге уменьшить как материальные, так и психологические затраты на пациентов с данной патологией.

Проблеме медикаментозной коррекции когнитивных нарушений у пациентов с острой ЧМТ посвящено множество научных трудов и клинических исследований. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточного пространства развиваются отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления, дальнейшее ухудшение метаболизма и функциональной активности мозга.

Основным направлением лечения острой ЧМТ являются оперативное вмешательство и консервативная терапия. При СГМ в комплекс консервативной терапии традиционно включают соблюдение постельного режима в течение 7—10 дней, применение седативных (диазепам, хлордиазепоксид), гипосенсибилизирующих (дифенгидрамин, прометазин), вегетотропных (L-гиосциамина сульфат, платифиллин), дегидратирующих (фуросемид) препаратов. Общепризнанно, что консервативная терапия ЧМТ должна быть этапной и преемственной: стационарное лечение в острой фазе с дальнейшим продолжением терапии в амбулаторных условиях (А.Н. Коновалов и соавт., 1994). В качестве лечебных средств многие исследователи предлагают использовать препараты нейропротекторного действия. Так, В.Д. Даминов и В.В. Германович изучили положительный эффект холина альфосцерата в комплексном лечении больных, перенесших ЧМТ. Эффективность ривастигмина в лечении последствий ЧМТ показали Е.А. Кондратьева и соавт. (2009). Сравнительное исследование эффективности мемантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств провели М.М. Одинак и соавт. (2005). Во всех исследованиях в большей степени анализировалось течение травматической болезни мозга у пациентов, перенесших тяжелую травму.

Однако, возвращаясь к рассмотренным выше данным о значительной выраженности и высокой частоте посттравматических когнитивных нарушений, подавляющей доле пациентов именно с “легкой” травмой среди всех лиц с ЧМТ необходимо в корне менять устаревшее представление о пациентах с СГМ и ушибами головного мозга легкой степени как о “легких” больных, которые не требуют существенной нейротропной терапии.

Учитывая существенную роль метаболических нарушений в патогенезе легкой ЧМТ, мы сделали попытку использовать в схеме лечения СГМ комбинацию препаратов цераксон (цераксон) и актовегин как эффективных корректоров различных звеньев патогенеза травматической болезни (электролитного дисбаланса, метаболического ацидоза, тканевой гипоксии, энергетического дефицита). Эффективность применения этой комбинации была убедительно показана ранее в работе кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы № 31 Москвы “Исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии цераксоном и актовегином больных в остром периоде ишемического инсульта”. Безусловно патология пациентов в этом исследовании была иной, однако механизмы повреждающего действия ишемического и травматического факторов в значительной мере схожи и на определенном этапе течения заболевания морфологические изменения становятся однотипными (Н.А. Шамалов и соавт., 2009).

Материал и методы
Для оценки эффективности коррекции когнитивных нарушений при острой легкой ЧМТ была обследована группа пациентов, состоявшая из 74 человек в возрасте от 20 до 60 лет с СГМ давностью от 2 до 15 дней. Первую подгруппу составили 54 пациента, которые получали традиционную терапию, включавшую в остром периоде преимущественно препараты симптоматического действия (анальгетики и дегидратирующие средства), а на амбулаторном этапе - сосудистые препараты (винпоцетин) и мочегонные (диакарб). Двадцати пациентам второй подгруппы помимо традиционной терапии в течение 3 месяцев назначали актовегин в виде таблеток в дозе 400 мг 3 раза в сутки и цераксон в дозе 200 мг (2 мл) 2 раза в сутки в виде раствора для приема внутрь. В группу контроля вошли 40 условно здоровых добровольцев соответствующего возраста, не имевших острой ЧМТ и последствий ранее перенесенных травм.

Оценку когнитивных функций проводили с использованием тестов литеральных ассоциаций, категориальных ассоциаций, краткой шкалы оценки психического статуса, батареи лобных тестов, теста рисования часов, запоминания 10 и 12 слов, теста ориентации линий, теста на запоминание 6 абстрактных фигур, Бостонского теста, Trail marking test part A and B, теста узнавания недорисованных предметов. Пациентов обследовали дважды: в остром периоде травмы и спустя 3 месяца.

Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов составил 39,6 ± 8,4, здоровых добровольцев -40,2 ± 11,4 года. Среднее и среднее специальное образование среди пациентов с СГМ имели 42 % пациентов, высшее - 43 %, остальные 15 % - неполное среднее или начальное. В контрольной группе 40 % составили лица со средним и средним специальным образованием, 57,5 % - с высшим образованием, один человек (2,5 %) имел неполное среднее образование. По наличию сопутствующих заболеваний группы здоровых добровольцев и пациентов с легкой ЧМТ практически не различались. Средняя частота сопутствующих заболеваний среди лиц до 40 лет составила 40 % в группе здоровых и 32 % среди пациентов с СГМ. Среди лиц от 40 до 60 лет те или иные хронические заболевания отметили 82,5 % здоровых добровольцев и 68,0 % больных. Тяжелых сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринных и других заболеваний в обеих группах выявлено не было. Таким образом, существенных различий между группой пациентов и контрольной группой по критериям возраста, уровня образования, наличия сопутствующей патологии не отмечено.

При исследовании клинических симптомов установлено, что наиболее частымижалобамиупациентовсСГМ на момент проведения исследования были головная боль различной интенсивности (69 %) и головокружение (29 %), реже отмечалась тошнота (17 %). Потерю сознания в момент травмы достоверно отметили 53 % пострадавших (необходимо заметить, что остальные пациенты не могли полностью исключить секундную потерю сознания, но точно оценить затруднялись из-за кратковременных амнестических нарушений). Нарушения памяти в перитравматическом периоде удалось выявить среди 62 % больных; как правило, они касались собственно момента получения травмы и ближайших последующих событий. В неврологическом статусе наиболее часто имели место атаксия в позе Ромберга (54 %) и вегетативные нарушения в виде гипергидроза кистей и стоп (66 %), реже выявлялись нистагм (23 %) и легкая асимметрия лицевой мускулатуры (9 %). В группе здоровых добровольцев активные жалобы отсутствовали, очаговой неврологической симптоматики также не наблюдалось, но явления акрогипергидроза были отмечены у 6 из10 молодых женщин (60 % в возрастной группе и 15 % от общего числа обследованных) и у 2 из 10 молодых мужчин (20 % в возрастной группе, 5 % от общего количества).

Таким образом, никакими абсолютно патогномоничными, специфическими, постоянными жалобами или неврологическими симптомами СГМ не характеризуется и клиническая диагностика данного состояния строится на весьма субъективных признаках (наличии факта механической травмы головы в сочетании с разнообразными жалобами и нестойкими полиморфными неврологическими симптомами).

Значительно более информативными оказались результаты нейропсихологического исследования пациентов с СГМ. Отклонения по результатам тестов были выявлены среди 96 % из них. При этом неспецифические, интегральные экспресс-тесты, единственно применяющиеся в повседневной врачебной практике, и то далеко не всеми врачами, практически не показали различий между здоровыми добровольцами и пациентами с острой травмой. Помимо экспресс-тестов были проведены стандартные нейропсихологические исследования. Наиболее отчетливые нарушения в остром периоде выявлены у пациентов при оценке памяти (при этом более отчетливо были нарушены процесс извлечения оперативной информации, а также вспоминание ранее знакомых словесных элементов), внимания, скорости переключения и избирательности выполнения задания, при выполнении заданий на сложный (симультанный) гнозис, что свидетельствует о значительном затруднении функционирования ассоциативных и комиссуральных связей и нарушении вследствие этого слаженной работы сложных интегративных структур. То есть в наибольшей степени у пациентов пострадали нейродинамические процессы в отсутствие отклонений в “очаговых” функциях (речь, гнозис, праксис как отдельные элементы мышления не пострадали).

При повторной оценке данных основной и контрольной групп также выявлены значительные различия. Результаты тестов как в подгруппе пациентов, получавших стандартную терапию, так и у тех, кто дополнительно принимал цераксон и актовегин, даже спустя 3 месяца после травмы по большинству показателей “не дотягивали” до уровня здоровых добровольцев, однако во второй подгруппе эти различия были значительно менее выражены. Наиболее отчетливая разница отмечена в тестах на вербальные и категориальные ассоциации, перевернутом тесте ориентации линий, тестах 12 слов (непосредственное и отсроченное воспроизведение без подсказки) и 6 предметов (общий балл), бостонском тесте (часть В), Trail Marking Test part A and B, узнавании недорисованных предметов (см. таблицу).

Таблица

Результаты тестов нейропсихологического исследования

Тесты для оценки когнитивных функций

Показатели, баллы

здоровые добровольцы СГМ - острый периодСГМ - 3 месяца стандартной терапииСГМ - 3 месяца цераксон + актовегин
Литеральные ассоциации18,20 ± 1,4813,13 ± 3,2314,20 ± 3,3816,5 ± 1,21
Категориальные ассоциации20,00 ± 0,0015,80 ± 2,9617,67 ± 2,2918,72 ± 3,01
MMSE (mini-mental state examination)29,70 ± 0,6728,07 ± 1,03--
Часы 10,00 ± 0,0 9,93 ± 0,26--
Тест-ориентации линии прямой14,80 ± 0,213,6 ± 1,3014,40 ± 1,1214,38 ± 1,30
Тест-ориентации линии перевернутый14,40 ± 1,2612,20 ± 1,4213,73 ± 2,1514,42 ± 1,14
12 слов - непосредственное воспроизведение без подсказки8,10 ± 1,207,00 ± 1,737,67 ± 1,447,90 ± 1,23
12 слов - непосредственное воспроизведение с подсказкой11,80 ± 0,6311,47 ± 1,1311,93 ± 0,2611,80 ± 1,12
12 слов - отсроченное воспроизведение без подсказки9,30 ± 1,257,00 ± 2,108,40 ± 1,509,00 ± 1,90
12 слов - отсроченное воспроизведение с подсказкой11,90 ± 0,3211,33 ± 1,1811,80 ± 0,5611,80 ± 0,63
12 слов, показатель интерференции0,10±0,320,13 ± 0,350,13 ± 0,520,10 ± 0,35
6 предметов, суммарный балл22,70 ± 1,5718,67 ± 4,3521,27 ± 2,4622,12 ± 2,36
6 предметов, показатель интерференции0,00 ± 0,000,13 ± 0,350.07±0.260,11 ± 0,36
Бостонский тест, часть А0,00 ± 0,000,20 ± 0,410,00 ± 0,000,00 ± 0,00
Бостонский тест, часть Б0,00 ± 0,003,87 ± 1,731,73 ± 1,710,20 ± 0,12
Trail Marking Test A32,00 ± 9,1244,87 ± 13,8838,27 ± 10,7535,63 ± 8,40
Trail Marking Test B75,50 ± 17,51107,80 ± 44,7482,93 ± 22,7079,00 ± 11,28
Недорисованные предметы11,70 ± 0,489,27 ± 1,4910,80 ± 1,0111,80 ± 0,51

Таким образом, в результате исследования установлено, что при СГМ применение актовегина и цераксона приводит к более полному регрессу нейродинамических расстройств, повышению речевой активности, восстановлению ассоциативных взаимодействий в работе полушарий головного мозга, чем стандартная терапия. Кроме того, отмечено значительно более выраженное улучшение субъективных показателей (общего самочувствия, работоспособности, утомляемости) при контрольном собеседовании спустя 3 месяца в подгруппе пациентов, получавших цераксон и актовегин. Переносимость терапии была удовлетворительной.

Заключение
Таким образом, острая ЧМТ остается важной медико-социальной проблемой как на этапе диагностики и лечения, так и в дальнейшем — при выходе пациента “в свет”. Наиболее постоянными и характерными для острой легкой ЧМТ являются вегетативные расстройства при оценке неврологического статуса и нейродинамические нарушения при исследовании когнитивных функций. Отсутствие жалоб и неврологических симптомов в ближайшие сроки после травмы не должно быть основанием для преждевременного возвращения пациента к трудовой и социальной деятельности, особенно когда его профессия требует повышенного внимания и связана с высоким риском (водители, диспетчеры, электрики). Терапия актовегином и цераксоном способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений при острой легкой ЧМТ и улучшению общего самочувствия и работоспособности. Данный клинический эффект препаратов способствует повышению качества жизни пациентов.

Информация об авторе:
Дроздова Е.А. — врач-невролог высшей категории, исполняющая обязанности заведующей 1-м неврологическим отделением для больных ОНМК МЛПУ "Городская больница № 13" Нижнего Новгорода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко А.В., Костенко Е.В., Батышева Т.Т., Зайцев К.А. Черепно-мозговая травма // Consillium Medicum, 2008. Т. 9. № 8.
2. Визило Т.Л., Власова И.В. Клиниконеврологическая характеристика больных травматической энцефалопатией // Политравма, 2006. С. 68-72.
3. Гиткина Л.С., Олешкевич Ф.В., Климович А.М. и др. Состояние трудоспособности после черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии, 1992. № 1. С. 11-4.
4. Даминов В.Д., Германович В.В. Лечение черепно-мозговой травмы. Применение Глиатилина в комплексном лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму. www. pirogov-center.ru
5. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Ураков С.В. Прогноз восстановления психической деятельности больных с черепно-мозговой травмой. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М., 2002. Т. 3. С. 463-98.
6. Захаров В.В. Нарушение когнитивных функций как медико-социальная проблема //Доктор.Ру 2006. № 5 С. 19-24.
7. Кондратьева Е.А., Боровикова В.Н., Кондратьев С.А., Дрягина Н.В., Вороненко В.А. Роль ривастигмина (экселона) в лечении последствий черепно-мозговой травмы // Журнал неврологии и психиатрии, 2009. № 1 С. 55-58.
8. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепномозговой травме. М., 1998. Т. 1. С. 550.
9. Курако Ю.Л. Волянский В.Е. О синдромах восстановительного и резидуального периодов травматической болезни головного мозга // Врачебное дело, 1980. № 2. С. 87-92.
10. Крылов В.Е., Фалина Т.Г., Ермакова О.В. Отдаленные последствия травмы головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1987. № 5. С. 646-50.
11. Лекции по черепно-мозговой травме: Учебное пособие/ Под ред. В.В. Крылова М., 2010.
12. Лихтерман Л. Сотрясение головного мозга // Медицинская газета, 1999. № 19.
13. Лихтерман Л.Б. Клиническая классификация последствий черепно-мозговой травмы. Методические рекомендации НИИ нейрохирургии им. Бурденко. М., 1991. С. 21-9.
14. Одинак М.М., Литвиненко И.В., Емелин А.Ю. Открытое сравнительное исследование эффективности мемантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств // Неврологический журнал, 2005. № 10. С. 32-8.
15. Педанченко Г.А., Педанченко Е.Г., Ризак М.М. Особенности закрытой черепно-мозговой травмы у лиц старческого возраста // Вопросы нейрохирургии, 1991. № 4. С. 13-5.
16. Писчаскина Н.Ю. Особенности течения последствий легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмы у больных трудоспособного возраста (клинические и социальные аспекты). Дисс. канд. мед. наук. СПб., 2006. С. 140.
17. Шамалов Н.А., Стаховская Л.В., Шетова И.М. и др. Исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии цитиколином и актовегином больных в остром периоде ишемического инсульта. Шевага В.Н. Ранние и отдаленные последствия черепномозговой травмы: медико-социальные аспекты и возможности нейропротекции // Медицинская газета "Здоровье Украины", 2009. № 5. С. 45.
18. Adamovich BB, Henderson JA, Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injuried patient: a dynamic approach. London: Taylor&Francis 1985:198.
19. Johnstone N, Hexum CL, Ashkanazi G. Extent of cognitive decline in traumatic brain injury based on estimates of premorbid intelligense. Brain injury 1995;4:377-84.
20. Holder S. Cognitive impairment in traumatic brain injury cases. Head and brain injuries 2008;2.
21. Kurki T, Tenovo O. Longitudinal cognitive changes in traumatic brain injury. Neurology 2006;66:187-92.
22. Binder LM. A review of mind head trauma. Part II: Clinical implications. Clin Exp Neuropsychol 1997;19(3):432-57.
23. Cossa FM, Fabiani M. Attention in closed head injury: a critical review. Ital J Neurol Sci 1999;20(3):145-53.
24. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, Lewis WA. The Westmead Head Injury Project. Physical and social outcomes following severe head injury. Br J Neurosurg 1993;7(6):643-50.
25. Gonser A. Prognosis, long-term sequelae and occupational reintegration 2-4years after severe craniocerebral trauma. Nervenarzt 1992;63(7):426-33.
26. Hart T, Hammond FM, Frol AB, et al. Impact of age on long-term recovery from traumatic brain injury. Arch Phys Med Rechabilitation 2008;89(5):896-903.
27. Navratil O, Smrka M, Hanak P. The outcome, working ability and psychic changes after traumatic brain injury. Bratisl Lek Listy 2006;107(4).110-12.

1 сентября 2013 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика