Психосоциальные факторы

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

14. Психосоциальные факторы

Научный поиск последних 50 лет убедительно показал, что некоторые психосоциальные факторы являются независимыми ФР развития ССЗ, неблагоприятных исходов и смерти от ССЗ [192].

К числу таких факторов относятся:

• стресс острый и хронический (на работе и в семейной жизни),
• низкая социальная поддержка (социальная изоляция),
• низкий социально-экономический статус,
• негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные.

Перечисленные психосоциальные факторы, в числе 9 других ФР, определяют заболеваемость ИМ по данным крупнейшего международного исследования последних лет INTERHEART, проведенного в 52 странах мира с участием более 29 000 пациентов [10]. Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению немедикаментозных рекомендаций по коррекции ОЖ, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения.

Следует отметить, что психосоциальные факторы тесно ассоциированы друг с другом. Так, у лиц с низким социально-экономическим статусом чаще отмечаются стрессы различной силы, которые потенцируют низкая социальная поддержка и негативные эмоциональные состояния.

Среди психосоциальных факторов наиболее весомая научная база, в отношении влияния на заболеваемость и смертность от ССЗ, накоплена по негативным эмоциональным состояниям, прежде всего депрессивным. В большом числе длительных проспективных исследований установлено, что при исходном наличии депрессивной симптоматики последующий риск развития ИБС увеличивается от 1,5 до 4,5 раз [193–200]. По меньшей мере, в 10 проспективных исследованиях показано увеличение риска ИБС при исходном наличии тревоги [201–203]. По данным опубликованного в 2010 году крупного метаанализа 20 проспективных исследований, включавших около 250 000 исходно здоровых жителей США, Норвегии, Нидерландов, Швеции, Японии и Великобритании, наличие тревожной симптоматики ассоциировалось с повышенным риском последующего развития и смерти от ИБС. В отдельных работах получены данные о том, что наличие тревожной и депрессивной симптоматики увеличивает риск развивающейся впоследствии АГ (независимо от расы), а также МИ [204].

Результаты исследований, изучавших влияние депрессии на кардиоваскулярный прогноз, не всегда однозначны. Тем не менее, в большинстве работ показано, что депрессивная симптоматика повышает риск развития кардиоваскулярных катастроф как у лиц исходно не страдающих ССЗ, так и у больных ССЗ (после корректировки по другим ФР). Причем установлен дозазависимый эффект: при более выраженной депрессии, кардиоваскулярные осложнения развиваются раньше, и они более тяжелые. Уровень смертности у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих депрессию при выписке из стационара, по данным разных исследований в 1,5–6 раз выше, чем у больных, не имеющих признаков депрессии.

Негативное влияние психосоциальных факторов (стресс острый и хронический, депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика) на прогноз при АГ/ИБС установлено в первом крупномасштабном российском проспективном исследовании КООРДИНАТА [205]. Наличие депрессивной симптоматики у пациентов с АГ/ИБС при исходном обследовании в 1,6–1,8 раз повышает риск последующего развития кардиоваскулярных катастроф и смерти от всех причин за период 3-летнего наблюдения.

14.1. Эпидемиология психосоциальных ФР

В современных условиях значительной интенсификации и индивидуализации ОЖ с ослаблением социальных связей, значимость психосоциальных ФР повышается. Исследования, проведенные в целом ряде стран, свидетельствуют, что вклад психосоциальных ФР в развитие ССЗ увеличивается в периоды коренных социально-экономических и политических преобразований в обществе. Это подтверждает также российский опыт: пики увеличения заболеваемости и смертности от ССЗ последних десятилетий обнаружили четкий параллелизм с политическими и экономическими преобразованиями в России. Выборочные исследования выявили значительное повышение уровня психосоциального стресса, увеличение распространенности психологической дезадаптации, пограничных состояний, тревожных, депрессивных расстройств у населения. Необходимо отметить, что уровни традиционных ФР ССЗ за обозначенный период не подверглись заметной динамике.

Распространенность тревожных расстройств в общемедицинской практике составляет 5–15 %.

Распространенность субсиндромальной тревоги вдвое выше, по некоторым данным симптомы тревоги отмечаются у 28–76 % больных общемедицинской сети здравоохранения [206]. Установлено, что пациенты с симптомами тревоги в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2 раза чаще невролога и в 1,5 раза чаще госпитализируются.

Доля депрессивных расстройств, среди больных общесоматического профиля, по разным оценкам колеблется от 10 до 33 % [207]. Так называемая большая депрессия (отвечающая критериям МКБ-10) отмечается у 16–19 % больных ИБС, 24 % больных с СД и более 30 % больных, перенесших МИ. Распространенность субсиндромальных депрессивных состояний гораздо выше. Два крупных эпидемиологических исследования КОМПАС и КООРДИНАТА [205, 206], проведенные в России в 2001–2010 годах, с общим числом более 12 000 включенных больных общемедицинской сети здравоохранения, показали, что симптомы депрессии и тревоги присутствуют у, примерно, половины больных АГ, ИБС и ХСН, а выраженная симптоматика, с высокой степенью вероятности свидетельствующая о наличии клинически значимой тревоги/депрессии, имеет место почти у каждого третьего больного (28 % – при АГ, 31 % – ИБС, 38 % – ХСН). Особенно часто психопатологические расстройства отмечаются после перенесенного ИМ, МИ, операции АКШ, а также при СН.

По оценкам экспертов ВОЗ депрессия к 2020 году будет второй, по значимости, причиной инвалидизации и смертности населения Земли и будет уступать первенство только ИБС.

14.2. Скрининг

Учитывая отчетливое влияние психосоциальных факторов на кардиоваскулярный прогноз, у всех пациентов следует оценивать эти факторы методом опроса или с помощью специальных опросников.

Низкий социально-экономический статус констатируют при наличии у пациента среднего или незаконченного среднего образования и низкого уровня дохода. Поскольку оценка уровня дохода крайне субъективна и различается, в том числе в зависимости от региона проживания, целесообразно предложить пациенту самому оценить свой доход по категориям: низкий, средний, высокий.

Низкая социальная поддержка оценивается в ходе ответа на вопрос: “Есть ли у Вас семья, супруг (а), дети, родственники, друзья, с которыми Вы часто общаетесь?”, – и считается низкой при отсутствии у человека семьи или постоянного партнера, детей, родственников, друзей.

Стресс острый и хронический

Острый стресс констатируют как реакцию на стрессор большой силы – пережитую катастрофу, террористический акт, смерть близкого человека, развод и пр.

Диагностика хронического психоэмоционального стресса затруднительна. Хотя существуют методики оценки уровня стресса (например, тест Л.Ридера), в практике они используются мало. Оценить уровень хронического стресса можно в ходе ответа пациента на вопрос: “Имеются ли у Вас проблемы, которые являются причиной серьезных переживаний, на работе/дома?”.

Тревожные/депрессивные состояния

Позитивный ответ на вопрос: “Испытываете ли Вы чувство постоянного беспокойства, тревоги, зачастую без особых на то причин?”, – указывает на возможно имеющееся у пациента тревожное состояние.

Позитивный ответ на вопросы:
√"Испытываете ли вы чувство подавленности, депрессии и безнадежности?";
√"Утратили ли вы интерес к жизни?", – указывают на возможно имеющееся у пациента депрессивное состояние.

Скрининг тревожных и депрессивных состояний может проводиться с помощью стандартизованных опросников. Одним из наиболее надежных скрининговых психодиагностических инструментов для общемедицинской сети здравоохранения является Госпитальная шкала тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS [208] (Приложение 12). Несмотря на полезность применения психометрических инструментов необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психопатологического состояния, однако требуют уточнения в ходе клинического осмотра.

Учитывая высокую распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов ХСН, СД, а также больных, перенесших ИМ, операцию АКШ, МИ, целесообразно проведение скрининга с целью выявления тревожных/депрессивных расстройств, прежде всего, среди этих категорий больных.

14.3. Контроль психосоциальных ФР

Коррекция психосоциальных ФР способствует улучшению психологического статуса, качества жизни больных, их приверженности к медикаментозному лечению и изменению ОЖ в позитивном направлении.

Лицам с низкой социальной поддержкой необходимо проведение разъяснительной беседы по поводу данного ФР. Рекомендуется расширение социальных контактов, участие в формальных и неформальных объединениях по интересам, а также групповом психологическом тренинге.

Лицам с высоким суммарным кардиоваскулярным риском, больным ССЗ, имеющим высокий уровень психоэмоционального стресса, необходимо давать рекомендации по управлению стрессом. Необходимо:

• Нормализовать режим труда и отдыха;
• Спать не менее 7–8 часов;
• Регулярно использовать отпуска;
• Увеличить физическую активность (особенно показано плавание, другие виды водной нагрузки, а также аэробная нагрузка);
• Освоить несложные техники релаксации.

В случае необходимости показано индивидуальное или групповое консультирование у психолога/ психотерапевта.

При клинически значимых тревожных, депрессивных и смешанных состояниях рекомендуется немедикаментозная или медикаментозная терапия. Из эффективных немедикаментозных мер следует отметить психотерапию (чаще когнитивную поведенческую), увеличение физической активности и реабилитацию (особенно после перенесенного ИМ, инсультов, операций реваскуляризации миокарда).

При клинически значимых тревожных расстройствах назначаются препараты с доказанным противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Чаще всего используются бензодиазепиновые транквилизаторы, которые позволяют быстро купировать тревогу у самых разных категорий пациентов. Бензодиазепиновые транквилизаторы могут применяться только непродолжительное время в связи с опасностью развития привыкания. В этой связи представляется перспективным использование небензодиазепиновых анксиолитиков, к которым привыкание не развивается, например, гидроксизина или отечественного препарата афобазола.

При депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях препаратами выбора являются антидепрессанты. Антидепрессанты нормализуют патологически измененное гипотимическое (депрессивное) настроение и способствуют редукции когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений, обусловленных депрессией. В то же время антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний.

Для использования в общемедицинской практике рекомендуются антидепрессанты новых поколений, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). У препаратов этой группы благоприятный кардиальный профиль, они хорошо переносятся и безопасны даже у наиболее уязвимых категорий больных, например, пожилых больных и больных ССЗ. Наибольшая доказательная база по применению антидепрессантов в кардиологической практике накоплена в отношении 2 препаратов из группы СИОЗС – сертралина и циталопрама. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что сертралин и циталопрам безопасны при назначении больным ИБС и при этом эффективны при лечении депрессий средней тяжести, тяжелых и рекуррентных депрессий. Эти препараты являются препаратами выбора для лечения депрессий после перенесенных ИМ, других кардиоваскулярных событий. Благоприятный кардиальный профиль и высокую терапевтическую эффективность имеют также селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин). Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы больным ССЗ не рекомендуются, ввиду их кардиотоксических эффектов.

Показано, что лечение постинфарктной депрессии не только способствует улучшению психоэмоционального состояния больных, но и позитивно влияет на приверженность пациентов к лечению в целом. Вопрос о том, может ли адекватное лечение депрессии современными антидепрессантами улучшить кардиоваскулярный прогноз, в настоящее время остается открытым: противоречивые результаты были получены в ряде проспективных исследований (MIND-IT [209], SADHART [210], ENRICHD [211, 212]). По данным исследования ENRICHD, при назначении больным ИМ терапии СИОЗС достоверно уменьшается число повторных кардиоваскулярных событий в течение 6 месяцев наблюдения.

При лечении депрессивных и тревожно-депрессивных состояний в кардиологической и общемедицинской практике целесообразно придерживаться следующих основных принципов:

1. Назначать антидепрессанты только при депрессивных состояниях легкой/средней тяжести (по возможности после консультации с психиатром). Лечить тяжелые и рекуррентные депрессии может только врач-психиатр/ психотерапевт;

2. Отдавать предпочтение антидепрессантам новых поколений, прежде всего СИОЗС;

3. Не превышать рекомендуемые терапевтические дозы антидепрессантов, например, циталопрам – 20 мг (1 таб в сутки), сертралин – 100 мг (1–2 таб в сутки). Эти дозы являются начальными и в то же время терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести, т. е. в большинстве случаев титрации дозы не требуется.

4. Учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного с тем, чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта;

5. Соблюдать определенную длительность курсового приема – не менее 1,5 месяцев. При необходимости длительность лечения может быть увеличена до 4–6 месяцев и более, в зависимости от состояния пациента. Для антидепрессантов новых поколений привыкание, а также синдром отмены не характерны.

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

Комментарии