Заменители женского молока и их использование в питании детей первого года жизни

Статьи

Опубликовано в журнале:
Детский Доктор »» № 3'99

Вскармливание детей И.Я. Конь
Институт питания РАМН

В статье сравниваются качественные и количественные характеристики коровьего и грудного молока, показано преимущество последнего при вскармливании детей первого года жизни. Рассматриваются основные принципы создания молочных смесей для искусственного вскармливания грудных детей, особенности состава адаптированных, частично адаптированных и неадаптированных, а также "последующих" смесей.

Рациональное питание детей первого года жизни ("вскармливание", по принятой в нашей стране терминологии) является одним из важнейших условий, обеспечивающих как их адекватный рост и развитие, так и устойчивость к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здорового ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни [1, 2].

Организация рационального вскармливания, начиная с первых дней жизни ребенка, является необходимым звеном в общем комплексе профилактических мероприятий, направленных на поддержание здоровья и снижение заболеваемости и смертности детей раннего возраста.

Не вызывает сомнений, что оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни является материнское молоко. Его состав адекватен особенностям метаболизма малыша на ранних этапах онтогенеза. При этом грудное молоко является не только источником всех необходимых ребенку пищевых веществ, но содержит также большое количество биологически активных соединений и защитных факторов (ферменты, гормоны, иммуноглобулины, лактоферрин и др.), оказывающих влияние на рост и формирование иммунного статуса детей [3-5].

В то же время следует подчеркнуть, что в нашей стране уже к третьему месяцу вскармливается грудью в среднем не более 30% от общего числа детей первого года жизни [6]. Остальные 70% детей находятся на искусственном вскармливании, основу которого должны составлять современные заменители женского молока (адаптированные молочные смеси). Эталоном и моделью при создании этих продуктов служит женское молоко, к составу которого стремятся максимально приблизиться разработчики новых "формул". Данные о содержании основных пищевых веществ в зрелом женском молоке в сравнении с коровьим молоком (как основы современных заменителей грудного молока) представлены в таблице.

Таблица. Сопоставление состава женского и коровьего молока (на 100 мл) [7-9]

Белки, г	0,9-1,3	2,8-3,2
Сывороточные белки, %	65-80	20
Казвин, %	35-20	80
- лактальбумин, мг	26,0	9,0
- лактоглобулин, мг	-	30,0
Жиры, г	3,9-4,5	3,2-3,5
Линолевая кислота, %	13,0	1,6
ПНЖК/НЖК	0,40	0,04
Отношение омега-6/омега-З ПНЖК	10:1-7:1	0,9:1
Углеводы, г	6,8-7,2	4,8
Минеральные соли:
кальций, мг	34,0	120,0
фосфор, мг	14,0	95,0
кальций/фосфор	2,1-2,4	1,2-1,3
натрий, мг	17,0	77,0
калий, мг	50,0	143,0
Микроэлементы:
железо, мг	0,05	0,04
цинк, мг	0,12	0,40
йод, мкг	6,0	12,0
селен, мкг	1,50-2,00	4,0
Витамины:
А, мг	0,06	0,03
Е, мг	0,24	0,06
С,мг	5,20	1,10
В1, мкг	14,0	43,0
В2, мкг	37,0	156,0

Схема. Основные виды заменителей женского молока

Заменители женского молока
Сухие		Адаптированные, содержащие сывороточный белок и обогащенные таурином и карнитином. Адаптированные, только с добавлением сывороточных белков. Адаптированные казеиновые формулы. Частично адаптированные смеси. "Последующие" формулы.	Жидкие
Кислые	Пресные		Кислые	Пресные

Заменители женского молока могут быть сухими и жидкими (готовыми к употреблению), пресными и кисломолочными (см. схему). Они должны быть максимально приближены (адаптированы) по составу к женскому молоку и соответствовать особенностям метаболизма ребенка первого года жизни.

Как видно из таблицы, коровье молоко существенно отличается по своему составу от женского молока: в нем значительно выше общее содержание белка, прежде всего казеина, а также кальция, фосфора, калия, натрия, цинка, витаминов В1 и В2. Напротив, существенно ниже относительный уровень линолевой кислоты, витаминов Е, С, А и содержание углеводов. Важно подчеркнуть, что различия касаются не только количественного, но и, что не менее важно, качественного состава пищевых веществ. В первую очередь это относится к составу белков: женское молоко характеризуется преобладанием в нем так называемых сывороточных белков, в основном лактальбумина, и более низким уровнем казеина (бета-лактоглобулина). Их соотношение в зрелом молоке составляет 95:45 соответственно. Напротив, в коровьем молоке доминирует казеин, составляющий до 80% от общего содержания белков. Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более легкое расщепление пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения. В женском молоке выше содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и, прежде всего, линолевой кислоты (0,4-0,5 г/100 мл против 0,09 г/100 мл в коровьем молоке), а также омега-З ПНЖК, относящихся к числу незаменимых факторов питания, необходимых младенцу для построения и адекватного функционирования биомембран, формирования головного мозга и сетчатки глаза, образования ряда классов простагландинов, а также других представителей эйкозаноидов (тромбоксанов, простациклинов и др.) [10, 11]. При этом соотношение (омега-6 и омега-З ПНЖК является в женском молоке оптимальным и составляет 10:1-7:1 (против 0,9:1 в коровьем молоке).

Женское молоко характеризуется оптимальной жирнокислотной структурой триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающей высокую усвояемость входящих в их состав жирных кислот, а также наличием значительного количества карнитина - витаминоподобного соединения, способствующего внутриклеточному транспорту и окислению жирных кислот в организме младенцев. В женском молоке, в отличие от коровьего, содержится холестерин (10,0-19,0 мг/100 мл), участвующий в становлении процессов адекватной регуляции его собственного метаболизма в организме детей и профилактике их нарушений в более старшем возрасте [12, 13]. Исходя из указанных различий, основными подходами к созданию заменителей женского молока служат следующие направления адаптации коровьего молока:

• снижение общего содержания белка;
• коррекция белкового и аминокислотного состава (добавление сывороточных белков, цистеина и др.);
• повышение уровня общего жира и углеводов;
• оптимизация жирнокислотного и углеводного состава;
• уменьшение количества кальция, калия, натрия;
• обогащение комплексом витаминов, минеральных солей и микроэлементов;
• увеличение количества бифидогенных и защитных факторов;
• введение таурина, карнитина, инозита, полинуклеотидов и других биологически активных соединений.

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 2,8-3,2 г/100 мл в коровьем молоке до 1,5-1,8 г/100 мл в готовой смеси), что более соответствует уровню белка в женском молоке (0,8-1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек. Другим направлением адаптации является введение в заменители женского молока белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке значительно более нежный и легко усвояемый сгусток, а также обеспечивают большее приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу женского молока [14].

Большинство адаптированных заменителей женского молока содержат также таурин - свободную (т.е. не входящую в состав белков), содержащую серу аминокислоту, необходимую для построения сетчатки и головного мозга младенцев, всасывания жиров (образования парных желчных кислот) и др. Эта аминокислота для детей первых недель и месяцев жизни, особенно недоношенных, относится к числу незаменимых [15].

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену жира коровьего молока на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др.), что позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных кислот семейств омега-6 (линолевая кислота) и омега-З (линоленовая кислота и др.). Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот в клетках.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке ниже, чем в женском. Следует подчеркнуть, что лактоза обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает уровень рН и толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый, где служит субстратом для В. bifidus, под влиянием которой она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - декстрин-мальтозой, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у детей позднее, что способствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечивает возможность удлинения интервалов между ними. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт или различные виды патоки, а также глюкозный сироп. Спорным остается вопрос о возможности включения в состав смесей крахмала. Панкреатическая амилаза, являющаяся основным ферментом расщепления крахмала, достигает значимой активности не ранее 3-4-го месяца жизни. Вследствие этого крахмал не рекомендуется вводить в рацион ранее этого срока. В то же время в ряде исследований была выявлена возможность переваривания крахмала при участии другого фермента - глюкоамилазы, выделяемой клетками слизистой оболочки кишечника, - активность которого достаточно высока уже у новорожденных детей [16]. Это позволяет понять причину хорошей переносимости детьми первых месяцев жизни смесей, содержащих крахмал, которые проходили клиническую апробацию в нашей лаборатории ("Семилко", "Беби", производства компании "Нестле", Германия), а также многолетний успешный опыт использования заменителей женского молока, содержащих небольшие количества крупы или муки, в России ("Малыш") и Швеции.

Наконец, современные заменители женского молока содержат все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы (включая железо, цинк, медь, йод и др.) в адекватных и сбалансированных количествах. При этом чрезвычайно важным является, как было уже отмечено, снижение в заменителях уровня кальция, натрия и калия и обеспечение оптимального соотношения кальция и фосфора (не менее 1,2:1), необходимого для эффективного усвоения кальция ребенком.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: "Агу-1" стерилизованная (пресная) и кисломолочная (Россия); большое число сухих смесей, в том числе "Нан" (Швейцария), "Нутрилон" (Голландия), "Бэби" (Словения), "Пре-ХиПП" и "ХиПП-1" (Австрия), "Энфамил-1" (США), "ХуманаГ' (Германия), "Сэмпер-Бэби-1" (Швеция), "Фрисо-лак" ("Фрисланд", Голландия) и др.

Несколько менее адаптированными являются так называемые "казеиновые формулы". Они изготавливаются на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. К числу "казеиновых формул" относятся, например, такие смеси, как "Симилак" (США), "Нестожен" (Швейцария) и др.

К числу заменителей женского молока прошлых поколений относится группа частично адаптированных молочных смесей. В них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся "Малютка", "Малыш" (Россия), "Аптамил" (Германия) и др. Следует отметить, что в самое последнее время АО "Истра-Нутриция" совместно с нашей лабораторией несколько модифицировала состав смесей "Малютка" и "Малыш", оптимизировав их витаминный и, в известной степени, минеральный состав. Разработан также быстрорастворимый вариант "Малютки", который будет выпускаться под названием "Малютка Истринская".

В последние годы за рубежом разработаны и широко используются так называемые "последующие смеси", т.е. молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на "последующем" возрастном этапе - с 5-6 мес. Они отличаются от заменителей женского молока меньшей степенью адаптации и представляют собой частично адаптированные молочные смеси. Их производят из сухого цельного молока (без добавления молочной сыворотки), причем они содержат крахмал и сахарозу. Содержание в них белка и энергетическая ценность значительно выше, чем в "стартовых" заменителях женского молока (1,8-2,2 г/100 мл и 70-80 ккал/100 мл соответственно), что соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия в энергии и пищевых веществах. Важной особенностью "последующих" смесей является также повышенное содержание в них железа, что является одним из эффективных подходов к профилактике железодефицитной анемии, нередко возникающей у детей второго полугодия жизни в связи с истощением у них запасов железа, полученных от матери в период внутриутробного развития [17].

Последующие смеси, так же как и заменители женского молока, содержат все необходимые ребенку второго полугодия жизни витамины, минеральные соли и микроэлементы.

К числу "последующих смесей" относятся такие смеси, как "Агу-2" пресная и кисломолочная, "Нан" с 6 до 12 мес. (Голландия), "Нутрилон-2" (Голландия), "Галлия-2" (Франция), "Сэмпер-Бэби-2" (Швеция) и др.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:

• возраст ребенка - в первые 2-3 недели жизни ребенку предпочтительнее назначать пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси; причем наиболее целесообразно равное их количество в рационе;
• степень адаптированности смеси - чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 5-6 мес. ни в коем случае не следует назначать "последующие смеси", кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси, цельное коровье молоко;
• индивидуальную переносимость смеси.

Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический состав всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близок у разных смесей, что крайне затрудняет для практического врача выбор наиболее оптимальной молочной смеси именно для данного ребенка. В то же время в практике нередки случаи, когда у ребенка возникают выраженные аллергические реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но при этом он хорошо переносит другую смесь того же поколения. Более того, ряд детей дает аллергическую реакцию на адаптированные смеси, обогащенные сывороточными белками, но хорошо переносит менее адаптированные смеси, изготовленные на основе цельного коровьего молока.

С научной точки зрения, это указывает на важность дальнейшего углубленного изучения особенностей качества исходных компонентов заменителей женского молока и возможных изменений в их свойствах (прежде всего, в свойствах белков и жиров) в ходе технологического процесса, которые, вероятно, и предопределяют различия в переносимости детьми формально сходных (или даже идентичных) по составу молочных смесей.

С практической же точки зрения, это свидетельствует о необходимости максимальной индивидуализации питания детей и отказе от каких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за малышом в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта при условии ясных представлений врача об ингредиентном и химическом составе последнего. Литература

1. Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Diseases, Сер. техн. докл. ВОЗ, ВОЗ, Женева, 1990, с. 797.
2. Конь И.Я., Рациональное вскармливание и здоровье детей: современные аспекты, Росс. педиатр, журнал, 1999, N2, с. 45-48.
3.Воронцов И.Н., Фатеева Е.М., Хазенок Л.В. Естественное вскармливание, Спб, 1993, с. 198.
4. Handbook of Milk Composition, Jernek, Ed., New York, London, Acad. Press, 1995, p. 910.
5. Pomon S.J., Nutrition of Normal Infants, Mosby, 1993, p. 410.
6.Лешкевич И.А., Фатеева Е.М., Конь И.Я. и др. Вопросы организации здравоохранения и история медицины, 1997, N5, с. 13-17.
7. Heird W.C. Nutritional Requirements during Infancy, In: Present Knowledge in Nutrition, ILSI Press, Washington, DC. 1996, p. 396-403.
8. George D.E., De Francesca B.A. Textbook ofGastroenterology and Nutrition in Infancy, 2nd Ed, Lebentbal E., Ed., New York, Raven Press, 1989, p. 239.
9. Geigy Scientific Tables, 7th Ed., Basel, Ciha-Geigy Ltd., p. 688-689.
10. Innis S.M. Essential Dietary Lipids, In: Present Knowledge in Nutrition, ILSI Press, Washington, DC, 1996, p. 58.
11. Carbon S.E. Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids in Infants and Children, Annales Nestle, 1997, v. 55, p. 52-62.
12.Bergstrom E., Hennel O. Dietary Kits and Prevention of Atherosclerosis, lbid, p. 43-51.
13. Wong W.W. Feeding and Regulation of Cbolesterol Metabolism, In: Long Term Consequences of Earlу Feeding, 36th Nestle Workshop, 1995, p. 14-16.
14. Lonnerdal B., Atkinson S. Nitrogenous Components, In: Handbook of Milk Composition, NewYork, London, Acad. Press, 1995, p. 351-368.
15. Reeds P.J., Beckett P.R. Protein and Amino Acids, In: Present Knowledge in Nutrition, ILSI Press, Washington, DC, 1996, p. 87-88.
16. Ли П.K. Альтернативные пути переваривания крахмала и их значение для недоношенных и грудных детей, В кн.: Непереносимость углеводов у детей грудного возраста, М., 1984, с. 231-241.
17. Тоmon S. Iron (Ch. 14), In: Nutrition of normal infants, Moshy, 1993, p. 239.

Комментарии