Питание

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

6. Питание

Питание является одним из мощнейших факторов воздействия на организм человека: оно действует на него постоянно, на протяжении всей его жизни. И от того, насколько характер питания индивидуума, группы или населения отвечает физиологическим потребностям, зависит здоровье общества. С точки зрения кардиоваскулярной профилактики питание должно препятствовать возникновению и прогрессированию таких алиментарно-зависимых ФР ССЗ, как избыточная М Т, дислипидемия, А Г, в возникновении которых с высокой степенью достоверности доказана роль нарушений принципов здорового рационального питания.

Необходимо повышение как профессиональной компетенции медицинских работников в вопросах консультирования по питанию, так и информированности населения о принципах здорового питания.

6.1. Ключевые рекомендации по питанию

Каждая из ключевых рекомендаций основана на принципах доказательной медицины.

Принципы Здорового питания:

1. Энергетическое равновесие.
2. Сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ.
3. Низкое содержание жира с оптимальным соотношением насыщенных и ненасыщенных жиров.
4. Снижение потребления поваренной соли.
5. Ограничение в рационе простых углеводов (сахаров).
6. Повышенное потребление овощей и фруктов.
7. Использование цельнозерновых продуктов.
8. Потребление алкоголя в дозах, не превышающих безопасные.

1. Принцип энергетического равновесия.

Ключевая рекомендация: Энергетическая ценность рациона должна равняться энерготратам организма.

Избыток потребления энергии неизбежно приводит к отложению жира по следующему простому уравнению: калорийность пищи = энерготраты ± депо жира. Сниженная двигательная активность современного россиянина, в связи с механизацией труда и быта в сочетании с “шаговой” доступностью относительно дешевых рафинированных высококалорийных продуктов и общественных предприятий “быстрого питания” приводят к нарушению этого равновесия. Этим и обусловлена нарастающая распространенность в стране избыточной МТ и ожирения.

Энерготраты организма состоят, главным образом, из энергии основного обмена, необходимого для поддержания жизнедеятельности организма, и той энергии, которая обеспечивает движение. Основной обмен зависит от пола (у мужчин на 7–10 % больше), возраста (снижается на 5–7 % с каждым десятилетием после 30 лет) и веса (чем больше вес, тем больше энерготраты) (Приложение 4). Для мужчин и женщин среднего возраста (40–59 лет), среднего веса основной обмен равен, соответственно 1500 и 1300 ккал.

Для учета двигательной активности и расчета всех энерготрат основной обмен умножается на соответствующий коэффициент физической активности [62] (таблица 5).

Таблица 5. Коэффициенты физической активности в зависимости от характера труда

Таким образом, у лиц умственного труда калорийность рациона должна составлять.
1300 х 1,4 = 1800 ккал для женщин; 1500 х 1,4 = 2100 ккал для мужчин.

2. Принцип сбалансированности питания по содержанию основных пищевых веществ.

Пищевые вещества (в первую очередь основные – белки, жиры, углеводы) должны поступать в организм в определенных количествах и пропорциях [63–65].

Белки являются строительным материалом для организма. Это полипептиды, состоящие из аминокислот, из которых синтезируются все собственные белки организма (от соединительной ткани до клеток крови). Аминокислоты участвуют в синтезе гормонов, ферментов, иммуноглобулинов, в составе комплексов с другими химическими соединениями (липидами, металлами) они обеспечивают их “транспорт” по току крови в виде липопротеинов, гемоглобина и хромопротеидов. Различают белки растительного и животного происхождения, последние более полноценны, так как содержат набор эссенциальных несинтезируемых организмом аминокислот. 1 г белка при сгорании дает организму 4 ккал.

Жиры являются как пластическим, так и энергетическим материалом. 1 г жира при сгорании дает 9 ккал. Жиры – это эфиры глицерина с жирными кислотами, которые могут быть насыщенными (без двойных связей в углеродной цепи) и ненасыщенными: моно- (с одной двойной связью) и полиненасыщенные (с несколькими двойными связями). Насыщенные жирные кислоты (НЖК) содержатся в основном в животных жирах, ненасыщенные жирные кислоты (ННЖК) – в растительных маслах: мононенасыщенные (МНЖК) – в оливковом, рапсовом, соевом, а полиненасыщенные (ПНЖК) – в кукурузном, подсолнечном, льняном маслах. В зависимости от конформационной структуры молекулы и места нахождения двойной связи ПНЖК подразделяются на два основных семейства – омега-3 (ω-3 ПНЖК) и омега-6. ω-3 ПНЖК содержатся в рыбьем жире (жирной рыбе) и льняном масле. ПНЖК являются эссенциальными нутриентами. Важнейшие и не синтезируемые организмом ПНЖК: линолевую (омега-6, С18:2), альфа-линоленовую (омега-3, С18:3) и арахидоновую (омега-6, С20:4), называют еще и витамином F.

Биологические эффекты ПНЖК омега-3 (ω-3) типа и омега-6 (ω-6) типа в большинстве своем противоположны, поэтому для баланса гормональных, обменных, клеточных и других процессов необходимо одновременное поступление в организм ПНЖК обоего типа. Особенно это важно для липидного обмена, синтеза простагландинов, стабильности мембран (оболочек) клеток. Большее содержание в липидном слое клеток ПНЖК, особенно ω-3 ПНЖК улучшает функциональное состояние оболочки клетки и ее субклеточных структур, где сосредоточены рецепторы и ферменты клеток. Это способствует меньшей агрегации тромбоцитов, большей пластичности эритроцитов и миграционной способности лейкоцитов, высокой инсулиночувствительности печеночных и мышечных клеток, лучшему восприятию импульсов кардиомиоцитами. Вот почему жирные кислоты (ω-3 ПНЖК) обладают антитромботическим, гиполипемическим, антиаритмогенным и противовоспалительным действием.

Фосфолипиды также обладают мембранотропным свойством и являются стабилизирующими компонентами липопротеидных комплексов крови. Это обязательный компонент, как животных, так и нерафинированных растительных продуктов.

Жиры содержат жирорастворимые витамины: витамин А – в сливочном масле (рост и зрение), витамин Д – в рыбьем жире (фосфорно-кальциевый обмен), витамин Е – в растительных маслах (мощный антиоксидант). Стерины растительных масел – фитостерины (станолы и стеролы), конкурируя в организме со стерином животных жиров – холестерином, снижают абсорбцию холестерина в кишечнике.

Углеводы выполняют в организме энергетическую функцию. 1 г углеводов при сгорании дает организму, как и белок, 4 ккал. Углеводы бывают простые и сложные. Наиболее важные для организма простые углеводы – это моносахариды: глюкоза, фруктоза и дисах-риды: сахароза, лактоза. Сложные углеводы – это полимеры из моносахаридов. Они делятся на перевариваемые: крахмал из растительных продуктов и гликоген из мяса и неперевариваемые: пищевые волокна, играющие важную роль в переваривании, всасывании и моторной функции ЖКТ. Неперевариваемые пищевые волокна в свою очередь бывают растворимые (пектины, камедь) и нерастворимые (целлюлоза и гемицеллюлоза).

Ключевая рекомендация: Рацион считается сбалансированным, когда белками обеспечивается 10–15 %, жирами – 20–30 %, а углеводами 55–70 % (10 % простыми углеводами) калорийности [64, 66].

Как рассчитать необходимое количество (в г) белка при рационе средней калорийности в 2000 ккал?
2000 ккал – 100 %
Х ккал – 15 % Х = 2000 х 15:100 = 300 ккал
Если учесть, что 1 г белка дает 4 ккал, то 300:4=75 г белка.

В этих 75 г белка практически поровну должны присутствовать животный белок (40 г) и растительный белок (35 г). Чтобы снабдить организм необходимым количеством животного белка (около 40 г), необходимо за сутки потреблять 200–250 г высокобелковых животных продуктов: мяса, рыбы, яиц, творога, сыра. Растительный белок организм получает из зерновых продуктов и картофеля (Приложение 5).

Примерный подсчет показывает, что человеку нужен 1 г белка на 1 кг нормального веса.

3. Низкое содержание жира с оптимальным соотношением насыщенных и ненасыщенных жиров.

Жирами должно обеспечиваться не более 30 % калорийности; соотношение различных жиров должно быть равным (по 10 %). Многочисленные исследования свидетельствуют о значимости количества и типа потребления жиров для уровня липидов крови и связанного с ним риска развития ИБС (уровень доказательности А). Изучение фактического питания населения различных регионов РФ установили разбалансированность питания с повышенным потреблением жира до 32–36 %, вместо рекомендуемых 30 %, в основном за счет насыщенного жира, поступающего из “скрытых жиров” животных продуктов [62, 67–71].

В некоторых исследованиях (Health Professionals Follow-up Study и Nurses′ Health Study) не было получено связи между потреблением пищевого ХС и риском развития ИБС [72]. В то же время в абсолютном большинстве исследований показано, что повышенный риск ИБС положительно связан с потреблением НЖК и транс-ЖК, а отрицательно – с потреблением МНЖК и ПНЖК [73–75]. МНЖК способствуют снижению ХС, не снижая при этом ХС-ЛВП, а трансизомеры МНЖК повышают ХС-ЛНП и снижают ХС-ЛВП, подобно НЖК.

В экспериментальном профилактическом исследовании "Средиземноморской диеты" показано, что увеличение потребления МНЖК и ω3-ЖК за счет уменьшения НЖК, при высоком уровне потребления овощей и фруктов снижает ОХС крови. Изменяются фибринолитические и коагуляционные свойства крови – снижается фактор VII и PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена тип 1) [76]. Сравнительное изучение действия 2 типов диет: стандартной низкожировой (Содержание холестерина в некоторых пищевых продуктах представлено в Приложении 6.

Ключевая рекомендация: Общее потребление жира должно быть в пределах 20–30 % от калорийности (

Как рассчитать необходимое количество жира (в г) при рационе в 2000 ккал?
30 х 2000: 100= 600 ккал 1 г жира при сгорании в организме дает 9 ккал 600: 9 = 65 г

Человеку нужно потреблять 0,75 – 0,83 г жира на 1 кг нормального веса.

Любой продукт, как животный, так и растительный, имеет весь набор жирных кислот, с преимущественным содержанием насыщенных, мононенасыщенных или полиненасыщенных жирных кислот. Жиры, их рекомендуемые нормы, типы жиров, источники и влияние на риск ССЗ представлены в Приложении 7.

Необходимо помнить, что полезные для организма растительные жиры столь же калорийны, как и животные. Это следует учитывать лицам с избыточной МТ.

4. Принцип сниженного потребления поваренной соли.

Множество экспериментальных, клинических, эпидемиологических исследований и метаанализов о повышении АД и вероятности развития АГ, инсультов, ИБС и ХСН при повышенном потреблении натрия (уровень доказательности А) [68, 81, 83, 84]. Данные исследования INTERSALT показали обратную связь между уровнем АД и потребляемым с пищей калием, а также прямую связь между АД и соотношением Na/K в диете [82]. Эти результаты подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями: их мета-анализ показал снижение АД на 3,2 мм рт.ст. при увеличении потребления калия на 50 ммоль в сутки [81]. В исследованиях DASH у лиц, с изолированным повышением САД I стадии под влиянием диеты с пониженным содержанием общего жира и поваренной соли, обогащенной минеральными веществами: К, Са, Мg, САД снизилось на 11,2 мм рт.ст., причем у 78 % участников АД снизилось до нормы (139 мм рт.ст. и ниже). Выявлено положительное воздействие этой диеты и на липиды сыворотки крови [85–87].

Ключевая рекомендация: Потребление поваренной соли должно составлять

Чтобы сократить потребление соли необходимо:

1. недосаливать пищу как при ее приготовлении, так и при потреблении;
2. ограничить потребление готовых продуктов (колбас, полуфабрикатов, чипсов и пр.).

Необходимо обогатить рацион солями калия (2500 мг/сут.) и магния (400 мг/сут.). Большое содержание калия (более 500 мг на 100 г продукта) содержится в черносливе, кураге, урюке, изюме, морской капусте и печеном картофеле. Во фруктах и овощах содержится 200–400 мг калия на 100 г продукта. Богаты магнием (более 100 мг на 100 г продукта) отруби, овсяная крупа, фасоль, орешки, пшено, чернослив.

5. Принцип ограничения в рационе простых углеводов (сахаров).

Избыток простых углеводов (простых сахаров) повышает калорийность рациона, что чревато накоплением избыточного жира, тем более, что раздражая β-клетки поджелудочной железы, сахара стимулируют выработку инсулина, который не только повышает аппетит, но и способствует переводу сахаров в жиры и их накоплению. Связь повышенного потребления простых углеводов с риском ИБС показана лишь в некоторых исследованиях [88, 89]. Благоприятные показатели липидного обмена отмечены на диете с умеренным содержанием общих углеводов (ОУ) (59–55 % от калорийности) [90]. Однако, данные различных исследований свидетельствуют о том, что повышенное потребление углеводов (70 % от калорийности) и особенно простых, вызывает повышение уровня ТГ крови [89, 90].

Установлено также, что углеводы с высоким гликемическим индексом отрицательно связаны с уровнем ХС-ЛВП крови, а высокое содержание пищевых волокон, снижая гликемический индекс рациона, может предотвратить подъем ТГ крови [91].

Ключевая рекомендация: Потребление простых углеводов должно составлять

Что же касается сложных углеводов, то нужно ориентироваться на их гликемический индекс (таблица 6) и отдавать предпочтение продуктам со средним и низким гликемическим индексом [92]. Гликемический индекс показывает, насколько потребление равного количества углеводов из различных продуктов способно вызывать постпрандиальную гликемию, если постпрандиальную гликемию сахара принять за 100 %.

Таблица 6. Гликемический индекс продуктов

Как рассчитать необходимое количество углеводов (в г) при рационе в 2000 ккал?
10% от калорийности 2000 ккал = 200 ккал 1 г углеводов дает 4 ккал.
200 ккал: 4ккал = 50 г простых “сахаров” (сахарозы, глюкозы, фруктозы).
Это количество могут обеспечить в равных количествах:
“скрытые” сахара и сахар “в чистом виде”
500 г фруктов и овощей – 25 г
4-5 кусочков сахара или 3-4ч. л. варенья или 2-3 ч.л. меда – 25 г.

6. Принцип повышенного потребления овощей и фруктов.

Мета-анализ проспективных когортных исследований показал, что дополнительный прием каждой порции фруктов и овощей снижает риск ИБС на 4 %, а МИ на 5 % [93, 94]. Это, главным образом, связано с содержанием в них пищевых волокон, стеролов, витаминов и микроэлементов, оказывающих положительное влияние на обмен липидов, процессы их перекисного окисления, стенку и тонус сосудов. Добавление в ежедневный рацион питания 15 г грейпфрутового пектина (растворимой клетчатки) вызывает снижение ОХС крови на 7,6 %, ХС-ЛНП на 10,8 %. При добавлении пищевых волокон в виде нерастворимой клетчатки, содержащейся в отрубях, отмечено менее выраженное снижение ОХС и ХС-ЛНП крови, но за счет влияния на гликемический индекс, снижается постпрандиальная гликемия [91–95]. Увеличение содержания в пищевом рационе растительных стеролов (до 1,6 г) способствует улучшению липидного обмена, так как тормозится всасывание холестерина [96].

Ключевая рекомендация: Потребление фруктов и овощей должно быть не менее 500г в сутки (≥5 порций), без учета картофеля.

В овощах и фруктах содержатся пищевые волокна, которые выводят холестерин, витамины группы В, С и минералы: магний, калий и кальций, влияющие на обмен веществ и сосудистую стенку, стеролы, которые конкурируют с холестерином в процессе всасывания из кишечника. Рекомендуемая суточная норма стеролов и станолов 300 м г.

Овощи и фрукты являются основными поставщиками растительных пищевых волокон: до 2 г на 100 г продукта, в ягодах чуть больше: 3–5 г на 100 г продукта, в сухофруктах – 5 г на 100 г продукта. И особенно много пищевых волокон, как растворимых, так и нерастворимых, в бобовых, например, фасоли (10 г на 100 г продукта).

В суточном рационе должно быть не менее 20 г пищевых волокон. Они поступают не только из фруктов и овощей, но и из зерновых продуктов – хлеба и каш.

7. Принцип использования цельнозерновых продуктов.

За счет содержания пищевых волокон в виде нерастворимой целлюлозы и гемицеллюлозы цельнозерновые продукты обладают низким гликемическим индексом и не повышают заметно уровень сахара крови. Пищевые волокна снижают всасывание ХС, кроме того, они за счет усиления моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчегонного эффекта, способствуют выведению ХС из организма. Цельнозерновые продукты являются источником необходимых организму растительных белков, а также сложных углеводов, за счет содержащегося в них крахмала. Богатые витаминами клеточные оболочки цельных зерен снабжают организм витаминами группы В, играющими важную роль в обменных процессах и деятельности сердечнососудистой и нервной систем. Зерновые продукты содержат также стерины растительного происхождения – фитостерины (стеролы и станолы).

Ключевая рекомендация: Обогащайте рацион цельно-зерновыми продуктами.

В РФ потребление злаковых продуктов находится на верхней границе рекомендуемой нормы [61, 66, 97, 98]. Поэтому основное внимание в данном случае необходимо уделять не количеству, а типу и готовке этих продуктов. По крайней мере, половина хлеба, каш, макарон должна потребляться в виде цельных и цельнозерновых, а не очищенных и рафинированных продуктов. Последние, к тому же, более калорийны и имеют более высокий гликемический индекс. Общее потребление зерновых продуктов зависит от калорийности рациона. При калорийности 2000 ккал в течение дня рекомендуется потреблять около 200 г хлеба (желательно черного, ржаного) и 40 г различных (овсяной, гречневой, пшеничной) круп (на приготовление одной порции каши).

8. Потребление алкоголя в дозах, не превышающих безопасные.

Результаты ряда эпидемиологических исследований продемонстрировали более низкую смертность от ССЗ у лиц, умеренно потребляющих алкоголь, в сравнении с лицами, вовсе не пьющими или пьющими более чем умеренно [63, 65, 80, 99–101]. Мета-анализ 15 контролируемых клинических исследований (2234 человек) показал, что снижение потребления алкоголя ассоциируется со снижением САД и ДАД в среднем на 3,31 и 2,04 мм рт.ст., соответственно. Эффект зависит от дозы алкоголя и от первоначального уровня АД [102, 103].

Ключевая рекомендация: Если Вы потребляете алкоголь, его прием должен быть ограниченным.

В настоящее время считается безопасным потребление ≤2 стандартных доз алкогольных напитков в сутки для мужчин и ≤1 стандартной дозы в сутки для женщин [80, 81]. Под одной стандартной дозой подразумевается 13,7 г (18 мл) этанола, что приблизительно соответствует 330 мл пива (содержащего ≈ 5 об. % этанола), или 150 мл вина (≈ 12 об. % этанола), или 45 мл крепких напитков (≈ 40 об. % этанола). Следует отметить, что имеется в виду не среднее потребление алкоголя за несколько дней, а именно максимальное безопасное разовое потребление за день.

6.2. Клинические рекомендации

На данный момент не существует рандомизированных исследований, доказавших пользу потребления умеренных количеств алкоголя в отношении кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Не существует также доказательств, что какой-либо алкогольный напиток имеет преимущества перед другими с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему (ССС) [99–105]. В этой связи на данный момент нет оснований рекомендовать ранее не употреблявшим алкоголь людям начать потребление малых и умеренных доз алкогольных напитков с целью кардиоваскулярной профилактики. Напротив, учитывая специфические проблемы российского общества, связанные с высокой распространенностью злоупотребления алкоголем и связанных с этим медико-социальных проблем, особое внимание должно уделяться распространению информации о границах безопасного потребления алкоголя как среди пациентов с ССЗ, так и в здоровой популяции, а также мероприятиям по удержанию фактического потребления в этих пределах.

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

Комментарии