Вакцинопрофилактика кори на современном этапе

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА КОРИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Т.А. Бектимиров
ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Москва

Корь, несмотря на более чем 30-летнюю историю вакцинопрофилактики, остается важной проблемой здравоохранения не только в развивающихся странах, но и в ряде развитых стран. По данным ВОЗ корью ежегодно переболевает не менее 40 млн. детей, но регистрируется не более 10% из них. Корь в развивающихся странах остается одной из основных причин смертности детей. Ежегодно во всем мире от кори умирает свыше10 млн. детей [1,7].

Так, в 1994 г. от кори умерло детей больше, чем от всех остальных инфекций, включенных в расширенную программу иммунизации. В некоторых, наименее развитых странах, с корью связано до 20% детской смертности [2].

До 98 % смертности от кори приходится на детей развивающихся стран. В основном смертность от кори приходится на 25 наиболее крупных развивающихся стран, таких как Индия, Бангладеш, Нигерия, Заир и др. [1].

Основной причиной смертности от кори являются возникающие осложнения в виде пневмонии, диареи, нарушения питания. Корь может приводить к пожизненной инвалидности вследствие поражения мозга, а также в виде слепоты и глухоты. Заболевания корью преобладают в городах, особенно в бедных кварталах, с низким охватом детей прививками, слабой санитарией и перенаселенностью. Отсюда корь распространяется в сельскую местность в связи с миграцией населения.

До начала массовой иммунизации против кори в 1965-1967 гг. в США, Англии, Франции, СССР, а затем и в других странах в мире регистрировалось около 130 млн. случаев кори и около 8 млн. смертей. К 1990 г. охват прививками, благодаря расширенной программе (РПИ) иммунизации ВОЗ, достиг 80%, а заболеваемость снизилась на 78%, хотя охват прививками существенно варьировал. В некоторых развивающихся странах до сих пор охват прививками против кори стабильно остается немногим выше 50% [9].

По регионам ВОЗ охват прививками против кори составляет в Африканском регионе около 60%, Американском - 93 %, Восточно-Средиземноморском - 83%, Европейском - 87%; в регионе Юго-Восточной Азии - 85%, Западно-Тихоокеанском - 93%. Следовательно, на Африканском континенте почти половина детского населения не получает прививок против кори. Наилучшие показатели у Американского и Западно-Тихоокеанского региона [3].

В 1990 г. Всемирная конференция глав государств определила две глобальные задачи, имеющие целью к 1995 г. дальнейшее резкое снижение заболеваемости корью; на основе вакцинопрофилактики снижение на 95% смертности от кори (от уровня смертности 1990 г.) и на 90 % заболеваемости корью (от уровня 1990 г.). Обе задачи базировались из расчета смертности от кори и заболеваемости корью до создания Расширенной программы иммунизации (РПИ) ВОЗ. Эти задачи в долгосрочном плане рассматривались как важные ступени на пути глобальной ликвидации кори. РПИ ВОЗ для достижения в тех же временных сроках, поставила дополнительные задачи:

• охват противокоревой иммунизацией не менее 90% детей на первом году жизни на уровне стран, регионов и районов;
• снижение летальности от кори менее, чем до 1% во всех странах.

Хотя ни одна из этих целей не была достигнута в глобальном масштабе не только к 1995 г., но и к 2000 г., тем не менее, удалось благодаря вакцинации резко снизить заболеваемость и смертность от кори. Уже к 1994 г. смертность была снижена во всем мире на 85% и заболеваемость почти на 80%. К декабрю 1995 г. примерно в 2/3 стран - членов ВОЗ заболеваемость снизилась на 90% и примерно в половине стран мира смертность снизилась не менее чем на 95%.

Однако глобальные цифры маскируют широкие различия между отдельными регионами и странами. Только 2 странам в Юго-восточном регионе ВОЗ и 5 странам в Африканском регионе удалось уменьшить число случаев кори на 90%.

Единственным регионом ВОЗ выполнившим задачи, поставленные в 1990 г., были страны американского континента. Во всех странах этого региона снижена заболеваемость и смертность до упомянутых выше уровней. При этом была поставлена в дальнейшем задача элиминации кори во всех странах американского региона ВОЗ.

В целом, оказалось, что хотя при охвате прививками до 90% детей, и заболеваемость и смертность резко снижаются, но затем периодически возникают эпидемические вспышки с интервалом 4-5 лет; но они, как правило, носят ограниченный характер. При этом определенную часть заболевших составляют ранее привитые. Причинами этих случаев заболеваний могут быть следующие: а) высококонтагиозная природа вируса кори, преодолевающая вакцинальный иммунитет, несмотря на наличие специфических антител; б) дефекты в программах иммунизации, ведущие к неполному охвату прививками или ошибками в процессе вакцинации; в) отсутствие сероконверсий ввиду или использования неполноценных отдельных серий вакцины (несоблюдение холодовой цепи) или толерантности прививаемых лиц; г) передача вируса иммунными лицами или наличие асимтоматических случаев вакцинированной популяции.

Перечисленные причины принято делить на первичные и вторичные вакцинальные неудачи. Первичные вакцинальные неудачи связаны, главным образом, с нестандартностью отдельных производственных серий вакцины или ее частичной инактивацией при несоблюдении регламентированных условий хранения, транспортировки и применения. Главной причиной вторичных вакцинальных неудач являлась иммунизация детей, не достигших 12 месячного возраста, у части которых еще циркулируют в крови материнские противокоревые антитела. В зпидемиологических наблюдениях показано, что при вспышечной заболеваемости дети, получившие вакцину в 10-11 месячном возрасте, заболевали корью значительно чаще.

Несмотря на вышеупомянутые наблюдения ВОЗ было рекомендовано вакцинировать детей против кори в странах с низкой заболеваемостью в возрасте 12-15 мес. и в возрасте 9 мес. - в странах с высокой заболеваемостью. Более того, ВОЗ рекомендует вакцинировать детей высокого риска в лагерях беженцев, госпитализированных детей и детей от ВИЧ-положительных матерей первично в возрасте 6 мес. и затем повторно в возрасте 9 мес. [10]. Рекомендации ВОЗ основаны на эпидемиологических особенностях кори в разных странах, а также на результатах продолжительности циркуляции антител в крови детей первых месяцев жизни.

В частности, заболевания корью в гиперэндемичных странах возникают обычно у детей в 4-6 месячном возрасте. В развитых странах заболевания корью наблюдаются у детей не ранее, чем в 12 мес. после рождения. В африканских и азиатских странах во время эпидемий уровень заболеваний среди детей до 9 месячного возраста достигает от 18 до 45% [8]. Положение осложняется также тем, что у определенной прослойки детей после успешной первичной прививки с сероконверсией утрачиваются противокоревые антитела. В частности, в наблюдениях R.G. Mathias с соавт. [5] через 10-12 лет после вакцинации заболевали корью примерно 6% детей, имевших выраженную сероконверсию.

С целью предупреждения кори у детей более раннего возраста (4-6 мес.) была рекомендована вакцина из штамма Эдмонстон-Загреб, так называемая высокотитражная вакцина, которая могла индуцировать иммунитет, несмотря на наличие материнских антител. Однако, в результате применения этой вакцины в Африке было выявлено, что среди детей, получивших вакцину в раннем возрасте, регистрировалась отдаленная общая высокая смертность. Поэтому ВОЗ отказалась от высокотитражных вакцин и, по-прежнему, в программах ВОЗ используется вакцина из штамма Шварц [6].

В связи с вышеперечисленными проблемами в странах-членах ВОЗ используют разные препараты, разные схемы иммунизации и первичную иммунизацию и ревакцинацию проводят в неодинаковые сроки [3,9]. В частности, в 149 странах и территориях (далее страны) используется моновалентная коревая вакцина, 43 страны применяют комбинированную вакцину MMR, которая кроме коревого компонента содержит также вакцинные штаммы эпидемического паротита и краснухи; 19 стран применяют для первичной вакцинации коревую вакцину, а для ревакцинации - тривакцину MMR. Некоторые страны вместо тривакцины используют дивакцину, содержащую коревой и краснушный компоненты (Австрия, Франция, Люксембург, Оман).

Моновалентную коревую вакцину вводят в возрасте: 6-8 мес. - 3 страны, 9 мес. - 104 страны, 12 мес. - 18 стран и 15 мес. - 7 стран. Вакцину MMR в возрасте 10 мес. применяет одна страна (Ямайка), 12 мес. - 20 стран, 15 мес. - 18 стран, 14 мес. - 3 страны, 16 мес. - 1 страна (Словения), 18 мес. - 5 стран, 24 мес. - 1 страна (Словакия).

Ревакцинация как моновакциной, так и тривакциной проводится, как указано выше, в разные сроки. Число стран, использующих противокоревую моновакцину для ревакцинации по возрастному показателю, распределяется следующим образом: 12 мес. - 2 страны, 15 мес. - 3, 16 мес. - 2, 18-24 мес. - 1; 3 г. - 1, 4 г. - 1, 4-6 лет - 1, 5 лет - 1, 5-6 лет - 1, 6 лет - 5, 7 лет - 2, 9 лет -1, 12 лет - 1 и 14 лет - 1 страна.

Ревакцинация тривакциной по возрастным срокам по числу стран распределяется так: 3,5 - 5 лет - 1 страна; 5 лет - 2, 4-6 лет - 1, 6 лет - 6, 10 лет - 1, 10-16 лет - 1, 12 лет - 5, 14 лет - 1 страна.

Некоторые страны проводят две ревакцинации. Так, сроки вакцинации и ревакцинации в Бахрейне, использующем ММR, составляют 12 мес., 5-6 лет и 12 лет, Каймановых островах - 15 мес., 2-4 г. и 6 лет. В Парагвае, применяющем коревую вакцину, прививают в 9 мес., 15 мес. и 6-7 лет, Чехии - 15 мес., 21-25 мес. и 16 лет. В Новой Зеландии в возрасте 12-15 мес. и 11 лет вводят коревую вакцину, а в возрасте 15 лет - вакцину ММR.

Из республик бывшего СССР только Латвия прививает вакциной MMR в возрасте 15-18 мес. и 12 лет. Страны СНГ используют моновалентную коревую вакцину преимущественно в 12 мес. (Среднеазиатские республики в 8-9 мес.), а ревакцинацию проводят преимущественно в 6-7 лет. Лишь Узбекистан проводит ревакцинацию в 16 мес., а Таджикистан - в 3 года.

В 1991 г. Панамериканская санитарная конференция поставила задачу элиминации кори на американском континенте в 2000 г. Сходную задачу определил Восточно-Средиземноморский регион - элиминацию к 2007 г. Европейский регион планирует элиминировать корь к 2010 г. Глобальную эрадикацию кори предлагается осуществить к 2010-2020 гг., как задачу ХХI века в рамках Программы «Здоровье для всех» [4].

Многолетний опыт применения противокоревой вакцины свидетельствует, что наиболее успешной стратегией борьбы с корью является сочетание плановой иммунизации с кампаниями массовой иммунизации. Только такая стратегия позволяет прервать пути распространения коревой инфекции. ВОЗ также рекомендует срочное проведение в развивающихся странах «Ограниченных массовых кампаний» с охватом крупных городов и других районов высокого риска в Африке и Азии, обращая особое внимание на детей ранее непривитых.

Вторым важным элементом стратегии элиминации кори является эффективный эпидемиологический надзор для определения тенденции уровня заболеваемости и районов высокого риска. Страны, находящиеся в фазе элиминации кори, должны интенсифицировать свои усилия по выявлению всех случаев кори, сбору проб и лабораторного подтверждения каждого подозрительного случая кори. Эксперты ВОЗ и других организаций считают, что, используя современные вакцины, корь можно элиминировать в глобальном масштабе.

ЛИТЕРАТУРА