Новые антибиотики в лечении обострений хронического бронхита. Есть ли преимущества?

Клинический рейтинг АП в первую очередь определяется степенью его соответствия перечисленным требованиям. Однако в конечном счете место АП в лечении обострений ХБ определяется его эффективностью и безопасностью, доказанными в широкомасштабных рандомизированных сравнительных клинических исследованиях.

Сравнительная эффективность АП при лечении обострений ХБ

По мере расширения арсенала АП и появления новых антибиотиков основной проблемой для клиницистов становится выбор оптимального АП, отвечающего современным требованиям эффективности и безопасности. В связи с этим возникает необходимость проведения сравнительных клинических исследования различных АП. Наличие современных АП, в частности макролидов и фторхинолонов нового поколения, значительно расширяет возможности AT обострений ХБ.

В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнительной эффективности ципрофлоксацина и кларитромицина [5] клиническая ремиссия была отмечена у 89 (90%) из 99 больных, получавших ципрофлоксацин, по сравнению с 75 (8296) из 91 больного, леченных кларитромицином. Медиана свободного от инфекции периода составляла для больных, получавших ципрофлоксацин и кларитромицин, 142 и 51 день соответственно (р=0,15). Величина бактериологической эрадикации была больше в группе ципрофлоксацина (91 и 77% соответственно). Аналогичные данные получены при сравнительном исследовании цефуроксим аксетила и ципрофлоксацина [6]. Клиническую ремиссию наблюдали у 93 и 90% больных (£><0,1), а медиана свободного от инфекции периода составляла 178 и 146 дней соответственно. Бактериологическая эрадикация была также выше у больных, получавших ципрофлоксацин (96 и 82% соответственно).

По данным другого рандомизированного сравнительного исследования эффективности кларитромицина и амоксициллин/клавуланата при лечении обострения ХБ, клиническое излечение у больных, леченных кларитромицином и амоксициллин/клавуланатом, отмечено у 85 и 87% соответственно, а бактериологическая эффективность зарегистрирована среди 92 и 89% больных соответственно. Доза кларитромицина (таблетки с медленным высвобождением препарата) и амоксицилин/клавуланата составляли 500 мг однократно в сутки в течение 7 дней и 875 мг дважды в сутки в течение 10 дней соответственно. Желудочно-кишечные симптомы возникали реже у больных, получавших 7-дневный курс кларитромицина [7].

Оценка эффективности АП при обострениях ХБ

Одним из этапов на пути внедрения АП в клиническую практику являются многоцентровые клинические исследования, цель которых заключается в изучении антибактериальной активности, эффективности и безопасности нового АП в сравнении с уже используемыми АП.

От того, насколько клиническое исследование будет соответствовать современным требованиям, в частности используемым критериям оценки эффективности исследуемого АП, будет зависеть обоснованность и приемлемость рекомендаций к назначению препарата больным с обострением ХБ. Выработка объективных стандартизированных критериев оценки позволит повысить уровень доказательности получаемых результатов исследований, а практическим врачам получить соответствующие ориентиры и обоснованные рекомендации для выбора и адекватной оценки эффективности АП при обострениях ХБ.

Основные недостатки большинства клинических исследований, посвященных изучению активности АП при обострениях ХБ и влияющих на результаты оценки эффективности, могут быть сведены к следующим:

Факторами, влияющими на оценку эффективности антибиотика при обострении ХБ, являются: степень вероятности инфекционного обострения ХБ, степень вероятности бактериальной инфекции при обострении, тяжесть обострения, оптимальная длительность приема антибиотика, комплаентность больных, применение другого антибиотика, сопутствующая терапия (глюкокортикоиды, бронхолитики).

Общепринятым критерием оценки АП при эмпирической AT обострений ХБ является клиническая эффективность на основании дневника больного, опросника качества жизни больного, динамики различных клинических признаков обострения ХБ, темпов исчезновения или уменьшения выраженности симптомов обострения, сроков достижения исходных показателей состояния больных, потребности в назначении другого антибиотика и сопутствующей терапии. Одним из клинических признаков обострения ХБ является бронхиальная обструкция, выраженность которой может быть оценена на основании показателей объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁).

Наряду с клинической эффективностью существенным критерием является бактериологическая оценка эффективности АП. Данный показатель следует считать более адекватным основной цели AT обострения ХБ, которая сводится к эрадикации этиологически значимых микроорганизмов. Вместе с тем бактериологическое исследование мокроты значительно менее доступно в рутинной клинической практике, и, кроме того, при трактовке полученных результатов возникают трудности, связанные с вероятностью микробной колонизации бронхиальной слизистой оболочки. По некоторым данным, у больных ХБ в фазе ремиссии с положительным клиническим ответом на AT в мокроте выявляются различные микроорганизмы (см. таблицу) [8].

Данные микробиологического исследования мокроты 25 больных с обострением и ремиссией ХБ с 2-недельным интервалом в течение 4 лет.

Приведенные результаты, полученные при обычном исследовании мокроты, не позволяют полностью исключить микробную колонизацию. В связи с этим более надежным считается бактериологическое исследование образцов слизистой оболочки, полученной с помощью защищенной браш-биопсии.

У больных ХБ в стабильном состоянии положительная культура (любые микроорганизмы в любом участке материала) обнаруживались у 49,2%, потенциально патогенные микроорганизмы (ППМ) - у 29,8%. При обострении заболевания процент выявляемое™ составлял 66,3 и 54,7 соответственно. ППМ в количестве больше 10⁴ КОЕ/мл - 11 и 25,6%, обычные патогены - 29,8 и 45,4%, грамотрицательные микроорганизмы - 4,4 и 15,1%. При наступлении обострения риск появления ППМ по сравнению со стабильным состоянием составляет 2,01, а бактериальная нагрузка - 2,76. Характер микрофлоры значительно не отличается, за исключением преобладания P. aeruginosa при обострении [9].

В многочисленных сравнительных исследованиях наиболее многообещающими оказались так называемые респираторные фторхинолоны, обладающие улучшенной фармакокинетикой, широким спектром активности, включающим основные этиологически значимые микроорганизмы при инфекционных обострениях ХБ. Среди респираторных фторхинолонов в нашей стране зарегистрированы моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин.

В одном из рандомизированных сравнительных многоцентровых исследований [10] оценивали эффективность левофлоксацина в суточной дозе 500 мг и цефуроксим аксетила 250 мг 2 раза в сутки у 248 и 244 больных с обострением ХБ. Длительность лечения левофлоксацином и цефуроксим аксетилом составляла 7 и 10 дней соответственно. Клиническая эффективность левофлоксацина и цефуроксим аксетила, оцененная как излечение или улучшение, составила 94,6 и 92,6%. Бактериологическая эрадикация возбудителей отмечена в 96,3 и 93,2% случаев соответственно. Показатели эрадикации S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis в группе больных, леченных левофлоксацином, составили 88, 95 и 96%. Аналогичные результаты получены в группе цефуроксима аксетила. Резистентные к левофлоксацину штаммы выделены у 2%, а к цефуроксим аксетилу - у 9% больных.

Оценивали результаты лечения в группах больных с обострением ХБ, получавших левофлоксацин в суточной дозе 500 мг (1-я группа), в суточной дозе 250 мг (2-я группа) и цефуроксим аксетил в суточной дозе 250 мг 2 раза (3-я группа). Излечение в 1, 2 и 3-й группах отмечено у 78,79 и 66% соответственно. Бактериологическая эрадикация - у 69, 77 и 68%.

При сравнительном анализе левофлоксацина и цефаклора клиническая эффективность отмечена в 92%

случаев в обеих группах, а бактериологическая эффективность - в 94 и 87% соответственно. Клинические исследования по изучению эффективности левофлоксацина в лечении обострений ХБ, включая осложненные случаи, выявили преимущество по сравнению с цефуроксим аксетилом и цефаклором. Показана невысокая резистентность пневмококка к левофлоксацину (не более 2%) и отсутствие резистентности у гемофильной палочки и моракселлы.

Клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина при обострении ХБ составила 94,5 и 97,4%, а при лечении цефуроксим аксетила - 92,6 и 92,6% соответственно [11]. В другом рандомизированном мпогоцентровом исследовании [12] клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина в суточной дозе 500 мг в течение 5-7 дней составила 91,6 и 94,2%, в то время как при лечении цефаклором в дозе 250 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней клиническая и бактериологическая эффективность составили 85 и 86,1%.

Сходные с приведенными сведения по сравнительной оценке лечения обострений ХБ левофлоксацином и цефуроксим аксетилом приведены в другом исследовании [13], по данным которого клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина составляла 94,6 и 97,4%, а цефуроксим аксетила - 92,6 и 94,6% соответственно.

Среди прочих критериев эффективность и преимущества АП определяются еще и тем, насколько антибиотик эффективен при обострениях у больных с высоким риском плохого ответа на AT К факторам, негативно влияющим на результаты эффективности антибиотиков при обострениях ХБ относятся: возраст больных старше 65 лет, длительность течения ХБ, частота обострений ХБ в течение предыдущего года выше 3, бронхиальная обструкция с OOBj ниже 50%, наличие сопутствующей легочно-сердечной патологии, сопутствующая терапия системными глюкокортикоидами.

С позиции такой оценки АП представляет интерес исследование, в котором сравнивали эффективность левофлоксацина и других антибиотиков у больных с обострением ХБ и различными факторами риска (ФР). Анализ проводили в двух американских и одном европейском исследовании. Использовали критерии обострения ХБ, предложенные N.Anthonisen [1]. ФР считались: возраст старше 65 лет, сахарный диабет, системное применение стероидов, хроническая почечная недостаточность. В американском исследовании клиническая эффективность левофлоксацина и антибиотиков сравнения составляла 93 и 92,5%, у больных ХБ в сочетании с 1 ФР - 90,4 и 87,7%, у больных ХБ с 2 ФР - 94,4 и 79,9% соответственно. Бактериологическая эффективность для левофлоксацина в указанных группах составляла 94,9; 91,1 и 91,7%, а для антибиотиков сравнения -90,2; 80,0 и 64,7% соответственно. В европейском исследовании клиническая эффективность левофлоксацина и антибиотика сравнения цефуроксима составляла 82,4 и 74,% для больных ХБ, 78,9 и 73,1% для ХБ в сочетании с 1 ФР и 75 и 58,3% для больных ХБ с 2 ФР. Бактериологическая эффективность в указанных группах была 77,2; 81 и 75% для левофлоксацина и 59,8; 54,2 и 31,6% для цефуроксима. Авторы подчеркивают более высокую эффективность левофлоксацина, особенно у больных с 1 ФР и более [14].

У 401 больного с обострением ХБ проведено сравнительное исследование эффективности 5-дневного курса моксифлоксацина (400 мг в день) и азитромицина (500 мг в 1-й день и 250 мг в течение 4 дней). Эффективность и безопасность назначаемых антибиотиков была одинаковой, однако в группе больных, получавших моксифлоксацин, отмечено более быстрое разрешение симптомов заболевания и возвращение к повседневной активности [15]. На 3-й день лечения большее число

больных отмечали значительное улучшение и возвращение к трудовой деятельности. Уместно привести данные другого исследования [16], в котором также сравнивали клиническую и бактериологическую эффективность моксифлоксацина и азитромицина. На 3-й день лечения эрадикация этиологически значимых микроорганизмов была выше в группе больных, получавших моксифлоксацин.

В приведенных двух исследованиях, однако, не была прослежена стойкость и продолжительность ремиссии в каждой из групп, что не позволяет дать окончательного заключения об эффективности применяемых АП у данной категории пациентов, поскольку, как известно, ремиссии при обострениях ХБ могут наблюдаться спонтанно без назначения АП. Наиболее важным результатом является не столько сам факт ремиссии, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни больного ХБ. Поэтому истинная эффективность антибиотиков при обострении ХБ должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения. Основными критериями при этом являются:

• сроки наступления и частота последующих обострений ХБ;
• тяжесть последующих обострений (декомпенсация сопутствующей патологии, дыхательная недостаточность, необходимость госпитализации и т.д.);
• потребность в назначении антибиотиков;
• качество жизни больных после купирования обострения;
• затраты на лечение, связанное с наступившим обострением.

Недавно проведенное исследование сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартных АП (амоксициллин, цефуроксим аксетил или кларитромицин) при обострении ХБ (MOSAIC-исследование) максимально соответствовало современным требованиям оценки эффективности АП [17]. В исследовании MOSAIC были получены следующие результаты:

• 5-дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому наступлению ремиссии по сравнению с 7-дневным курсом стандартной терапии;
• преимущества моксифлоксацина были выявлены у больных с различными неблагоприятными прогностическими факторами (число предшествовавших обострений ХБ в предыдущий год, возраст больных/наличие и выраженность бронхиальной обструкции, длительность заболевания ХБ, наличие сопутствующей легочной и сердечной патологии);
• моксифлоксацин способствовал более эффективной бактериологической эрадикации, чем препараты сравнения;
• потребность в назначении антибиотиков при обострениях ХБ в последующем была больше у больных в группах сравнения;
• интервалы между очередным обострением ХБ были значительно больше в группе больных, леченных моксифлоксацином.

Дизайн MOSAIC-исследования, использованные критерии оценки эффективности с учетом различных факторов, влияющих на результаты лечения, длительный период наблюдения за больными позволяют считать полученные результаты наиболее достоверными.

Немаловажным фактором, определяющим преимущество нового АП при прочих равных условиях, следует считать стоимость лечения обострения. При этом следует учитывать, что стоимость АП не всегда эквивалентна стоимости лечения, поскольку фармакоэкономические показатели оцениваются с точки зрения стоимость/эффективность.

Сравнивали клиническую эффективность 5-дневного курса моксифлоксацина (М) и 7-дневного курса цефтриаксона (ЦТ), а также фармакоэкономические показатели у больных с обострением ХБ. Стоимость лечения включала стоимость препарата, госпитализации, обследований, визитов больных, сопутствующей терапии. Непрямые расходы на лечение заключались в днях потери трудоспособности. Лечение М позволило уменьшить затраты па лечение на 226,57 евро и на 448,23 евро на больного [18].

Одно из исследований было посвящено изучению преимуществ AT в снижении частоты последующих обострений и затрат на лечение при обострении ХБ [19]. Анализировали 2 группы больных с обострением ХБ в возрасте 20-64 лет, получавших (1-я) и не получавших (2-я) антибиотики во время обострения. Результаты лечения оценивали на протяжении по меньшей мере 1 года. Среди больных с наступившим в последующем обострением 73,3% составляли пациенты из 2-й группы. Частота обострений за 12 мес была ниже в группе 1, чем в группе 2 (33,9 и 42,8%,/Х0,05). Ежегодные затраты на лечение составляли в 1-й и 2-й группах 6,63 и 10,14 долларов США соответственно (р<0,05). Таким образом, применение антибиотиков при обострении ХБ способствует меньшей частоте обострений и снижению затрат на лечение в последующий год.

Длительность AT обострений ХБ

Оптимальная продолжительность AT обострения ХБ до сих пор не определена, хотя общепринятой тактикой считается применение антибиотиков в течение 7-14 дней. Такая продолжительность лечения использована и в подавляющем большинстве клинических исследований.

Проведенный в последующем целый ряд исследований убедительно показал эффективность коротких (5-дневных) курсов AT обострений ХБ, не уступающих более длительному приему АП. Это касалось (3-лактамов [20, 21] и макролидов [22, 23]. Последние исследования показали, что назначение респираторных фторхинолонов короткими курсами может быть также эффективно [24]

Эффективность 5-дневного курса лсвофлоксацина при лечении обострения ХБ подтверждена в крупном рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании [25], в которое включали пациентов старше 18 лет с обострением ХБ. Цель исследования - сравнение эффективности 5-дневного курса лечения левофлоксацином (500 мг 1 раз в сутки) со стандартным 7-дневным курсом препарата в той же дозе. Всего рандомизировано 532 пациента из 48 центров 10 различных стран: 268 получали левофлоксацин в течение 5 дней. 264 - 7 дней. Клиническую эффективность оценивали на 7-10-й день после окончания терапии. Из 482 пациентов, включенных в протокол, клиническая эффективность зарегистрирована у 82,8% больных, принимавших препарат в течение 5 дней, и у 84,8% - в группе 7-дневного режима терапии. Бактериологическая эффективность отмечена у 82,1% больных после 5-дневного курса терапии и у 83,2% - после 7-дневного приема. Оба режима лечения хороню переносились. Таким образом, у пациентов с обострением ХБ прием левофлоксацина (500 мг/сут) в течение 5 дней дает сходные клинический и бактериологический эффекты по сравнению с 7-дневным курсом лечения препаратом (в той же дозе) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия бронхиальной обструкции и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В данном исследовании не выделено штаммов бактерий, которые приобрели бы резистентность к фторхинолонам на фоне лечения левофлоксацином.

Приведенные данные, корреспондирующиеся с ранее полученными результатами другого исследования [26], свидетельствуют, что ни возраст пациента, ни наличие бронхиальной обструкции не влияют на конечный результат лечения моксифлоксацином или левофлоксацином, хотя при частоте обострений более 4 в год отмечена меньшая эффективность моксифлоксацина [26]. Эффективность коротких курсов AT является одним из дополнительных преимуществ АП, заключающихся в повышении комплаентности больных, снижении стоимости лечения, частоты нежелательных лекарственных реакций и селекции резистентных к антибиотикам микроорганизмов.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день результаты рандомизированных многоцентровых исследований сравнительной эффективности АП при лечении обострений ХБ свидетельствуют о целом ряде преимуществ респираторных фторхинолонов, которые могут быть сведены к следующим:

• высокая активность против основных этиологически значимых микроорганизмов при обострениях ХБ;
• активность против штаммов, резистентных к b-лактамам и макролидам;
• эффективность у больных с высоким риском плохого ответа на AT;
• сравнимая эффективность коротких курсов AT
• удобство применения (прием внутрь, короткие курсы);
• длительность безрецидивного периода;
• фармакоэкономические преимущества.

Литература
l.AnthonisenNR,ManfredaJ, Warren CP et ей. Ann Intern Med 1987; 106:
196-204.
2.AllegraL,GrassiC, GmssiE,PozziE.ltalJChestDis 1991;45:138-48.
3. Saints, BentS, VitttnghofE, Grady D.JAMA 1995; 273:957-60.
4. P Adams SG, MeloJ, Luther M, AnzuetoA. Chest 2000; 117:1345-52.
5. Chodosh S, SchreursA, Siami G et al. ClinInfectDis 1998; 27 (4): 730-8.
6. Chodosh S, Me CartyJ, Fareas S et al. Clin Infect Dis 1998, Oct; 2 7 (4): 722 -29.
7.AnzuetoA, Fischer CL, Busman T, Olson CA. Clin Ther2001;23: 72-86.
8.AnzuettoA.Antimicrobe therapy of chronic bronchitis. 1997.
9. RosselA, SolerN,Monso E et al. Europ RespJ2003; 22 (suppl. 45): 3519A.
10. Simpson и Harding Tretment of acute exacerbations of chronic bronchitis. The bcnejils of let 'ofloxacin. Micron Research, M a nnont Priory Farm, March Riverside, Upwell, CambsPE149AR.
11. De Abate CA, Russell M, McElvaine P et al. Respir Care 199 7; 42:206.
12. Habib MP, Gentry LO, Rodriguez-Gomez G et al. In; Program and Abstracts of the 36th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), New Orleans, Louisiana, 1996, Abstract LM2p280. American Society of Microbiology', Washington, DC.
13. Фещенко ЮИ. Мед. газета "Здоровье Украины ". 2002; jV^Jl.
14. Peifer G, Veyssier P, Zuck P. Europ RespJ 2003; 22 (suppl. 45): 35 58A.
15. Kreis SK, Hen-eraN, GolzarN, FullerHD et al.JCOM 2000; 7 (12): 33-7.
16. DeAbate CA, Mathew CP, WarmerJH et al. Respir Med 2000; 94: 1029-103.
17. Wilson K, Allegra L, Huchon G et al. Eur RespJ 2003; 22 (suppl. 45): 3559A.
18. Diette GB, Cangialos ChB, Knigb TG et al. Eur RespJ 2003; 22 (suppl. 45): 3522A.
19. Henry D, RuoffGE, RhudyJ et al. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 2528-34.
20.lMngan C, ClecnerB, Cazzola CM et al. Int f Clin Pract 1998; 52:289-97.
21. WasileuiskiMMJohnsD, Sides GD.]Antimicrob Chemother 1999; 43:541-8.
22. Hoepelman M, Mailers MJ, van Schie MH et al. Int] Antimicrob Agents 199 7; 9:141-6.
23. Chodosh S, DeAbate CA, Haverstosk D, Aneiro L, Church D. Resp Med2000; 94:18-27.
24.Masterton RG, Burley CJ.J Antimicrob Agents 2001; 18:503-13.
25. Wilson R, Kubin R, Ballin I et al]Antimicrob Chemother 1999; 44:501-13-