Тревожно-депрессивные нарушения при алкоголизме

Ю.Э. Азимова, к.м.н.,
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Статья посвящена коморбидности депрессии и алкогольной зависимости, которые часто сочетаются, увеличивают риск развития друг друга в два раза и утяжеляют состояние пациента. При этом из-за недостаточной диагностики этих коморбидных заболеваний пациенты не всегда получают специфическое лечение. Алкогольную зависимость, включая ее неврологические осложнения, и депрессию необходимо вести как два первичных заболевания - использовать как противоалкогольные средства (налмефен, налтрексон, дисульферам), так и антидепрессанты, среди которых средствами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам).

Ключевые слова: депрессия, алкогольная зависимость, антагонисты опиоидныхрецепторов, налмефен, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, эсциталопрам

У потребление алкогольных напитков является неотъемлемой частью культуры во многих странах. Уровень потребления алкоголя значительно различается, однако неуклонный рост алкогольной зависимости отмечается во всем мире. По расчетам экспертов ВОЗ, в России алкогольной зависимостью страдают 10-11 млн человек [37]. Вместе с тем динамично меняются представления об алкогольной зависимости. Если раньше это состояние считалось нарушением поведения, дурной привычкой, то согласно современным представлениям для алкогольной зависимости характерен комплекс когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений, позволяющих считать алкогольную зависимость болезнью. К сожалению, на сегодняшний день диагноз алкогольной зависимости зачастую ставится на конечном отрезке развития данного заболевания, когда возникают потенциально необратимые изменения нервной системы и внутренних органов. Врач не всегда касается этой проблемы, и пациент не всегда упоминает о ней. Например, в Великобритании 91% пациентов с алкогольной зависимостью не получают никакой медицинской помощи [25].

В последнее десятилетие также отмечается неуклонный рост распространенности и бремени депрессии. Так, по показателю количества лет жизни, потерянных в связи заболеванием (индекс DALY), большое депрессивное расстройство сместилось с 17-го на 11-е место (увеличение на 37%) [24].

Депрессия и алкогольная зависимость имеют двунаправленную взаимосвязь. Депрессия может провоцировать развитие алкогольной зависимости, и алкогольная зависимость может быть одним из этиологических факторов возникновения депрессивного эпизода. Алкоголизм и депрессия увеличивают риск развития друг друга в два раза [8]. Распространенность алкогольной зависимости в течение 12 мес. и в течение жизни у пациентов с большим депрессивным расстройством составляет 3 и 24% соответственно [20]. Длительное злоупотребление высоких доз алкоголя на 40% повышает риск развития депрессии, суицидальных попыток, а также выраженной тревоги и диссомнии [32]. У пациентов с биполярной депрессией злоупотребление алкоголем отмечается особенно часто - в 55% случаев, и характеризуется более ранним дебютом, высокой коморбидностью с тревожными нарушениями и расстройствами личности, противоправными действиями [31].

Коморбидность депрессии и алкогольной зависимости доказана в нескольких клинических и эпидемиологических исследованиях. В работе F.N. Briere с соавт. было показано, что кумулятивная коморбидность большого депрессивного расстройства и алкогольной зависимости составляет 21% [10]. В крупном 12-летнем обсервационном исследовании отмечено, что алкогольная зависимость увеличивает риск большого депрессивного расстройства, тогда как депрессия увеличивает риск развития алкогольной зависимости лишь у мужчин [11]. Наличие депрессивного и/или тревожного расстройства увеличивает риск рецидива алкогольной зависимости [21]. Согласно расчетам 1,6% от всех лет жизни, потерянных в связи с большим депрессивным расстройством (индекс DALY), можно отнести на счет употребления алкоголя. Сочетание алкогольной зависимости и депрессии сопряжено с большей степенью дезадаптации и высоким риском суицида [10].

Риск развития депрессии зависит от количества потребляемого алкоголя. В крупном исследовании PREDIMED, включившем более 5 500 человек, было показано, что умеренное потребление алкоголя (не более 5-15 г/день) снижает риск развития депрессии, тогда как потребление алкоголя более 2-7 стандартных доз (стандартная доза - количество алкогольного напитка, в котором содержится этиловый алкоголь в количестве, эквивалентном 10 г чистого спирта - 30 мл крепкого напитка (40% об.), или 100 мл вина (13% об.), или 250 мл пива (5% об.)) в день) увеличивает риск депрессии [18].

Причинно-следственная связь депрессии и алкогольной зависимости является предметом дискуссии. Не всегда возможно установить, вызвало ли злоупотребление алкоголем депрессию, депрессия привела к злоупотреблению алкоголем или существует третий фактор, который послужил причиной обоих нарушений. Существует точка зрения, что симптомы депрессии являются частью тяжелой алкогольной зависимости, и при прекращении злоупотребления алкоголем депрессия регрессирует. Очевидно, что злоупотребление алкоголем часто сопряжено с негативными стрессовыми жизненными событиями - потерей дохода, проблемами в семье и т. д. Хорошо известен факт, что большие дозы алкоголя могут провоцировать эпизоды сниженного настроения. Так, хронический прием больших доз алкоголя вызывает нарушение функций «стрессовой системы», схожих с таковой при депрессии, в частности повышение выделения кортикотропин рилизинг-фактора, активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной нервной системы [35]. Эти изменения отмечаются в период злоупотребления алкоголем и в течение 4 нед. после отмены.

Тем не менее в долговременном исследовании, продолжавшемся 30 лет, было показано, что лишь в 31% случаев симптомы депрессии имеют временную связь со злоупотреблением алкоголем, у большинства же пациентов депрессивные эпизоды продолжались свыше периода злоупотребления алкоголем и, следовательно, требовали специфической терапии [32]. Наличие тревожно-депрессивных нарушений может быть предиспозицией злоупотреблению алкоголем. Так, тревожное или депрессивное расстройство повышает риск дебюта алкогольной зависимости (относительный риск составляет 2,69; 95% ДИ 1,37—5,29), но не пагубного потребления алкоголя (относительный риск 0,55; 95% ДИ 0,28— 1,09), при этом степень тяжести обоих заболеваний положительно коррелирует [9].

Существует общая генетическая предрасположенность к развитию депрессивного расстройства и алкогольной зависимости. Значимость наследственного фактора в развитии депрессии и алкогольной зависимости составляет 35-60% [5]. Так, полиморфизмы генов дофамин-бета-декарбоксилазы (DBH), катехоламинотрансферазы (COM), м-холинорецепторов (CHRM2) являются факторами риска развития как алкогольной зависимости, так и депрессии, а также могут увеличивать риск суицида при сочетании этих заболеваний [5, 15, 27, 29]. Эти гены регулируют функцию дофаминергической, норадренергической, серотонинергической, холинергической систем мозга. В крупном геномном исследовании были выявлены 10 генов-маркеров коморбидности депрессии и алкогольной зависимости [16].

В исследовании S.W. Feldstein Ewing с соавт. проводилась функциональная магнитно-резонансная томография у пациентов с первичными тревожно-депрессивными нарушениями и алкогольной зависимостью. Изучался ответ на индуцированные алкогольные стимулы. Было получено, что у пациентов с депрессией и алкогольной зависимостью вкус алкоголя вызывает активацию обширных зон головного мозга, включающих островок, полосатое тело, таламус, вентральную область покрышки, достоверно превышающую степень активации таковых у пациентов без депрессии или если в качестве стимула использовался безалкогольный напиток. Более того, величина зоны активации положительно коррелировала с выраженностью депрессии, которая оценивалась по шкале Бека. Та же закономерность отмечалась у пациентов с тревожными нарушениями [17]. Исследование позволило сделать вывод, что наличие тревожно-депрессивных нарушений увеличивает активность головного мозга в отношении стимуляции алкоголем. Указанные выше структуры головного мозга участвуют в формировании аддикции. Так, в вентральной части полосатого тела находится прилежащее ядро, ответственное как за возникновение удовольствия, так и зависимости. Островок регулирует процессы памяти, в т. ч. и воспоминания о полученном удовольствии. Особую роль при депрессии играет активация вентрального ядра покрышки, дофаминергической структуры, регулирующей эмоции, мотивацию, ощущения вознаграждения. При депрессии и алкогольной зависимости отмечается ее значимая активация в ответ на употребление алкоголя. Полученные данные во многом объясняют резистентность пациентов с сочетанием алкогольной зависимости и депрессии к противоалкогольной терапии. В другом исследовании у пациентов с биполярной депрессией и алкоголизмом проводилась магнитно-резонансная спектроскопия [28], позволившая выявить характерные нейрохимические изменения - дисфункцию глутаматергической системы в дорсолатеральной префронтальной коре [28]. Также у пациентов с алкогольной зависимостью и депрессией были обнаружены специфические морфологические изменения, а именно нарушение связей между клетками глии в орбитофронтальной коре [23]. Эта зона головного мозга участвует в организации памяти, внимания, суждения, планирования поведения. При ее дисфункции возникают нарушения поведения, отсутствие мотивации, апатия - симптомы, существенно затрудняющие терапию алкогольной зависимости.

Клинические критерии депрессивного расстройства и алкогольной зависимости представлены в таблице 1.

Характерными симптомами депрессии при алкоголизме являются ощущения беспомощности и безысходности, утрата интересов, нарушения аппетита и изменение веса, нарушения сна, раздражительность и ощущение усталости, снижение внутренней энергии, трудности концентрации внимания, необъяснимые боли [31].

Таблица 1. Клинические критерии депрессивного расстройства и алкогольной зависимости

Различить депрессию, связанную с приемом алкоголя, и первичную депрессию клинически может быть сложно. Важным дифференциально-диагностическим критерием является дебют депрессивного расстройства, который предшествует развитию алкоголизма. Кроме депрессии, у пациентов с алкогольной зависимостью отмечаются и другие коморбидные нарушения - тревожные расстройства, расстройства личности, расстройства соматизации. Нелеченая депрессия в сочетании с алкогольной зависимостью значительно повышает суицидальный риск в 5 раз [26]. Для диагностики депрессии и тревоги у пациентов с алкогольной зависимостью рекомендовано использовать шкалу депрессии Бека, госпитальную шкалу тревоги и депрессии, которые валидизированы для пациентов с алкогольной зависимостью [6, 7, 22], шкалу АУДИТ (AUDIT, The Alcohol Use Disorders Identification Test). В повседневной практике для первичной и быстрой оценки алкогольной зависимости можно использовать краткую версию шкалы АУДИТ - АУДИТ-С (первые 3 вопроса шкалы АУДИТ) (табл. 2,3, рис. 1) [12].

Рисунок 1. Алгоритм ведения пациента с алкогольной зависимостью и тревожно-депрессивными нарушениями

Основным клиническим феноменом, через который происходит развитие алкогольной зависимости у пациентов с депрессией, является крейвинг (непреодолимое желание принять алкоголь). В нескольких исследованиях показано, что выраженность крейвинга является предиктором резистентности к противоалкогольной терапии и положительно коррелирует со степенью тяжести депрессии [12, 14]. Особого внимания заслуживают нарушения сна при алкогольной зависимости, сочетающейся с депрессией. Инсомния является одним из наиболее распространенных симптомов тревожно-депрессивных нарушений и встречается у 62% пациентов с алкогольной зависимостью. Спиртные напитки часто употребляют для улучшения сна, но, несмотря на то что алкоголь может способствовать засыпанию, он также может усугублять инсомнию, а также вызывать апноэ во сне [39].

Таблица 2. Шкала АУДИТ

Таблица 3. Интерпретация шкалы АУДИТ

Терапия депрессии у пациентов с алкогольной зависимостью имеет определенные особенности. Согласно международным рекомендациям эффективна когнитивно-поведенческая терапия. Она приводит к снижению количества дней потребления алкоголя, регрессируют позитивные симптомы в течение 12 мес. наблюдения [34]. Другим методом, эффективным у пациентов с алкогольной зависимостью и коморбидной депрессией, является мотивационное интервью. Мотивационное интервью - метод, ориентированный на пациента. Согласно концепции мотивационного интервью потребность изменения поведения возникает из собственных нужд пациента. Практически любой пациент, даже если он не готов отказаться от приема алкоголя, хотел бы контролировать его потребление. В повседневной практике можно использовать краткое вмешательство (brief intervention) [38]. Основным принципом методики является эмпатия, отсутствие осуждения по отношению к пациенту. Техника включает предоставление прямой, понятной информации, свидетельствующей о том, что врач обеспокоен употреблением пациентом алкоголя, что зачастую имеет сильное воздействие, мотивирующее пациента изменить модель потребления алкоголя. В случае заинтересованности ставятся реалистичные цели, направленные на снижение потребления алкоголя. Проводится динамическое наблюдение, поддержка и поощрение пациента при достижении цели. Далее ставятся новые цели, направленные на улучшение статуса. Процесс занимает длительное время, динамичен и отличается от традиционных отечественных рекомендаций одномоментного полного отказа. Краткое вмешательство используется для пациентов, которые употребляют алкоголь на рискованном для здоровья уровне, не достигающем злоупотребления алкоголем или зависимости [34, 38].

Наличие депрессивного расстройства у пациентов с алкогольной зависимостью является несомненным показанием для назначения антидепрессантов. Среди антидепрессантов препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В настоящее время нет убедительных данных, что СИОЗС обладают прямым антиалкогольным действием. Тем не менее они эффективны для лечения депрессии у пациентов с алкоголизмом, а регресс депрессии увеличивает эффективность противоалкогольной терапии [33]. СИОЗС уменьшают потребление алкоголя пациентами с алкогольной зависимостью на 10-70% [1, 3, 4]. Таким образом, если при повторном обращении через 2 нед. после отмены или снижении потребления алкоголя симптомы депрессии и/или тревоги сохраняются, то необходимо назначить антидепрессант или направить пациента к психиатру для решения вопроса о назначении специфической терапии.

Среди СИОЗС преимуществами для лечения алкогольной зависимости обладает эсциталопрам. У эсциталопрама отмечается минимальный риск межлекарственного взаимодействия, что особенно важно для пациентов, не полностью отказавшихся от алкоголя, а снижающих его потребление. В исследование Е.М. Крупицкого и соавт. [2] были включены 60 пациентов, страдающих алкоголизмом в сочетании с депрессией. Пациенты принимали Ципралекс (эсциталопрам) в дозе 10 мг (29 чел.) или плацебо (31 чел.) в течение 3 мес. с еженедельными визитами. Достоверные различия уровня депрессии в группе Ципралекса и плацебо отмечались на 4-й нед. (10,9 балла в группе Ципралекса и 11,9 балла в группе плацебо по шкале Монтгомери - Асберг, p Рисунок 2. Динамика уровня депрессии (шкала Монтгомери - Асберг) среди пациентов с алкогольной зависимостью и тревожно-депрессивными нарушениями, получающих Ципралекс (эсциталопрам) и плацебо (1-13 нед.)

Рисунок 3. Динамика уровня патологического влечения к алкоголю (Пенсильванская шкала) среди пациентов с алкогольной зависимостью и тревожно-депрессивными нарушениями, получающих Ципралекс (эсциталопрам) и плацебо

Пациенты с депрессией и алкогольной зависимостью должны получать длительную противоалкогольную терапию с целью профилактики рецидивов. Многообещающим направлением противоалкогольной терапии является концепция не полного отказа от алкоголя, а снижения его потребления. Так, например, даже снижение суточной дозы алкоголя с 80 до 60 мг (8 и 6 доз) в два раза снижает риск смерти от травм, связанных с алкогольным опьянением [30].

До последнего времени доказательная медикаментозная терапия, направленная на снижение потребления алкоголя, была представлена тремя препаратами. В связи с этим появление в Европе нового препарата Селинкро (налмефен), снижающего потребление алкоголя, представляет особый интерес. Препарат модулирует опиоидную систему и обладает выраженным сродством к µ-, δ- и к-рецепторам. Селинкро является блокатором в отношении µ- и δ-рецепторов и частичным агонистом в отношении к-рецепторов. Эффективность Селинкро (налмефен) была доказана в нескольких крупных плацебо-контролируемых исследованиях. В исследовании ESENSE 1 [19] был показан достоверно более значимый эффект налмефена по сравнению с плацебо в отношении количества дней тяжелого пьянства (heavy drinking days) и общего потребления алкоголя. Так, при лечении Селинкро число дней злоупотребления в месяц уменьшилось на 58%, а общий средний объем потребления чистого алкоголя в день на 61% в сравнении с плацебо, при приеме которого число дней злоупотребления уменьшилось на 45%, а общий средний объем потребления чистого алкоголя в день снижался на 47%. Разница между двумя группами составила по показателю дней тяжелого пьянства на 2,3 дня в месяц (р=0,0021); суммарное потребление алкоголя на 1,0 г в день (р=0,0003) в пользу Селинкро [36].

Похожие данные были получены и в исследовании ESENSE 2 [36]: число дней тяжелого пьянства снизилось на 2,7 в месяц (р=0,025); суммарное потребление алкоголя на 10,3 г в день (р=0,040) также в пользу Селинкро. В обоих исследованиях преимущество Селинкро^® наблюдалось уже через 1 месяц и сохранялось в течение всего периода исследования. Важно, что побочные эффекты налмефена были умеренными, носили преходящий характер, также не было зарегистрировано клинически значимых различий между двумя группами по изменению жизненно важных показателей.

Таким образом, депрессивные расстройства и алкогольная зависимость часто сочетаются, но недостаточно диагностируются, и пациенты не всегда получают специфическое лечение, несмотря на значимый дистресс и высокий суицидальный риск. Обследование таких пациентов в обязательном порядке нужно включать в скрининг на тревожно-депрессивные нарушения и алкогольную зависимость (рис. 1). Ведение пациентов с сочетанием алкогольной зависимости и эмоционально-аффективных нарушений должно быть длительным, включать психологическую поддержку и специфическую фармакотерапию.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Комментарии