НПВП: практические аспекты

К.м.н. О.В.Котова
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ

- Ольга Владимировна, несмотря на то что история применения НПВП насчитывает более 100 лет, механизм их действия был расшифрован сравнительно недавно. Можно ли рассказать об этом подробно? - Механизм действия НПВП объясняется ингибицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов (ПГ). Сравнительно недавно были открыты основные изоферменты ЦОГ: ЦОГ-1 обеспечивает синтез ПГ, регулирующих физиологическую активность клеток, а ЦОГ-2, принимает участие в синтезе ПГ, вовлеченных в процессы воспаления и клеточной пролиферации. Противовоспалительное действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, тогда как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты: поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, нарушение агрегации тромбоцитов - с подавлением активности ЦОГ-1. Если говорить о классификации, то по механизму действия НПВП делятся на 4 группы (причем деление на преимущественные и специфические ингибиторы ЦОГ-2 является во многом условным): селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты); неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП); преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) и специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).

- Таким образом, стремление достичь селективности относительно ЦОГ-2 продиктовано прежде всего желанием получить препараты не менее эффективные, чем «стандартные» НПВП, но менее опасные в отношении нежелательных эффектов и в первую очередь по действию на слизистую оболочку ЖКТ?

- Совершенно верно. И сопоставимая терапевтическая эффективность ЦОГ-2-селективных и традиционных НПВП была многократно подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях.

- А что Вы можете сказать об особенностях препарата Найз^®?

- Действующие вещество этого препарата - селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид, используемый в клинической практике уже около 30 лет. Этому препарату присущи дополнительные ЦОГ-независимые эффекты, например влияние на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты, снижает вероятность гастроинтестинального язвообразования. Среди преимуществ - быстрое начало действия. Благодаря химическим свойствам нимесулид легко проникает в очаги воспаления и накапливается в них (например, в воспаленном суставе) в концентрации большей, чем в плазме крови. В целом же нимесулид - высокоэффективное средство для купирования боли.

- Насколько известно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 в отличие от классических НПВП не оказывают отрицательного влияния на суставной хрящ.

- Вы правы, а нимесулид, кроме того, ингибирует интерлейкин-1р и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз и тем самым оказывает выраженное протективное действие в отношении хряща. Это особенно важно для больных с заболеваниями суставов, например остеоартрозом. Найз^® отличает высокая биодоступность: уже через 30 мин после приема внутрь его концентрация в крови составляет 25-80% от максимального уровня, что проявляется наступлением обезболивающего эффекта.

- Ольга Владимировна, применение НПВП достаточно часто сопровождается развитием осложнений со стороны ЖКТ?

- По имеющимся данным, НПВП получают 20-30% лиц пожилого возраста, среди которых около 30% вынуждены принимать эти препараты, несмотря на наличие факторов риска развития нежелательных явлений как со стороны ЖКТ, так и сердечно-сосудистой системы. Огромный объем потребления НПВП выливается в серьезные клинические и экономические проблемы.

Что же касается безопасности препарата Найз^®, то в Российской Федерации этот важный параметр был исследован у больных, страдающих сочетанной патологией суставов и поражением верхних отделов ЖКТ и получавших препарат в течение 1-3 мес в дозе 200 мг/сут. И хотя 10% этих больных имели язвенный анамнез, ни в одном случае не было отмечено развитие перфорации или кровотечения.

Кроме того, по данным одного из сравнительных исследований, суммарная частота гастроинтестинальных осложнений при использовании нимесулида не отличается от таковой при применении ибупрофена, но существенно меньше в сравнении с диклофенаком. Двойное слепое эндоскопическое исследование (гастродуоденальное) показало, что у пациентов, испытывающих диспепсию, нимесулид в суточной дозе 100 или 200 мг через 7 дней приема практически не отличается от плацебо по воздействию на слизистую оболочку.

- Врачей, как правило, интересует и проблема гепатотоксичности НПВП?

- Сравнительный анализ побочных реакций, индуцированных нимесулидом и неселективными НПВП, включающий рандомизированные и постмаркетинговые клинические исследования, показал, что нимесулид вызывает повышение печеночных ферментов не чаще, чем «традиционные» НПВП. Кроме того, с учетом того, что к 2000 г. нимесулидом были пролечены 280 млн больных, суммарная частота опасных гепатотоксических реакций при его назначении составляла 0,1 на 100 тыс. курсов терапии (по данным компании Helsinn).

Говоря же о других потенциальных рисках, хочу добавить, что его применение не оказывает влияния на артериальное давление и эффективность лекарственных средств для снижения его уровня, в целом положительно влияет на состояние эндотелия сосудов. Нимесулид - препарат с относительно низким риском развития и аллергических реакций, а при кратковременном использовании (менее 15дней) не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамол, ибупрофен).

Селективное ингибирование ЦОГ-2 нимесулидом позволяет избежать бронхоспазма или изменения течения «аспириновой» бронхиальной астмы, чему способствует блокирование выделения гистамина из базофильных гранулоцитов и тучных клеток. Кроме того, поскольку ЦОГ-2 участвует в процессе активации остеокластов, в лечении больных, имеющих остеопороз или факторы риска его развития, нимесулид, безусловно, является препаратом выбора.

- Таким образом, риск развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида суммарно ниже, чем при применении «традиционных» (неселективных) НПВП.

- Это действительно так. Препарат имеет благоприятное соотношение безопасности/эффективности и оказывает мощное анальгетическое, противовоспалительное действие, хорошо переносится пациентами, и это подтверждают проведенные клинические исследования, большой опыт применения в клинической практике.

- Ольга Владимировна, благодарим Вас за интервью!