Применение витамина D в практике педиатра
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2012, с. 37-38
С.В. Мальцев, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета Новосибирского национального исследовательского государственного университета, д-р мед. наук
Начиная с 1913 года, когда учеными был выделен «жирорастворимый фактор роста», в течение всего XX века исследовалась роль витамина D в регуляции кальций-фосфатного метаболизма. Все изменения уровня кальция и фосфатов в крови трактовались как недостаточность витамина D и корригировались его масляным и спиртовым растворами.
За последние десятилетия представления о витамине D существенно изменились. Это не витамин в классическом понимании этого термина, а стероидный прегормон, который превращается в организме в активные метаболиты. Основной формой витамина D, циркулирующего в крови, является 25-оксихолекальциферол (25-ОНD3), который образуется в печени. Затем этот метаболит в канальцах почек трансформируется в конечные продукты, основными из которых являются 1,25-диоксихолекальциферол (кальцитриол) и 24,25-диоксихолекальциферол (1,25-(ОН)2D3 и 24,25-(ОН)2 D3).
Как установлено в настоящее время, роль метаболитов витамина D не ограничивается только регуляцией кальций-фосфатного обмена (его классическая функция). Рецепторы к кальцитриолу (VDR) обнаружены во многих органах и тканях: энтероцитах, костях, почках, нейроцитах, поджелудочной железе, миоцитах поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, клетках костного мозга, иммунокомпетентных клетках, органах репродукции. Взаимодействие 1,25-(ОН)2D с VDR в этих органах и тканях определяет неклассические эффекты метаболита: интолерантность к глюкозе, секрецию инсулина и инсулиночувствительность, образование ренина в почках. 1,25-(ОН)2D является мощным регулятором клеточной дифференцировки и пролиферации, участвует в реализации иммунных реакций, подавляя активность провоспалительных цитокинов. 1,25-(ОН)2D модулирует образование нейротрофилов, ингибирует дифференцировку и выживание дендритных клеток, подавляет активность иммунных клеток, которые участвуют в аутоиммунных реакциях.
Дефицит витамина D у беременных и детей раннего возраста увеличивает риск развития (метаболический импринтинг или эпигенетическая регуляция экспрессии генов) задержки формирования структур мозга, врожденной катаракты, диабета I типа, аутоиммунных и атопических заболеваний, сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, витамин D пересек границы регуляции метаболизма кальция и фосфатов и стал важным фактором в ряду физиологических функций.
Возможность развития экзогенного гиповитаминоза D маловероятна, так как минимальную дозу витамина D ребенок получает при достаточной инсоляции, особенно в летнее время. В то же время развитие гиповитаминоза D возможно при недостаточном пребывании на солнце или полном отсутствии инсоляции (инвалиды, асоциальные семьи), хронических заболеваниях почек, использовании противосудорожных препаратов («люминаловый рахит»), нечувствительности рецепторов органов-мишеней к метаболитам витамина D (витамин-D-зависимый рахит).
При определении уровня 25-(ОН)D, основного общепринятого маркера гиповитаминоза D, его снижение ниже критического уровня (<10 нг/мл) обнаружено нами только у 7,5% обследованных детей как с клиническими проявлениями рахита, так и без них.
Рахит
Наиболее частой причиной нарушения кальций-фосфатного обмена в первые годы жизни является рахит1. Факторами, способствующими развитию рахита у детей, являются высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей, дефицит кальция и фосфатов в пище, нарушение их всасывания в кишечнике или повышенное выведение с мочой, экзо- или эндогенный дефицит витамина D.
Американская академия педиатрии с 2008 года увеличила минимальную профилактическую дозу витамина D с 200 до 400 МЕ, в Великобритании рекомендуемая профилактическая доза выше: 340 МЕ для детей до 6 месяцев и 280 МЕ – детям до 4 лет. В нашей стране принята для взрослых и детей профилактическая доза 400 МЕ в сутки. Грудное молоко содержит лишь небольшое количество витамина D и его метаболитов (от 12 до 60 МЕ в 1 литре), поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании, относятся к группе риска по гиповитаминозу D.
Для профилактики D-гиповитаминоза и оптимизации кальций-фосфатного обмена у детей целесообразно использовать следующие дозы витамина D:
- до года на грудном вскармливании (в осенне-зимний и весенний периоды) – 400 МЕ + естественная инсоляция;
- с года и до 18 лет – 400–500 МЕ + естественная инсоляция, при недостаточной солнечной инсоляции – до 1000 МЕ.
Вскармливание ребенка смесями, содержащими витамин D, не должно сочетаться с одновременным приемом его препаратов. В противном случае возможно увеличение уровня 25-(ОН)D, граничащего с токсическим – более 70 нг/мл, характерного для гипервитаминоза D.
Дети с малыми размерами большого родничка или его ранним закрытием не имеют противопоказаний к назначению витамина D в профилактических дозах, если темпы роста окружности головы соответствуют норме.
При выявлении рахита в виде проявлений остеомаляции и/или остеоидной гиперплазии доза витамина D увеличивается в зависимости от тяжести рахита – от 1000–1500 МЕ до 2500–3000 МЕ в сутки в течение месяца, после чего рекомендуется переход на профилактические дозы.
В настоящее время в клинической практике педиатра применяется Аквадетрим – водный раствор витамина D3. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, быстро достигается оптимальная концентрация витамина D в печени, что обеспечивает его быстрый метаболизм (меньше опасность интоксикации). В одной капле препарата содержится 500 МЕ, что удобно для обеспечения необходимой дозы.
Профилактические дозы витамина D у детей и взрослых, вероятно, будут увеличены. Применяемые сейчас 400 МЕ в сутки достаточны для поддержания оптимального уровня метаболизма Са и Р, но недостаточны для реализации некальциемических функций холекальциферола. С 2007 года Канадское педиатрическое общество для беременных и кормящих женщин рекомендует 2000 МЕ витамина D. Большинство экспертов соглашаются с тем, что для поддержания оптимального уровня в крови 25-(OH)D от 30–50 нг/мл при недостатке солнечного облучения дети в возрасте старше года и взрослые должны получать 1000 МЕ витамина D в день или достаточно быть на солнце, чтобы удовлетворить потребность в витамине D.
1 Рахит – нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Отмечается недостаточная минерализация костного матрикса, прежде всего в метафизарных зонах роста.
